医疗机构综合督查情况汇报[小编推荐]

发布时间：2020-03-02 08:15:46 来源：范文大全收藏本文下载本文手机版

医疗机构综合督查情况汇报

（一）依法执业

1、人员资格方面：各医疗机构都能够重视医疗质量管理并把管理工作放在了首位，能认真贯彻执行国家的相关法律、法规，及时建立健全了医院各项规章制度，落实了责任，坚持依法行医、依法执业，保证了医疗质量和医疗安全。通过深入科室现场抽查相关医务人员，发现主要存在以下问题，主要表现在:一是使用助理执业医师资格的人员独立从事诊疗活动；二是新参加工作人员未取得执业资格独立从事诊疗活动，个别医院新参加工作人员未在执业医师或高年资医师、护士等指导带教下开展工作，医疗文书上或单独签字或所有的签字由一人一笔代签；三是工作调动及新聘用人员未及时变更执业地址和执业范围；四是未按照注册登记的范围和专业开展工作，而从事本专业以外的的诊疗活动；五是部分医疗机构从事B超、心电图的工作人员只取得技师资格而未取得执业医师资格却出具诊断报告；六是部分单位药剂科普遍存在使用非药学专业人员，甚至有的工作人员无任何卫生专业技术职称，中药专业技术人员占药学人员的比例均未达到20%。

2、机构资质方面：各医院均取得合法有效的《医疗机构执业许可证》，正宁县妇幼保健计划生育服务中心（正宁县妇幼站），由于机构改制，机构名称需重新核定，已于2018年6月20日将许可申请资料提交与庆阳市人民政府政务服务中心。县人民医院配有CT机一台，核磁共振机一台；县中医院配有CT机一台，均取得《大型医用设备配置许可证》。县中医医院配备有DR一台，由于机构重建改建，放射科达不到发证标准未取得《放射诊疗许可证》。

（二）、职业放射卫生

全县5家放射诊疗机构依法执业情况明显好转，医疗机构对放射诊疗场所和放射诊疗设备质控监测的认识有了很大的转变，工作人员均取得了放射工作人员证并定期进行了职业健康检查，基本能适应放射诊疗工作的要求。但是还存在以下问题，一是中医院《放射诊疗许可证》已过期，多次下达监督意见书，现在仍未办理；二是放射诊疗设备检测及放射诊疗场所的检测不及时。中医院放射诊疗场所搬迁后至今未做放射诊疗设备检测及放射诊疗场所监测，此问题已在多次监督检查中均下达监督意见书促其整改；县人民医院2017年11月13日CT机检测报告显示两项“不符合”、DR机检测报告显示一项“不符合”，至今未见复检报告；三是个别单位放射工作人员及受检者个人防护不到位；四是对放射工作人员配备了个人剂量计，但个人剂量计的季度监测工还

2 是不够及时，未严格进行每季度检测的规范；五是放射工作人员健康档案的建立不完整；六是放射工作人员职业健康检查不到位，县医院骨外科设C形臂一台，用于骨科手术，但未对骨科执业人员进行职业健康检查，也未配备必要的个人防护设施。八是县医院、中医院CT室部分工作人员未取得《大型医用设备上岗许可证》开展服务工活动。

（三）临床用血

全县临床用血单位共两家，即县人民医院、中医医院，血液均来源于庆阳市中心血站。临床用血单位基本上做到了“三统一”。两家用血单位均配备了储血冰箱，落实了交叉配血试验并相互核对、复审，用血前检测HIV、HCV、梅毒、HbsAg、ALT五项齐全，输血同意书上均有患者或家属及医师签字。但还存在以下问题:一是相关管理制度不健全，输血管理委员会职责欠明确，无专题研究解决临床用血中存在问题的相应记录；二是血液入库登记记录不够规范；输血前、输血过程及输血后疗效评估资料不齐全。三是储血设施消毒及空气培养未按时限开展，记录不规范；四是全国采供血机构人员《岗位考核培训合格证》持证率低，从事交叉配血人员14人，只有6名人员持有全国采供血机构人员岗位考核《岗位培训合格证》。

（四）医疗服务质量管理

各医疗机构都能够把医疗服务质量管理工作放在首

3 位，能认真贯彻执行国家的法律、法规和要求，建立健全了医院各项规章制度，落实了责任，保证了医疗质量和医疗安全。但部分医疗机构仍然存在一些问题：一是医生用药的“八个排队分析”制度、医疗机构的“八个排队”分析，大部分医院只开展了部分工作，只有排队，没有分析评估资料，或者分析评估流于形式，没有实质性的内容。医疗机构“八个排队”各单位均没有开展患者满意度定期调查，没有开展实质性的工作。二是医疗安全月分析会制度、医疗事故、重大差错报告制度基本流于形式，无相关工作资料和书面记录；三是三级查房制度落实不够，药剂师查房制度各单位均没有具体落实；四是医德医风建设方面，各单位对医务人员的不良执业行为积分未进行公示；五是医疗机构及医务人员执业行为记录备案工作基本流于形式，没有按照《甘肃省医务人员不良执业行为积分管理办法》开展积分工作。

（四）传染病管理

各医院均设有公共卫生科或防保组，配备了专（兼）职工作人员和电脑、打印机、网络、资料柜等必备办公设备。传染病疫情报告制度和管理制度健全。结核病、艾滋病、鼠疫、AFP病等重大传染病能够做到专病管理，按程序及时上报。各医疗机构均持有《甘肃省预防接种单位资格证书》，预防接种人员大部分持有《甘肃省预防接种人员资格证书》，疫苗管理发放、使用登记基本规范。此次检查各医疗单位预

4 防接种疫苗使用的一类二类疫苗均由正宁县疾控中心统一采购配送。消毒药械、一次性医疗器械和器具建立并执行了进货检查验收制度。但还存在一定问题，一是传染病预检分诊制度不健全，门诊进入处和挂号处无明显预检分诊标识；二是未按规定开展消毒与灭菌效果监测,医院感染控制工作薄弱；三是医疗废物暂存点设置及医疗废物收集不规范，无警示标识，管理制度不完整，未配备专兼职管理人员，医疗废物暂存超过2天的法定时限；四是各单位对医疗废物处置的基础知识及技能较差，仅限于一次性医疗卫生用品的收集与处理而忽视了对传染性、化学性、药物性、病理性医疗废物的分类收集与规范处置。