2009年我院“质量万里行”检查总结
上级检查组给我院指出以下不足：
一、病历
1、所有手术病历的术前小结都要单独写，不能和首次病程合并，特别指出急诊手术病历。术前小结中有关的手术指征要具体指出；
2、中型以上手术都要有术前讨论记录，包括急诊手术。急诊手术讨论人员可以是本组三级医生及相关麻醉师、科室值班护士等；
3、医疗文书中签名要按三级查房制度进行：记录单需要做到按相应级别医生签字。比如手术记录需要主刀医生，比如600ml以上输血申请单需要科主任签字；
4、内科病历中，客观病历（入院记录和首程）里涉及到药物名称的，需要加引号；
5、死亡病历需要附有完整的门诊病历：抽查发现普外有一本病历没有做到，神经外科有。
死亡病历里要附有死亡病人尸检通知书，拒绝尸检要有签字。
6、抽检腹股沟疝手术、甲状腺手术及乳腺手术病历各5份，均为I/甲愈合伤口。所抽病历均为普外科病历。存在以下用药问题：
A 预防使用抗菌药时间不当：要求术前30分钟至半小时，但实际上除一份有注明术前半小时外，其他14份均为术前一天使用，没有实际效果；
B 抗菌药超代使用：无菌手术、无感染征象术后病人，使用3代头孢 Bid； C抗菌药剂量过大：按药品说明头孢噻乌 用量是2g Bid，检查发现基本上是3g Bid到3g Tid（没有指征）；
D抗菌药使用时间过长：无菌手术，甲级愈合切口，常规使用抗菌药一周； E抗菌药联合用药无指征；
F 氨基糖甙类抗菌药用药时间过长：通常不能使用超过一周，因为存在肝肾毒性。抽查发现其中一份病历联合使用庆大霉素和丁胺卡那一周，并且没有监测
1 肾功。
7、输血指征把握不严：
急性失血 须超过600ml，急性失血量需要在术后记录或手术记录中体现 慢性失血 须Hb低于10g,
二、病区记录本：
1、危重、疑难、死亡病例讨论本没有体现三级医生制，危重抢救记录本备注中要有参与人员名单及主持人的签名；
2、普外科：交班本签名不及时，有遗漏——正班、副班及接班人都需要签；
三、急诊科：
1、没有复合伤抢救程序；
2、内外科要分开，急诊科配置条件差；
3、手术包高压后会变坏，考虑使用一次性手术包；
四、影像科（含CT、MRI、放射、B超）：
1、缺危重病人抢救制度；
2、无危重病人抢救预案（如药物过敏、重症术后复查）；
3、无备吸氧、吸痰设备；
五、ICU：
床头插座要有12个，2个氧气管道，单间隔墙要透明，便于中心ICU监护
六、检验科：
1、危急值表格要增加接收人签名栏，所填时间均须具体到分钟；
2、输血科学习外院制度后要结合本院实际：文件内容照搬石狮医院，连小组成员名单都还是石狮医院的；
3、加强档案管理制度，各种预案要有可操作性，附有重要人员的联系电话；
4、定期进行细菌耐药监测，并与药房配合完成院内耐药监测报告，指导临床抗菌药物使用；
5、涉恐演练记录须补齐；
七、药房：
1、药事委员会没有相应记录及档案；
2、处方的规格和纸张不符合要求：普通处方存单应为白色，儿童处方应为绿色，建议使用不同打印机打印处方单；
3、按季度作耐药监测报告，药物使用不当，干预制度不全，预警机制须完善；
八、行政：
重大医疗事故档案不完整：报告制度，反馈处理（包括责任医师的处理结果）需要记录存档。
