心身疾病案例
讨论题目：结合病例，如何理解应激在心身疾病发病和进展的作用。 讨论要点：应激对心身疾病的发生的影响。
应激（stre）：是指机体在受到内外环境因素及社会、心理因素刺激时所出现的全身性非特异性适应反应。可分为躯体应激和心理应激。
非特异性指的是没有特别的针对性，结合非特异性免疫，
此次我们组重点讨论的是心理应激与心身疾病，所以在这里重点介绍心理应激
心理应激（psychological stre）：个体察觉到的内外刺激经过认知评价后引起的心理和生理反应性适应或不适应的过程。可分为输入、中介、反应和结果四个阶段。
心身疾病（psychosomatic diseases）:又称心理生理障碍是指一组发生、发展和防治均与心理社会因素密切相关的具有躯体病理改变的疾病或临床综合症。
心身疾病的形成十分复杂，既有生物因素，又有心理、社会的因素。
（一）生物因素的致病作用
同样的心理、社会刺激，为什么有的人生病，有的人不生病？又为什么有的人患溃疡病，有的人患高血压或其他病？这主要是由于他们原有的生理特点不同，因而具有相应的心身疾病的易罹患性。比如溃疡病患者的胃蛋白酶原水平高，甲亢患者的蛋白结合碘高等
（二）社会致病作用
战争和天灾人祸是人类面临的最重要的社会刺激。不良的社会环境因素的致病作用，还表现在现代城市生活中存在许多使人们不适应的弊病。不良的社会刺激因素，反复作用于人体，引起应激性情绪反应和交感神经-肾上腺素系统功能亢进，从而产生多种心身障碍。
（三）心理因素的致病作用
心理因素主要指患者的心理矛盾和冲突。指个人的愿望、要求等受到阻抑而引起的精神紧张或因不适应而引起的精神紧张和情绪压抑。足以致病的心理因素是病人具有严重的情绪障碍及性格缺陷。
1.情绪与心身疾病
分为正性情绪和负性情绪。正性情绪可以保持内分泌适度平衡和机体机能的协调，而长期的负性情绪可以直接影响大脑皮质对下丘脑内分泌系统及植物神经系统的作用，使体液、激素和酶等产生异常，导致各种急性或慢性内环境的失衡，造成心身疾病或使病情加重，比如说 人在愤怒时会诱发血压急剧升高。血压升高的后果之一是让血管破裂。如果大脑血管破裂就是中风），严重者会死亡；而心脏血管破裂或堵塞，则可能成猝死或心肌梗死而身亡。英国一位著名的生理学家约翰·亨特就是死于愤怒，在一次医学会议上，有人激怒了亨特，导致他心肌梗塞，当场死亡
2.人格类型与心身疾病：生活在复杂多变的社会中，每时每刻都处于心理社会因素的刺激中，并伴发一定情绪变化，但往往有一定性格缺陷的人才患心身疾病。临床调查统计资料和文献报导证实心身疾病患者存在多种性格缺陷，不同气质类型者易患疾病不同。比如说抑郁气质类型的林黛玉死于宿疾肺结核而个性刚烈的晴雯是死于女儿痨 心身疾病：在人体各个系统都有可能存在， 其中在内分泌代谢系统引起的异常就会导致糖尿病
在各种疾病中，一般认为原发性高血压、冠心病、支气管哮喘和消化性溃疡病是更为明确的心身疾病。 应激过程的心理模式：
应激源应激源是指能够引起个体应激反应的各种内外刺激因素，又常被称为生活事件。按应激源的内容可分为四类： ㈠躯体性应激源
指直接作用于躯体的刺激因素。如高温、低温、噪声、电击、毒物等理化因素和病原微生物与疾病等生物因素。
㈡心理性应激源
指来自人们头脑中的紧张性信息。这是最多见的应激来源。一类是个体不切实际的过高期望或不详预感，如对友谊、爱情、生活、工作的过度苛求，对他人的过分嫉妒或崇拜依恋，对各类伤病的过度担忧与恐惧等等。但更多的是另一类，即个体生存小社会中的压力、挫折、烦恼、冲突和人际关系矛盾、意外事件等。如母爱的丧失，儿童的被遗弃，财产与安全的被威胁与被侵犯，失恋、失业，家庭不和与破裂，亲朋的意外死亡等等乳如今人们生活在快节奏，高压力，竞争激烈社会氛围中，在紧张的学习、工作、生活的同时常常自觉不自觉地被卷进借贷、上下级关系紧张、子女管教困难等强烈刺激性事件之中而陷入应激。
㈢环境性应激源
指来自社会、自然环境的刺激因素，可以分为：①社会大环境的变迁与动荡
如战争、民族纷争等等，常席卷着每个社会成员。②自然环境的重大变化
一类是自然变故事件，如洪水、地震、泥石流等带来的紧张与恐惧；另一类是人为变故事件，如工业、交通、商业音响造成的噪声污染，火灾、工业泄露与排污等造成的空气污染、水污染给人们带来的精神刺激。据文献记载，在某每隔2.5分钟就有一架飞机起落大型机场旁的一所小学校的学生，与另一所环境安静学校的学生相比，前者患高血压者多，标准考试的成绩差。
（四）文化性应激源
指观念、信仰、生活方式、语言、习俗等方面的变动给人带来的刺激。例如：从边远农村迁入闹市，或从城市迁入乡村遇到的生活方式等方面的变迁；从一国迁入他国的语言障碍、生活方式的变化；从富有到破落或从贫困到暴富；理想的滑落；地位与名誉的巨大变动；不同价值观与宗教信仰的冲突等。我们从高中进入大学就产生了一个文化性的应激原
中介因素信息论、系统论科学地指出，在信息的输入与输出之间有一个加工、联结过程，这个过程被称为中介机制。心理应激的中介机制是指机体将应激源（输入信息）转化为应激反应（输出信息）的加工、处理过程。心理应激的中介机制只有通过中介因素对应激源作出加工、处理，方能确定应激反应的有无和强烈程度，进而产生对人们心理，生理和行
为的影响。心理应激的中介机制包括三个方面，分别是认识评价，应对方式和社会支持。
㈠认知评价认知评价包括两个方面：一是对生活事件的性质、程度及其与自己的利害关系作出评价和判断，就是说发生的事与自己有关无关；二是对自己处理该生活事件的能力、对策作出评价和判断，就是说自己能不能处理这事。认知评价与个体本身的价值观、道德观等诸多因素有关。
㈡应对方式是指个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平衡状态所采取的认知和行为和措施。同认知评价一样，个体应对方式也受自身的各种情况的影响
㈢社会支持是指个体的家庭、亲友、同事所给予的精神与物质上的帮助和支援。它是应激过程中个体的“可利用的外部资源”。
相当于这个开心辞典的场外求助
它本身对健康并无直接作用，而是通过提高个体对生活事件的应对能力和顺应性达到缓冲应激反应的作用E。g孕妇分娩时有丈夫在场则产程明显顺利，孕妇并发症相对较少、恢复较快。 当个体觉察到应激源威胁后，就会引起生理与心理、行为的变化，这种变化称为应激反应。
（一）应激的心理反应
1．应激的心理反应类型
应激引起的心理反应可分两类：积极的心理反应和消极的心理反应。积极的心理反应是指适度的皮层唤醒和情绪唤醒；注意力的集中；积极的思维和动机的调整等。这些心理反应可以帮助人维持应激期间的心理平衡，准确地评定应激源的性质，作出符合理智的判断，恰当选择应对策略，有效地适应环境。消极的心理反应是指过度唤醒；包括过度焦虑、紧张、情绪过分波动、愤怒或忧郁等，行为上表现为攻击、逃避和退缩。 3．应激的心理反应表现
（1）认识反应：轻度的应激状态有助于增强感知，活跃思维，提高认识能力，但中度以上的应激则对认识产生不良影响。思维和言语的混乱，自知力下降，自我评价能力降低等。
（2）情绪反应：主要表现为焦虑、恐惧、愤怒、抑郁等情绪反应。①焦虑：如学生在考场上有“一紧张什么都想不起来”的情况；演讲时焦虑紧张使其原来有所准备的内容无法流畅表达。②恐惧：例如，驶入危险地段的司机，由于害怕发生意外，才能更加注意行车安全。但是严重的恐惧能造成习得性失助（即毫无行为反应，坐以待毙），或情绪释放（哭、喊、唱、跳、闹）等失控行为。③愤怒：天桥孩子掉下去自虐的母亲④抑郁：如愉快感丧失、自我感觉不良，对日常生活的兴趣缺乏、常有自责倾向、自我评价降低，多伴有睡眠和食欲障碍。研究表明，灾难性的生活事件，如亲人丧亡易产生抑郁反应；
（3）行为反应：应激状态下机体的行为可表现为“战”或“逃”,或不“战”不“逃”。“战”是知难而上，去接近应激源“逃”则是回避远离应激源的防御行为，多受避免伤害的安全动机驱使，与恐惧情绪有关。不“战”又不“逃”的行为称为退缩性反应，表现为归顺、依附、抑制与讨好，多与保存实力及安全的需要有关，具有一定的生物学与社会学意义。总之，应激状态下产生的各种行为反应都具有一定的适应意义，在一定范围内和一定限度内是有益的，但超越了
一定范围与限度则应视为有害。
（4）防御反应：是指在挫折和应激条件下，个体不自觉采用的自我保护方法，其目的在于避免精神上过分的痛苦、不快或不安，这种心理反应，大多是在潜意识中进行的，又称心理防御机制。
（二）应激的生理反应
在应激的生理反应中，下丘脑、垂体和肾上腺系统起着重要作用。
应激源作用于人体时，中枢神经系统对应激信息接受、整合，传递至下丘脑。下丘脑通过一系列的机制，最后影响体内激素的水平，从而广泛影响体内各系统的功能，以利于机体进一步全面动员，从而更有效地适应外部刺激。直到人们适应了外界环境之后，应激引起的生理反应才会逐渐消失而恢复常态。那么应激引起生理反应的具体机制有哪些呢，
1、应激对下丘脑-垂体-肾上腺(HPA) 轴的影响
当各种应激性刺激所引起的神经冲动经过外周神经传入中枢神经系统内, 然后经过中枢神经系统内的复杂通路汇集于下丘脑的促肾上腺皮质激素释放激素(CRF) 神经元, 使该激素的合成和释放增加，crf作用于垂体，促进促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质酮水平的进一步升高ATCH作用于肾上腺，从而使肾上腺激素升高。肾上腺素会增加通向心、脑等器官的血流，提高机体感知能力，增加能量以便应付这些事件。
2、应激对下丘脑-垂体-甲状腺(HPT) 轴的影响与对肾上腺的影响类似，主要在体温调节整合过程起作用。
6、应激对中枢神经递质和受体功能的影响
大脑神经递质在突触间的浓度相对或绝对不足, 会导致整体精神活动和心理功能的全面性低下状态, 进而引发不同程度的机体器质性病变.心身疾病患者往往伴随着中枢单胺类神经递质系统功能紊乱, 会引起5 - HT γ-氨基丁酸 等的下降或不足.长期处于慢性应激状态下, 患者不仅存在突触前单胺类神经递质含量的减少, 还涉及到突触后受体的适应性变化以及整个神经递质系统功能的改变.
如果人们遇到一些意外灾祸或遭受重大失败挫折而面临紧急危难场面，承受强烈而持续的精神刺激时，将发生一系列更为显著的生理反应：其中就包括肾素分泌加剧导致的血压及水盐代谢变化。所以病案中的患者会出现类似于糖尿病的症状糖皮质激素大量分泌导致的抑制免疫功能，降低细胞免疫力，干扰抗体形成的情况。总之，严重的应激可引起机体生理功能的紊乱、失衡以致于产生病理性改变。
既然只有强烈的应激反应才会引起心身疾病，那么影响应激反应强度的因素究竟有哪些呢“首先让我们来看一下心理应激导致心身疾病的过程，。。。作用于脆弱的器官，并且在环境和遗传因素的共同刺激下，才会导致心身疾病 在这个过程中，影响心理应激强度的既有刺激物本身的客观因素，同时也有刺激承受者（主体）个人的主观因素，
（一）客观因素
外界刺激必须达到足够的量，超出了主体所能忍受的心理能力才能使主体发生应激反应。把人类的应激与物理学的上定
义等同起来。即金属能承受一量的“应力”（Stre）。当应力超过其阈值时就引起永久性损害。人也具有承受应激的限度，超过它才会产生不良后果
1．应激事件的强度
这与应激事件的信息量大小有关，一个事件刺激的信息量很小，承受者可能不在乎；如果信息量很大就有可能造成应激状态。如丢失10元与丢失1000元，强度会有很大的不同；
2．应激事件作用时间长短
如家庭不和，夫妻闹别扭，强度可能很小，但如果三天一小吵，五天一大吵，事件作用的时间长，频率大，就可能成为严重的应激事件。
3．应激事件发生的方式
事件发生的方式不同，在影响的强度上也会不一样，突如其来，无法预料，无法控制的外界因素，刺激效应最大。反复出现，事先已经预料，做好了精神准备或自己已能控制的外界刺激，刺激效应较小。例如亲人的死亡发生得越是突然，影响就越大，缓慢死亡的影响就会小得多。因车祸或事故死亡，或因急病死亡都会给亲人带来重大的打击。而半身不遂长期瘫卧在床的病人，死亡以后给亲人带来的打击就会小一些。
（二）主观因素
在现实生活中，应激事件是普遍存在的，也是难以避免的，为什么有些人产生了强烈的应激反应，甚至发生疾病，而另一些人却在同样的应激环境中适应良好，并未发生健康问题呢？这说明个体对心理应激反应有很大的差异性。一般说来，决定应激反应强度的主观因素有以下几个：
1第一点就是认知评价系统，这在前面的中介过程已经阐述过了，这里就不再赘述
2．个性特征因素
个性特征影响个体的适应能力。如初次离家到一个新的学校或工作环境，对于性格开朗，喜欢冒险的青年来说会产生愉快情绪，并调整机体各种功能适应新的环境。但对于顺从、依赖、缺乏独立生活能力，不喜欢交往，胆怯羞涩的青年来说，却会精神高度紧张，不知所措，甚至产生神经症或躯体疾病。病案中的患者个性保守，顺从，依赖性强，情绪不稳定，这些不良的个性特征都影响了他的适应能力
3．应对能力因素
应对能力较强，遇事冷静，积极寻求解决方法的人适应力较强，而遇到情况手足无措的人适应力就较弱
4．身体素质因素 前面已经说过，心身疾病的致病因素中包含生物因素，即易罹患性，所以 一般来说，生理健康状况较差的人对应激反应的承受力较弱。
5．社会支持系统因素 ，这也属于中介过程之一，所以也不再介绍。
总结：
应激与身心疾病：心理性、社会性和文化性剌激物并不能直接造成心身疾病,它们必须引起心理应激,而后通过生理渠道导致躯体性病变,当然,心理应激不是造成心身疾病的唯一因素,也不是所有的心理应激都能致病,只有强烈的、持久的心理应激发生于一个具有脆弱器官的个体身上,才有可能导致心身疾病。器官的脆弱易感性是遗传和某些环境因素共同作
用的结果.应激的应对
应对方式对生活事件给机体带来的影响具有举足轻重的作用。恰当的应对有利于解决生活事件，减轻事件对个体的影响。那么，面对应激，怎样做此案时正确的呢
Slaby（1988）在“应激为你所用六十法”中提到有60种可供选择的方法，归纳为以下六个方面：①正确认识：主要是认识应激的客观存在，不可避免，并要争取为自己所用；其次，要善于组织，在危机中找机遇。②了解自己躯体的状况，如注意饮食，注意休息，锻炼身体等。③了解和掌握自己的情绪，作现实的选择，制定好计划和努力的目标，认清自我价值，发现自己的优点与不足，面对现实。④社会和人际关系，懂一点为人处事之道，待人以仁，为人有礼。⑤处理工作的一些方法，如凡事要有一些准备，多与周围人交流，力争把事情办好⑥学会放松和静思。
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