《中医伤科学》教案
何 伟
授课名称：股骨头（缺血性）坏死（第一节，共三节）
授课人： 何 伟 教授
学生专业：第一临床医学院中医专业
层次、年级：本科 2002级骨伤专业方向
授课时间：1学时
教学目的与要求：
1、了解股骨头坏死中西医基本概念、发病机理、流行病学资料、分类。
2、熟悉非创伤性股骨头坏死的常见原因、病理变化过程、影像诊断方法、常用分期分型方法、塌陷发生的生物学、生物力学基础、塌陷的预测、塌陷对修复的影响。
3、掌握非创伤性股骨头坏死临床表现、早期诊断、鉴别诊断方法、中医辩证原则、保髋治疗原则。
教学重点、难点：
1、重点—— 股骨头坏死临床表现、分期分型、早期诊断、鉴别诊断、保髋治疗原则。
2、难点—— 股骨头坏死x线表现的病理学基础、塌陷的预测、塌陷的发生及其临床意义。 教学方法：课堂讲述为主，运用丰富的临床病例和典型影像资料，提高教学效果。 基本教材：袁 浩主编《中医骨病学》上海科技出版社1998年
参考书籍：董天华、郑召明译《骨坏死——病因诊断与治疗》河南医科大学出版社1999年 教学内容：
1、基本概念、病因、流行病学资料、分类（10分钟）
由救治军嫂韩素云的故事引入本节讲授内容。通过这个典型病例说明：该病具有中青年好发、双侧为多、治疗困难、本教研室长期致力于本病的研究，具有丰富的经验和一定的学术影响。
病名：股骨头坏死（osteonecrosis of the femoral head,onfh），又称股骨头缺血性坏死（avascular necrosis of the femoral head,avn），股骨头无菌性坏死。
定义：国际骨循环研究会（aociation research circulation oeous,arco）定义，骨坏死是指骨的血供中断后骨细胞和骨髓成分死亡及随后的修复。按美国骨科医师协会（american academy of orthopadic surgeons,aaos）定义，onfh是一种由于骨细胞死亡，继而导致股骨头结构改变引起塌陷（疼痛）和功能障碍的疾病。
由于难以减少的三大致病因素（创伤、激素、酒精）的存在，该病已成为中青年常见的 骨科疾病之一。该病可分为创伤与非创伤两类。创伤以中青年股骨颈骨折后引起最常见（举例），非创伤股骨头坏死的原因很多，以激素与酒精最常见，以 2003年 sras后相当比例的患者并发股骨头坏死为例，说明该病发病的普遍性。其中非创伤性股骨头坏死80％左右的患者为双侧致病，轻者影响生活质量，严重者致残，该病的防治必须引起高度重视。补充介绍我科的流行病学资料
2、中医对股骨头坏死的认识（5分钟）
中医对该病的认识。主要优势：从整体上认识非创伤性股骨头坏死是全身疾病在局部的反应。激素乃药邪、易耗津动血；酗酒乃久嗜辛辣、湿热蕴结或痰湿内壅、阻滞筋脉，结果髓枯骨失濡养、而股骨头对缺血至为敏感，故而发为坏死。治疗上强调整体治疗、以人为本，既注重坏死修复、也注重生存质量的改善。
3、发病机理（5分钟）
发病机理十分复杂，尚未完全清楚。多数学者认为与血管内凝血、脂肪代谢紊乱等多条途径引起股骨头缺血有关。
4、病理（10分钟）
⑴ 缺血坏死期。特点：缺乏x线特征。
⑵ 修复期 修复发生在活骨与死骨之间
⑶ 塌陷 修复造成的肉芽带是力学上的薄弱环节，在力的作用下发生塌陷。
⑷ 骨性关节炎形成（软骨退变） 关节面塌陷使软骨遭受异常应力，软骨退变。 补充介绍对塌陷的新认识。
强调分期是为了更好的理解疾病的病理过程，实际上疾病的病理过程是连续的、联系的、变化的，避免把分期绝对化。
5、诊断（10分钟）
⑴ 病史 外伤（股骨颈骨折、髋关节脱位）、激素、酒精；另外减肥药、抗精神病药、避孕药
⑵ 症状与体征
① 疼痛：部位、性质。
② 功能障碍：外展与旋转受限为主，双侧对照。
③ 跛行： 痛性、塌陷后早期、发生半脱位往往跛行明显。
④ 肌肉萎缩：单侧患病反应废用程度，双侧
⑶ 影像学检查 着重讲授x线分期分型方法以及x线片检查的病理学基础，介绍ficat分期、arco分期；核磁共振（mri）、同位素骨扫描（ect）、ct在诊断中的作用。 坏死类型的多样化，决定了坏死后分期分型的复杂以及预后的巨大差异。
★ 讨论（5分钟）
1、中医药诊治股骨头坏死的优势与不足。
2、为诊断股骨头坏死，如何合理选择影像检查。
3、诊断股骨头坏死为何必须摄髋关节蛙位x片。
