宁远县社会福利医院
心电图申请单
前次心电图号
门诊号码
住院号码
姓名性别年龄科别 病室
前次心电图检查日期申请日期体型:肥 瘦 高 矮 病史摘要:现在史:
既往史:风湿热病史
梅毒病史
高血压病史
其它有关病史 体 验:心脏体征:
心力衰竭体征:
血 压: 周围血管症:腹压增高情况: (腹水、气腹、妊娠等) X射线检查结果:
康氏反应结果: 眼底检查:
临床诊断:
最近毛地黄服用量:由月日至月日 共服克 其 他 药 物:由月日至月日 共用
申请医师
《心电图申请单.doc》
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