石家庄市冀联医院
电子胃镜检查报告单
姓名: 性别： 年龄： 住址：_______________ 科别:__ 病室： 床号： 住院号：______ 电话:___________ 内镜所见： 食管：
贲门：
胃底：
胃体：
胃窦：
幽门：
十二指肠：
活检部位：_________________________________________ 病理结果：__________________________________________ 胃镜诊断：_________________________________________ 检查医师：___________________________________ 检查日期：_____ 年_____月_____日
《胃镜申请单.doc》
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