2012年度城镇居民医疗保险政策解读
一、参保范围
（一）城镇居民基本医疗保险覆盖范围：（时间界定到12月31日）
1、未成年居民：托幼机构的在册儿童、全日制学校的在校学生和18周岁以下的非在校少年儿童；
2、老年居民：男年满60周岁、女年满50周岁以上的居民；
3、一般居民：其他具有非农业户籍的非从业人员；
男50周岁、女40周岁以上的国有、集体破产企业的下岗失业职工，没有能力缴纳城镇职工基本医疗保险费的，可以个人身份按一般居民参保。
4、特困居民：完全丧失或者大部分丧失劳动能力的重度残疾人，持有《城市居民最低生活保障证》的低保人员。
（二）《试行办法》所称“重度残疾人”：评定为一级、二级的肢体、智力、精神残疾，一级、二级盲视力，一级听力、语言残疾的重度残疾人。缴费时需提供相关证件原件。
二、缴费办法
参保居民具体缴费额度和财政补助额度为：
1、未成年居民按每人每年240元的标准筹集。其中个人缴纳40元，财政补助200元；
2、老年居民按每人每年380元的标准筹集。其中个人缴纳180元，财政补助200元；
3、一般居民按每人每年380元的标准筹集。其中个人缴纳180元，财政补助200元；
4、特困居民主要由政府财政补助。未成年特困居民个人不缴费，老年特困居民和一般特困居民个人缴纳10元，其余部分由财政补助。特困居民参保缴费时需提供当地或所属地民政、残联的相关证明材料。
三、保险待遇
（一）城镇居民基本医疗保险的基金支付范围：执行药品、诊疗项目、服务设施范围三个目录。超出三个目录范围的费用，医保基金不予支付。
（二）参保居民在一个医疗年度内发生的符合支付范围的住院、特殊疾病门诊医 疗费用，设立基金支付起付标准和最高支付限额。
住院医疗费的起付标准：一级医院200元，包括具备住院条件的社区卫生服务中心；二级医院400元；三级医院500元，包括异地就诊的和转诊外地的医疗机构。在一个医疗年度内，第一次住院的起付标准按上述执行，第二次住院的起付标准减半，第三次及以后住院不再设起付标准。
最高支付限额：未成年居民在一个医疗年度内，医保基金支付的最高限额为15万元；其他参保人员为10万元。
（三）住院待遇。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费按分段累加的办法，由医保基金按下列比例支付：
1、5000 元以下部分，支付比例分别为：一级医院65％、二级医院60％、三级医院55％；
2、5000元至10000元部分，支付比例分别为：一级医院70％、二级医院65％、三级医院60％；
3、10000元以上部分，支付比例分别为：一级医院75％、二级医院为70％、三级医院为65％。 未成年居民在上述各段、各类医疗机构支付比例的基础上再增加5％。
（四）特殊疾病门诊待遇。门诊特殊病种为：恶性肿瘤（包括白血病）门诊放化疗、慢性肾功能衰竭门诊透析治疗、器官移植手术后抗排异治疗。
参保人员患有规定的门诊特殊病种的，在一个医疗年度内基金的起付线标准为400元。门诊特殊病种医保基金年支付限额与住院医疗费用合并计算（即门诊特殊病种的医疗费与住院医疗费用的总额不能超过最高支付限额）。
特殊病种门诊医疗费用先由个人垫付，每季度末到经办机构报销。起付标准以上至最高支付限额的医疗费，未成年居民报销的比例为90％，其他居民报销的比例为50％。
（五）学生意外伤害、常见病及多发病门诊费用。实行定点医疗，对符合条件的门诊医疗费按40%的比例报销，年度最高支付限额为150元。学生发生的无责任人的意外伤害事故住院医疗费用，按普通住院执行。
（六）下列情况发生的医疗费用，基金不予支付：
1、在非居民医保定点医疗机构发生的费用；
2、参保居民中断缴费期间发生的费用；
3、未经定点医院转诊，参保居民自行前往其他不符合规定的医疗机构就诊的费用；
4、未经批准、备案的转外地就医发生的费用；
5、居民医保药品目录和诊疗、服务项目范围外的费用。
6、参保居民（学生除外）意外伤害的费用；
7、违法犯罪、斗殴、酗酒、自杀、自残等所发生的费用；
8、出国、出境期间的费用；
9、生育费用；
10、整形、美容手术及先天性疾病康复治疗的费用；
11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等的费用；
（七）设立普通门诊个人账户。未实行门诊统筹的参保居民实行普通门诊个人帐户，具体标准为：未成年、一般、老年居民每人每年分别为30元、50元、60元。
四、医疗费用结算
（一）参保居民住院发生的医疗费用。由各单位代办人携带《莱芜市城镇居民基本医疗保险证》首页复印件、身份证复印件和住院病历复印件（加盖专用章）、出院小结（或诊断证明）、医疗费用明细清单、住院票据原件等统一报送到教育局医保科，由医保科初审汇总后报经办机构审核报销。转往外地住院的，需市内二级或二级以上医院提供《转诊转院审批表》，并到经办机构审批。
（二）特殊疾病门诊医疗费。每半年报销一次。费用报销时，需提供《特殊保险证》首页复印件、身份证复印件、门诊双联处方、定点医疗机构有效门诊收据。报送途径同上。
五、定点医院的确立
（一）三级医院
莱芜钢铁集团公司医院。
（二）二级医院
莱芜市人民医院、莱芜市中医医院、莱芜市妇幼保健院、莱城区人民医院、莱芜市传染病医院、新矿集团公司莱芜中心医院、鲁中矿山集团公司医院、莱芜铁矿公司医院。
（三）一级医院（含具备住院条件的社区卫生服务中心）
莱芜市人民医院市中分院、莱芜市中医医院城西分院、钢城区人民医院、莱钢集团特钢医院、新矿集团潘西医院、新矿集团南冶医院、新矿集团鄂庄医院、莱芜煤机厂医院、莱芜交通医院、莱芜市糖尿病专科医院、莱芜市复退军人精神病医院、鹏泉街道办事处卫生院、泰钢集团职工医院、各乡镇卫生院。
六、业务咨询电话
（一）钢城区社会保险事业处：0634-6891256
（二）钢城区教育局城镇基本医疗保险办公室：0634-6881802
