深入推进医药卫生体制改革 全力构建群众满意的医疗环境
--------礼泉县医药卫生体制改革工作调研报告
一、基本情况
礼泉县地处关中平原腹地，辖区人口46万（其中农业人口37万），辖12镇3个社区317个行政村。目前全县共有县级医疗卫生单位9家(县医院、中医医院、中西医结合医院、妇幼保健院、精神病医院、疾控中心、卫生监督所、地病办、县卫校)，乡镇卫生院20家（中心卫生院7所、一般卫生院13所），村卫生室317家；全县卫生系统共有干部职工1782人，其中乡镇卫生院532人。卫生专业技术人员1640人，千人均卫生技术人员3.52人、千人均执业（助理）医师1.15人、千人均注册护士1.12人；设有病床1024张，每千口人均2.2张。
二、全力保障医改工作顺利实施
一是加强组织领导。成立由县政府常务副县长为组长的医改工作领导小组，下设医改办公室，具体负责协调指导全县医改工作的开展。制定了《礼泉县深化医药卫生体制改革实施方案》、《礼泉县县级公立医院综合改革实施方案》，明确了全县医改工作的总体目标和具体任务，多次召开全县深化医药卫生体制改革工作会议，安排部署落实，同时又分解任务，强化措施，全力推动我县医改工作的开展。
二是完善工作机制。县医改领导小组各成员单位按照职能
分工，带着工作任务，多次深入实际，开展调研，了解掌握情况，医改办经常督促检查，形成了统一协调、分工协作、齐抓共管、有序运行的工作机制。
三是全力保障投入。千方百计保障对医疗卫生的投入水平不断增长，2009年县财政对医疗卫生的总投入2989万元，较2008年增长33.1％；2010年对医疗卫生投入资金3577万元，较2009年增长20％；2011年县财政对医疗卫生总投入3626万元，较2010年增长10.14%。
三、医改工作重点任务有效推进
（一）扎实实施国家基本药物制度
一是认真执行药品‚三统一‛制度。制定了《礼泉县药品‚三统一‛监督检查制度》、《礼泉县药品‚三统一‛医疗机构不良记录管理制度》、《礼泉县药品‚三统一‛配送企业信用等级评定及不良记录管理制度》、《礼泉县药品‚三统一‛工作考核制度》，《礼泉县药品‚三统一‛零利率销售补助资金发放暂行管理办法》，从机制上保障了药品‚三统一‛工作顺利开展。
二是切实做好药品零差率销售工作。我县从2010年3月1日起开始启动药品零差率销售工作。全县20个乡镇卫生院今年截止2012年3月底，通过统一配送渠道进购药品总价512.48万元，涉及多个品规，卫生院配备和使用基本药物比例达到100%并严格执行零利率销售。另外，目前全县共有291家行政村规范化卫生室已签订了统一配送合同，2011年5月1日起全面实施药品‚三统一‛， 截止2012年3月底，行政村规范化卫生室
进购药品金额共计达310.74万元。同时，100%实行零利率销售，极大的减轻人民群众的用药负担
三是全面落实各项补助政策。按照中省市要求，对执行药品零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室的收入减少部分给予补偿，乡镇卫生院按在编人均270元/月、退休160元/月，2011年中省市115 万元和县级配套资金已到位并下拨至各卫生院；村卫生室药品‚三统一‛零利率销售补助资金按照先预拨，后结算的方法，第一批补助资金87万元已发放到乡医手中，剩余部分将根据考核情况分批发放。
（二）积极实施公共卫生服务项目
以提高群众健康水平为目标，积极实施重大公共项目、卫生疾控七项服务项目和三项妇幼保健项目。一是国家免疫规划工作儿童建卡发证率达到100%，计划免疫接种率继续保持在95%以上；二是流行性出血热发病率从原来的112.06/10万，下降到1.45/10万，近三年均在1.45/10万以下；三是全县居民健康档案建立累计32万人，电子档案录入26万人，建档率 70 %；四是慢病随访管理与体检完成39535人，其中高血压36050人，Ⅱ型糖尿病3215人，规范管理率100%，完成了省市卫生部门下达的任务指标；五是健康教育工作共设立固定户外健康教育宣传栏46处，平均每个建制镇、社区2处，村级黑板报314个；六是地方病防治完成居民食用碘盐监测和15个村队儿童碘缺乏病与地方性氟中毒监测工作；七是重性精神病管理与防治按时完成2302 名重性精神病人随访与建档工作；八是2011年实现了全卫生系统所有公共场合和工作场所全面禁烟；九是孕免、
增补叶酸项目依从率80 %；十是两个健康管理服务项目实施顺利，2011年婴儿活产数4090人，孕产妇产前随访3813人，产后访视3819人，高危随访818人；0-36个月儿童总数13334人，健康随访12934人，体弱儿管理1248人。认真落实基本公共卫生服务补助资金，2009年765万元、2010年812万元、2011年830万元均已补助到位。
（三）切实加强基本医疗保障制度建设
一是城镇医疗保险情况。截止2012年3月底，全县城镇职工参保人数25106人，新增参保人数4641人，完成市医保中心下达人数2597人的目标任务数的179%。基本医疗保险基金本年度共征缴收入2207万元，其中统筹基金收入1557万元，个人账户基金收入650万元，大病基金收入216万元。本年度基本医疗保险基金共支出768万元，统筹基金支出268万元，个人账户支出485万元，大病基金支出15万元。截至目前，基本医疗基金累计结余2961万元。
居民基本医疗保险全县城镇居民基本医疗保险参保人数32281人，完成市医保中心下达26720人目标任务数的121%。基本医疗保险基金本年度共征缴收入2
26、74万元，本年度基本医疗保险基金支出74万元。截至目前，居民基本医疗保险基金累计结余242万元。
工伤、生育保险参保全县工伤保险参保人数13631人，新增参保人数1846人，完成市医保中心下达1657人的目标任务数111%，生育保险参保人员7972人，新增参保人员1206人，完成市医保中心下达489人的目标任务数的246%。工伤保险本
年度共征缴收入80万元，基金支出10万元；生育保险基金本年度共征缴收入33万元，基金支出3万元。截止目前，工伤保险基金累计结余192万元，生育保险基金累计结余60万元。
二是新农合医疗保障情况。2012年全县参合人数380708人，占全县常住农业人口382428人的99.55%，2012年全省人均筹资标准提高到300元，农民个人缴纳50元，各级政府财政配套250元，县级财政配掏。25.92元，保障县级配套资金9867951.36元能够及时足额到账。四年来累计支出合疗基金1.6 亿多元，有效缓解了农民‚看病难、看病贵‛和‚因病致贫、因病返贫‛的问题，全县新农合保障水平明显得到加强，特别是我县率先在市级定点医院试点开展报销直通车制度，深受参合群众的好评。
三是参合农民大病统筹情况。参合农民大病统筹受益人数从2007年的14969人次增加到2011年的36000人次左右，受益面从4%提高到10%，统筹区域内补偿水平从2007年的47%提高到2011年的72%。同时，积极实施门诊统筹试点工作，做到成熟一个，发展一个，不保守、更不冒进，确保新农合基金的每一分钱都用在参合农民的医疗保障上，解决农民的实际问题。
（四）着力健全基层医疗卫生服务体系
一是不断完善医疗卫生基础设施。投资4262万元的县人民医院门诊综合楼建设项目，目前已完成主体建设，正在进行内部装修，预计2012年7月交付使用；投资3800万的咸阳市县精神病专科医院康复中心项目，目前已经完成主体建设，预计2012年7月竣工投入使用；投资200万元的县妇幼保健院住院
综合楼项目，目前已竣工交付使用。19家乡镇卫生院门诊及住院综合楼建设项目目前已全部竣工并投入使用。建成行政村标准化卫生室311个。同时，县财政又投入了300多万元对20个乡镇卫生院和311个村卫生室的基本诊疗设备进行添臵更新。
二是加强基层医疗卫生人才培养。实行层级培训，县级医院对乡镇卫生院医护人员、有条件的乡镇卫院对辖区内村卫生室人员进行免费培训，累计培训各类卫生技术人员500余人次；推进县乡一体化、乡村统一管理，4个县级医院分别与20个乡镇卫生院结成对口支援关系，每年从县级医疗机构抽调20个医务骨干，分别到对口帮扶乡镇卫生院工作一年，人事和工资关系在单位保持不变，一年满后进行轮换。同时，加强职工继续再教育工作，两年共参加200多人次。今年7月份，在积极完成电教培训的同时，对全县所有乡医进行了一次分片集中培训。
三是扎实推进乡镇卫生院人事制度改革。20个乡镇卫生院全部实行院长聘任制，医护人员实行竞聘上岗。从今年5月份起乡镇卫生院人员全额工资已全部落实到位，并全部执行绩效工资。
（五）稳步推进公立医院改革试点工作。
我县从2011年 8月开始实施县级公立医院改革工作后，县政府两次召开医改领导小组各成员单位会议，研究部署此项工作，卫生局召开了由各医院院长、书记参加的县级公立医院综合改革动员会议。要求各医院结合实际，制定各自的实施方案，不等不靠，率先实施。9月初，根据《咸阳市县级公立医院综合改革试点工作实施方案》【咸政办发（2011）34号】精神要求，经
过反复研究讨论，县政府第八次常务会议研究同意，下发了《礼泉县县级公立医院综合改革实施方案》，并开始正式实施。
按照咸阳市医改办2012年县级公立医院综合改革目标任务要求，我县初步计划按照‚保公益、强基础、提水平、可持续、显特色‛的要求，重点围绕科学规划、整合资源、激活机制、改进服务、提升水平等方面，积极探索县级公立医院改革新思路。
首先是制定我县卫生事业发展规划。以现有医疗资源为基础，着重办好县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院和县精神病专科医院。今后我县原则上不再审批新办公立医院，严格控制非公立医疗机构的增量；
其次加大财政对县级公立医院资金拨付比例。2012年元月起县人民医院、县精神病专科医院人员基本工资从40%提高到70%，妇幼保健院、县中医院人员基本工资从40%提高到100%。力争2012年年底，将县级公立医院在职人员绩效工资逐步提高到财政拨付不低于70%；
三是积极化解县级医疗机构历史债务。目前已将县级公立医院的历史债务已全部统计打包，正在梳理核实，拟定计划，逐年偿还；
四是积极执行物价政策，及时调整医疗服务价格。拟于4月中旬决定召开听证会，对县级公立医院医疗服务价格予以提高；
五是加强人事分配制度改革。按照市卫生局要求，我县县级公立医院根据各自实际，建立新的绩效考核和奖金分配制度，
拉开工资收入差距，真正体现多劳多得、优绩优酬的分配原则。县人民医院、县中医医院、县精神病专科医院已根据医院规模上报了床位设臵数（县人民医院拟申报床位400张、县中医医院拟申报床位150张、县精神病专科医院拟申报床位200张），重新核定人员编制。对县妇幼保健院的功能进行重新定位，按岗位设定70名工作人员，剩余61人全部予以分流。所有县级公立医院现全部实行招聘制，双向选择，实现从身份管理向岗位管理转变；
六是提高县级公立医院服务能力建设。加快县人民医院门诊综合楼、县精神病专科医院康复综合楼、县妇幼保健院行政（保健）综合楼建设进度，确保今年7月底以前建成并投入使用。同时积极实施县镇医院对口帮扶，建立长期帮扶关系，从管理、技术、设备等方面给予支持，努力提高乡镇卫生院的服务能力和水平；
七是启动‚120‛急救指挥中心。在县医院‚120‛急救中心的基础上，组建‚礼泉县‘120’急救指挥中心‛，承担院外急救任务。同时负责县域内医疗机构临床、抢救血液的统一供应、调配及储备工作。组建后的‚120‛急救指挥中心为全额事业编制，人员工资，工作经费由财政全额拨付；
八是积极推行县级公立医院药品‚三统一‛，并执行零利率销售工作。财政拨付200万底垫周转资金已准备到位，目前各医院正在进行药品清零、下架等前期准备工作，拟从5月1日起在县级公立医院正式启动；
九是加强县域医疗卫生人才队伍建设。在完成人才振兴计划
分配医学类学生安臵的同时，计划每年给卫生系统招录50名医学类大学生。同时，政府放宽用人政策，面向社会吸纳优秀专业人才，充实医疗队伍，提高医疗服务水平。
四、存在的主要问题
一是我县财力比较薄弱，政府对县级公立医院投入不足； 二是医疗人才断层，技术水平低，知识更新慢，医疗设备落后陈旧，严重阻碍了县级医院的发展，综合服务能力亟待提高； 三是卫生资源布局不合理，城乡差距过大，卫生资源总量不足与浪费并存这一问题将长期存在，致使病员大量流失，无形加重群众看病就医负担；
四是卫生服务体系网底脆弱，还需要进一步完善和加强； 五是卫生信息化水平低，资源共享差。
五、下一步工作措施
一、不断加大政府财政投入力度。着力解决县级公立医院历史债务问题，使其放下包袱，快速发展；
二、积极解决医疗卫生人才缺乏问题。加强在职人员培训，整合现有医疗卫生人才资源，落实县镇一体化、镇村一体化管理措施，在积极安臵西部人才振兴计划分配人员的同时，给予政策倾斜，逐年录用医学类大学生充实医疗卫生队伍，制定优惠政策，吸纳优秀专业人才及学科带头人，提升整体医疗服务水平；
三、积极推行国家基本药物制度，努力降低群众用药负担。在巩固乡镇卫生院及行政村标准化卫生室执行药品‚三统一‛
并执行零利率销售的基础上，启动县级公立医院执行药品‚三统一‛并执行零利率销售工作；
四、加强三级医疗网络建设，力争实现‚小病不出村，常见病不出乡，大并不出县‛目标。
五、继续搞好农村合作医疗及城镇居民职工医保工作，减轻群众医疗负担。
