推荐第1篇：压疮防范与处理预案
压疮防范与处理预案
1.防范措施
（1）对高危患者进行压疮危险因素评估，针对性做好勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、勤检查，做好交接班。
（2）难免压疮患者应填写难免压疮申请表，护理部指定专人予以监测、追踪、指导。对疑难或愈合不佳者组织护理会诊。
（3）保持床单位清洁、干燥、平整。保持会阴部清洁，大便失禁者应注意保护肛周皮肤。
（4）定时更换体位，2~3小时翻身一次，按摩骨隆突处或受压部位。 （5）瘫痪患者或病情不允许翻身的患者，可用多功能按摩床垫，骨隆突处可贴透明贴减压，也可用局部软垫减少受压。 （6）加强营养的摄入，增强机体抵抗力。 2.处理措施
避免局部继续受压，加强营养。按压疮不同程度采取不同的处理措施： （1）第Ⅰ期：皮肤完整、发红。
临床表现：局部皮肤出现指压不褪色的红斑。
处理措施：避免继续受压，增加翻身次数，减少局部刺激，禁按摩，避免摩擦。可局部使用透明贴、减压贴或赛肤润等。 （2）第Ⅱ期：表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层。 临床表现：疼痛、水泡或破皮。
处理措施：①避免局部继续受压，定时更换体位，使用气垫床。②妥善处理创面，预防感染，有条件者可使用水胶体敷料。③促进上皮组织修复，有条件者可使用表皮生长因子。
（3）第Ⅲ期：表皮或真皮全部受损，穿入皮下组织，但尚未穿透筋膜及肌肉层。
临床表现：有不规则的深凹，伤口基部与伤口边缘连接处可能有潜行凹洞，可有坏死组织及渗液，但伤口基部基本无痛感。
处理措施：根据创面情况进行换药，保持局部清洁，必要时清创，可使用溃疡贴等压疮敷料，促进伤口湿性愈合。
（4）第Ⅳ期：全皮层损害，涉及筋膜、肌肉、骨。
临床表现：肌肉或骨暴露，可有坏死组织，潜行破洞瘘管、渗出液。 处理措施：换药、自溶性清创，去除坏死组织，促进肉芽组织生长，手术治疗。
3.处理程序
评估压疮高危患者→完善防范措施→发生压疮分期处理（第Ⅰ期：防止继续受压；第Ⅱ期：正确处理水泡，防止感染；第Ⅲ期：换药，必要时清创；第Ⅳ期：彻底清创、换药）→做好各种记录→认真交班。
推荐第2篇：压疮
压疮是临床上最常见的并发症之一，也是护理工作中的一大难题。不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复，而且可能加重病情甚至危及生命。笔者通过探讨压疮分期，压疮护理理论新进展等相关内容，为临床
压疮的预防及护理提供参考。
■压疮分期
原来的压疮根据压疮缺血性损伤机制，由皮肤表层到深层组织损伤程度进行分类，分为四期：淤血红润期、炎性浸润期、溃疡期、坏死期。2007年2月美国国家压疮指导专家组提出压疮六期分类，在原来的分期上，增加了疑似深部组织损伤压疮和难以分期压疮。
■好发人群及部位
压疮发生与年龄成正比关系，也就是说，年龄越大，发生压疮的几率增加，年龄预警值为＞54.44岁，70岁以上患者更易发生压疮。压疮发生情况：内科多于外科，较容易发生压疮的疾病排名前四位的分别是呼吸系统疾病、神经系统疾病、糖耐量异常和低蛋白血症，合并2项以上疾病发生率高达61.74%。
■压疮发生危险因素
力学因素：引起压疮的主要原因是压力，有学者报道，正常毛细血管内压范围为2～4kPa，压力大的情况下持续2h就会使细胞发生不可逆的变化，组织会发生不可逆的损伤。摩擦力、剪切力能够促成或加重压疮的发生。
环境因素：主要包括温度和潮湿。持续压力引发组织缺血时，温度升高会明显增加压疮的发生风险。当皮肤存在出汗或有大小便失禁时，过度潮湿的环境使得皮肤软化程度加剧，抵抗力明显下降，且容易造成局部皮肤水肿；加上潮湿环境中细菌繁殖速度加快，上皮组织损伤时有发生，从而造成压疮。
营养因素：营养摄入不足，容易引起低蛋白血症、贫血、肌肉萎缩等，是引起压疮的诱因之一，也是影响压疮愈合的重要因素之一。患者在患病或创伤后营养物质高度消耗，营养不足则可延迟创面愈合、降低免疫力等。同时脱水使皮肤失去活力，弹性减低，增加压疮的危险。
固定不当：临床使用夹板、石膏、牵引时，由于松紧不适宜或受压过久，由于血液循环障碍引起压疮。另外有许多相关因素或影响因素与压疮有关，但有些因素对压疮发生的重要性仍有待于探索。
■压疮评估及预防 预防压疮的发生是临床工作中经常进行的一项基础护理，而压疮的发生率是衡量护理质量优劣的重要指标。积极地对压疮的各项危险因素进行积极评估，积极预防压疮发生。现阶段常用评估方法有Norton5种参考数评分法和Branden评分法。有效的评分能够让护理人员充分明确，哪些患者发生压疮可能性非常大，需积极采取措施进行有效处理。临床研究表明，坚持分级评分在预测压疮危险的病例和评估老年人发生压疮的进展、恶化风险方面都起着非常重要的作用和意义。同时使用此评估表的护理人员必须具备丰富的临床知识及较强的判断能力，否则评估结果会有所不同，从而影响对患者所采取的护理措施。
■敷料选择
软聚硅酮类：美皮康系列，可吸收中量渗液，可防止浸渍，上皮细胞的修复能力会明显增强，在红斑期和水疱期应用可取得令人满意的效果；水胶体类：溃疡贴、粉等可吸收中量渗液，用于压疮中的调理伤口效果非常不错，可对肉芽产生强烈刺激达到促进肉芽生长的目的；藻酸盐类：填充条或片，吸收能力强，钠盐要消肿功能，钙盐有止血功能。在压疮的治疗中可吸收大量渗液，短时间内达到消炎止血、促进腔道闭合、填塞窦道的目的；水凝胶类：含90%的水分可对创面起到补水作用，充分软化痂皮或粘连牢固的坏死组织，在自溶清创中发挥着重要的作用；银离子敷料类：有抗菌作用，应用于压疮可清洁伤口，覆盖伤口。 ■压疮护理进展
●护理理论进展
湿性愈合理论 临床研究表明，湿性环境可加速表皮迁移速度，无结痂形成，有利于组织细胞保持活性和上皮细胞在光滑表面上移行，加快愈合速度，且可保护创面的神经末梢，减轻疼痛。
自溶清创理论 应用湿性愈合敷料可使伤口水化，软化坏死痂皮，通过渗液中的溶解素溶解坏死组织，保持伤口清洁。
●创面护理
药物运用：临床实践中将外用药应用于压疮受损伤的皮肤中，但该方法实际上不利于创面的愈合，外用抗生素在一定条件下可诱发变态反应和（或）耐药性。治疗压疮时通常情况下不推荐常规局部外用苯妥英、胶性银或生长因子。Heyneman等认为，在压疮治疗中水胶体效果优于单用纱布。
物理治疗：压疮多应用擦拭、按摩、冷疗、热疗或吹干这些传统方法，但应用时会对皮肤屏障功能有破坏性影响，不利于创面的愈合。长期实践结果证明，预防比治疗更重要：①气垫床：气垫床是最传统的预防压疮的工具，能够明显减轻受压处皮肤所承受的压力。②水垫：水垫材料是由光滑软质易干的布料构成，与皮肤接触时不会产生太大的摩擦，水垫的凹槽设计能够使气体流通非常顺畅。另外水垫内装水，吸热性强，可以降低局部的代谢，预防压疮的发生。
负压封闭伤口治疗：对30例老年严重压疮的临床护理，结果表明，采用局部真空疗法能够去除坏死组织，达到促进肉芽生长的目的，可使创面在短时间内愈合，患者痛苦明显减轻。
■观点
目前临床护理人员中年轻护士占到大部分比例，因工作年限、经验等原因对患者的服务意识有待于提高，特别是对压疮发生高危患者常缺乏预见性，因此对于这部分患者要重视压疮评估。压疮目前尚无根治方法，预防是压疮护理的关键。
对于压疮护理，医院护理人员非常重视，也积极开展了新的理论探讨和技术应用，新的操作设备和物料也不断涌现，为患者和护理人员提供了更多选择。比如，既往使用的整体性气垫床，经改良后成为分阶段充、放气的气垫床，能够起到有效缓解压力和按摩的效果。由此可见，压疮护理需要医护人员进一步探索实践
推荐第3篇：压疮与护理
压疮是骨隆突部位的软组织因长时间受压而出现的局部损害是由压力、剪切力或摩擦力所引起的皮肤和基底组织的局限性损害。老年人压疮易感性显著增加，是压疮发生的高危人群。压疮影响老年人的生活品质，增加感染机会，显著增加了患者的死亡率。长期照护又称长期护理、长期养护等是指对那些因慢性病、精神疾患或其他严重残疾而不能自行料理日常生活的人所实施的一项照顾措施。老年人需要依靠外界提供多元化的长期照护服务，以降低压疮发生率，提高生活质量。现对长期照护老年人压疮发生现状、原因分析及预防对策作综述。
1 长期照护老年人压疮发生现状近年来随着社会日益老龄化、疾病谱的改变压疮发生率不但没有下降反而呈上升趋势。美国压疮顾问小组调查显示，压疮发生率在家庭护理人群和长期照护机构中分别为0～29%、2.3%～28%。另有学者研究表明美国居家长期照护老年人的压疮发生率为3%～17%在英国为9.1%且有较高的死亡率。从压疮分级程度来看，全皮层受损的压疮占居家长期照护老年人压疮的27%～48.8%，这一比例在住院患者压疮中仅为10%左右。国内学者对长期照护老年人的压疮报道较少，张佩雯等调查显示，24例出院后脑卒中长期照护患者的压疮发生率为62.5%，其中Ⅲ～Ⅳ期压疮占16.6%；金松洋对开封市某社区30例慢性病长期照护患者的调查结果表明，Ⅲ期压疮的发生率为26.7%郑碧霞等在分析141例院外带入压疮患者压疮相关因素时发现，患者压疮由家中带入者高达85.11%；赵建华等调查发现，出院后39%长期照护患者并发不同程度的压疮。由此可见，我国长期照护老年人的压疮发生率明显高于国外。
2 长期照护老年人发生压疮的原因分析
2.1，长期照护老年人自身存在发生压疮的危险因素 近年来多数学者认为压力、剪切力、摩擦力是压疮的形成因素，而高龄、营养不良、皮肤潮湿、丧失知觉、运动受限、精神状况欠佳等是压疮发生的促成因素。对长期照护老年人而言，不同程度的失能导致其常常暴露在压疮危险因素之中。除了因活动障碍、自理能力不足及长期承受压力、剪切力、摩擦力之外还处于其他高危风险中。大量研究证实，年龄是压疮发生的重要影响因素之一，压疮发生率与年龄呈正相关，耿利琼和邓少娟分析提出，随着年龄增长压疮发生系数增加年龄预警值为>54.44岁;吴容和唐瑞强研究也证实,高龄是居家老年人发生压疮的主要危险因素;郑碧霞等调查发现,压疮发生率≤60岁为26.24%,>61岁达73.76%显示压疮与年龄呈递增关系。这可能与老年人皮肤干燥、抵抗力下降以及大脑反应逐渐迟钝、感觉减退、神经营养障碍、痛阈降低有关。此外汪爱民的调查结果显示,活动度、运动能力及感知觉是居家失能老年人压疮发生的最主要危险因素。丁艳玲报道老年人因体弱等导致活动和移动受限而成为压疮的高发群体。还有学者研究证明过度潮湿或过度干燥均可促成压疮的发生但潮湿皮肤的压疮发生率比干燥皮肤高出5倍。长期照护老年人在家庭照护中，因不正确的翻身方法或使
用便器不当而引起摩擦损伤皮肤是导致其压疮发生的常见原因。研究结果显示，营养状况与压疮的发生、发展有密切关系，良好的营养状况对压疮的预防和愈合有重要作用，营养不良或营养摄入不足是导致压疮发生、发展和难以愈合的独立危险因素。随着压疮预防用具的不断发展和完善（如减压床垫的使用），营养不良对居家获得性压疮的影响将日益凸显。由此可见，长期照护老年人因年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等因素而成为压疮发生的高危人群
2.2 照护者缺乏有效的压疮防护知识 研究表明，压疮的发生、发展与患者及照护者掌握的医疗知识和护理知识多少存在着密切关系。我国老年人家庭照护者普遍缺乏对压疮基本知识的了解，对老年人的照护往往带有较大的盲目性和随意性，导致因照护不当发生压疮。梁海英等对居家卧床患者照护者压疮认知程度的调查结论表明，42.9%照护者缺乏预防压疮的知识，其中45.4%照护者不了解正确的翻身方法，48.6%照护者不懂得如何为患者增加营养，一旦压疮发生，40.6%照护者缺乏相应的护理知识，且36.5%照护者缺乏对压疮后果严重性的认识，显示照护者对压疮认知程度较低，尤其缺乏对压疮防护知识的认知，对压疮的危害性认识不足。朱连凤对院外带入压疮患者的家庭护理情况进行调查，结果显示，95%照护者无专业护理知识，95%以上的患者及照护者需要了解压疮护理方面的知识。
2.3，社区护士专业素质较低 国内虽然早已迈入老龄化社会行列，但国内老年护理人力资源与发达国家相比仍然存在很大差距，而且国内社区护理人员专业素质普遍较低。吴欣娟等对北京社区护理工作的调查发现，社区护士大多数没有接受过专门的培训，普遍存在知识面狭窄、知识老化等问题，难以适应当前社区护理的需要，也很难对所雇佣的护工及服务对象给予一些护理上的专业指导。曾颖调查显示，由于社区护士与临床护士相比福利待遇较差，使得只有14.8%本科护生与17.6%专科护生毕业后愿意从事社区护理工作，社区护理工作很难吸引较高层次的人才，也很难使护工或助老员长期工作下去，因而无法满足长期照护老年人的需求。倪荣等调查显示，长期照护老年人希望提供的社区服务需求主要有家庭护理60%、家庭康复65.16%、定期探访61.05%、帮助配药52.68%及健康咨询50.52%但对社区提供服务的满意度仅为23.16% 2.4 长期照护服务管理存在问题，国内长期照护在发展和实施中面临诸多问题，主要包括长期照护服务体系尚不健全、专业照护力量薄弱、服务能力不足、长期照护模式尚未形成、缺乏长期照护的社会保障机制等。国外长期照护发展的经验证明，长期照护服务模式的构建需要政府承担主导作用，充分整合医疗、民政、福利等方面的社会资源，给长期照护服务者提供法律、税收等方面政策的支持，积极培养长期照护服务人员，培育长期照护服务市场，以满足长期照护服务的需要。
3 长期照护老年人的压疮预防对策
3.1 加强长期照护老年人照护者的健康教育，长期照护老年人发生压疮是多种因素相互作用的结果，而其照护者对压疮知识的认知程度直接影响到压疮的防治效果。伍虹云等调查发现，压疮的发生与患者的营养状态、卧床时间等有关，与陪护人员是否掌握压疮的相关知识及能否采取正确预防措施有显著关系。因此，必须对长期照护老年人的照护者进行健康教育，介绍压疮预防的重要性，普及压疮防护的相关知识，指导和协助照护者完成预防压疮的日常工作，使照护者学会对压疮危险因素进行评估，尤其需重点防范活动受限、年龄>70岁、大小便失禁、营养不良等高危老年人,及时识别高危因素,加强翻身,正确使用减压辅具,增加营养,提高家庭看护能力,有效预防压疮。梁海英等调查显示,参加过培训的照护者对压疮知识的认知水平明显高于没有参加过培训的人员.因此.应对照护者有计划组织培训。
3.2 培养高素质社区护理人才,国内外相关研究表明,优良的社区卫生服务是提供低成本、经济有效的慢性病干预措施以及老年人医疗卫生保健的最佳途径。目前国内社区护理力量薄弱,急需培养全面掌握医疗、护理、康复知识的复合型长期照护人才,以满足社区老年人多层次、多样化的长期照护需求,尤其需要加紧培养社区老年护理的专业护理师,以丰富社区护理服务的形式和容如开展家庭病床、护理专家门诊、家庭访视、康复护理、健康教育与咨询等。陶腊枝探讨了压疮专业小组对社区压疮护理的干预,认为加强社区护理是降低院外压疮的重要措施,说明培养高素质社区护士、加快社区护理发展对降低长期照护老年人压疮发生率的重要性。
3.3 建立老年人长期照护服务体系,建立长期照护的保障机制,探索适合国情的长期照护服务模式,多渠道开办长期照护服务机构并提高服务能力,建立融预防、保健、康复和健康教育为一体的老年人长期照护服务体系,以适应社区护理模式转变是学者们的一致认识。张秀伟和王海彦等认为需改善老年人的经济状况,降低长期照护费用,完善养老机制、医疗保障和社会救助体系。明确护理人员在专业团队中的中心作用,培养与国际接轨的老年专业护理师,加快居家照护专业模式的研究进程,以此为老年人提供服务好、收费低、普及性高的长期照护服务。
4 结
语
长期照护老年人因并发压疮严重影响了生活质量，给家庭、社会带来了巨大经济负担。目前国内长期照护服务尚不能满足老年人的需求，这一领域也将成为学者们研究的重要方向。建议将老年人长期照护体系纳入整个卫生体制改革，通过发展社区卫生服务、强化对长期照护老年人照顾者的健康教育，以预防长期照护老年人发生压疮，改善和提高长期照护老年人的生存质量。
推荐第4篇：压疮管理制度
压疮管理制度
为了提高护理质量，预防压疮的发生和有效地治愈院外带入压疮特制订以下管理制，实行压疮的三级监控管理，即责任护士、护士长、护理部三级监控体系。
1．住院病人因病情导致不能自主变换体位或有压疮发生危险因素者，护士必须对此类病人进行评估，压疮危险因素量表评分＜16 或＝16（或＞16分但病情特殊）者予以报卡、登记及皮肤护理，合理使用防压用具，酌情采取措施预防压疮的发生。
2．因病情特殊有可能发生不可避免的压疮，如危重、生命体征不稳定或心肺复苏等原因，确实不能翻身者，由医生开具暂不翻身医嘱，报护理部备案。
3．无论压疮高危病人还是压疮病人均须及时交报告单于护理部，平时24 小时内上报，节假日在其后第一个工作日上报。
4．院外带入压疮或院内发生压疮【包括压疮高危病人】要及时填写压 疮报告表，护士长查看并在登记本上签名，经常督导责任护士、值班护士观 察、护理和记录，护理部质控人员及时按期（每周二）下病房查看，并将结 果记录在报表上。
5．院外带入压疮，首次评估情况及时告知患者家属，并请家属在护理 记录单上签名确认，随时告知压疮动态及处理情况。
6．凡报卡病人均须跟踪观察酌情护理，皮肤情况无变化者，责任护士 按时（每周二）评估记录，皮肤情况有变化时随时记录，直至患者离院（科 ）。解除警报后予以记录并电话通知护理部。
7．无论院外带入压疮或院内发生压疮，均应将疗效及病人转归反 馈给护理部。
8．院外带入压疮治愈后，经护理部鉴定情况属实者，予以奖励。
9．于院内发生压疮，除不可避免发生压疮外，每发生一例对科室罚款，并与护士长的工作考核挂钩。
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推荐第5篇：压疮护理
压疮的护理
一、压疮的概述
压疮：也称褥疮、压力性溃疡（Preure ulcer）是由外部压力引起血液和淋巴液流动受阻所致的皮肤及其以下组织的局部缺血性损伤。
压疮至今仍是临床护理学工作中比较棘手的问题，如何预防、减少压疮的发生是护理工作者仍在探索的课题，也是国内外护理专家探讨的热门话题。
１、为什么会发生ＰＵ？
引起ＰＵ的原因有两种
外在因素： 包括（１）压力；（２）剪切刀；（３）摩擦力；（５）神经紧张。
内在因素：
（１）活动障碍，如石膏固定、外伤引起运动系统疾病所造成的强迫体位、长时间手术过程和术后制动等；
（２）失去知觉，如中枢神经系统受损、周围神经疾病、老年痴呆、脊髓麻醉和神经传导阻滞等；
（３）反应性充血衰竭，如严重慢性疾极度衰弱或濒死者；
（４）严重营养不良；
2、压疮好发的人群 长期卧床
脊髓损伤
慢性神经系统疾病
各种消耗性疾病及老年病人
若有低白蛋白血症、大小便失禁、骨折、营养不良、缺乏维生素等更易发生
3、压疮好发的部位
95%的压疮发生于下半身的骨突处
好发部位依次是：骶尾部、坐骨结节、股骨大转子、内外
1 踝、足跟部
4、压疮预防的临床意义 压疮对医院、护士的影响
医院：产生医疗纠纷，医疗质量受到质疑、名誉受损。 护士：工作量增加,压疮病人的护理量增加50%，心理负担加重。
压疮对患者的影响，加重病情、延长康复时间、增加治疗费，严重时还可继发感染，引起败血症而危及患者生命(压疮发生，死亡率增加4倍，压疮未愈合，死亡率增加6倍），心理痛苦。
压疮护理质量成为衡量医疗质量的指标
5、怎样识别危高病人？
为了能早期识别出病人有发生ＰＵ的危险，以便采取具有针对性的预防措施，ＰＵ危险因素评估表作为识别警戒性患者的工具已在临床广泛应用。
压疮危险评估表
5.1 国外的ＰＵ评估系统
以Ｂraden评分表被使用的最广泛，其危险评分从６分到２３分，分数越低，危险性越大。小于１６分者，为高危患者。也有研究认为，小于１８分是预测危险数值。具体内容见表－２。
5.２ 国内的ＰＵ评估系统
我国护理人员经过长期的临床实践，积累了大量的从不同角度鉴别病人是否存在ＰＵ危险的经验。这里值得推荐的是《护理学基础》（高等护理教育统编教材第３版）中的评估表，评分≤１６分时，易发生ＰＵ。分数越低，发生ＰＵ的危险性越高。
Norton（1962）压疮危险评估表 Waterlow’s(1988)压疮危险评估表 5.3注意事项
上述各种PU评分系统只是对病人进行危险评估的一种辅助工具。它可能适用于大多数情况，但不一定适用于每一个病人。因此，护理人员应同时考虑病人的个体情况（如上述各种
2 内在原因）及自己的临床经验。所谓卧床不起多数是人为因素所致。90%的卧床不起者能坐起来。护士需要接受更多的有关病人座椅方面的教育。因为对年老体弱、重病、大手术后、不能行走而需长时间坐在椅子上的病人，拥有一把合适的椅子不仅可预防PU，还有益于其保持良好的呼吸和循环状态、改善食欲、增强肌力，使其感到舒适和安全。
有研究表明，极度衰弱和濒死病人的外周血压非常低，不足以使被压扁的毛细血管床再灌注，所以其PU是难以预防的。这些病人的临床表现是在受压部位出现白癍时，减轻压力后不会像健康人那样一旦循环恢复，局部毛细血管即扩张使血流量增加，产生局部反应性充血，出现表浅的短暂的皮肤红癍（通常称为可褪色红癍），之后皮肤颜色恢复正常。因此，对这类病人应尽早采取有效措施，降低PU的损伤程序。
6、预防PU的方法
6.1 找出发生PU危险的原因
通过对PU发生率的研究，不仅用来衡量护理质量、合理分配医疗资源，而且还能从中发现哪些病区或病人为高危对象，以便采取有效的预防措施。例如，外科手术患者由于不能改变手术时间，他们将减少病人手术中的压力作为主要的预防手段。
6.2 消除和减少压力
传统上，我们十分重视变换体位（翻身）在预防PU中的作用，但是，仅仅依靠变换体位是无法预防PU发生的。除了每2h翻一次身之外，还应考虑床垫、椅垫等压力缓解用品对预防PU的作用。实际上，压力=力/体表面积，改变力或面积均可改变压力。所以，翻身可以减少压力对脆弱软组织的压迫时间，而床垫等则可以使身份压力大面积的再分配，减轻支撑部位骨突起处的压力。只有将这两者结合起来才能收到良好的预防效果。
6.3 对病人的营养支持
在PU的护理中，对病人的营养支持是一个易被忽视的问题。虽然营养不良不是造成PU的直接原因，但它能使皮肤失去活力，减少皮肤的弹性，因此而会增加发生PU的危险。同时，由
3 于身体消瘦，减少了皮肤与骨骼之间的自然缓冲作用，也增加了PU的易患性。
6.4 预防性皮肤护理
首先：为病人翻身时不要拖拽着患者的身体，对意识清醒的患者一边为其变换体位，一边问其¡°这样躺着是否舒服？¡±，从身体上和心理上给患者以关爱。
其次：每班观察一次患者全身皮肤的状态，特别是骨突部位。保持皮肤清洁，对大小便失禁患者必须使用尿布时，需要经常清洗局部皮肤，尽量延长尿布开放的时间，使皮肤通风。
最后：避免传统的用按摩受压部位来预防PU的护理，因为按摩会使皮肤及肌肉与血管发生挪位、中断局部血流，更易造成PU。
二、伤口的处理和治疗
1、伤口的分类
根据受伤时间可分为急性伤口和慢性伤口；
根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口和全层伤口；
根据受伤的原因可分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤伤口、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；
根据欧洲传统的分类评估方法将伤口分为四个期：黑期、黄期、红期、粉期。
1.1伤口黑期
伤口基底牢固覆盖较多的黑色、干性坏死组织或焦痂，痂下积存较多的脓性分泌物，引流不畅，伤口周围有过度的角化组织，。
坏死组织与健康组织分离一般需要2-3周时间，在这一过程中随时都有侵入性感染的可能。
1.2伤口黄期
创基坏死组织减少，炎性渗出为主，组织水肿呈黄色¡°腐肉¡±状，坏死组织与伤口粘附紧密，不易分离，夹杂有少许陈旧的肉芽组织。
1.3伤口红期
4 伤口基底部有较多的肉芽组织生长，肉芽填充组织缺损，但肉芽组织苍老水肿，若伤口横径小于4cm，可保守换药处理，若超过此范围，要考虑手术植皮封闭伤口。
1．4伤口粉期
此期伤口肉芽组织新鲜，伤口出现大量的皮岛，部分皮岛相互融合，创缘有新生上皮增殖、爬行，部分伤口上皮化不完全愈合。
2.伤口的评估 评估（全身情况） 评估（创面局部）
伤口的测量和记录：伤口的测量和记面积：长×宽×深 潜行：周围皮肤与伤口基部形成的袋状空隙。 创面的描述：颜色：黄色、黑色、红色。 面积记录：25%、50%、75%、100% 颜色和面积同时描述：黑色坏死75%、黄色腐肉25%。可以描述大于75%小于25%。大体的描述。 渗出液的评估
量：少量(5ml/24小時),中量(5-10ml/24小時),多量 (>10ml/24小時) ； 衡量敷料的干、湿作记录
顏色： 清澈, 粉紅水样, 黃脓, 黄绿脓, 褐色
气味：伤口感染所产生的恶臭味 ； 除去不透气敷料時会有气味
3、压疮的处理 伤口的处理
换药间隔：
感染伤口每日换药
炎症期伤口隔日一次或一周两次
增生期伤口可以一周两次或一周一次 下列情况需要换药
敷料吸收饱和时；感到伤口疼痛不适时；敷料脱落时；需要观察伤口时
常用伤口外用药
5 湿润烧伤膏、烧伤酊、磺胺嘧啶银霜、重组人表皮生长因子（金因肽）
抗生素盐水纱布：临床常用的为庆大霉素盐水纱布，主要用于伤口分泌物多的感染伤口。缺点：长时间使用容易导致伤口细菌的耐药性生成。
4、常见伤口的处理原则 4．1低温烫伤伤口。
临床工作中常遇到低温（热水袋、烤灯等）烫伤的患者，这类患者损伤原因一般是昏迷、低体温、糖尿病末梢神经炎等，肢体感觉差，临床表现大多是张力性水疱，医务人员容易误认为浅度伤口。在此要强调的是，低温烫伤一般均为深二度和三度的伤口，有的甚至达到肌肉和骨质，因此一旦确定是低温烫伤，一定要请专科医生会诊治疗，不宜自行处理。
4.2陈旧性感染伤口的处理。
基本属于黑期或黄期的伤口，此类伤口处理主要是促进坏死组织脱落，引流脓性分泌物。伤口常用药物一般是磺胺嘧啶银霜、湿润烧伤膏等油膏制剂，目的是尽快使坏死组织脱落，促进肉芽组织生长。由于坏死组织和脓性分泌物较多，换药次数要频繁，有的每日需要2-3次。由于坏死组织的覆盖和包裹，正常解剖层次难以辨认，因此清除坏死组织要掌握尺度，不能随意剪切，防止损伤伤口深部大血管和重要组织（如骶尾部深达骨质的褥疮等）。
4.3表皮脱失的表浅伤口
可用0.1%新洁尔灭或洗必泰液消毒清洁伤口（忌用酒精等刺激性消毒液，一方面避免患者疼痛，另一方面酒精等刺激性消毒液可以加深伤口），外用雷弗努尔液、碘伏液、抗生素盐水纱布等覆盖伤口，厚层无菌敷料包扎（因早期开放性伤口渗出较多）。如果伤口位于面、颈、腋、臀、会阴等不易包扎的部位，可用脱细胞真皮基质覆盖伤口行半暴露治疗。如果没有上述条件，可用消毒液清洁伤口后，凡士林油纱布覆盖伤口包扎。
4.4肉芽伤口的处理。
肉芽伤口处理的首要点是伤口绝对不能暴露。如果伤口横径小
6 于4cm，可按红期伤口处理的原则进行，若大于4cm，应考虑手术植皮封闭伤口。换药可隔日进行，外用药物可以使用雷弗努尔液、抗生素盐水纱布、碘伏纱布等，若肉芽组织苍老水肿，可用5-10%高渗盐水湿敷伤口。 伤口护理实践中尚待解决的问题
1、伤口愈合过程中需要在多长时间内保持湿润环境？是持续保持湿润还是间断性湿润？在伤口不同的愈合阶段是否有不同的湿润要求？
2、伤口中的渗液如何干预？伤口渗液中的活性成分是否可以再利用？如何达到再利用？等等
课外思考
1、病人受压部位出现发红能否采用局部按摩？
2、在压疮病人中使用气圈的条件?
3、在压疮病人创面渗出较多，能否采用烤电等热疗方法？ 重点内容
1、压疮的概念
2、压疮的因素
3、压疮的好发人群
4、压疮的部位
5、压疮的预防
6、伤口的分期、评估
推荐第6篇：压疮防范措施
压疮防范措施
一、防止局部皮肤长期受压
1、鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，每2个小时翻身1次，必要时30分钟翻身1次。
2、减轻骨隆突处的压力和支持身体空隙处，可用气垫、海绵垫、水裤等。
3、对于使用夹板、石膏、牵引固定的病人，应加强观察局部皮肤的变化。
二、避免摩擦力和剪切力
1、采用坐位、半坐卧位时，防止身体下滑。
2、病人翻身或更换床单时，避免拖、拉、拽、推等动作。医学|教育网原创
3、正确使用便盆。
三、保持局部皮肤的清洁和干燥
1、保持床单、被服的清洁，皮肤清洁干燥。
2、不可让病人直接卧于橡胶单或塑料布上。
四、按摩背部及受压局部，促进局部血液循环。
五、改善全身营养状况。保证充足的营养，给予高热量、高蛋白、高纤维素、易消化的饮食。
推荐第7篇：压疮分析
2017年普外一科第二季度压疮分析
一、总结第二季度我科共收治病人334数人，通过对新入院，转科患者的压疮评估，压疮的高危风险例数共22例，上报难免压疮共2例，收治院外压疮病人共0例，第二季度我科发生院内难免压疮1例。
二、压疮风险评估
1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，评估率达到100%。
2、根据Braden评分法对住院高危患者进行动态的评估
主要措施
（1）定时检查皮肤情况，保持皮肤清洁干燥。 （2）及时翻身，减少组织压力。
（3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换。 （4）必要时使用气垫床。 （5）改善机体营养状况。
（6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。 （7） 压疮部位给予减压贴保护。
（8）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属防范意识。 （9）加强交接班
三、存在问题：
1、压疮风险评估个别评分分值不准确。
2、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂标识，患者营养支持不到位，患者家属宣教不到位。
四、防范压疮进一步改进措施：
1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险。
2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表和风险预警表，杜绝压疮的漏报。
3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”： 勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。
4、夯实基础护理，保证患者的“三短”“三洁”，及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
5、加强高危患者的皮肤交班，对不同风险程度的高危患者采取不同的防范措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、必要用气垫床， 骨突处和身体空隙处垫软枕支持。
6、压疮高危患者，及时登记在压疮高危患者登记本上，参照评估标准对患者动态变化及时评估，密切观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，掌握压疮高危患者的上报程序和压疮上报程序。
7、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见。
8、科内定期进行培训压疮评估标准及压疮预防，治疗措施，正确使用压疮防护用具和材料，正确压疮评估，正确实施治疗和护理。如发生压疮，压疮上报的程序，
推荐第8篇：手术室压疮
手术室压疮
患者在术后几小时至7 天内发生的压疮, 其中以术后1～3 天最多见，这种压疮的部位与手术时采取的体位密切相关，好发在骨隆突处。
压疮发生的机制
1.压力 压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力。
2.外因 外因包括剪切、摩擦和潮湿。
3.内因 内在因素包括高龄、体重、营养不良、代谢性疾病、活动减少等。 4.压力、摩擦力及剪切力这三力分别作用于不同部位，产生不同的损伤，共同作用产生压疮。 手术压疮发生的因素 1.手术体位 2. 2.手术时间
手术持续时间是组织损伤的重要指标。手术时间超过4小时，组织损伤的风险将增加两倍。手术持续时间并不总是产生压疮的首要预示。 3.手术患者自身 4.麻醉
麻醉使用的所有药物都会抑制植物神经系统，导致一定程度的血管扩张，血压降低，而血压降低会导致组织灌注减少。麻醉和手术低体温的综合作用导致灌注减少。
5.易受损伤的手术患者
65岁或65岁以上的患者压疮发生率最高。老人的肤更可能遭受组织损伤，因为老人的皮弹性更差，真皮更薄，胶原、肌肉和脂肪组织更少。
常见手术体位的重点保护部位和摆放要点 .
（一）平卧位
平卧位摆放重点保护部位：枕部、骶尾部、足跟部。 摆放要点： 1.避免头部的过伸或过屈；
2.约束手臂的单子要保持平整，不能在身体下形成皱褶； 3.双腿分开，避免两腿相互接触使用单极电刀时造成烧伤 4.重点保护部位采取相应保护措施
（二）俯卧位
俯卧位重点保护部位：前额、髂前上嵴、膝关节、足尖、眼睛、鼻尖。 摆放要点：
1.保护好病员的眼睛，避免角膜的损伤；2.腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压； 双上肢置于头部上方，固定好手的位置；
4.膝部及足背部给予软垫或水袋保护，约束带不要压迫腘窝部 5 .重点保护部位采取相应保护措施。
（三）侧卧位
侧卧位重点保护部位：耳廓、肩部、肘部外侧、髂嵴、膝关节外侧、足尖、眼睛、受压侧外踝、女病人的乳房。 摆放要点 1.头部下使用薄垫，使颈椎与身体轴线一致 2.腋下加软垫或水袋，避免腋神经受压
3.侧卧固定器选择支点的位置是腰骶部和耻骨联合，注意保护与身体接触的地方； 4.双腿间放置泡沫垫，应放置在大腿根部，充分将两腿分开； 5 .肾侧卧位时，上腿伸直，下腿弯曲；同时注意将腰放在腰桥的位置； 6.胸侧卧位时，上腿弯曲，下腿伸直；
（四）截石位
传统截石位重点保护部位：枕部、双侧肩胛部和骶尾部、腘窝。
摆放要点：
1.调整腿架合适的高度；双腿外展时，避免外旋; 2.腿架上加软垫，避免腿架边缘压迫腘窝； 3.双手自然放于身体两侧； 4.臀部置于床缘或略出床缘 5.重点保护部位采取相应保护措施 手术室压疮的预防
（一）压力
手术压力再分布：支撑表面使压力再分布，而不是使压力减小和释放。这些用具用来防止发现压疮或有助于减小接触面组织压力。 1.体位垫的使用 • 合理选择水袋、泡沫垫等保护患者受压的部位 • 扩大受压的面积，使局部压强减小
2.体位用具的使用
适当的选择防压疮的产品，比如湿性敷贴等产品保护受压部 3.适当改变受压部位
• 若手术时间过长的手术，可在征得主刀医生的同意后，适当的调整手术床的角度，比如稍微左倾或者右倾
（二）外因
采取合理的方法，有效减少剪切、摩擦和潮湿。 1.减少剪切
• 通常发生在坐位、半坐位状态
• 避免身体同一部位受到不同方向的作用力时 2.减少摩擦 • 保持床单的平整
• 摆放体位及搬运患者时避免拖拽等加大摩擦的行为 3.减少潮湿
• 使用切口贴、无菌套等保持手术区域的干燥 • 使用的床单保持干燥
（三）内因及其他因素
• 术前需要积极采取应对措施，术中改善患者血液循环，积极预防压疮 1.加强术前宣教
• 更多的需要病房及手术医生宣教，比如戒烟，纠正血清蛋白低、营养不良等状态 2.积极改善血液循环
• 术前合理建立静脉通道，根据手术需要及时、快速补充容量 • 及时提醒手术医生手术患者的出血量，必要时输血 4.保暖
• 术前手术间温度控制在22-26℃ • 使用加温后的冲洗液进行冲洗 •
输血时，适当给予复温后输入 手术室压疮管理
1．评估：根据《手术病人压疮危险评估表》术前对手术患者进行评估，内容包括：年龄、体形、受压点皮肤、手术体位、麻醉方式、预计手术时间及特殊手术因素。
2．填表存病案：评估分值≥12分时应填表归病历保存，并与患者或家属沟通签字。
3．根据要求正确安置体位，采取相应的保护措施，术后查看皮肤状态，认真交接班并记录。
4.申报：术后详细填写压疮风险评估汇总表，对术前有压疮的患者或术后发生了压疮的患者应申报。
5．反馈：术后一日需作回访，分析原因并改进
推荐第9篇：压疮管理制度
压疮管理制度
一、压疮及高危压疮管理制度
1、发现病人存在发生压疮的高危因素或入院带来压疮者，当班护士或护士长必须按要求填写“压疮及高危压疮报表”，一式两份，一份于2小时内上报护理部，一份科室留存备案。
2、科室负责人应按规定认真填写“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”，每日采取相应措施进行压疮的防护，每周评估一次，记录皮肤变化情况。
3、夜查房护士长每晚查房时详细查看各科室“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”的记录情况，并记录于夜查房登记表上；护理部每周检查一次，通过监控高危压疮患者及院外带来压疮患者转归情况，了解护理措施是否落实到位、切实有效，根据情况提出指导性意见并按要求签名。
4、对于高危压疮的临终患者，其家属拒绝翻身或危重患者以及病情不允许翻身时，由护士长确认后，在记录表上写明情况，并请家属在翻身卡上面签字，护理人员按要求继续做好其他护理工作，给予临终关怀。
5、上报高危压疮的患者一旦发生压疮，应立即报告护理部，凡属院外带来压疮的患者，要求每三天做一次压疮转归记录。
6、中午入院的压疮或高危压疮患者由当班护士下午上班后报护理部，夜班入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表后于次晨9时前上报，周
六、周日及节假日入院的压疮或高危压疮患者由当班护士填表，做好相应的记录，报告夜查房护士长。
7、院外带来压疮的患者出院、死亡、压疮治愈或高危压疮评分大于14分停止监控时，将“皮肤压疮观察记录表”和“高危压疮评估监控表”于当月底交回护理部。
8、当患者转科时，应将患者的“高危压疮评估监控表”和“皮肤压疮观察记录表”移交所转科室继续评估，接受患者科室按本规定要求上报护理部。
9、护士长当月工作报表要有压疮情况统计，数目与护理部相符。
10、如发现患者有皮肤压疮或高危压疮不及时上报护理部者，一经发现，与科室负责人考核挂钩。
二、难免压疮管理制度
申报难免压疮：当估计压疮难以避免时向护理部提交难免压疮申请单，护理部到实地查看，确定是否符合难免压疮的条件，并指出具体的预防措施。
难免压疮的因素：
强迫体位
高度水肿
极度消廋
大小便失禁
凡符合以上其中之一者必须申报难免压疮。
推荐第10篇：压疮管理制度
压疮管理制度
一、病人皮肤评估
1、入院病人根据Braden评分标准对皮肤进行评估并记录在首次护理记录单皮肤情况栏内。
2、新入院病人如发现压疮或皮肤损伤要详细记录，24小时内填写皮肤损伤/压疮报告表，三天内递交护理部。
二、压疮风险的筛查评估、再评估、记录与报告
1、评估工具：一般病人根据Braden评分标准评估，肿瘤或其它特殊情况可采用诺顿（Norton）或其它量表评估，以更加适合本专业人群；
2、筛查评估：入院病人、转入病人、手术时间超过4小时、病人大手术后第一天、住院期间病情恶化时；
3、再次评估：Braden评分分值≤13分应填写压疮评估/上报表，护理单元内压疮小组成员进行审核提出指导意见。分值在14-17分之间，需每3天评估记录一次；分值在18-22分之间，需每周评估一次；分值≤13分，每天评估记录一次，并告知患者及家属有发生压疮的可能，依据病情制定预防压疮的护理措施，同时向护理部递交压疮呈报表和压疮评估/上报表。每月5日之前将上月出院病人的压疮呈报表和压疮评估/上报表及跟踪表交护理部。
三、压疮干预：发现或发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤伤害的加深或扩大，各护理单元伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导，在干预上有困难者请各区负责人会诊指导，Ⅲ期及以上压疮应由伤口小组组长会诊指导并将会诊时间与处理意见记录在会诊单上。
四、压疮报告：发现或发生压疮后（无论是院内或院外带入），或Braden评分分值≤13分者，当班护士要及时、准确填写在《压疮管理记录本》上，口头上报单元内伤口小组成员，3天内将压疮呈报表和压疮评估/上报表上报护理部，重大压疮或特殊情况24小时内上报护理部。
五、压疮记录：所有对压疮的预防、观察与处理措施，均须在压疮发生高危人群跟踪评估表上记录。
六、护理单元每月对压疮的预防、干预的经验进行讨论、分析、提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其它安全事件讨论结果一并记录在护理安全事件记录本上。
七、压疮小组每半年对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，向全院传达，不断提高压疮预防与处理水平和效果。
八、压疮管理制度培训，由伤口小组组长组织对全院护士及新聘护士压疮管理制度和相关知识的培训。
九、压疮管理质量评价。由伤口小组组长制定压疮管理评价标准，每月组织小组成员进行质控检查，每季度分析总结并反馈整改情况。
第11篇：压疮护理
压 疮 护 理
（一）压疮概述
一、压疮的定义 美国国家压疮专家组（National Preure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）于1989年提出压力性溃疡（preure ulcer,PU）的定义为由于局部组织长期受压，引起血液循环障碍，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。2007年NPUAP给压力溃疡重新定义为皮肤或深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及／或摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。 压力性溃疡简称压疮，由于压疮与长期卧床有关，以前一直称之为褥疮，在临床实践中发现压疮不仅发生于卧位也常发生于坐位，同时随着人们对其病理生理及与力学关系的认识不断深入，褥疮这一术语正在被压疮所替代。
二、压疮的好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突及受压部位：根据卧位不同，受压点不同，则好发部位不同。
仰卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。
侧卧位好发于：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。
俯卧位好发于：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝部、脚趾。
半坐卧位好发于：枕骨隆突、肩胛骨、肘部、骶骨、坐骨结节、足跟。
坐位好发于：坐骨结节。
三、压疮的并发症
压疮的并发症包括感染、败血症、骨髓炎和鳞状上皮细胞癌。压疮创面易发生感染，尤其是大小便失禁会污染伤口，细菌通过血行传播引起败血症，另外感染可通过直接蔓延或血行传播而引起骨髓炎，一旦怀疑骨髓炎，必须及早确诊与治疗，否则压疮伤口难以愈合。压疮患者并发鳞状上皮细胞癌的概率为0.5％。由于危重病人是压疮的易患人群，通常病人压疮愈合时间较长．由于反复摩擦和刺激，压疮创面并发鳞状上皮细胞癌。
（二）压疮发生的原因及病理生理
一、压疮发生的原因
引起压疮的主要原因是压力，过度的压力作用于皮肤上导致皮肤病理变化与压力的强度、压力持续作用时间及组织的耐受性有关。Braden和Bergstrom构建了压力的强度与持续时间导致压力性溃疡的模型，同时结合了组织耐受性的内在及外在因素。
1．外在因素 外在因素包括垂直压力、剪切力、摩擦力和潮湿环境。
（1）垂直压力 引起压疮最主要的原因是局部组织遭受持续性垂直压力，如长期卧床或长期坐轮椅等，局部长时间（承压时间持续2~4h）承受超过毛细血管的正常压力（2~4kPa）时，就会影响局部组织的微循环。软组织承受的压力超过承受能力（骶尾部8~9.3kPa，肩部4~6kPa），可达到13.3~16kPa，几乎不可避免会产生压疮。老年患者卧床时骶尾部平均压力及每小时压力总合较年轻患者大，即老年患者在同等压力及受压时间条件下，比年轻患者更容易发生压疮。
（2）剪切力
是由两层组织相邻表面间的滑行而成，与体位有密切关系。当仰卧的病人头部被抬起超过30°时或采取半坐卧位时可使身体下滑，与髋骨紧邻的组织将跟着骨骼移动，但由于皮肤和床单间的摩擦力，皮肤和皮下组织无法移动。剪切力使这些组织拉开，因而造成皮肤组织损伤。动物学试验的组织学指标（表皮、真皮形态、皮肤弹力纤维多少、炎症细胞的聚集）证明剪切力能加速皮肤损害过程。剪切力最常累及骶外侧动脉的背侧支及臀上动脉的浅支，引起其供应区的大片组织缺血缺氧。实验表明，剪切力只要持续存在超过30min，即可造成深部组织的不可逆损害。
(3)摩擦力
摩擦力作用于皮肤，易损害皮肤的角质层，也会增加压疮的发生。摩擦力产生于搬动病人时的拖拉动作或床铺不平整、多皱褶或创面有渣屑或皮肤表面多汗潮湿的状态下。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变，少量出汗的皮肤摩擦力大于干燥皮肤，而大量出汗则可降低摩擦力。
（4）潮湿
皮肤经常受到汗液、尿液、粪水、渗出液等物质的刺激而变得潮湿。由于潮湿，皮肤的酸碱度发生改变(正常皮肤的pH4.5~5.0)，削弱了皮肤角质层的屏障作用，使有害物质容易通过，旦利于细菌繁殖，皮肤本身对摩擦等机械性作用的防护能力也下降。潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮的几率高出5倍。老年重病患者很多会发生大小便失禁，容易造成会阴部及臀部的潮湿环境，尿液和粪水对皮肤也有刺激作用。
2．内在因素
内在因素包括年龄、皮肤情况、活动力、营养和组织灌注。
(1)年龄
随着年龄增加，身体功能和修复能力逐渐衰退；加上血管的硬化使局部血液供应减少；皮下组织和胶原产物减少，而后两者均与组织的支持和保护有关。咀嚼功能差或无能力进食会导致免疫力下降。同时随着年龄的衰老，运动及精神活力逐渐降低，其机体控制力、感觉功能也减退，保护性反射迟钝，老化的皮肤软组织薪陈代谢率低，上述这些因素的存在使得老年人成为压疮发生的高危人群。
(2)皮肤情况
皮肤的3个重要功能是保护、感觉和温度调节。任何原因使皮肤功能受损均可导致皮肤的完整性受损。清洁、弹性好、无损害的皮肤能对压力、剪切力和摩擦力有较好的忍受力。
(3)活动力
已经有较多的研究表明，活动减少是发生压疮的重要因素。引起活动力减少或损害的主要原因是精神、体力或先天性机能障碍，如丧失活动能力或活动受限者（如瘫痪、感觉减退患者以及因外伤、骨折局部固定者）。缺乏活动减少了受压部位的血供，并延缓静脉血回流，这样导致的水肿将进一步减少皮肤的氧供。神经障碍降低皮肤对痛、压觉的敏感性，是皮肤受压缺血的主要因素之一。当病人失去了正常的疼痛感觉从而不知道变换体位时或不知道移动极为痛苦时则表明疼痛的信号已被忽视，此时压疮极易发生。
(4)营养
含有基本营养物质的平衡饮食对维持组织健康、促进组织修复、感染的预防都是非常必要的。当机体营养物质特别是热量和蛋白质摄入或利用相对不足，机体处于营养不良的状态时，营养缺乏导致蛋白质合成减少，负氮平衡，皮下脂肪减少，肌肉萎缩。一旦受压，骨隆突处皮肤受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，引起血液循环障碍，出现压疮。有低蛋白血症(少于35g/L)的患者中75%患压疮，而白蛋白水平正常者只有16.6%。另一方面，过度肥胖则脂肪组织血液供应相对较少，影响局部血液循环，同时活动困难、床上转身等容易受拖拉。
(5)组织灌注状态
促进血液供应和组织的氧合作用是维持组织活力的关键。血管收缩（如动脉硬化）、血管受压或血容量减少（如出血）导致缺血。组织的氧供由于减少血液携氧的疾病如贫血和气道梗阻疾病等而进一步减弱。水肿减慢组织的灌注。老年病人的心脏血管的功能衰退，毛细血管弹性减弱，心搏出量减少，射血时间逐渐缩短，末梢循环功能减退，受压后更容易发生皮肤及皮下组织缺血、缺氧。
二、压疮发生的病理生理
压疮早期皮肤发红，当手指按压发红部位时红色可消退，手指放开时红色重新出现。其病理生理学机制为受压部位的毛细血管及微静脉扩张，并伴有轻微的血管周围淋巴细胞浸润及轻度的真皮水肿。
当皮肤继续受压，可逆的皮肤发红将发展成为指压红色不会变色，此时的病理生理学机制为毛细血管和静脉充血，伴有棘层的局部血小板聚集、出血，常导致毛囊和皮下脂肪组织的退行性改变。继而出现毛细血管及微静脉扩张，水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集，组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。
当压力性溃疡发生时，肌肉受损比皮下组织更为严重，这是因为柔软组织（如肌肉）和骨的连接点处所受压力最高。这种锥形压力致使压力性溃疡最先在骨和，柔软的组织表面形成。而不是在皮肤表面或皮下组织。因此，皮肤表面的损伤往往只是压力性溃疡的冰山一角，因为可能在骨和组织连接处有大面积的坏死和缺血改变。在受到压力时，供应肌肉和皮肤血供的交通支首先被阻断，导致肌肉和皮肤缺血，但是皮肤仍有一部分血供来自皮肤供血支，因此，压力性溃疡往往发生深部损伤较严重。
三、压疮的评估：
（四）压疮的预防 预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致的交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1.健康教育
向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。
2.缓解或移除压力源
1）定时翻身，减少局部组织的压力，避免局部组织长期受压。鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2h翻身一次，必要时1h翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
2）使用减压装置。保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨隆突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕，海绵垫等。 釆用软枕、气垫，垫圈1/2—2/3满，不可充气过满，还可釆用翻身床、气垫床、水床等。
3）使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如:皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调节松紧，衬垫应平整、柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
3.避免出现剪切力与摩擦力
1）保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑。以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
2）平卧位需抬高床头，一般不应高于30度。协助患者翻身、更换床单衣服时，须将患者抬离床面，避发生拖、拉、推等现象。
3）患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在患者大腿下垫软枕。
4）使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉、可在便盆上垫软纸。
4.皮肤护理
恰当的皮肤护理是预防皮肤破损的关键。
1）皮肤监测护士要密切注意观察皮肤的情况，特别是容易发生压疮的部位；同时指导患者或家属如何观察皮肤的情况。如皮肤完整但发红，出现用手指按压不会变白的红印，就是压疮的第I期。如采取恰当措施，此期可逆。
2）保持皮肤清洁多汗患者，定时用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿的被服，保持皮肤干燥。皮肤精洁后予润肤霜或润肤膏外涂，不要用吸收性粉末来改善病人应肤湿度，因为粉末聚集在皮肤皱襞，可引起额外的皮肤损伤。尽量减少皮肤暴露在失禁、出汗及伤口引流液引起的潮湿（环境）中。如果病人有失禁，则需加强对会阴及肛周皮肤的护理，及时清洁弄脏的皮肤和更换衣物。
3）避免皮肤过度干燥如低湿度（少于4%）和寒冷，可能导致皮肤干燥，脆性增加，易受压力所伤。所以注意保持病房的湿度和温度，以减少环境因素的影响。
5.营养
改善机体营养状况及积极治疗原发病对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑进行鼻饲或静脉补充。
增进病人营养。良好的膳食是改善病人营养状况，促进创伤面愈合的重要条件。 鼓励病人活动。对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。
一、压疮分期
压疮各期对照表 （美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）2007年压疮分期） 压疮分期 压疮各期描述 图片对照 Ⅰ期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色
II 期 部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡。
Ⅲ期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。
IV 期 全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。
可疑深部组织损伤 由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。
不可分期 全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有腐痂和（或）痂皮。
二、伤口处理
1．第I期 此期皮肤的完整性未破坏，为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对病人的个体情况制定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为病人做好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜（根据受压部位选择敷料的大小规格）粘贴在发红和易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时给病人翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲。粘贴的透明薄膜敷料如无卷边或脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应及时更换。
2．第Ⅱ期 （1）小水疱（直径小于5mm）处理方法：未破的小水疱要减少和避免摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直接粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。 （2）大水疱（直径大于5mm）处理方法：大水疱可在无菌操作下加以处理。①按照伤口消毒标准消毒后，在水疱边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱；②用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；③粘贴透气性薄膜敷料，水疱吸收后才将敷料撕除。每天观察，如水疱又出现，不要更换薄膜敷科，按照伤口消毒标准消毒敷料外层，在敷科的外层，重复①和②的处理步骤（在水疱的边缘用注射器抽出疱内液体或用针头刺破水疱，用无菌棉签挤压干净水疱内的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液），最后剪小块的薄膜敷料将穿刺点封紧，直至水疱完全吸收后才将敷料撕除。如渗液多，敷料已松动脱落，可更换新的薄膜敷料。 （3）真皮层破损处理方法：①用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除残留在伤口上的表皮破损组织。②用无菌纱布抹干。③根据伤口的渗液情况及基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。创面渗液少时可选择水胶体敷料；创面渗液多时，使用高吸收的敷料。④换药间隔根据伤口的渗液情况确定换药次数。
3.Ⅲ期、IV 期压疮 （1）焦痂（黑痂皮和黄痂皮）处理方法：有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断。创面过于干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创：①先用生理盐水清洗干净伤口及周围皮肤。②纱带抹干。③在焦痂上用刀片划上“井”字样痕迹，以便于水凝胶的吸收，有利于焦痂的溶解。焦痂开始溶解后，在配合采用外科清创的方法将焦痂和坏死组织清除。如有黑痂且伤口有红、肿、热、痛的感染症状时必须要进行外科切开将脓液引流出来和清除坏死组织。④间隔换药。 （2）伤口有黄色腐肉、渗液多的处理创面渗液多时，使用高吸收的敷料如藻酸盐敷料。间隔换药。 （3）伤口合并感染的处理：使用银离子敷料或使用含碘敷料，但不能长期使用，l~2次炎症控制后就要停止，否则影响创面的愈合，碘剂对肝脏有毒性作用。感染的疮面应定期采集分泌物做细菌培养及药敏试验，每周1次，结果及时报告医生，按检查结果用药。如合并骨髓炎的伤口应请骨科医生会诊处理。 （4）对疮面大且深的伤口经清创后，基底肉芽好的伤口可以请外科医生会诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 （5）伤口潜行和窦道的处理：在伤口评估时，如果发现伤口内有潜行或窦道，一定要仔细评估潜行的范围及窦道的深度，在肛门附近的伤口要检查是否有瘘管的存在。根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部，但填充时不要太紧而对伤口产生压力。常用的引流和填充的敷料有优拓、美盐、爱康肤、藻酸盐等。 （6）关节处伤口处理：压疮的伤口好发于关节部位，如肘关节处、踝关节处、髋关节处。由于关节处皮下组织比较少，因此，关节处的伤口往往是全皮层损伤，经常可见关节面暴露，由于关节活动多，伤口难以愈合。保护好关节面是护理关节处伤口的关键，除了进行局部的减压外，还应保护关节面湿润的环境，避免关节面破坏后骨直接的暴露。必要时，伤口清洁后进行手术治疗以保护关节。 （7）足跟部伤口的处理：由于足跟部组织的特殊性，往往伤口的颜色不够鲜红而误以为是伤口内坏死组织。位于足跟的压疮在处理过程中要注意保护伤口，避免清创，伤口以清洁干燥为主，注意减压。
4.可疑深层组织损伤 （1）解除局部皮肤的压力与剪切力，减少局部的摩擦力。同时，密切观察局部皮肤的颜色变化。有无水疱、焦痂形成。 （2）伤口处理：局部皮肤完整时可给予赛肤润外涂，避免大力按摩。如出现水疱，可按Ⅱ期压疮处理；如果局部形成簿的焦痂，可按焦痂伤口处理。如发生较多坏死组织，则进行伤口清创，按Ⅲ期、Ⅳ期压疮处理。
5．无法界定分期 （1）当伤口无法界定属于哪一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。 （2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。 （3）伤口处理与Ⅲ期、Ⅳ期压疮方法相同。
第12篇：压疮预防
压疮预防措施及护理规范
为加强患者安全管理，减少护理缺陷发生，护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，掌握压疮操作规程，对患者皮肤情况进行评估，严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生，出现压疮时，有积极的护理措施，以防压疮加重。所以，护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有：
一、压疮的处理措施：
1 淤血红润期：
为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。
2.炎性浸润期：
红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷，但不主张用甲紫，以免促使感染向深部组织发展。
3.溃疡期：
（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。
二、压疮的评估与上报制度
1.护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。
2.当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。
3.患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮的产生。4.患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录中记录。
5.护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。6.科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。 7.患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部，不得隐瞒不报。
预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤 ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压：
（1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。
（2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力的作用：
（1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
（2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，需将患者抬离床面，避免发生拖、拉、推等现象。
（3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。 （4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上垫软纸。
3.避免局部潮湿等不良刺激：
（1）、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗尽擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。
（2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。 4.促进局部血液循环：
（1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。
（2）、经常检查按摩受压部位：蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3~5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。 （3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。 5.改善机体营养状况及积极治疗原发发病。 6.健康教育：
对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等，使患者及家属积极配合并参加活动。
第13篇：压疮护理
勤翻身
适当的体位和每两小时翻一下身，以减少受压部位的受压时间，可防止大部分压疮的发生。患者可按仰卧-左侧卧-俯卧-右侧卧的顺序翻身，电动旋转床或翻转床可轻便的帮助患者更换体位。患者翻身侧卧时，人体应于床成30°角，以减轻局部压力，可在患者的背、臀部垫软枕、海绵垫、利用物体对臀部产生的弹力来缓冲重力对骶骨的压迫。不易翻身者，可将软枕垫于肩胛、背、臀部，使软组织交替受压。 减压设施
减压设施包括动态减压设施和静态减压设施两种。动态减压设施如气垫床，利用电子充气泵定时充气或排气，从而改变身体与床垫的接触部位，减轻局部受压。静态减压设施如泡沫床垫、水床等。通过增加受力部位的面积减轻局部压力，达到预防压疮的目的。
避免剪切力和摩擦力，半卧位时，床头抬高应小于45°角，以减少骶尾部的剪切力。床铺应清洁平整，无褶皱，无渣屑，翻身时抬高患者，不拖拽扯拉，防止产生摩擦。
避免局部皮肤受刺激，患者易损区的皮肤接触床单上的汗渍，可使皮肤受到摩擦的可能性增大，因此，保持皮肤、床单和被褥的清洁和干燥，防止皮肤浸渍。尿失禁的患者应观察其排尿的规律，按时接尿。频繁腹泻或排便失禁的患者，可用油纱布填塞肛门。其方法为将油纱布轻柔塞入肛门2-3cm，每两小时更换一次。塞入纱布的大小因人而异，松紧适度。更具排便的量与性质，及时调整更换纱布。 促进局部血液循环
定时温水擦浴，以促进血液循环，改善局部皮肤的营养状况。
按摩，用50%的乙醇或红花酒，用手掌大部分紧贴于受压皮肤，做均匀的按摩，每次3-5分钟，红花酒由中药红花、丹桂、赤芍、紫草各10g，侵入500mL60%的乙醇中配制而成，4- 5天后即可使用。 保持皮肤清洁
病室环境及卫生处置将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，防止上呼吸道感染而致发热。对长期卧床患者进行全身皮肤擦浴，保持皮肤清洁，增加抵抗力，预防感染。也可以使用高的软膏进行预防。 改善全身营养状况
研究表明在伤口愈合过程中能量、维生素和一些微量元素如维生素A、维生素B、维生素C和锰、锌、铜等起着重要作用。早期识别营养不良并加以纠正，如摄入足够的能量、蛋白质及符合推荐标准的微量元素等，可以预防压疮的发生。进食困难者，可给与鼻饲饮食或静脉高营养，改善全身营养状况。
第14篇：压疮护理
压疮护理
压疮(又称压力性溃疡)是局部软组织持续受压,导致组织发生血流障碍,细胞缺血、
缺氧坏死后引起的皮肤缺损,是临床常见的并发症之一。压疮是临床常见的并发症，随着病 人自我保护意识的增强， 压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据， 有可能引 发护患纠纷，因此预防发生成为压疮护理工作的重点。 Preure ulcers (also known as preure ulcer ) is the local soft tiue continuous compreion, leading to tiue ischemia, hypoxia and blood flow disorders, cell necrosis after skin defects caused by, is a common clinical complication.Preure ulcers are common clinical complications, along with patient self protection consciousne enhancement, preure ulcer occurrence will be considered as not provided with standard care and behavioral evidence, may cause the nurse-patient disputes, thus preventing preure ulcers occur as nurse working key.【关键词】压疮 (preure sores) 护理体会(Nursing experience) 病理( pathology) 预防 (Prevention) 护理(to nurse) 美国：23.7%和 39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压 疮（Chen 等，1999） ；年发病率 23%（Whiteneck 等，1992）
日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya，1997） 压疮的概念
1.1 美国的 NPUAP(国家压疮咨询委员会)在 2007 年 2 月的会议上对压疮下 的定义：压疮(preure sores)是皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常发生在骨突 出处，是压力的损伤结果，或者是压力和剪切力和/或摩擦力的共同作用结果。 1.2 我国护理学沿用的压疮概念 压疮是由于局部组织长期受压， 发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏死。
病因
系身体局部长期受压使血液循环受阻，而引起的皮肤及皮下组织缺血 而发生水疱溃疡或坏疽一般来说，长期卧床、体质衰弱、翻身不便及肢体 感觉迟钝者易患褥疮，临床上多见于以下三类患者： 1.昏迷及瘫痪病人 2.卧床不起体质衰弱的病人。 3.骨折后长期固定或卧床的病人。
发病机制
长期压迫且集中于身体某一部位足以使局部血循环受阻而导致组 织缺氧， 从而引起组织损伤和坏死。 若继续受压会导致全层皮肤坏死缺损。 产生的溃疡易导致细菌感染由于溃疡基部及边缘的毛细血管和静脉淤血， 加之逐渐形成大量肉芽组织，使溃疡或坏疽区在皮下迅速穿凿扩大于数天
压疮的预防及护理
内可使其直径达 3～6cm，穿凿范围可距边缘 8～10cm，向深部发展可累及 骨膜甚至骨质引起局灶性骨膜炎或骨髓炎。
压疮的分期与临床表现
95%以上的褥疮发生于下半身的骨隆突上。 67%的溃疡发生于髋及臀部周围， 29%发生于下肢。 比较典型的褥疮发生部位为骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟及外踝。这些解剖部位是患者经常不变换体位时产生褥疮最危险的部 位.1.淤血红润期 为压疮初期。 局部皮肤受压， 出现暂时血液循环障碍， 表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。 2.炎性浸润期 红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因 淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面， 病人有疼痛感。 3.溃疡期 静脉血回流严重受阻，局部淤血导致血栓形成，组织缺血、缺氧。轻者表皮水疱 破溃后出现真皮层组织感染，浅层组织坏死，溃疡形成；重者坏死组织发黑，脓性分泌物增 多，有臭味，可向深部扩散，甚至到达骨骼，更严重者还可出现脓毒败血症。
【预防】 预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因， ： 因此护士要做到七勤，
即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床 边交接病人皮肤情况的习惯。
1.避免局部组织长期受压
（1）鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每 2h 翻身一次，必要时可将 间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。 （2）病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低 骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。 （3）对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是 否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。
2.避免局部理化因素的刺激
（1）保持皮肤清洁干燥 （2）大小便失禁、出汗 （3）床铺要经常整理，及时更换被服。 避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直卧 于橡胶单（或塑料布）上，严禁使用破损的便盆。
压疮的预防及护理 3.增进局部血液循环
经常查看受压部位，定期用 50%乙醇或红花酒精按摩。
（1）手法按摩 1） 全背按摩： 协助病人俯卧或侧卧， 暴露并观察背及臀部， 先用热水擦洗。 用 50%乙醇做全背按摩。 从病人骶尾部开始， 双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形 向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。 2）局部按摩 用 50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压 力由轻到重，再由重到轻，每次 3～5min。（2）电动按摩器按摩：4.改善营养状 况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服 硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。
【护理】： 1.淤血红润期
护理要点：此期应及时去除病因，采用各种预防措施，阻止压疮的发展。按 摩局部时，以拇指指腹做环形动作，由近压疮处向外按摩。亦可用红外线照射。
2.炎性浸润期
护理要点：此期应保护皮肤，避免感染，除加强减压措施外，局部可用红外 线照射。对未破的小水疱可用厚层滑石粉包扎，减少摩擦，防破裂感染，让其自 行吸收医学教育`网搜集整理。大水疱用无菌注射器抽出疱内液体，涂以消毒液 后用无菌敷料包扎。 3.溃疡期
护理要点：除全身和局部措施外，应根据伤口情况，按外科换药法处理。创 面有感染时，局部处理原则是解除压迫，清洁创面，祛腐生新，促进愈合。该期 亦可辅以红外线照射，使疮面干燥，有利于组织修复。
【预防压疮的体会】：由于病人卧床时间长，肢体不能自主活动以及翻身受 限制，使局部组织受压力、摩擦力的作用，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营 养不良， 易导致压疮等皮肤并发症的发生， 最终导致局部组织的坏死而形成溃疡。 由于肢体末端循环差，肌肉组织少，形成溃疡后很难愈合。这样不仅给病人增加 痛苦，加重病情，延长病程，甚至可因继发感染而危及生命，影响护理质量。若 溃疡久治不愈，也是发生医疗纠纷的隐患。因此，作为一名护理人员应有高度的 责任心，密切观察患者的病情变化，及早发现问题，及时采取有效措施，做好日 常护理,尽可能减少患者痛苦，杜绝压疮的发生。现将压疮护理体会介绍如下。
压疮的预防及护理
1 心理护理:压疮的发生与长期卧床、不改换体位有关，由于患者疼痛不适， 病人不愿功能锻炼和变换体位。 护理人员应及时给予心理疏导，了解病人的心理 和感受，给予恰当的解释和精神安慰，以主动热情的态度、真诚温和的语言，向 病人讲解有关病情、治疗方案，正确地进行健康宣教，消除病人的顾虑，使其积 极配合治疗护理，树立战胜疾病的信心，以促进愈合。 2 床褥、床单的要求 ：卧床病人的床褥要透气，软硬适中、吸水性好，可 用气垫床（卵窝形为佳）、高密度海绵床垫，床单应为纯棉，另外在床单 上可铺一条纯棉浴巾，便于更换。床单保持平整、干燥、清洁、无皱折、无渣屑、无杂物；气垫床充气软硬要适度，过度充气反而可使皮肤受压增 加。为病人更换床单时应防止拖、拉、拽，以防损坏皮肤。。 3 营养支持:营养不良既是压疮形成的主要危险因素，又是压疮久治不愈的主 要原因［4］。因此，对易发生压疮的病人，在病情许可下给予适当的饮食调整， 以高蛋白、高维生素饮食为主。蛋白质可维持人体组织的生长、更新和修复，如 瘦肉、鱼类、乳类、蛋类、豆类等，维生素可增强机体的抵抗力并利于压疮的愈 合，如新鲜蔬菜、水果、动物肝脏等。 4 功能锻炼
早期进行肢体功能锻炼及全身关节的主动、被动运动，可有效预防关节肌肉 废用综合征的发生。同时可促进局部及全身血液循环，减少局部组织长期受压， 对防治压疮和提高病人生活质量都具有重要意义。功能锻炼最主要是突出“早” 和“量力而行”及正确的运动方法，肢体要保持功能位。
5 米袋的制作方法和使用
体会 5.1 方法选用普通大米装入用纯棉布制成的口袋， 将其制作成不同尺码， 以便供不同部位及不同身材病人使用。 5.2 使用方法 将制成后的米袋分别置于受压部位旁。受压部位即悬空，从而达到减轻骨突 部位受压的作用，起到预防压疮的发生。 5.3 优点 取材方便，经济实惠，减轻护理负荷，适用范围广。适合各种卧床病人。特 别适合骨盆骨折、术后不能翻身的病人，减少了截瘫病人翻身的次数。
6 健康教育 在临床工作中，要有效的预防压疮的发生，就要对每个卧床病人进行充分 的评估及相关因素的掌握，通过开展教育，减少压疮发生。做到有的放矢，对外 带压疮者，尽到告知义务，对高危人群做到重点交班，重点观察重点护理，给患 者及家属做细致的思想工作， 教育患者及家属减少剪切力和受压的种种危险因素。 压疮的预防及护理
演示减少皮肤破损的不同体位， 选择和使用不同的压力缓冲垫，对预防和减少压 疮的发生非常关键。 要求护理人员提高工作责任心，提高护理人员及压疮危险因 素的正确评估，加强业务学习，更新知识，对新设备新方法要学会正确使用。同 时一旦发生压疮应积极的治疗，尽量减轻病人的痛苦。
【小结】通过有效的评估，连续、定期、全面多层次评估监控，详尽有效的护
理计划，不断根据危险因素改善护理措施，并以病人为中心, 一切从病人的实际 出发, 强调“个性化”的护理, 即针对不同的个案、不同的病因, 客观地对待压疮 发生的危险因素, 充分认识其危害, 并努力研究, 压疮的预防和护理才能取得突 破性进展。
第15篇：压疮护理
压疮护理
褥疮是局部组织因长时间受压造成血液循环障，局部软组织缺血、缺氧、溃烂和坏死。 褥疮这一术语正逐渐被压力性溃疡（Preure Ulcear,简称PU）或压疮所取代。
（一）压疮的分级
根据临床表现，压疮可分为三期：
I红斑期：身体局部长期受压后，局部血液循环不良，受压部位组织缺血、缺氧，小动脉反应性扩张，使局部呈充血状，局部皮肤表现为红斑以及轻度水肿。如果受压情况继续存在，皮肤呈现青紫色。 II 水疱期：毛细血管通透性增加，局部出现大小不一的水疱。真皮及皮下组织也进一步肿胀，皮肤发红，充血，组织硬结更加明显。
III 溃疡期
• 浅度溃疡期：溃疡表浅，深度不超过皮肤全层。 临床表现为溃疡周缘不整齐，基底部苍白（血液供应障碍），肉芽组织生长不良。还可发现创面周缘有厚而坚硬的瘢痕组织形成。 • 深度溃疡期：浅度溃疡向深层次发展，累及筋膜、肌肉甚或骨骼。临床表现为创面呈现黑色坏死状；如并发有细菌感染，创面分泌物常有异味，呈脓性。
国际分级方法 National Preure Ulcer Advisory Panel (1989)标准分级
• Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.• Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等) • Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口) • Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等
依据国际压疮顾问委员会(NPUAP)2007年压疮分期法新增两个分期：
怀疑深层损伤期：皮下软组织受压力及/或剪力损伤，肤色局部变成紫色或褐紫红色；表皮完整或呈现充血的水泡。
不可分期：全部皮肤层组织破损，但溃疡基底被黄色、棕褐色、灰色、绿色或棕色的腐肉掩盖及/或有棕褐色、褐色或黑色的焦痂在溃疡底部。 我国常用的分期方法：
Ⅰ期：淤血红润期 Ⅱ期：炎性浸润期 Ⅲ期：浅度溃疡期 Ⅳ期：坏死溃疡期
（二）褥疮相关因素的评估 目前使用最广泛的是国外Branden评分法
评分内容 评分及依据
1分 2分 3分 4分 感觉:对压迫有关的不适感觉能力 完全丧失 严重丧失 轻度丧失 不受损坏 潮湿:皮肤暴露于潮湿的程度 持久潮湿 十分潮湿 偶然潮湿 很少发生潮湿 活动度:体力活动的程度 卧床不起 局限于椅上 偶然步行 经常步行 可动性:改变和控制体位的能力 完全不能 严重限制 轻度限制 不限制 营养:通常的摄食情况 恶劣 不足 适当 良好 摩擦力和剪切力 有潜在危险 无 无 无
其危险评分从6分到23分,分数越低危险性越大,小于16分者,为高危患者。
（三）PU的预防
（1）皮肤检查和翻身：皮肤检查至少每班一次。翻身根据皮肤受压情况而定。 （2）定期清洁皮肤。
（3）避免环境因素导致的皮肤干燥。
（4）避免骨突出直接接触，避免在骨突出进行按摩。 （5）尽量避免皮肤接触大小便，伤口渗出液和汗液。 （6）改善营养。
（7）如提高病人的可动性和活动性的可能性存在，应在其整个治疗过程中建立康复治疗的 内容，对大多数病人要保持他们现有的活动水平。
（8）如病人条件允许且无禁忌症，应尽量使床头抬高的角度减少，并尽量缩短床头抬高的时间。
（9）正确的搬动和翻动病人。
（四）PU各期的护理对策
Ⅰ期：翻身，避免再度受压，禁按摩。可用赛肤润。
Ⅱ期：在无菌操作下抽出疱内渗液，剪掉疱皮，表面喷贝复剂，用无菌纱布覆盖。如果水疱
较小，可不必
剪疱皮，用纱布加压包扎即可，以减少渗出。 Ⅲ期—Ⅳ期：清创处理，按时换药。可用防褥疮帖膜。
怀疑深层损伤期：①减压②无血泡、黑硬者用溃疡贴或透明贴，促进淤血吸收，软化硬结。有血泡、黑软者无菌操作切开引流，使用渗液吸收贴覆盖保护，促进愈合。 不可分期：减压，清创。
（五）PU护理的五大误区
误区一：消毒液消毒伤口 误区二：按摩受压皮肤 误区三：保持伤口干燥 误区四：使用气垫圈 误区五：使用烤灯
第16篇：压疮试题
压疮试题
一、单选题
1.患者入院（
）内完成压疮评估 A 半小时
B 6小时 C 8小时
D24小时 分为高危患者，应按相关程序上报护理部。
A 9
B 10
C 12 D 13
4.科室发现压疮发生后应于（
）内上报 A 12小时
B 24 小时
C 48小时
D 一周内
5.压疮转归要及时填写，患者转归在（
）内完成 A 1个工作日
B 2个工作日
C 3个工作日 D7个工作日
6.Braden评分法评分15—16分提示（
） A低度危险
B中度危险 C高度危险
D有风险 7.Braden评分13—18分时，（
）评估一次，病情变化时随时评估。
A 每天
B 每周
C 每班
D 三天
8.Braden评分≤12分时，（
）评估一次，病情变化时随时评估。
A 每天
B 每周
C 每班
D 三天
9.对患者进行压疮评估感觉能力时，对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感，感觉评分为（
）
A 完全受限1分
B非常受限2分 C 轻度受限3分
D 未受损4分
10.对患者进行压疮评估潮湿情况时，患者每天大概需要额外换一次床单，其潮湿为（
）
A持续潮湿1分
B 潮湿2分
C 有时潮湿3分 D 很少潮湿4分
11.对患者进行压疮评估活动能力时，患者局限于轮椅活动，没有行走能力，其活动能力评分为（
） 分
A 1
B 2
C 3 D 4
12.压疮评估患者移动能力时，患者能经常独立地改变躯体后四肢的位置，但变动幅度不大，其移动能力评分为（
）分 A 1
B 2
C 3 D 4
13.压疮评估患者营养状况时，患者每日能摄入2份或2份以下蛋白质，其营养状况是（
） A非常差1分
B可能不足2分
C充足3分
D丰富4分
14.压疮评估摩擦/剪切力时，患者卧床或坐椅子时经常出现向下滑动，其评分为（
）分
2.Braden评分法评分13—14分提示（
） A低度危险
B中度危险 C高度危险
D有风险 3.Braden评分中≤（
）
A 1
B 2
C 3 D 4
15.Braden评分法评分≤18分提示（
） A低度危险
B中度危险 C高度危险
D有风险 16.“手术室压疮风险评估单”评分（
）分者，应对患者采取防护措施。
A ≥10 B≥12 C ≥18
D≤12 17.病区（
）对住院期间出现的压疮病例进行讨
论、分析和总结。
A每月
B每季度
C半年
D每年
18.转科患者由接收科室（
）内完成患者皮肤状况的评估
A 半小时
B 6小时 C 8小时
D24小时 19.进行压疮网报时，压疮事件属于（
） A基础护理事件
B不作为事件
C 职业暴露事件
D 公共设施及意外伤害事件
20.协助平卧位患者翻身时，翻身角度最好为（
） A 20°
B30°
C60°
D 90°
21.对微生物负荷测定的金标准为（
）。 A.取伤口病毒进行化验检查 B.取伤口坏死组织化验检查 C.取活性伤口进行定量培养 D.取感染细菌进行化验检查
22.所有伤口都会有细菌污染或定植，但并非所有伤口都会出现（
）。
A.溃疡
B.感染
C.腐烂
D.炎症 23.伤口愈合是以（
）理论为基础。
A.干性愈合
B.疮口愈合
C.溃烂愈合
D.湿性愈合
24对于有中度和重度渗出的压疮，可使用（
）吸收渗液。
A.藻酸盐敷料
B.硅胶敷料
C.含银敷料
D.纱布敷料
25.对于感染的或严重污染的压疮可使用（
）敷料。 A.藻酸盐敷料
B.硅胶敷料
C.含银敷料
D.纱布敷料
26.患者Braden评分14分，其压疮危险因素等级（
）。
A.低危
B.中危
C.高危
D.极高危
27.Braden评估量表，潮湿状态中的偶尔潮湿是指
（
）。
A.皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可
B.床单每天至少换一次
C.每天大概需要额外换一次床单
D.每当移动患者或给患者翻身时，就可发现患者皮肤是湿的
28.手术压疮多发生在术后几小时至（）天内。A.2 B.4 C.6 D.8 29.手术压疮术后（）天最多见。 A.1-2 B.1-3 2-3 D.7 30.入手术室发现压疮者，应该由（）上报压疮不良事件。
A.原科室B.手术室
31.手术完毕，回原科室发现压疮者，应该由（）上报压疮不良事件。A.原科室B.手术室
32.压疮转归由（）填写。
A.原科室B.手术室C.患者所在科室 33.巡回护士与病区护士交接内容有（）。 A.压疮部位B.压疮分期C.压疮面积D.处理方法
34.手术室对于压疮高危风险者预防性应用的敷料有（）
A.液体敷料-赛肤润B.泡沫敷料C.各种硅胶啫喱垫 D.透明贴膜
35.四肢手术易受压部位有（）
A.臀部（股骨大转子） B.胸椎、腰区C.足跟D.枕部肩胛
36.前胸（例如心外手术）易受压部位有（）
A.臀部（股骨大转子） B.腹部C.足跟D.骶骨、尾骨
37、受压部位使用敷料可有效减小（
），预防压疮的发生。 A剪切力
B摩擦力
C 压力 D潮湿
38、（
），可考虑使用多层软硅胶类泡沫敷料。 A中危人群
B低危人群
C高危人群
D正常人群
39、高危患者，在正常膳食之外，额外提供（
）混合口服营养补充制剂。 A高热量
B高维生素
C高蛋白 D高纤维素
40、对于水肿和肥胖者，不可使用 A气垫床
B啫喱垫
C 软枕 D气垫圈
41、在压疮预防中皮肤可使用（
）
A赛肤润
B氧化锌膏
C凡士林
D酒精
42.II期压疮有小水疱直径＜1㎝者，应减少摩擦，防止破裂，（
）。 A剪除疱皮
B低位剪开
C贴水胶体使其自行吸收
D抽出液体
43、Ⅳ期压疮护理措施不包括（
）
A控制感染清除坏死组织
B垫气垫圈
C保持局部清洁
D促进创面愈合
44、在压疮护理部分中的（
）主要是针对压疮伤口及其愈合过程的评估与监测。
A压疮治疗
B压疮护理
C压疮换药
D压疮评估
45、持续的伤口评估是压疮治疗中至关重要的一步，评估应（
）1次，或在伤口变化时随时评估，在每次更换伤口敷料时密切观察并记录。 A
2周
B3天
C1周
D每天
46、压疮伤口评估的内容不包括(
) A发生压疮的部位
B患者的营养状况
C伤口的大小和深度 D渗液的颜色、量与性质
47、遵循世界卫生组织用药剂量阶梯表，（
）使用止痛药物，在合适的用量范围内有效控制慢性疼痛。
A小量
B规律
C大量
D不
48、以下说法错误的是（
）
A有效的伤口清洗能够减少污秽物和细菌数量 B伤口清洗的目的是消毒伤口
C伤口清洗的目的在于减少伤口中的异物 D伤口清洗的目的是去除影响愈合的障碍物
49、不可以用（
）清洗压疮伤口 A
碘伏
B生理盐水
C蒸
馏水
D冷开水
50、不是坏死组织表现的为（
）
A黑色组织
B黄色组织
C红色组织
D棕色干痂
51、压疮分期正确的是（
） A
四期两个阶段
B四期
C六
期
D五期
52、压疮发生的最主要原因（）
A
机体营养不良
B 局部皮肤组织持续受压
C 病原菌侵入皮肤组织
D 皮肤缺乏弹性
53、仰卧位时，压疮好发于（）
A 枕骨粗隆处
B 肩胛
C 骶尾部
D 足跟
54、造成压疮的因素有（）
A 压力
B 剪切力
C 摩擦力
D 以上都是
55、病人承受70mmHg的压力持续（）以上即可发生不可逆损伤。
A 0.5h B 1h
C 2h
D 3h
56、II期压疮已经侵犯皮肤到（）
A 真皮层
B 表皮层
C 皮下脂肪
D 骨骼
57、可能存在腐肉及皮下隧道，尚未暴露时为压疮分期的（）
A I
B II
C III
D IV
58、当伤口的真正深度需将腐肉或焦痂完全清楚才能确定的压疮分期是 （ ）
A 可以深部组织损伤期
B 不可分期
C III期 D IV期
59、Braden量表评分（）时，需要每天评估。A 小于或等于9 B 10-12
C 13-14
D 15-18 60、病情许可条件下，当补充（）等营养物质，可促进压疮的愈合。
A 蛋白混合口服营养液
B 维生素
C 硫酸锌 D 钙剂
61、俯卧位时，压疮的好发部位为（） A 面颊
B 枕骨粗隆处
C 肘部
D 足跟 6
2、压力造成的损害是（）。
A 由浅到深
B 由深至浅
C 同时出现 D 无法分辨
63、压疮的分期（
）
A I、II、III、IV B 可疑深部组织损伤期 C 不可分期压疮 D 以上都是
64、Waterlow 量表评分，（
）时患者有发生压疮的危险。
A 小于等于10分 B 11-13 分
C 13-15分
D 16-19分
65、预防压疮的关键在于：(
)
A 消除诱因 B合理安排治疗 C高热量饮食 D合理使用气垫床
66、预防压疮不正确的是：( )
A 病人不能直接卧于橡胶单上
B 温水擦背 C骨隆突处用棉圈，可免去翻身
D 翻身时间不超过2小时
67.预防压疮的关键在于：( )
A 消除诱因 B 合理安排治疗 C高热量饮食 D合理使用气垫床
68、与其他量表相比，（
）能够提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。
A Norton量表
B Waterlow量表 C Braden量表
69、预防压疮发生，患者床头宜抬高（）
A 60 B 30 C 46
D 90
70、避免局部受刺激，减少摩擦力和潮湿防止大小便浸渍局部皮肤可用（）
A 橡胶圈 B 新型敷料 C 水胶体敷料
D 皮肤保护膜
71、预防压疮的关键在于（
）
A.合理安排治疗
B.高热量饮食
C.消除诱因D.合理使用气垫床
72、压疮Ⅲ期已经侵犯皮肤到（
）
A.真皮
B.表皮
C.皮下脂肪层
D.肌肉
73、I期压疮判断标准为解除对该部位的压力（ ）分钟后皮肤颜色仍未恢复正常
A.15分钟
B.30分钟
C.45分钟D.90分钟
74、引起压疮的內源性因素不包括（）
A.运动功能减退 B.低蛋白血症
C.压力D.贫血
75.Braden评分法评分13-14分提示（）
A.中度危险
B.轻度危险
C.高度危险D.极度危险
76.当床头被抬高（）度时会发生剪切力
A.10 -20
B20 -30
C.30 -40 D.50 -60
77、.Braden评分中小于（ ）分为高危患者，并要启动压疮护理应急预案
A.9分
B.10分
C.11分D.12分
78、.压疮形成的主要危险因素（）
A.全身营养不良 B.年老体弱
C.理化因素D.局部组织长期受压
79、仰卧位最易发生压疮的部位（）
A.肩胛部
B.足跟部
C.骶尾部
D.肘部
80、导致压疮发生的因素很多，（
）既是导致压疮发生的因素之一，也是直接影响创面愈合的因
素之一。
Ａ 营养不良
Ｂ 皮肤潮湿
Ｃ 长期受压
Ｄ 压力 8
1、治疗压疮最有效的杀菌敷料是（ ）
Ａ 水胶体敷料
Ｂ 透明贴
Ｃ 含银敷料和高张盐敷料
Ｄ 无菌纱布 8
2、糖尿病患者压疮伤口感染会出现（ ）
二、多选题
1.伤口清创是指去除伤口上的（ ）。
A.淤血脓疮
B.细菌病毒
C.坏死组织
D.感染组织
2.目前主要清创的方法有（ ）。
A.外科清创
B.自溶性清创
C.酶学清创
D.机械清创
Ｅ.生物清创
Ａ 腥臭味
Ｂ 酸臭味
3.识别感染伤口的典型症状为（
）和蜂窝组织炎。
Ｃ 烂苹果味
Ｄ 恶臭味 8
3、一期压疮可选取的敷料为（
）
Ａ 泡沫敷料
Ｂ水胶体敷料
Ｃ 薄膜敷料 Ｄ 银离子敷料 8
4、三期压疮可选取的敷料为（ ）
Ａ 泡沫敷料
Ｂ水胶体敷料
Ｃ 薄膜敷料 Ｄ 银离子敷料
85、压疮伤口的渗液颜色为淡绿色提示为（
）渗液。
Ａ 浆液
Ｂ 浆液血液混合性渗液 Ｃ 脓性渗液
Ｄ 绿脓感染性渗液 8
6、伤口周边皮肤温度低可能提示（
）
Ａ 伤口感染
Ｂ 有渗出
Ｃ 局部组织循环障碍
Ｄ 伤口坏死
87、疼痛评分为（ ）应每日评估两次。
Ａ ３分
Ｂ ４分 Ｃ ５分
Ｄ ６分
88、.研究结果显示营养不良是压疮发生的危险因素，当体重指数BMI为（ C ）时是压疮发生的保护性因素。
A ＞20
B ＞25
C ＞30
D ＞35 8
9、当患者的血清蛋白＜35g/L时，其压疮发生率是血清蛋白正常患者的（ E ）倍。 A 1
B 2
C 3
D 4 E 5 90.侧卧（ C ）角度更能有效缓解骨隆突部位的压力，提高预防压疮的效果。
A
20°
B
25°
C
30°
D
35° 91.当患者采用30°侧卧位和俯卧位时皮肤压力最小，而当采取（ C ）体位时压力最大。 A 仰卧位
B 膝胸卧位 C 半坐卧位 D 端坐位 92.当患者处于半卧位时，无论选用何种减压装置，（
C ）压力均比其他体位高。
A 足跟部
B 臀部
C 骶尾部
D 髋部
A.红
B.肿
C.淤
D.热
E.痛
4.伤口敷料或装置应用于伤口的目的是（
）。 A.伤口污染和损伤
B.吸收渗液
C.填塞腔隙
D.减轻水肿
E.消除病菌
5.伤口内最有效的杀菌敷料是（
）。
A.含银敷料
B.高张盐敷料
C.含碘敷料
D.藻酸盐敷料
E.水凝胶敷料
6、皮肤评估应包括全身皮肤，特别注意压疮好发的骨隆突部位，尤其是腰部以下的骨隆突部位，这包括（
）
A
骶骨
B 足跟
C 大转子
D 臀部
7、皮肤评估时应注意评估医疗器械与皮肤接触的相关部位，这包括（
） A 梯度压力袜、护颈圈
B 吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管
C 气管插管及其固定支架、血氧饱和度监测
D 无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置 E 夹板、支架、尿管
8、皮肤评估应注意以下哪些问题（
） A指压不褪色红斑、局部过热 B水肿、硬结 C疼痛
D表皮干燥、浸润
E 皮肤含水量
9、评估患者的皮肤营养状况时包括皮肤的（
） A 弹性
B 颜色
C 温度
D 水分
E 感觉
10、哪些营养因素是压疮发生的独立危险因素。（
）
A 体重减轻 B蛋白质或能量摄入不足C脱水 D低血清蛋白
11、住院期间对压疮高危患者应进行营养评估，这包括（
）
A 临床评估 B 体格测量 C 饮食评估 D生化评估
12、压疮好发部位的特征都包括（
）
A 经常受压 B 无肌肉包裹 C 肌肉层较薄 D 缺
乏脂肪组织保护 E 骨隆突处
13、半坐卧位时压疮好发于（
）
A 枕骨 B 肩胛骨
C 骶骨
D 脚底
E 足趾处
14、下列哪些属于压疮形成的因素（）
A 体重 B 运动障碍 C 营养缺失 D 体温
E 组织灌注状态
15、对高危患者进行营养评估，包括（ ） A 临床评估 B 体格测量 C饮食评估 D 生化评估 E皮肤含水量
16、目前临床压疮主要存在的问题是（ ） A 对评估不够重视 B 没有压疮发生率和患病率的基数值
C 新发压疮存在漏报情况 D 压疮发生率明显降低，无须干预
E 在压疮预防和治疗方面使用过时或不恰当的方法和手段
17、IV压疮发生时，应如何处理（
）
A 控制感染 B 清除坏死组织 C 保持局部清洁 D 促进创面愈合
E 尽量让伤口自行愈合
18、下列哪项属于压疮发生的诱发因素（
） A 压力 B 坐卧的姿势 C 移动病人的技术 D 使用医疗器械
E 大小便失禁
19、IV期压疮皮肤侵犯可累及到（
）
A表皮层 B 真皮层 C 皮下脂肪层 D 肌肉 E 骨骼
20、预防压疮的注意事项包括：(
) A 感觉障碍者避免使用热水袋或冰袋
B不宜使用橡胶类圈状物
C禁止按摩压红部位皮肤
D 压红者使用红外线照射促进循环
21、下列预防压疮正确的：(
) A 昏迷、瘫痪病人每日翻身2－3次
B 高蛋白维生素食
C 保持皮肤床单干燥
D 骨突出处予保护
22、发生压疮的高危人群有：(
) A 肥胖者
B 老年人 C 大小便失禁者 D 发热病人 E营养严重缺乏者
23、侧卧位时压疮好发于：(
) A 肩峰
B 枕骨粗隆
C 髋部
D 耳廓
E 肋骨
24、下列预防压疮正确的：(
) A 避免组织长期受压
B 避免剪切力和摩擦力
C 避免长期潮湿刺激
D 禁止对受压部位用力按摩
25、坐位时，患者压疮宜发生的部位为（
） A 肩胛骨
B尾椎骨
C 坐骨结节处
D脚底
26、护理人员通过Braden评分表，对患者发生压疮的危险性进行评估，其正确的说法是(
) A、评分10~12分时，为高度危险
B、评分≥18分时，易发生压疮
C、分数越低，发生压疮的危险性越高
D、分数越低，发生压疮的危险性越低
27、皮肤护理在压疮预防中起着重要作用，其主要目的是通过减少（
） 以及皮肤浸渍和干燥现象， 进而减少皮肤的损害，预防压疮的发生。
A 压力
B 剪切力
C摩擦力
D 重力
28、可以清洗压疮的清洗液有（ ）
A 生理盐水
B 碘伏
C 蒸馏水 D符合灭菌要求的饮用水或冷开水
29、五大生命体征包括（
)
A 疼痛
B 体温
C 呼吸
D 血压
E 脉搏
30、伤口感染的典型症状为（
)
A 红
B 肿
C 热
D痛
E 蜂窝组织炎
31、评估患者的皮肤营养状况包括皮肤的(
) A 弹性
B 颜色
C 温度
D 水分
E 感觉
32、压疮的影响因素（
）
A营养不良、大小便失禁
B压力、剪切力和摩擦力
C坐卧姿势，移动病人的技术
D潮湿
E个体的社会状态和吸烟
33、压疮评分在（
）情况下需每周进行评估 A Braden评分≤12分
B Braden评分13—14分
C Braden评分15-16分
D Braden评分≤18分
34、压疮的防护措施（
）
A保持床单位清洁干燥平整
B骨隆突处给予按摩，解除局部压力，促进血液循环
C保持会阴部清洁，有浸渍倾向时可应用皮肤保护膜6-8小时一次
D讲解正确使用便器的方法及注意事项
E加强营养
35、造成压疮的力学因素有（
）
A垂直压力
B摩擦力
C 剪切力
D反作用力
36、在Braden压疮风险评估量表中，以下哪项符合
重度营养摄入不足（
）
A很少吃完一顿饭，一般只吃所供食物的1/2
B很少能摄入所给食物的1/3
C每日能摄入2份或2份以下蛋白量
D禁食或进食清淡流质饮食
37、在Braden压疮风险评估量表中，以下哪项说明患者摩擦力和剪切力有潜在问题（
）
A病人卧床或坐椅子时经常出现向下滑动
B移动时可将自己完全抬起
C能在床上或椅子上维持相当好姿势，偶尔会向下滑动
D移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单
38、在Braden压疮风险评估量表中，以下哪项说明患者感知力为3分（
）
A对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感
B机体的一到两个肢体对疼痛或不适感觉障碍
C对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失
D机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍
39、在Braden压疮风险评估量表中，以下哪项说明患者活动能力为3分（
）
A 患者限制在床上
B患者行动能力严重受限或没有行走能力
C白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可走一段路 D每天至少2次室外行走
40、在Braden压疮风险评估量表中，以下哪项说明患者潮湿程度为2分（
）
A 床单每班至少换一次 B每天大概需要额外换一次床单
C 皮肤经常但不总是处于潮湿状态 D每次移动或翻动病人时皮肤都是潮湿的
41、下列手术室压疮防护措施正确的是（
） A保持手术床单位平整干燥
B根据手术体位摆放要求，对重点受压部位皮肤使用泡沫敷料保护 C使用橡胶圈保护患者头部
D转移患者和摆放手术体位时，禁止拖拽动作
E 采用调节室温、温盐水冲洗、加盖棉被等方法预防术中低体温
42、压疮发生的危险因素（
）
A.压力、剪切力和摩擦力
B.潮湿
C.局部皮温升高
D.运动障碍
E.体位受限
43、压疮的高危人群包括（
）
A.严重认知功能障碍患者
B.老年人
C..
营养良好患者
D.脊髓损伤患者
E.手术患者
44、压疮预防中体位安置与变换应做到（
） A侧卧时尽量选择900侧卧位
B充分抬高足跟
C除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过300体位
D定时变换体位
E避免拖、拉、拽
45、受压部位使用烤灯会使（
）
A皮肤干燥
B组织细胞代谢及需氧量增加 C细胞缺血、甚至坏死
D循环血量增加
46、在压疮预防中皮肤护理错误的做法有（
） A频繁过度清洁皮肤
B热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤
C 使用皮肤保护产品防止浸渍
D使用润肤剂保持皮肤适度湿润
47、防止大小便浸渍局部皮肤可采取的护理措施包括（
）
A使用造口护肤粉
B使用皮肤保护膜
C使用红霉素软膏
D留置尿管、接尿器
48、I期压疮应（
）
A加强护理措施，保持局部干燥
B增加翻身次数
C避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激，改善局部的血液循环
D加强营养和增强机体的抵抗力。
49、III期压疮护理措施包括
A局部减压
B清
创，去除腐肉
C使用水凝胶、银离子敷料、泡沫敷料等
D加强营养、心理护理、观察伤口情况 50、以下说法正确的是（
）
A测量压疮伤口的大小，应以患者身体的头至脚为纵轴，表示伤口的长度
B与纵轴垂直为横轴，表示伤口的宽度
C评估压疮伤口面积时，不用清洁覆盖伤口表面的腐肉和脓性分泌物
D如果使用数码相机拍照记录，要注意每次拍照的距离和角度保持一致
51、伤口湿性愈合的原理是指湿性愈合可以：（
）
Ａ．调节创面氧张力，促进毛细血管的形成
Ｂ．有
利于坏死组织与纤维蛋白的溶解
Ｃ．促进多种生长因子的释放
Ｄ．有利于细胞增殖分化和移行
E.降低感染的机会
52、影响伤口愈合的内部因素有：（
） Ａ．年龄
Ｂ．营养
Ｃ．血液循环状态
Ｄ．感染
E.放疗和化疗
53、伤口敷料的选择原则：（
）
Ａ根据伤口所处的生长时期选择
Ｂ．根据伤口的渗出量选择
Ｃ．根据伤口的大小选择
Ｄ．根据伤口的深度选择
E.根据伤口周围皮肤情况选择
54、伤口愈合与下列营养有关：（
）
Ａ．蛋白质
Ｂ．脂肪 Ｃ．碳水化合物
Ｄ．维生素A、C、E
E.微量元素
55、压疮发生的高危人群：（
）
Ａ．脊髓损伤患者
Ｂ．老年人
Ｃ．ICU患者 Ｄ．营养不良患者
E.尿失禁患者
56、全身或局部水肿患者应用下列物品可以有效地降低压疮发生率： （
）
Ａ．气垫床
Ｂ．医用羊皮垫
Ｃ．环状或圈状装置 Ｄ．局部减压垫
E.泡沫敷料
57、目前压疮发生危险因素评估表常用的有：（
） Ａ．Norton评估表
Ｂ．Braden 评估表
Ｃ． Waterlow 评估表
Ｄ． 以上全是
58、下列患者翻身的方法，符合要求的有：（
） Ａ．为输液患者翻身，翻身后检查导管是否通畅
Ｂ．为牵引患者翻身，不放松牵引 Ｃ．为手术后患者翻身，翻身后检查并更换敷料
Ｄ．给颅脑手术后患者翻身，头部不卧于患侧
E.翻身间隔时间一般以4h为宜
59、病例收集的标准有：（
）
Ａ．病例典型，有代表性
Ｂ．照片清晰，颜色亮度一致
Ｃ．操作过程完整
Ｄ．取景范围、角度一致
E.可以没有测量工具及拍摄时间
60、手术压疮与（
）有关。
A.年龄B.体重指数C.手术体位D.手术时间E.术前肢体活动有关
61、手术压疮发生特点有（
）。
A.被动体位B.麻醉后患者无机体防护反应C.术中无法实施有效护理干预措施D.术中低体温 6
2、手术护具有（
）
A.手术床记忆或塑性海绵垫B.啫喱垫 C.泡沫压疮贴 D.气垫床
63、手术压疮与以下（
）有关。 A.脉搏 B.体温C.血氧饱和度 D.呼吸 6
4、手术压疮发生与（
）有关
A.手术体位 B.术中护理干预措施 C.医护重视程度D.患者营养状况
65、我院手术室预防压疮的环节有（
）。 A.术前访视B.入室C.术中D.术后
66、手术室对于压疮高危风险者预防性应用的敷料有（
）
A.液体敷料-赛肤润B.泡沫敷料C.各种硅胶啫喱垫 D.透明贴膜
三、判断题:
1、患者入院时给予系统的皮肤评估有利于降低压疮的发生。（ ）
2、体重减轻、蛋白质或能量摄入不足、脱水、低血清蛋白等营养因素是压疮发生的独立危险因素。（ ）
3、合理安置压疮高危患者体位，并协助患者定时改变体位是预防压疮的必要措施。（ ）
4、悬空足跟和使用泡沫床垫或气垫可以有效降低足跟压疮发生率。（ ）
5、当患者处于半卧位时，无论选用何种减压装置，骶尾部压力均比其他体位高。（ ）
6、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧体位和90°侧卧位（ ）
7、因病情需要，必须摇高床头超过30°体位、半坐卧体位时，先摇高床头至一定高度，再摇高床尾，避免在骶尾部形成较大的剪切力。（ ）
8、如果病情允许，尽量选择30°侧卧位代替90°侧卧位。（ ）
9、使用大气囊波浪式床垫组压疮发生率高于使用小气囊床垫组。（ ）
10、对于全身或局部水肿的患者，可使用环状或圈型减压装置。（ ）
11、使用局部减压垫需要注意，局部减压垫会改变床的高度，同时有可能降低床栏的效果，还有可能引起跌倒的危险。（ ）
12、摩擦会去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。（
）
13、大小便失禁、出汗等是影响压疮发生的全身性因素。（ ）
14、I期压疮患者，局部皮肤完整，可出现压之不褪色的局限性红斑。（
）
15、IV期压疮严重时可导致骨髓炎。（
）
16、Braden量表评分为13-14分时，需每周评估一次即可。（
）
17、Norton量表评分小于16分者有发生压疮的危险。（
）
18、为预防压疮发生，卧位时尽量选择60°侧卧位。（
）
19、应用支撑面可有效降低压疮发生率。（
） 20、保持皮肤湿度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮发生。（ ）
21、对于水肿和肥胖者，可使用气垫圈预防压疮发生,保护骶尾部。（
）
22、局部按摩可作为各级压疮的护理措施。（ ）
23、使用烤灯等容易使皮肤干燥，组织代谢及需氧量增加，进而造成细胞缺血、甚至坏死，所以压疮各期不易使用烤灯。（ ）
24、不宜频繁过度清洁皮肤。（
）
25、为预防压疮，可涂抹凡士林、氧化锌等油性剂保护皮肤。（ ）
26、承受70mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。（
）
27、对于受压部位可以用力按摩（
）
28、对于接触污物的皮肤应立即使用清水及PH值为中性的 温和的清洁剂清洗 （
）
29、为患者清洁皮肤时，热水与温水相比，热水可减少疼痛和干燥。（
）
30、对于压疮的患者伤口清洗等于是消毒伤口。（
）
31、当伤口周边出现红肿热痛时，就应配合医生及时切开引流。（
）
32、为压疮患者处理伤口时，使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（
33、厌氧菌或绿脓杆菌感染压疮的患者伤口会出现恶臭味（
）
34、伤口基底黑色为腐肉坏死组织。（
）
35、伤口周边皮肤温度高提示可能发生感染。（
）
36、对于压疮的伤口可以使用含氯消毒液反复清洗。（）
37、Braden评分法评分为有风险时，患者床头应放置高危警示标识。（
）
38、Braden评分≤12分及时进行网报。（
）
39、压疮发生后72小时内上报。（
）
40、手术患者压疮由手术室上报，相应科室填写转归（
）
41、《手术患者压疮预防护理记录单》：术前及术中由手术室护士填写，术后部分由病房护士跟踪填写；如术前评估压疮高危已签字，手术室不用再签字。（
）
42、对患者进行皮肤护理时，可对骨隆突部位进行按摩，以促进血液循环。（
）
43、发生压疮者，要在重症护理记录上进行描述伤口部位、大小、渗液情况及采取的处理措施，如无重症记录，则无需记录。（
）
44、患者每日能摄入三份蛋白质（肉或豆、奶）营养评估为充足（
）
45、能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大，此患者移动能力评估严重受限（
）
46、患者转科时有带入压疮，接收科室不用再进行网报。（
）
47、应用支撑面可有效降低压疮发生率。（
）
48、使用支撑面时不需定时进行体位变换，并进行评估。（
）
49、在椅子或轮椅上不用使用减压坐垫。（
） 50、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。（
）
51、皮肤适度湿润可保护皮肤，有利于预防压疮。（
）
52、受压部位可以用力按摩。（
）
53、补充适当的硫酸锌等营养物质，可促进压疮的愈合。（
）
54、对于全身或局部水肿的患者，避免使用环状或圈型装置、充水手套、和非医用的合成羊皮垫。（
）
55、局部按摩使骨突处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施(
)
56、II期压疮水疱直径＞1㎝，在水泡的最下端用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）无菌敷料加压包扎。（
）
57、考虑评估压疮患者的全身因素将有利于压疮的治疗。（
）
58、伤口疼痛的定义为与开放性皮肤损伤直接相关的一种不良症状和不愉快的经历。（
）
59、使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（
）
60、所有的慢性伤口都会有细菌污染或定植，但并非所有伤口都会出现感染。（
）
61、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或波动），不应去除。（
） 6
2、压疮是由于压力、剪切力和／或摩擦力而导致皮肤、皮下组织和肌肉及骨骼的局限性损伤，常常发生在骨隆突出处。（
）
63、压疮坏死的特点—锥状坏死（
）对
64、伤口换药时清洁伤口由内向外清洗，感染伤口由外向内清洗，先换感染伤口，再换清洁伤口 （
） 6
5、胶布固定时，粘贴方向应与患者肢体或躯体长轴垂直，伤口包扎不可固定太紧。（
）
66、治疗室、处置室、换药室无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌，无菌物品必须一人一用一灭菌。（
）
67、高效消毒剂能杀灭一切细菌繁殖体，病毒、真菌及其孢子等，对细菌、芽孢也有杀灭作用。（
）对
68、感染伤口的典型症状为红、肿、热、痛和蜂窝织炎，其它症状为伤口愈合延迟、脓性渗出、肉芽组织脆弱、伤口异常疼痛和出现异味。（
） 6
9、对于卧床患者如病情允许可以较长时间的采取摇高床头30°、半卧位和90°侧卧位。（
） 70、患者坐轮椅时，应每15-30min减压15-30s，每小时需减压60s。（
）
71、应用局部减压垫可以预防压疮，应用时直接把减压垫放在床架上，不用放床垫。（
）
72、为了避免压疮的发生，可以对受压部位适当按摩。（
）
73、伤口基底的颜色可分为红色、黄色、黑色及混合色，伤口内组织的比例用1／4法描述，即25%、50%、75%、100%。（
）
74、2014年由美国压疮指导委员会（NPUAP）和欧洲压疮专家咨询组（EPUAP）联合定义:压疮为皮肤和皮下组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处，一般由压力或压力联合剪切力引起。（
） 7
5、手术压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定手术体位，不能翻身,局部皮肤持续受压而产生的组织损伤。（
）
76、手术压疮与术中出血量没有关系。（
） 7
7、Norton量表、Waterlow量表、Braden量表、Braden修订量表均可用于预测手术患者压疮的风险，其中Braden量表效果最理想。（
） 7
8、我院手术室压疮评估量表是综合各评估量表评分原则，根据手术压疮特点以及我院手术类别，制定完成。其能更精准、更简洁、更易于操作的形式反应手术患者的压疮风险情况。（
）
79、仰卧位术式，枕骨受压时可选择头圈减压防护。
（
）
80、俯卧位术式，眼睛受压时可仅选用贴膜保护。（
）
81、巡回护士与手术室护士长进行交班、登记、上报不良事件。（
）
82、手术室患者风险与术式，时长紧密相关，应根据术式与时长进行相应防护。（
）
83、赛肤润是唯一有欧盟压疮委员会(EPUAP)和法国压疮委员会(SFFPC)大规模循证医学证据的压疮防治液体敷料。（
）
84、使用水凝胶清创比生理盐水纱布的清创效果更佳。（
）
85、酶制剂清创效果低于生理盐水纱布的清创效果。（
）
86、可以短期使用经适当稀释的消毒剂，以减少细菌符合和炎症反应。（
）
87、透明薄敷料可作为外层敷料使用，同时也可以覆盖在凝胶或软膏上。（
）
88、对于感染的压疮，已有针对感染的联合治疗时，可使用藻酸盐敷料。（
）
89、Braden评估量表移动能力中，轻度受限是指患者偶尔能轻微地移动身体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。（
）
第17篇：压疮管理制度
压疮管理制度
1、高危人群的管理：Braden评分≤18分者填写《压疮发生高危人群评估跟踪表》入病历，伤口组成员督促进行预防压疮干预。Braden评分≤12分者，符合难免压疮申报条件填写《压疮管理表》及《压疮发生高危人群评估跟踪表》上报护理部。当评估压疮难以避免时，应根据难免压疮条件进行界定，发生压疮须填写不良事件上报表，报告压疮发生经过、原因分析、整改措施。
2、Braden评分≤12分者：⑴须进行翻身q2h一次，高危患者视病情酌情翻身，每班严格交接皮肤情况并记录。⑵保持皮肤清洁与干燥。⑶正确使用压疮预防用具，如翻身垫、气垫床等。⑷注意全身营养。⑸当遇到情况特殊无法解决时，应报告护理部请护理会诊。
3、压疮干预。发现发生压疮后要积极采取有效措施，防止皮肤损害的加深或扩大。各病房伤口小组成员需对每例压疮干预进行指导；在干预上有困难者可请护理会诊。
4、科室每月对压疮的预防、干预等进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施并记录。
5、伤口小组在护理部指导下每季度、每年度对压疮的相关信息进行汇总分析，提出压疮预防与干预的建议，并向全院传达。每半年进行全院病人压疮发生率的调查。
6、压疮管理制度的培训。由伤口小组组织对全院护士及每批新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。科室护士长要确保护士人人知晓压疮管理制度和相关知识。
7、压疮管理质量评价。科内伤口小组成员承担本科室压疮质量控制工作，每月在护士长带领下进行质控一次；每季度由护理部组织伤口小组分析总结全院压疮管理工作并反馈结果一次。内容及方法见相关表格。
压疮皮肤评估与报告制度
一、压疮皮肤评估与报告制度
1、病人皮肤情况评估管理。
（1）根据Braden评估表对入院病人进行皮肤状况的评估。
（2）转入病人、手术时间超过4小时（特殊情况除外）的病人，由接受病房护士评估病人皮肤情况，双方护士共同确认。
（3）护士在《压疮发生高危人群评估跟踪表》上记录病人皮肤情况。
2、压疮风险筛查评估、再评估、记录与报告管理。（1）评估工具：一般用Braden量表。 （2）筛查评估：病人入院时进行。
（3）再次评估：其他科转入病人；病人大手术后第一天；病人住院期间情况恶化时；Braden评分≤9分每班评估一次；Braden评分≤12分每天评估一次；Braden评分13—14分，每三天评估一次；Braden评分15—18分每周评估一次。以上各项评估由当班护士实施，并将评估结果、评估日期等进行记录。入院压疮风险评估结果≤12分，符合难免压疮申报条件的，可填写《压疮管理表》申报难免压疮，并建立压疮评估跟踪表一式两份。
（4）填写的《压疮管理表》需24h内向伤口小组组长或护理部汇报，护理部做好登记，在上报后24小时内下科室查看及指导护理。
第18篇：压疮管理制度
压疮管理制度
1.压疮评估、报告制度
1.1接收入院、转入、手术后患者时以及日常护理危重、生活不能自理及需要重点护理的患者，护士应仔细交接和认真评估患者皮肤情况。
1.2高危患者及时填写压疮护理记录单，24小时内由护士长评估签名后上报科护士长。
1.3科护士长收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁了解情况，指导和督促预防措施实施。
1.4详细记录患者目前皮肤或皮损状况，如部位、范围、程度、深度等（转入、大手术病人需陪送护士确认签字）及创面处理方法。1.5压疮伤口评估内容：
1.5.1伤口大小：（长×宽）可用直尺测量伤口，头到脚方向为长，左到右为宽。1.5.2深度：将无菌止血钳直接放到伤口最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.3潜行深度：测量时将无菌止血钳沿边缘直接放入深至止血钳能到的最深处，测量止血钳与皮肤表面平起点到止血钳头的距离。
1.5.4组织形态：黑色结痂、黄色腐肉、红色肉芽组织、表皮增生、伤口组织周围硬度。
1.5.5渗出液：粉红血性、黄色澄清、黄脓、绿黄脓或褐色，气味有：无味、臭味。
1.5.6伤口周围皮肤或组织：正常、泡白、粉红、深红、紫色、黑色。1.6采取适当护理措施并做好相应记录。 1.7对院内不可避免皮肤压疮如严重低蛋白血症、强迫体位、癌症终末期等患者，入院时未发生压疮但有发生的危险，并积极采取有效预防措施，尽量避免压疮发生。
2.压疮防范监控制度
2.1每位入科病人均按评估单中“压疮风险评估”进行筛选，并按书写标准予以记录。
2.2凡高危患者（危重病人、生活不能自理、各种原因导致长期卧床、带入压疮、评分≥7）科室必须及时预报压疮，并实施全程跟踪防范。
2.3加强对高危患者的护理、观察、防范，按书写规范做好相应记录。2.4护理部每季度在护理质量讲评会上公布与讲评压疮的监控情况。
2.5对压疮随访中发现的疑难病例组织护理会诊，以指导压疮护理工作，持续改进压疮护理管理质量。2.6防范监控责任 2.6.1护士
①告知病人或家属，请家属在护理安全系列告知书上签名。 ②全程观察：从评估到终止监控。
③全程防护：填写压疮护理记录单，适宜的措施，作好护理记录。
④出院转归：病人出院或停压疮预报，护士长在压疮转归中对疾病与压疮情况予以描述。 2.6.2护士长
①信息上报:24小时内上报科护士长。
②护士长应带领护士积极做好压疮预防及压疮治疗工作，跟踪观察，在压疮护理记录单上动态记录压疮情况每周至少一次。
③院内压疮，科室分析、讨论、提出整改措施，填写压疮报告单上报护理部。 2.6.3科护士长
①收到压疮护理记录单后在一个工作日（节假日除外）内进行评估，亲临床旁，了解情况，指导和督促预防措施实施。
②科护士长每周至少跟踪一次，予以登记。特殊病人上报护理部。 ③参与院内压疮的科内讨论。 2.6.4护理部 ①特殊病人监控。
②护理部随机监控，如发现病区隐瞒不报或压疮未报，登记资料不真实的，追究护士长责任。
③组织安全评估组对院内压疮的分析讨论及认定。 ③护理部病人压疮转归记录后停止对病人监控。 附：压疮分期及诊疗护理规范
1.定义：压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。 2.压疮的分期及护理。
第一期：淤血红润期。局部皮肤出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。 2.1给予营养支持。
2.2保持床单元平整干燥,避免摩擦、潮湿、排泄物的刺激，可采用喷涂赛肤润、中药金黄膏外方、外贴安普贴等方法给予皮肤保护。2.3避免局部皮肤持续受压，改善局部血液循环。可采取q2h翻身、放置气垫床等护理措施，保持皮肤清洁干燥。
2.4向患者及家属做好护理安全健康宣教工作。
第二期：炎性浸润期。受压部位呈紫红色，皮下硬结，皮肤因水肿变薄，可出现水疱，极易破溃。
继续上述2.1～2.4的护理。
2.6 创面处理：对未破小水泡要减少摩擦，防止破裂感染，让其自行吸收；大水泡用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮），涂以皮肤消毒剂，用无菌敷料包扎。
第三期：浅度溃疡期。表皮水疱逐渐扩大、破溃，创面有黄色渗出液，浅层组织坏死形成溃疡。
继续上述2.1～2.4的护理，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。 2.7局部处理原则是解除压迫，清洁创面，用生理盐水冲洗，局部用湿敷料，保持伤口湿润，但周围皮肤要保持干燥。
第四期：坏死溃疡期。坏死组织侵入真皮下层和肌肉层，脓性分泌物多，坏死组织发黑，可深达骨面，易引起全身感染。 继续上述2.1～2.4的护理。。
2.8创面处理：每日以生理盐水、3%双氧水清洁创面，以去除坏死组织；必要时请外科医生会诊或做创面培养以清创换药，排除脓液，去腐生肌，促进组织愈合。
第19篇：压疮预防与护理
压疮预防及护理
压疮是由于局部组织长期受压发生持续缺血，缺氧，营养不良而致组织溃烂坏死，预防压疮在于清除其发生的原因，根据我们基层社区卫生服务中心护理人员技术和条件，因此要做到以下基础护理内容：
（一）制定工作目标：
预防患者发生压疮，为患有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。
（二）工作规范要点
1、遵循标准预防
给病人舒适环境，病房消毒通风。
2、根据“压疮危险因素评估表”，评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施。
a、对易发生压疮的住院病人避免局部长期受压，协助病人翻身前护理人员耐心给病人及家属做好解释工作，要让病人及家属知道病人勤翻身和发生压疮后的并发症，鼓励和协助卧床病人经常更换体位，根据病情及局部受压而定，一般2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次，建立床头翻身卡，指导患者家属用柔软动作给病人进行受压处局部按摩，促进血液循环。
b、保护好卧床病人骨隆突出和支持身体空隙处，将病人体位安置妥当后，在身体空隙处垫软和海绵垫等，并做好皮肤护理。
c、对使用石膏、夹板、牵引的病人，衬垫给予平整，松软适度，要求护理人员巡回时仔细观察局部皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。 d、避免摩擦力和剪力的作用，病人取半卧时，注意防止身体下滑协助病人翻身，更换床单和衣物时，切忌拖、拉、推等动作，保持床单之清洁、平整、无碎屑、不可给病人使用磨损的便盆。
e、避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激，保持病人皮肤清洁干燥，大便失禁，出汗及分泌物多的病人及时擦洗干净，以保护皮肤免受刺激，不可让病人直接卧于橡胶单（或塑料布）上。
（三）对出现压疮的病人及时与医生沟通进行处理
根据压疮的分期进行护理，在病情许可下给予高蛋白、高维生素膳食，以增加机体抵抗力和修补能力。具体如下：
一期压疮（淤血红润期）：增加翻身次数以及防止局部继续受压、受潮，多加巡视。
二期压疮（炎性浸润期）：对未破小水泡要减少摩擦，让其自行吸收大水泡，用无菌注射器抽出疱内液体（不必剪去表皮），涂以消毒液用无菌敷料包好。
三期压疮（溃烂期）：静脉血流受到严重障碍、局部淤血致血栓形成，组织缺血、缺氧。协助医生局部处理时做好无菌技术操作、加强控制感染，保持周围皮肤干燥。
（四）护理人员要定时巡视病人
多与病人及家属进行沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
（五）结果标准
1、在整体护理过程中，通过护理人员的指导和沟通，患者及家属能够知晓压疮的危险因素，对护理措施满意。
2、病人康复出院后，我们能做到随访。
第20篇：患者发生压疮时的应急预案处理程序
患者发生压疮时的应急预案处理程序
（一）应急预案
1、定时检查患者皮肤，进行皮肤护理。
2、消除发生原因，勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换。
3、避免局部长期受压，更换体位，保护骨隆突处，支持身体空隙处。
4、对使用石膏、绷带、夹板的病人衬垫平整，松紧适度。
5、对易发人群与病人家属沟通，进行压疮高危评估，低于20分者，科室填写《压疮危险病人申报表》，报护理部压疮预警。
6、患者一旦发生压疮，护士应立即报告医生、护士长，进行病情初步判断，采取相应的护理措施，建立翻身卡，严格床旁交接班并记录。
7、与家属沟通，院外带入者请家属在压疮报告单上签字确认，同时填写《褥疮登记表》报护理部，护理部组织人员确认指导监督。
8、护士长或护理组长监督护理措施的落实情况，并进行评估，分析纠正治疗护理措施并记录。
（二）处理程序
做好安全防范→发生压疮时→报告医生、护士长→采取护理措施→院外带入者请家属签字确认→报护理部→护理部确认指导监督→护士长、护理组长监督护理措施落实情况→评估、分析纠正治疗护理措施并记录。
