《印鉴卡》延期
1.授权委托书及受委托人身份证复印件。
2.《印鉴卡》申请表和《医疗机构基本情况登记表》。 3.《医疗机构执业许可证》副本复印件。
4.延期《印鉴卡》的理由及符合麻醉药品和第一类精神药品使用的情况说明。
5.法定代表人(负责人)身份证复印件。
6.医疗管理部门负责人、药学部门负责人和采购人员麻醉、精神药品使用培训考核合格证明。
7.医疗机构授权医师处方权证明、《授予执业医师麻醉、精神药品处方权人员备案表》及培训考核合格证明复印件和医师的医师资格证、医师执业证复印件。
8.麻醉药品和第一类精神药品安全存储设施情况及相关管理制度、存放地点、安全保障照片。
9.医疗机构信息联系通讯录。 10.纸质版印鉴卡。 《印鉴卡》变更
1.授权委托书及受委托人身份证复印件;
2.《印鉴卡》变更申请表和《医疗机构基本情况登记表》; 3.《医疗机构执业许可证》副本复印件; 4.自我保证声明
5.变更医疗机构名称、地址、医疗机构法人代表(负责人)等项目,需另提交医疗机构执业许可证副本及变更记录复印件,法人代表(负责人)的身份证复印件各1份(交档案室备案);
6.变更医疗管理部门负责人、药学部门负责人、采购人员等项目,需另提交变更后的相关人员的执业证书、资格证书和身份证复印件,采购人员变更时还需提交医疗机构法定代表人(负责人)的采购委托书。
7.纸质版印鉴卡。
《麻醉印鉴卡延期或变更提供资料.doc》
将本文的Word文档下载到电脑,方便编辑。
推荐度:
点击下载文档