**市第一人民医院 临 床 输 血 申 请 单
预定输血日期: 年 月 日 受血者姓名:[姓名] 性别: [性别] 年龄:[年龄] 病案号:[住院号] 病区:[住院病区] 床号:[床位号] 临床诊断: 输血目的: 既往输血史:(有¨/无¨): 孕 产 受血者属地:(本市¨/外埠¨)
预定输血成分: 预定输血量: 受血者:
血型: 血红蛋白: g/L HCT: % 血小板: x10^9/L ALT: U/L HBsAg: Anti-HCV: Anti-HIV 1/2: 梅毒:
申请医师: 主治医师签字:
申请日期:
(备注:请医师逐项认真准确填写,请于 输血日前输血科/血库)
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受血者姓名: 受血者姓名: 病 案 号: 病 案 号: 病区 床号 血 型:
血 型:
《输血申请单.doc》
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