计划号码或运输号码:_________
货物运到期限:_________
发站承运日期:_________年_________月_________日
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│ 发站 ││到 站 ││车 种││货车││承运人/托运人│
│││(局)││车 号││标重││装车│
├───┬──┼───┴───┴──┼───┼┴──┴┼───────┤
││名称││施 封││承运人/托运人│
││││号 码││施封│
│托运人├──┼───┬───┬──┼───┼────┼───────┤
││住址││ 电话 ││铁路货│││
││││││车篷布│││
││││││号 码│││
├───┼──┼───┴───┴──┼───┼────┴───────┤
││名称││集装箱││
││││号 码││
│收货人├──┼───┬───┬──┼───┼─────┬────┬─┤
││住址││电话 ││经 由││运价里程│ │
├───┴──┼─┬─┼───┴──┼───┼──┬──┼────┴─┤
││件│包│货物重量│││││
││ │ │(公斤)││运价│运价│现付 │
│货物名称│ │ ├──┬───┤计 费││││
││ │ │托运│承运 │重 量│号 │率 ├──┬───┤
││数│装│ 人 │ 人││││││
││ │ │确定│确定 ││││费别│金 额 │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┬─┤
││ │ ││││││运费│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││ │ ││││││装费│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││ │ ││││││取送│ │ │
││ │ ││││││车费│ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││ │ ││││││过秤│ │ │
││ │ ││││││ 费 │ │ │
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││ │ │││││││ │ │
├──────┼─┼─┼──┼───┼───┼──┼──┼──┼─┼─┤
││ │ │││││││ │ │
│合计│ │ │││││├──┼─┼─┤
││ │ │││││││ │ │
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│记事││合计│ │ │
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经办人(签字):_________
附件
1.货物运输变更事项┌────┬────┬──────┬─────────┐
│受理站 │电报号 │变更事项│运杂费收据号码│
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│││││
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│处理││
│站日││
│期戳│经办人盖章│
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2.关于记录事项
┌─────┬─────┬──────┐
│ 编制站│ 记录站│ 记录内容 │
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││││
││││
││││
││││
││││
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3.交接站日期(盖章)
┌──────┬────────┬────────┬───────┬────────┬───────┐
│1.│ 2.│ 3.│4.│5.│6.│
│││││││
│││││││
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