医院管理制度（精选多篇）

推荐第1篇：医院管理制度

医 院 管 理 制 度 汇 编

二零一五年

XXXX医院工作制度 第一章党群工作制度

一、党支部工作制度

二、医院领导班子党风廉政建设制度

三、职工代表大会条例

第二章行政工作制度

一、职工奖惩条例

二、医院领导干部深入科室制度

三、会议制度

四、请示报告制度

五、院总值班制度

六、社会监督制度

七、医院院务公开制度

八、卫生工作制度

九、医德教育和医德考核制度

十、医院职工培训制度

十一、卫生技术人力资源管理制度 十

二、进修工作管理制度 十

三、档案管理制度 十

四、医院标示管理制度 十

五、消防与安全管理制度 十

六、投诉处理管理制度 十

七、医院信息公示制度 十

八、信息部门管理制度 十

九、医院应急管理制度 二

十、逐级技术指导制度

二十一、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度二十

二、医疗统计制度 二十

三、医学图书管理制度

二十四、医院依法维护病人权利的制度 二十

五、患者知情同意告知制度

二十六、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 二十

七、医疗保险管理制度

第三章临床医疗工作制度

一、急诊工作制度

二、抢救室工作制度

三、急诊观察室工作制度

四、门诊工作制度

五、处方制度

六、病历书写制度

七、病历管理制度

八、医师外出会诊管理制度

九、查房制度

十、医嘱制度

十一、医疗质量管理制度 十

二、转院、转科制度 十

三、病例讨论制度 十

四、交接班制度 十

五、医疗技术管理制度 十

六、临床检验危急值报告制度 十

七、患者评估管理制度 十

八、主诊医师负责制度 十

九、首诊负责制 二

十、约束器具使用制度

二十一、急危重病人抢救及报告制度 二十

二、住院病历环节质量与时限基本要求 二十

三、中医科工作制度 二十

四、针灸室工作制度

第四章护理工作制度

一、护理部工作制度

二、病房管理制度

三、交接班制度

四、夜班督导工作制度

五、执行医嘱制度

六、分级护理制度

七、护理会诊制度

八、病房药品管理制度

九、病房消毒隔离制度

十、皮肤压力伤登记报告制度

十一、导管滑脱登记报告制度（中心静脉插管、气管插管等） 十

二、病房安全制度 十

三、患者膳食管理制度 十

四、健康教育制度 十

五、探视、陪伴管理制度 十

六、注射室工作制度 十

七、治疗室工作制度 十

八、换药室工作制度

十九、患者入院、出院转院转科护理工作制度 二

十、物资、器材管理制度 二十

一、病人外出检查制度 二十

二、护理查房制度 二十

三、护理查对制度

二十四、护理人员技能定期评估制度 二十

五、护理新技术准入制度

二十六、护理制度、操作常规变更批准制度 二十

七、早会制度

二十八、护理人员继续教育制度 二十

九、护理应急管理预案

三

十、护理差错、事故登记报告制度 三十

一、病房医嘱计算机录入管理制度

三十

二、护理文书书写基本规范与质量监管制度 三十

三、特殊科室管理制度

三十

四、手部卫生规范与质量监管制度 三十

五、护理工作基本要求

第五章药剂工作制度

一、药事管理委员会工作制度

二、临床用药管理制度

三、合理用药管理制度

四、合理用药信息公示通报制度

五、抗菌药物管理制度

六、退药管理制度

七、药物遴选制度

八、药事应急管理制度

九、急救、抢救、应急预案用药管理制度

十、药物安全性监测报告制度

十一、药品不良反应与药害事件监测报告制度 十

二、用药错误监测报告制度 十

三、处方点评制度 十

四、处方保管制度

十五、处方质量管理通报制度

十六、不合格处方、不合理用药干预制度 十

七、近效期药品管理制度 十

八、药剂科工作制度

十九、药剂科工作人员管理制度 二

十、药品器械质量责任事故追究制度 二十

一、拆零药品管理制度 二十

二、调剂工作制度 二十

三、临床药师工作制度 二十

四、药库工作制度 二十

五、药品采购工作制度 二十

六、药品验收和保管制度 二十

七、药品质量监控制度 二十

八、药品贮存管理制度 二十

九、在库药品养护制度 三

十、冷藏药品管理制度 三

十、药房值班工作制度

三十

一、卫生与人员健康管理制度 三十

二、住院病人自备药品制度 三十

三、基数药品管理制度

三十

四、麻醉药品和一类精神药品管理制度

二十五、麻醉药品、一类精神药品采购、请领、使用和登记管理制度

三十

六、第二类精神药品管理规定 三十

七、病房小药柜管理制度 三十

八、煎药室工作制度

第六章检验科工作制度

一、检验科工作制度

二、检验科质量管理制度

三、检验科查对制度

四、检验标本管理制度

五、检验报告单管理制度

六、检验科试剂管理制度

七、检验科安全管理制度

八、临床检验危急值报告制度

九、仪器管理制度

十、检验科档案管理制度 十

一、检验科登记制度 十

二、检验科卫生制度 十

三、检验科信息反馈制度 十

四、差错事故登记报告制度 十

五、检验科医院感染管理制度 十

六、检验科废物处置管理规定 十

七、检验科人员职业安全防护措施

第七章辅助检查科室工作制度

一、B 超室工作制度

二、放射科工作制度

第八章财务与物价制度目录

一、财务部门工作制度

二、经费审批及报销制度

三、医疗收费工作制度

四、财产物资管理制度

五、票据管理制度

六、固定资产管理制度

七、门诊收费处工作制度

八、住院处收费工作制度

九、住院病人退费管理制度

十、财务会计档案管理制度 十

一、仪器设备、耗材采购制度 十

二、物价工作管理制度 十

三、医疗服务价格公示制度

十四、医疗服务项目的病历记录和费用核查制度 十

五、住院患者费用“每日清”制度 十

六、奖金分配管理制度 十

七、物资出入库管理制度

第九章医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

二、病房感染管理制度

三、治疗室、处置室、换药室、注射室感染管理制度

四、放射科感染管理制度

五、肠道门诊感染管理制度

六、医院污水处理感染管理制度

七、洗衣房感染管理制度

八、针灸科医院感染控制制度

第十章病案管理制度目录

一、病案管理工作制度

二、病案查阅工作制度

三、病案交接工作制度

四、病案借阅管理制度

五、病案管理奖惩制度

六、病案安全防护制度

七、病案保护及信息安全应急预案

第十一章职责

一、院长岗位职责

二、医院党支部书记岗位职责

三、副院长职责

四、医院办公室工作职责：

五、办公室主任职责

六、院办文职人员职责

七、医院网络管理人员职责

八、档案员工作职责

九、打字员工作职责

十、驾驶员职责 十

一、医务科长职责 十

二、病案管理员职责 十

三、医疗统计人员职责 十

四、库管员岗位职责 十

五、临床科主任职责

十六、药事管理委员会工作职责 十

七、药剂科主任职责 十

八、主任药剂师职责 十

九、主管药剂师职责 二

十、药剂师职责 二十

一、药剂士职责 二十

二、检验科主任职责

二十三、主任（副主任）检验师职责 二十

四、主管检验师职责 二十

五、检验师职责 二十

六、检验士职责 二十

七、放射科主任职责 二十

八、放射科主任医师职责 二十

九、放射科主治医师职责 三

十、放射科医师职责 三十

一、放射科技师职责

三十

二、放射科技士、技术员职责 三十

三、康复科工作职责 三十

四、康复科主任职责

三十

五、康复科主任（副主任）医师职责 三十

六、康复科主治医师职责 三十

七、康复科医师职责 三十

八、康复科主管技师职责 三十

九、康复科技师职责

四

十、运动、理疗、针灸、推拿室负责人职责 四十

一、财务科科长职责 四十

二、财务科会计的职责 四十

三、财务科出纳职责

四十

四、门诊、住院收费处收费员的职责

第一篇规章制度 第一章党群工作制度 党支部工作制度

第一章总则

第一条为加强党支部工作的规范化、制度化，根据《中国共产党章程》和党内有关规定，制定本制度。

第二条党支部应以马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观为指导，全面贯彻执行党的基本路线，结合本单位业务工作，加强思想、组织、作风建设，充分发挥党支部战斗堡垒作用和共产党员先锋模范作用，努力完成本职工作任务。

第三条坚持党要管党，从严治党的方针，不断加强和改进党的自身建设。努力建设一支政治强、业务精、作风正的党员队伍。

第四条党支部在上级党组织的领导下，认真完成上级党组织布臵的各项工作任务。

第二章党组织的设臵

第五条医院党支部根据《党章》和有关规定，从有利于加强对党员的教育、管理和监督，有利于开展党内活动和业务工作等实际，合理设臵。

第六条党支部委员由本支部党员大会采用无记名投票的方式选举产生。确定的委员候选人应征得集团公司党委原则同意后方可提交党员大会选举，选出的支部委员报集团公司党组织批准。

第七条支部委员一般为3-5人，设书记、组织委员、宣传委员、纪检委员、青年委员等，必要时设副书记。

第八条支部每届任期三年，任期届满应按期换届选举，如需延长期限，一般不超过一年。任期内委员缺额或需增设委员时，应及时补选，补选前报集团公司党组织批准。

第九条支部委员会应由党性强、作风正、热爱党务工作、有较强组织领导能力的正式党员组成。

第十条党支部的活动经费，列入行政经费预算。 第三章党支部的主要职责和任务 第十一条党支部主要职责和任务：

（一）宣传和执行党的路线、方针、政策，宣传和执行集团公司党组织的决定、决议，围绕医院中心工作，发挥党组织的战斗堡垒作用和党员先锋模范作用，努力完成各项工作任务。

（二）加强对党员的政治理论教育。建立并坚持学习制度，组织党员认真学习马列主义、毛泽东思想、邓小平理论、‚三个代表‛重要思想和科学发展观，学习党的基本路线和基本知识，学习科学、文化和业务知识。教育引导党员坚持理论联系实际、学以致用，不断提高理论水平和解决实际问题的能力。

（三）加强对党员的管理。严格党的组织生活，健全党内生活制度，坚持民主评议党员制度和民主生活会制度。教育督促党员履行应尽的义务，切实保障党员的民主权利，不断提高党员的素质。

（四）加强对党员的监督。定期检查党员参加组织生活情况，党员领导干部参加双重组织生活会情况，经常了解党员的思想和工作状况，教育党员自觉遵守和执行党的纪律，自觉抵制不正之风和不良倾向。加强党风廉政建设，确保党员队伍的先进性和纯洁性。

（五）认真做好发展党员工作。严格按照‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，做到成熟一个，发展一个。加强对入党积极分子的教育、培养和考察，重视在临床一线、业务骨干和优秀青年中发展党员。

（六）积极主动做好经常性思想政治工作。紧密联系新的形势任务和医院实际，经常分析党员思想状况，听取党员和群众的意见和建议，有针对性地做好思想政治工作，切实解决党员群众反映的问题，化解各种矛盾。充分调动和发挥党员、群众的积极性和创造性，鼓励和支持党员群众在医院的改革、发展、稳定中作出贡献。

第四章党支部书记、委员主要职责

第十二条支部书记在支委会的集体领导下，主持支部日常工作，主要职责：

（一）组织对上级的指示、决议和支部党员大会、支部委员会决议的贯彻和检查。负责召集支部委员会和支部大会，认真向党员传达、贯彻上级的决议、指示，定期研究支部的工作，将党支部工作中的重大问题提交支委会和支部大会讨论决定。

（二）制定党支部的工作计划，并组织实施，做好工作总结，按时向支部委员会、支部大会和上级党组织报告工作。

（三）抓好支委会成员和党员干部学习，开好支委会，加强团结，协调工作，充分发挥支委会集体领导的作用。

（四）全面掌握了解党员思想、工作和学习情况，发现问题及时解决，做好党内和群众的思想政治工作。

（五）经常与支部委员会和同级行政负责人保持密切联系，交流情况，相互配合，调动各方面的积极性。

第十三条组织委员协助书记负责组织建设方面的工作。主要职责：

（一）检查、督促各党小组过好组织生活。

（二）了解入党积极分子的情况，协助支部书记制定发展党员的工作计划，做好积极分子的培养、教育和考察工作，按照党章规定，做好吸收党员的各项具体工作。做好预备党员的考察工作，按期办理预备党员的转正手续。

（三）按时收缴党费，定期公布党费收缴情况。

（四）协助支部书记和宣传委员对党员进行思想教育和纪律教育。第十四条宣传委员协助书记负责思想建设方面的工作，主要职责：

（一）宣传党的方针、政策和路线，组织党员学习马列主义、毛泽东思想，学习政治理论，党的基本路线，党的基本知识，开展宣传教育。

（二）围绕医院的工作任务，提出学习计划并组织好各党员小组的学习。

（三）负责收集各党小组、党员的先进事迹，及时总结、宣传和交流。

（四）及时了解党员各个时期的反映，并积极做好党员的思想政治工作。

（五）负责组织开展文体活动。

第十五条纪检委员协助书记负责纪律检查方面的工作，主要职责：

（一）负责党支部的作风建设，经常对党员进行党性党风教育，不断提高党员遵纪守法的自觉性，防止和纠正不正之风。

（二）保障和维护党员的民主权利。经常检查党员执行《关于党内政治生活的若干准则》的情况，严格执行《中国共产党党员权利保障条例》。

（三）对党员进行监督，检查党员执行党章和党的纪律的情况，认真调查、及时处理党员违反党的章程、违反党的纪律的案件。

（四）负责受理党员和群众的来信来访，党员的控告和申诉，考察了解受处分党员改正错误的情况，对他们进行有针对性的帮助、教育工作，鼓励他们改正错误、积极工作。

第十六条青年委员协助书记负责青年群众方面的工作，主要职责：

（一）制定党支部青年工作计划，指导团组织围绕党的中心工作，结合青年的特点，开展团的各种活动，充分发挥党的助手作用。

（二）定期听取团组织工作汇报，掌握情况，指导工作，指导团支部搞好换届改选，指导团组织做好团的发展工作，培养优秀青年加入团的行列。

（三）做好团干部的管理教育工作，指导团组织做好推荐优秀团员作为党的发展对象的工作。

（四）指导团支部做好团员、青年的思想政治工作，调动他们工作的积极性。引导团员青年做有理想、有道德、有文化、有纪律的新青年。

第十七条党小组长的主要职责是：

（一）按照党支部要求，组织好党员的学习，贯彻党支部的决议。

（二）按时召集党小组会，严格党的组织生活。

（三）组织党员做好群众工作，及时反映群众的意见和要求。

（四）听取、收集党员的思想、工作汇报，及时向支部委员会反映情况，做好党员的思想工作。

第五章党支部基本制度

第十八条‚三会一课‛制度。

（一）支部党员大会

1．支部党员大会一般每月召开一次，根据形势任务或遇重要事项时，可随时召开。

2．支部党员大会的主要内容：传达上级党组织的决议、批示，讨论、制定贯彻落实措施和本支部工作计划；听取支部委员会工作报告，并进行审查和监督；讨论接受新党员和预备党员转正，讨论决定对党员的表彰和处分；选举支部委员和出席上级党代会的代表，讨论决定其他需由支部党员大会决定的重要事项。

（二）支部委员会会议

1．支委会会议一般每月召开一次，根据工作实际，可适当增加次数。 2．支委会研究的主要工作内容：如何贯彻执行上级的决策、指示；党员、群众的思想工作和学习情况；党支部的工作计划、总结；对党员的教育、奖励和处分；党员发展工作及其他相关工作。

3．支委会召开会议时，必须坚持集体领导，重大问题需经集体讨论决定。必要时可以吸收党小组长列席会议，听取他们的意见。

（三）党小组会

1．党小组会一般每月召开一次。

2．主要内容：组织党员学习党的基本理论和基本知识，学习科学、文化和业务知识；讨论贯彻支部决议和工作安排；听取党员思想汇报，开展批评和自我批评；推荐党员发展对象，提出对党员奖惩的意见。

（四）党课

党课每半年安排一次，由医院党总支安排。可邀请有关专家、学者、先进模范授课。党课可吸收入党积极分子和发展对象参加。

各支部按照年度工作安排，做好‚三会一课‛计划，并认真做好记录。

第十九条思想政治工作制度

围绕党的中心工作和本单位的业务工作，与行政领导配合，共同做好干部群众的思想政治工作。

（一）建立干部职工思想状况分析制度，及时了解掌握干部职工思想问题，提出解决问题的措施和要求，有针对性地做好经常性的思想政治工作。

（二）建立每年一次向院党政主要领导报告思想政治工作情况，为领导决策提供依据。

（三）建立领导干部谈心制度。院党政领导干部、支部负责人、科室负责人要与干部职工进行谈心谈话，关心干部职工的工作和生活，帮助解决干部职工遇到的思想认识问题和实际困难。

第二十条民主评议党员制度

党员每年进行一次民主评议。根据医院实际，评议工作与年度支部组织生活会相结合一并进行。评议的基本要求和方法是：

（一）做合格共产党员教育；

（二）对照党员标准进行个人小结；

（三）组织民主测评，开展批评与自我批评；

（四）支委会根据党员平时表现和评议情况，告知本人，肯定成绩，指出不足并督促改进；

（五）表扬优秀党员，处臵不合格党员。第二十一条支部民主生活会制度

（一）支部民主生活会每年召开一次，一般安排在年底召开，与党员民主评议、年度考核工作相结合，本支部全体党员参加；

（二）组织生活会应遵循‚团结一批评和自我批评一团结‛的方针，充分发扬民主，交流思想，总结经验，达到统一思想、增进团结、互相监督、共同提高的目的；

（三）组织生活会应注意把握会前征求意见，会中对照检查，会后落实整改等重要环节，切实提高会议的质量和效果；

（四）召开组织生活会应提前三天报告医院党总支，以便派人参加进行帮助指导。

第二十二条发展党员工作制度

按照《党章》和《中国共产党发展党员工作细则（试行）》、《发展党员票决制工作办法》的规定，遵循‚坚持标准，保证质量，改善结构，慎重发展‛的方针，有领导、有计划地进行，重视在医疗工作一线、业务骨干和优秀青年中发展党员，其主要程序是：

（一）对入党积极分子进行党的性质、纲领、宗旨教育，指定两名正式党员作为培养联系人；

（二）党支部每半年对要求入党的积极分子进行一次考察分析，经过一至两年培养考察并经支委会讨论同意后，列为发展对象；

（三）列入发展对象的同志参加党组织举办的基本知识培训；

（四）对发展对象进行政审，并形成政审材料；

（五）确定两名正式党员为介绍人，支委会在征求党内外群众意见，严格审查的基础上，提交支部大会讨论、表决，并报上级党组织审批。

（六）预备党员在预备期满时，主动向所在支部提出书面转正申请，支部及时召开党员大会进行讨论。具备党员条件的，按期转正；不完全具备条件需进步教育和考察的，延长预备期。延长时间不超过一年；一年后仍不具备党员条件的，取消其预备党员资格。

第二十三条发展党员票决制

（一）适用范围：拟接收为预备党员的发展对象；拟转为正式党员的预备党员。

（二）票决方法

1．票决采用无记名投票方式。 2．参加支部大会的有表决权的党员必须超过应到会人数的半数，方能进行票决。讨论两人以上入党或转正时，应逐个进行讨论，一并投票表决，分别计票、汇总。

3．票决设监票人和计票人。监票人和计票人由党支部提名，经到会有表决权党员过半数表决通过。监票人负责对票决全过程进行监督，计票人负责领取、发放并清点、统计票决。

4．有表决权的党员对票决对象可以投赞成票，可以投不赞成票，也可以弃权。

5．因故未出席会议的有表决权的党员，不能委托他人代为投票，但可在会前正式向党支部提出书面意见，计票时统计在票数内。

6．票决结果应当场统计并公布。票决对象获得赞成票超过应到会有表决权人数半数的，才能接收为预备党员或转为正式党员。

7．票决结果写入支部大会决议，票决情况汇总表随同《入党志愿书》和其他材料一起报上级审批。对未经票决接收预备党员或预备党员转正的，一律不予审批。

8．票决未通过的，按照《中国共产党发展党员工作细则（试行）》有关规定办理。

第二十四条党内监督制度

（一）党支部对党员特别是党员领导干部监督的主要内容： 1．能否遵守党的政治纪律，与党中央在思想上、行动上保持一致；

2．能否自觉参加上级党组织、所在支部组织的政治理论和业务学习；

3．能否认真履行党员义务，积极完成党组织分配的工作任务； 4．能否贯彻执行民主集中制原则和党纪条规；

5．能否廉洁从业，遵守职业道德，严格按规章制度办事； 6．能否密切联系群众，正确履行职责和行使权力。

（二）实施监督的主要方法： 1．严格党的组织生活制度。党支部每半年检查一次党员参加组织生活的情况，并在支部会议上通报；

2．督促领导干部按规定召开民主生活会，会前收集党员、群众对领导干部的意见，并如实转告本人或在会上报告；

3．协助上级党组织做好干部工作，经常了解掌握干部职工的思想、作风和工作情况，及时向上级党组织和行政领导反馈；

4．对党员违法违纪案件，协助纪检部门调查核实，按有关规定作出严肃处理。

第二十五条外出党员管理制度

党员因工作需要，外出学习或工作时间较长（6个月以上），且地点比较固定的，应按规定转移党员正式组织关系。党员外出学习或工作时间较短（6个月以内）或工作流动性较大，地点不固定的，一般应出具党员证明信。

短期外出（6个月以内）或长期外出，但暂时无法转移组织关系的党员还应持有《流动党员活动证》，持证在外出所在地参加党的组织生活。有外出党员的党支部应通过适当方式与外出党员保持联系，了解党员外出期间的思想工作情况，党员返回后，查验《流动党员活动证》记载内容，以了解掌握外出期间的表现。

医院领导班子党风廉政建设制度

1、医院党政一把手为党风廉政建设第一责任人，领导班子成员要带头执行医院廉政、廉医制度，作清政廉洁的模范。

2、实行决策、政务、服务三公开。凡涉及医院目标责任制方案、单位发展规划及与职工利益密切相关的重大决定和措施，要组织讨论，避免失误，实行决策公开；凡属医院与职工打交道的公务活动，如科室职责、人事调配、职称晋升、进修培训等都要公开；凡是应让服务对象-—病员、职工了解的办公程序、时限、收费标准、文明服务公约等要实行服务公开。

3、完善制约监督机制。坚持院长定期向集团党组织和职代会报告工作制度；认真做好群众来信来访接待工作；设立意见簿，定期召开病员座谈会，组织病员评院，听取批评意见，积极改进工作。

4、落实党风和廉政建设责任制。领导干部要按照分工，逐级抓好落实。

职工代表大会条例

第一章总则

第一条：为保障医院职工的民主管理监督权力，充分发挥职工的积极性、智慧和创造力，坚持社会主义方向，以全心全意为人民服务为宗旨，努力提高社会效益和经济效益，增强医院综合实力，特制订本条例。

第二条：医院在实行院长负责制的同时，必须建立和健全职工代表大会（或职工大会，下同）制定和其他民主管理制度，保障与发挥工会组织和职工代表在审议医院重大决策，监督行政领导、维护职工合法权益等方面的权力和作用。

第三条：职工代表大会是医院实行民主管理的基本形式，是职工行使民主管理、监督权力的机构。医院工会委员会是职工代表大会的工作机构，在职代会休会期间，负责职工代表大会的日常工作。

第四条：职工代表大会受医院支部和集团公司工会的领导，贯彻执行党和国家的方针、政策，正确处理国家、医院和职工三者利益关系，在法律规定的范围内行使职权。 第五条：职工代表大会应当积极支持院长行使经营管理、决策和统一指挥全院工作活动的职权。

第六条：职工代表大会实行民主集中制。

第二章职权

第七条：职工代表大会行使下列职权：

一、定期听取院长的工作报告、审议医院的服务方针、长远及年度计划、重大技术改造和技术引进计划、职工培训计划、财务预决算、自有资金分配和使用方案、提出意见和建议，并就上述方案的实施作出决议；

二、审议通过院长提出的医院经济责任制方案、工资调整计划、奖金分配方案、劳动保护措施方案、奖惩办法及其他重要的规章制度；

三、审议决定职工有关生活福利的重大事项；

四、评议、监督医院各级领导干部，并提出奖惩和任免的建议。对工作卓有成绩的干部，可以建议给予奖励，包括晋级、提职。对工作不负责任或者以权谋私，造成严重后果的干部，可以建议给予处分、直至撤职。

第八条：职工代表大会对院长在其职权范围内决定的问题有不同意见时可以向院长提出建议，也可以报告集团公司工会。

第九条：在职工代表大会上可以由院长代表行政，工会主席代表职工签订集体合同或共同协议，为医院发展的共同目标，互相承担义务，保证贯彻执行。

第三章职工代表 第十条：按照法律规定享有政治权利的医院职工，均可当选为职工代表。

第十一条：职工代表的产生，应当以科（室）为单位，由职工直接选举。

第十二条：职工代表中应当有工人、医护人员、管理人员、领导干部，青年职工和女职工，应各占一定比例。为了吸收有经验的医技人员，经营管理人员参加职工代表大会，可以在医院或者科室范围内，经过民主协商，推选一部分代表。

第十三条：职工代表实行常任制，每三年改选一次（或根据实际情况提前或推迟改选）。职工代表对选举科室的职工负责。选举科室的职工有权监督或者撤换本科室的职工代表。

第十四条：职工代表的权利：

1、在职工代表大会上，有选举权、被选举权和表决权；

2、有权参加职工代表大会及其工作机构，对医院执行职工代表大会决议和提案落实情况进行检查，有权参加对医院行政领导人员的质询；

3、因参加职工代表大会组织的各项活动而占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇。对职工代表行使民主权力，任何组织和个人不得压制、阻挠和打击报复。

第十五条：职工代表的义务：

1、努力学习党和国家的方针、政策、法律、法规，不断提高政治觉悟技术业务水平和参加管理的能力；

2、密切联系群众，维护职工合法利益，如实反映职工群众的意见和要求，认真执行职工代表大会的决议，做好职工代表大会交给的各项工作；

3、模范遵守国家的法律、法规和医院的规章制度、劳动纪律，做好本职工作。

第四章组织制度

第十六条：职工代表大会选举主席团主持会议。主席团成员应有工人、医护技人员、管理人员和医院的党、政、工、团的领导干部。第

第十七条：职工代表大会每年召开一次。每次会议必须有三分之二以上的职工代表出席，遇有重大事项，经院长、医院工会或三分之一以上职工代表的提议，可召开临时会议，或推迟召开。职工代表大会进行选举和作出决议，必须经全体职工代表过半数通过。

第十八条：职工代表大会应当围绕医院卫生改革、发展、稳定，增强医院综合实力，促进技术改进，提高社会效益和经济效益，针对医院经营管理、分配制度和职工生活等方面的重要问题确定议题。

第十九条：职工代表大会在其职权范围内决定的事项，不经职工代表大会同意不得修改。

第二十条：职工代表大会可根据需要，设立若干精干的临时的或经常性的小组（不脱产），完成职工代表大会交办的有关事项。其主要工作是：审议提交职工代表大会的有关议案；在职工代表大会闭会期间，根据职工代表大会的授权，审定属本小组分工范围内需要临时决定的问题，并向职工代表大会报告予以确认；检查、监督有关部门贯彻执行职工代表大会决议和职工提案的处理；办理职工代表大会交办的其他事项。小组进行活动需要占用工作时间，有权按照正常出勤享受应得的待遇，但需院长同意，各小组的人选一般在职工代表中提名；也可以聘请非职工代表，但必须经职工代表大会通过。 各小组对职工代表大会负责。

第二十一条：职工代表大会闭会期间，需要临时解决的重要问题，由医院工会委员会召集职工代表组长和有关的职工代表联席会议、协商处理，并向下一次职工代表大会报告予以确认。联席会议可以根据会议内容邀请医院党政负责人或其他有关人员参加。

第五章职工代表大会与工会

第二十二条：医院工会委员会作为职工代表大会的工作机构承担下列工作：

1、组织职工选举职工代表；

2、提出职工代表大会议题的建议，主持职工代表大会的筹备工作和会议的组织工作；

3、主持职工代表组长和有关的职工代表联席会议；

4、组织小组进行调查研究，向职工代表大会提出建议，检查督促大会决议的执行情况，发动职工落实职工代表大会决议。

5、向职工进行民主管理的宣传教育，组织职工代表学习政策、业务和管理知识，提高职工代表素质；

6、接受和处理职工代表的申诉，维护职工代表的合法权益，为职工当家、说话、办事；

7、组织医院民主管理的其他工作。

第二十三条：上级工会有指导、支持和维护职工代表大会正确行使职权的责任。

第六章科（室）的民主管理

第二十四条：科（室）可以根据具体情况，采取职工大会或职工代表大会、职工代表小组等形式，对本科室权限范围内的事务行使民主管理的权力。科室民主管理的日常工作，由本科工会小组负责，科室主任、护士长协助进行。

第二章行政工作制度

职工奖惩条例

第一章总则

第一条为了确保医院工作质量和正常秩序，强化医院管理，健全内部监督约束机制，在职工中牢固树立“以病人为中心，以医疗质量为核心，以行政服务管理为保障”的服务宗旨，以经济杠杆为手段，从严治院。结合本院的实际情况制定本条例。

第二条本条例适用于医院全体职工，出现以下情况的均应对当事部门和人员给予奖惩处理；

(1)本院职能部门深入基层监督检查，认为确实存在表现优秀或违规行为的；

(2)部门负责人依据岗位职责、医院相关制度认为应对员工进行表扬或给予惩罚处理的； (3)日常行政总值班值班期间接待患者和家属，表扬或投诉员工的；

(4)患者或家属来信来访上门表扬或反映员工存在问题的； (5)政府各职能部门、上级领导、社会团体对本院进行监督检查，发现违规或存在缺陷问题的。

第三条奖惩的原则：以事实为依据，以政策规定为准绳，奖励和惩戒相结合，以鼓励为主，精神奖励和物质奖励相结合；以教育为主，惩戒与思想教育相结合等原则。

第四条凡是涉及本制度规定的奖惩由行政职能科室本着公平、公正、客观的原则对事件进行调查核实，经核实无误后按医院制度实施奖惩措施。涉及奖励的发布表扬通报并发放现金鼓励，涉及扣款的在绩效奖金中扣除或凭奖惩通知单向财务部门缴纳现金。

第二章奖励

第五条医院每年度对所有科室及全体职工进行一次考评，年终被评为先进科室、先进个人的予以表彰、奖励，奖励额度根据年终企业经营效益以及员工工作考评结果确定。

第六条开展新技术、新项目并取得较好的社会效益和经济效益者，给予通报表扬，并给予奖励500元——2000元。

第七条创造发明、合理化建议，直接产生经济效益净利润10万元以上或节省资金10万元以上分别给予1%-2%奖励。

第八条参加医院组织的各种比赛，取得前3名者，奖励100—500元；参加医院派出的区级各类技术操作比赛或其它竞赛活动，取得前三名者，奖励200—600元；参加市级的各类比赛，获得前三名者，奖励500-1000元；参加全国的各类比赛，取得前三名者，奖励1000—2000元。

第九条见义勇为，避免国家、集体、个人财产遭受损失或减轻损失，保护人民群众生命安全，打击犯罪，举报或抓获不法分子，给予奖励100——200元。

第十条维护医院声誉，敢于同不良行为作斗争，有突出贡献，给予表扬，并奖励100—200元。在行政后勤、医疗服务中坚持优质服务，尊重服务对象，乐于助人，甘于奉献，深受群众赞扬或由于医德医风好，技术精良，收到病人的表扬信、感谢信、锦旗、牌匾等给予奖励20—200元；或拒收红包的科室或个人，视具体情况给予通报表扬或超过两次以上的给予奖励50—200元。

第十一条举报收受红包，奖励为查实额度的2倍，凡举报贪污、回扣等腐败现象，政治上给予嘉奖，经济奖励为查实额度的2倍。

第十二条对工作（职责范围外）中能及时发现，纠正缺陷，把事故和严重差错的隐患消灭于萌芽状态者，给予奖励200—500元。

第十三条在区级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的2倍，在市级新闻媒体上对医院进行正面报道的，奖励稿酬的3倍。

第十四条对各级科研成果、发表论文给予奖励，发表论文（第一作者）一篇奖励500元，区级科研项目（课题组组长），课题结题后奖励2000元。

第三章处罚 医院处罚以教育为主，以经济扣款为强制手段，具体处罚措施有：口头批评（会议中），书面通报批评（院内公告），经济处罚，留院察看，根据工作需要撤职、降职，自动辞职、解除劳动合同等。各类处罚措施可以单独执行，也可多种处罚措施同时执行。

第十五条职业道德

1.综合满意率：临床医疗（住院部、门诊医生护士，医技科室，药房）、挂号收费、后勤保障，病人满意度低于90%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推；医技科室、药房、后勤保障、办公室，临床一线满意度低于85%，每低1个百分点，扣科室绩效奖金1%，依次类推。

2.管理人员在征求意见时，对病员反映工作人员服务态度差而不满意的，经查实一次扣绩效奖金50元；在院内，职工与职工争吵主要责任方扣绩效奖金300元，次责任者扣绩效奖金100元；在病人面前争吵各扣绩效奖金1个月；职工与病员争吵负有责任者，扣绩效奖金3个月。

3.个人被新闻媒体点名曝光，损害医院声誉，经查实发现一起扣发1—3个月绩效奖金；科室集体被媒体曝光，扣发全科室20%的绩效奖金，科主任（护士长）加扣20%；医院整体被曝光，院长、分管院领导、相关职能科室负责人扣绩效奖金50%；情节严重者予以行政处分；其他有损医院形象的言行，发现一次扣绩效奖金200元。

4.违反行为、语言、服务规范，发现一起扣绩效奖金20元。5.收受红包，未按规定在24小时内退还或上交，经查实，除责令追缴红包退还外，按红包金额2倍扣绩效奖金；第二次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金；第三次发现，按红包金额4倍扣绩效奖金。3次以上收受红包的行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同；索要或暗示而收取红包，一经查实，按索要红包金额4倍扣绩效奖金，该行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。

6.个人收取药品，器械及其它不同类型的“促销费”、“回扣”，一经查实，除如数上交外，处以查实额度2倍扣绩效奖金，2次以上收受“促销费”、“回扣”行为属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。私自把医院业务上能解决的病人介绍到外院就诊，发现一次扣绩效奖金500元。

7.违反医疗保险管理规定，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。

8.违反物价政策，不按规定收费，每发现一起当事人扣绩效奖金100元，因乱收费引起的不良后果，被上级部门处罚，处罚金额由责任科室及责任者承担。

9.“搭车开药”、搭车开检查单，除承担药品费用外，以查实额度2倍扣绩效奖金。

10.工作人员直接收取服务对象现金而不给有效凭证者（急诊住院病人收取住院费后写收条），经查实，不论金额多少，扣绩效奖金1000元；如占为己有者，一经查实，不论金额多少，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。 11.不交费或少交费为患者作各种诊疗、检查，由责任人承担差额费用。

12.开冒名顶替方（单）和假证明，损害病人利益，影响医院声誉，除退赔病人损失外，扣绩效工资500元，触犯有关法规，按上级有关规定处理。

第十六条劳动纪律

1.上班无故迟到或早退，每次扣50元，造成病人投诉者，扣100元。

2.脱岗或查岗时在10分钟内未能到位，发现一次扣50元；脱岗15分钟，发现一次扣100元并给予告诫，发现第二次除扣100元外给予院内通报批评，第三次作旷工半天论处；脱岗30分钟及以上按旷工论处；年累计离岗20次以上、年旷工3天以上，属于严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。因脱岗造成严重后果，按国家有关法律法规处理。

3.上班干私活，玩电脑游戏、上网娱乐、带小孩、看与业务无关的书籍、护理人员夜间上班睡觉等，发现一次扣50元。发现3次即为严重违反企业规章制度，公司有权依法单方解除劳动合同。

4.穿白大褂进入食堂、上街，发现一次扣绩效工资20元。5.上班时不按规定穿工作服，佩戴工作牌；上班戴首饰（手镯、戒指）、留长指甲，发现一次扣10元。私自更改电脑IP一次扣50—100元。

6.在工作场所吸烟，发现一次扣50元。7.未经科主任、护士长同意而私自调班，发现一次双方各扣50元。

8.医院组织的各种会议，应出席人员无故不参加，每人次扣50元；科主任、护士长未及时传达会议精神，每发现一次扣科室负责人50元。

第十七条工作效率

1.对上级或医院下达的时效性工作任务，未按时完成扣100元，影响工作或受到上级部门批评，扣责任人300元。

2.有关部门在日常工作中，出错通知、起草文件失误、核算错误、调查失误、报告失实、反馈不及时，发现一次扣50元，造成不良后果，扣200元。

3.对科室的请示报告，有关职能科室应于三天内有明确答复，每逾期一天扣50元，办理不及时（特殊原因除外）而影响工作的，扣责任人100元。

4.各级干部对错误行为熟视无睹，或知而不报、报而不查、查而不究，扣有关人员200元，造成严重后果者，予以免职等处分。

5.院领导、职能科室负责人联系科室制度，每周无故不执行者，扣200元。

6.在无特殊情况下未按指定时间完成各种资料、表格、文件、报表等，每发现一次扣50元。

7.各级管理人员处理问题不及时、不得力，扣100元，影响工作或造成损失者，扣300元；行政后勤工作人员无故不及时完成任务（特殊情况除外），一次扣100元，影响工作，造成损失，扣300元。

8.后勤保障部门未按规定下收、下送、下修，发现一次扣责任者100元。

第十八条后勤管理

1.物资因采购、验收等把关不严，发生质量问题扣责任人100元，对医院造成损失的，扣200—500元。

2.计划内物资（包括常用药品等）供应满足率必须达到100%，出现供应不及时或不满意现象，每一起扣责任人50元。

3.物资必须做到帐帐相符、帐物相符，盘点正负差额不得超过相关规定（调价因素除外），否则按严重差错论处，超过1000元为事故，处罚另议。

4.科室医疗仪器及设备遗失，或无故损坏，必须按价赔偿，擅自借外院或个人使用扣责任者500元。

5.凡公共场所物品，未经同意不得擅自拿到办公室或科室移作他用，违者处以100元罚款。

6.浪费水电者，如开无人灯、风扇、自来水龙头未关等，使用空调时未及时关闭门窗，或开无人空调，发现一起扣20元。

7.工作人员私自担保病人出院，逃款金额由担保人承担。8.擅自挪用公款，一经发现，除限期归还外，按自动离职处理，情节严重触犯刑律的，交司法部门处理。

9.发现洗净的被、服有破损、缺扣、洗涤不净的，每件扣5元。第十九条医疗护理质量 1.发生医疗争议：

1.1损失在1000元以内的由责任部门承担全部损失；其中部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。

1.2损失在1001—3000元的由责任部门承担损失总额的80％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。

1.3损失在3001—5000元的由责任部门承担损失总额的70％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。

1.4损失在5001—10000 部门承担损失总额的50％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。

1.5损失在10000元以上的由责任部门承担损失总额的30％；摊到责任部后按以下比例分别承担责任，部门负责人承担20％，分管领导承担30％，直接责任人承担50％。没有分管领导的部门责任人承担35％，直接责任人承担65％。

1.6发生经济损失事实的，由于管理者指令失误操作人员在履行职责过程中未发现问题的按1款比例各自承担相应的损失赔偿责任。管理者指令失误操作者履行职责过程中发现问题而不及时上报任其问题发展的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则少承担10％的责任，操作者则多承担10％的责任；操作者上报后管理者不听劝阻，操作者不及时采取补救措施或上报更高一级领导的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则多承担50％的责任。管理者指令恰当操作者不按要求履行职责的，按1款(医疗争议)扣款时管理者则不承担责任，操作者则承担全部的责任。

1.7员工在日常工作中履行自己的职责时遇到自己不能判断或解决问题的，未按有关制度及时请示上级领导而是私自处理的，造成经济损失的按1款(医疗争议)扣款时由当事员工承担全部责任。

1.8员工在日常工作中的行为违反制度规定的，本制度扣款条款中有具体扣款额的依据具体数额执行。涉及造成医院经济损失事实的，除按具体条款进行扣款外还可按1款(医疗争议)规定追究经济赔偿责任。

2.医务人员违反首诊负责制和急诊工作制度，擅离岗位，玩忽职守，或推诿、拒收病人，延误诊治时机，视具体情况对责任人每次扣款100—500元。给医院造成不良影响的，扣发当事人200—1000元。造成医疗事故的，由应承担责任的部门和员工根据经济损失数额按比例承担责任。

3.护理工作不重视，发生护理并发症（褥疮、坠床、烫伤）等，扣当事人100元，如已发生上述情况而不上报，扣护士长200元。

4.三查七对（摆错药、发错药、打错针）等，未造成后果则由所在科室扣50元，造成后果则按医疗争议处理。

5.医技科室无故不按时出报告，每起扣50元，出错报告每一起扣100元，造成不良后果，另作处理。

6.中西药品因管理不严，影响药品质量或造成经济损失，根据损失情况扣100—500元，严重者给予自动离职处理。

7.医务人员开不合理处方，做不合理检查，给服务对象造成不必要负担或造成医疗卫生资源浪费的，视具体情况对责任人每次扣款50—100院。

8.医务人员未经医院同意私自外出会诊、讲学、鉴定、办班等涉外服务，除交回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。同时，医院保留追究其它责任的权利。

9.医务人员利用工作之便向服务对象兜售卫生材料、药品、器械、开大处方（单张处方达400元的必须经医务科签字）等谋取私利的，除如数退出所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—300元。

10.医务人员利用职务之便将病人引导到其他医疗机构进行诊疗、卖药的，除追回个人所得外，视具体情况对责任人每次扣款100—1000元。情节严重的解聘处理。

第二十条附则

1.本条例职工大会通过后即可生效执行，其它类似制度、文件即停止使用，具体条款与医院其它相关制度不一致时，按较详尽或较近公布条款执行（含集团文件）

2.依据本制度对员工进行扣款的，由职能部门存档，作为以后考核、晋升的参考依据。

3.未尽事宜的，由职能部门根据具体案例提请院领导决定处理方案，并作为后续参照依据。

医院领导干部深入科室制度

1.经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。

1.2 深入科室，围绕患者的安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作，征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作作风。

1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2.医院领导行政查房

2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。

2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备，每次查房要确定主题，围绕主题展开。

2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3.领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作

3.1 医院领导班子至少每季度一次，讨论保证医院的质量方针、质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。

3.2 紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3.3 每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的‚医疗质量与安全管理‛全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。

会议制度

1.院务会：由院长主持，全体院级领导、职能科室负责人和有关人员参加。每月二次，传达上级指示，研究和安排工作。

2.科主任会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上半月工作，布臵下半月工作，交流医疗、管理等工作情况。

3.科务会：由科室正、副主任主持，科室全科人员参加，每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布臵工作。4.晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加，每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布臵当日工作。

5.住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加，院每季一次，科室每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。

6.医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施。

请示报告制度

凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请示报告: 1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时; 2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时; 3.紧急手术或危重病人，而病员的单位领导和家属不在时; 4.发生医疗事故、严重差错和医疗争议,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时; 5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时; 6.购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时; 7.增补、修改医院规章制度、技术操作常规时; 8.工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时; 9.参加院外进修学习,接受来院进修人员等; 10.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。

院总值班制度

1.院总值班由院级领导、职能部门和有关人员参加,负责处理非办公时间的医务、行政和临时事宜,及时传达、处理上级指示和紧急通知,签收重要文件,承接未办事项,负责检查夜间各岗位工作人员的工作情况。

2.医院根据医疗、救治危重病人、工作需要，可在夜间及节假日增设医疗总值班，由医疗管理职能部门及临床、医技科室负责人员参加。3.总值班应掌握全院重患情况，对病危患者，要到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊抢救问题，掌握外转病人的情况，了解转诊原因，根据规定做出决定，做好记录，交班时报医疗管理部门和业务副院长。

4.医院要确定总值班人员的职责与权限，做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。

社会监督制度

1、医院内要设立社会监督电话和意见箱，有专人负责管理。

2、建立医院领导与所在地区联系制度，听取和了解所在地区群众的反映与意见。

3、不定期向病人发放‚征求意见卡‛，进行满意度调查。

4、聘请社会义务监督员，定期召开有关人员座谈会，征求意见。

医院院务公开制度

1.医院院务，除涉及国家秘密、公共安全，依法受到保护的商业秘密和个人隐私以外，原则上应予公开，并做到政策依据公开、程序规则公开、工作过程公开、实施结果公开。

2.向社会公开医院资质信息、医疗服务价格和收费信息、医疗服务规定与流程、行业作风建设等情况，严禁发布虚假信息。3.建立医院发言人，发言人为办公室主任，设立领导接待日，院长信箱，并可根据公开事项的内涵不同可采用多种形式进行公开。 4.向医院职工公开医院发展建设规划，年度工作计划与工作总结，完成年度计划情况、重大决策、重要干部任免、重大项目安排及大额度资金使用、医院运营管理情况、人事管理情况、领导班子建设和党风廉政建设等情况。

5.每半年至少召开一次全体员工大会，充分发挥职工代表大会的作用，行使民主权利，积极参与院务公开。

6.医院设有‚院务公开领导小组‛及运行程序与体制，制订的医院院务公开目录，至少应符合卫生行政部门基本要求。

卫生工作制度

1.把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程,成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少召开四次会议。

2.为服务人群提供卫生与健康宣传教育服务，提高卫生与健康意识，增进服务人群的身体健康素质。

3.要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生‚

五、四‛制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4.医疗废物的管理应当符合医院感染管理原则。

5、坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

6.认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。7.有计划地植草、种树，美化环境。

8.认真做好环境保护工作，按国家规定，对‚三废‛（废水、废气、废渣）进行无害化处理。

医德教育和医德考核制度

1.医院须把医德教育和医德医风建设作为目标管理的重要内容。2.医院须认真贯彻执行卫生部颁发的《医务人员医德规范及实施办法》。

3.医院要根据医德规范，结合实际情况，建立医德考核与评价制度，制定具体的、切实可行的医德考核标准及办法，建立医务人员医德档案。

4.医德考核以自我评价与社会评价、科室考核与上级考核、定期考核与随时考核相结合的办法进行。

5.医务人员的医德考核结果，要作为聘任、任职、提薪、晋升、评优以及解聘的重要条件之一。

6.医德考核成绩优秀者，应给予表彰和奖励，对医德考核成绩差者，应进行批评教育及给予相应的处罚，对于严重违反医德规范，触犯行政规章及法律者，应予以解聘。

医院职工培训制度

（一）上岗前教育制度

1.医院要对每年新分配或招聘到岗的职工实行上岗前教育。新分配人员岗前集中培训的时间不得少于4天，招聘到岗人员不得少于2天。 2.上岗前职业教育主要内容：法规与理念教育；医疗卫生事业的方针政策教育；医学伦理与职业道德教育；医院工作制度、操作常规、医疗安全管理措施及各类人员岗位职责；医学文件（病历）书写的基本规范与质量标准；心肺复苏的基本技能；当地医疗卫生工作概况及所在医院情况；现代医院管理和发展、劳动法、消防安全知识与技能培训等有关内容。

3.岗前教育要经院方考核合格者方可上岗（考试成绩80分为及格）。4.岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期内，除进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在试用期结束前作出评价；招聘到岗人员在试用期前作出评价。

（二）在岗职工规范化培训制度

1.根据国家继续医学教育的有关规定，医院必须实行在职职工终身教育，抓紧抓好人才培训工作，从难从严要求，进行正规训练。2.医院对在职职工继续教育工作，应设专人管理，在主管院长领导下，负责计划、组织和考核，建立技术档案。

3.医院和科室应制订出在职职工继续教育规范化培训计划，以及保证计划完成的具体措施。

4.对所有职工的培训，都要强调强化从基本理论、基本知识和基本技能入手，可采用通过岗位实践、脱产进修、建立导师制等多种途径，不断提高和深化专业理论、实践能力以及外语水平。

5.医院定期检查培训计划执行情况，至少一年一次。、，对培训人才成绩突出的科室，应予奖励。

卫生技术人力资源管理制度 1.医院聘用具备资质的卫生专业技术人员是保障医疗质量与病人安全的基本准则。

2.医院要有适合于本院的卫生专业技术人员的聘用制度、评价程序，具有活力的运行机制，使人力资源得到不断的更新，更要注重卫生技术人员实际为病人提供诊疗服务的工作能力。

3.医院有人力资源配臵原则与工作岗位设臵方案的文件，所配臵的卫生技术人员全部符合《医师法》、《护士条例》规定的要求。3.1 各科室人力资源配备合理并满足需要，各级各类卫生技术人员的梯队结构合理。

3.2 各级各类卫生技术人员的配比应与医院功能任务相适应，与工作量相匹配。

3.3 医师的梯队结构与实际技能符合三级查房的要求，护理人员的数量与梯队（含年龄和学历层次）结构合理，满足分级护理的质量保证需要。

3.4 当床位使用率大于97%时应有人员的配比调整的机制与人员储备机制。

3.5 主要临床、医技科室均配有的高级卫生技术人员。

4.建立实行全院岗位职务聘用的体制与程序，设臵试用期，做到公开、公平、公正，对每一种岗位的职责、资质、实际能力有明确的要求。

5.在院执业的卫生技术人员全部具备相应岗位的任职资格和实际服务能力，并是按照法规要求具有执业资格和在本院注册的，并均是接受过不同等级的心肺复苏技术培训的合格者。

6.建立卫生技术人员能力定期评价的机制，要对医师的资质（包括：技术能力、服务品质、职业道德）至少每三年重新审核评估一次，以确保他们具有能够在医院继续为患者服务的资质。

7.建立院、科二级人员紧急替代的制度与程序，以确保病人获得连贯性治疗，尤其对急诊、夜间与节假日。8.有保护医务人员职业安全的规范与措施。

进修工作管理制度

为进一步规范我院专业技术人员外出进修学习管理工作，提高专业技术人员业务素质和整体医疗服务水平，进一步完善人才梯队建设，为医院培养一支留得住、用得上、临床基本功扎实，掌握相关专科临床适宜技术，保证医疗安全，遵守医保规定，满足患者医疗服务基本需求的骨干医疗队伍，合理、有序的安排我医院专业技术人员外出进修学习，促进医院良性发展，特制定本规定。

（一）拟选送外出进修学习者必备条件 1.政治觉悟高，思想素质过硬。

热爱公司和本专业，思想进步，业务素质较高，综合素质强,爱岗敬业，勤奋上进，能安心本专业的学习和工作，严格要求自己，遵守公司的各项规章制度，积极配合科室及公司的工作，且具备一定的培养潜质。

2必须具备执业资质。

2.1必须取得从事本专业相应的执业资格证书；

2.2进修者必须具备在我公司或公司下属医院执业资质，新聘专业技术人员在试用期或执业许可未变更到我公司或公司下属医院时不得进修。3自从事本专业技术工作以来，未发生过重大医疗事故和过失，医疗（护理、医技）质量较高，医疗投诉比率较低（一年不超过2起）。

（二）办理外出进修程序及规定

1.常规程序：个人申请→科室同意→医务科审核→院长批准→公司办公会决定

2.次年外出进修计划由各科室于本年度11月份之前提出，申请进修人员必须在本年度填写《公司外出进修学习人员申请表》，经科室讨论同意科主任签字后报医务科，年底由医务科统一上报院长处，经院长办公会研究决定，院长办公会批准后，按进修医院要求时间提前一周办理外出进修学习相关手续。经医务科审核，报请院部批准，并签定《进修责任协议书》后实施。

3.当年进修计划因故未实施者，第二年如需进修者必须重新申报。4.进修单位的确定原则上由医务科统一联系安排。经同意后也可由科室或个人联系，但必须优先考虑本市内距离近、收费低、有专业特色的单位。

5.临时决定的短期（一般为1至3个月）进修学习或培训先由本人申请或凭会议通知，科主任签字同意并安排好科室工作，经医务科审核签字，院长批准后可外出学习；担任行政职务的人员外出还须经院长同意。

（三）外出进修培训人员相关规定及管理

1.要求进修人员拟进修医院应为市内有一定知名度的二级及以上综合医院及专科医院，或者是所进修学科水平在市内处于领先水平的医疗机构。

2.原则上不允许跨专业、跨学科进修，确因医院或科室工作需要等原因，须经医院办公会研究决定。

3.进修人员必须按计划完成学习任务，按时返回单位上班。不得随意更改进修专业、不得随意提前终止或延期进修，如确因医院或科室有特殊情况需要更改专业或提前终止、延期进修者，须经科室主任、医务科、业务副院长、院长逐级批准。

4.经医院批准的长、短期进修学习人员外出前，须到医务科签定《进修、学习协议》，并到人力资源部办理外出学习相关手续。进修学习期间工资待遇按医院相关规定，每月给予生活补助220元。医院有另外约定的按约定方式。

5.进修学习期间，因违反进修医院的规章制度或医疗行为过失被进修医院退回医院者，进修费用由进修者全额承担，5年内不得提出各种形式的进修和参加学术会议的申请。6.进修结束后不按时上班者以旷工论处。

7.外出进修培训人员必须遵守我医院及进修培训医院的各项规章制度，若违反所在医院的规章制度，本人须赔偿进修学习期间的工资、津贴在内的全部费用。

8.外出进修学习人员因特殊原因需请假时，除向医务科办理请假手续外还需向进修培训医院有关部门办理请假手续，对于进修培训期间没有办理请假手续擅离进修医院者按旷工论处。

9.外出进修人员应按‚进修科目‛完成进修计划，如因医院及特殊原因要提前结束进修（超过1个月以上）要提出书面申请，报医务科逐级审批方可终止进修。

10.外出进修人员经认真学习，以优异的成绩完成学业，其相关费用按医院有关规定执行，若学习期间不能获得结业证书，医院不报销相关费用，如进修回医院后因个人原因（特殊原因除外）不能积极开展进修相关科目者，医院将从每月工资中扣除全部进修费用。11.外出进修人员回院后，应在院内至少进行2个学时业务授课，汇报进修、学习成果后，凭个人原始发票逐级签字报销相关费用。

（四）进修学习后管理规定

1.进修学习结束返医院，应及时到医务科、办公室报到，办理相关手续，将新的信息和学习内容以书面形式报医务科，提出改进工作的计划和措施，必要时安排在医院内讲座。

2.进修返医院后一周内将结业证书、鉴定表复印件及汇报材料交医务科存档，否则不予报销进修学习费用，并取消下次外出进修学习机会。3.进修者进修回医院后在临床工作中应积极开展并推行新技术、新业务。医院将对进修回院后1到2年内开展新技术、新业务有突出贡献者给予重奖。

（六）本规定自发布之日起实施。

档案管理制度

1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料，保证档案的完整、准确、系统。

2.医院设立档案管理部门，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管部门利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应在离职前办好交接手续。

医院标示管理制度

1.医院要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标，并责成专人负责管理。

2.所用标识，要规范统一，美观大方，通用标示应按国家惯例进行绘制，卫生系统通用标示按卫生部统一规定制作。

3.医院内部标示设立部位，要根据医院环境，统一规划，不准随意乱设。

4.所有标示的色彩、图形、比例、字体均应严格按医院提供版图制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。

5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已经过时的标示应及时清除。

6.所有标示的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求。7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员应有区别。

8.要关注与安全有关的防跌倒、防烫伤、消防通道等标示。

消防与安全管理制度 1.全面落实国家公安部关于《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》的要求。

2.落实逐级安全责任制，（院、科/室）明确职责、有专人负责，有不断完善和落实各类应急处臵预案，提高技防、物防、人防的覆盖面，把刑事、治安、火情、安全事故控制在最低水平。

3.医院要对医护人员经常进行安全保卫、消防安全的宣传教育，切实做好应急医疗救护工作，加强培训和演练。

4.值班、值勤人员忠于职守、坚守岗位、认真检查，熟悉处臵应急处臵组织程序和措施，有值班日记、巡查记录。

5.加强对重点要害部门的安全管理，严格执行各项管理制度，岗位责任制度、安全操作规程、交接班制度、来访登记制度、安全应急预案；财务、收费室等部门，贵重物品使用、保管、存储、运输；存放爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、传染性、腐蚀性等危险物品和传染性菌种的部门应当作为重点部门管理。

6.安装符合国家标准的防入侵、电视监控、消防报警等安全技术防范设施，并能正常发挥作用。

7.建筑结构符合公安部门有关防护要求，环境与清洁应符合规范要求，室内严禁存放易燃、易爆物品，严禁堆放杂物，禁止吸烟。8.逐级落实消防安全责任制和岗位消防安全责任制，制定消防安全制度和保障消防安全的操作规程，设臵安全疏散出口，疏散通道畅通，配臵消防设施、灭火器材、消防安全标志和应急灯；夜间防火巡查符合消防安全有关规定，每年进行一次消防安全培训与演练。

推荐第2篇：医院管理制度

二0一六年医院领导工作分工

熊

侃院长：负责医院全盘工作。

宗

建书记：负责医院党务、党建、人事、宣传、公卫、中医基层指导、社区办等工作。（挂点内1和内2）

陶德专副院长：分管药剂、医政、科研、护理、院感、质控、病案、门诊部等工作。（挂点门诊和药剂科）

熊丽华副书记：分管绩效办、信息、电脑室、保健、计划生育、精神文明建设、工会、妇联、共青团等工作。（挂点妇产科和针灸科）

刘思华纪委书记：分管纪检、医保、农合、物价、审计、督查科等工作。（挂点骨1和骨2）

韩

庆副院长：分管行政机关、医技、财务、设备科、保卫科、后勤、制剂室、第三产业、社会治安综合管理等工作。（挂点手术室和肛肠科）

陈红玉科

长：管理财务科、挂号室、结帐处工作，负责精细化管理前期准备工作。（康复科和内5）

杨健康科

长：管理全院医疗、教学、科研及医疗纠纷等工作。（挂点外1和外2）

左永娟主

任：管理全院护理工作。（挂点内3和内4） 邵自罡主

任：管理办公室工作及行政接待、会议安排、院内车辆调配等相关事务，为临床、行政后勤协调各项管理工作。（挂点检验科、放射科和病理科）

1 行政考勤与劳动纪律管理方法

全院行政工作人员必须自觉遵守医院制定的各项规章制度和劳动纪律。工作时间坚守岗位，每人保证每星期达到上班时间5天，行政值班人员，院办做好补休记录。医院行政人员实行脸谱打卡管理方式，打卡管理办法如下：

一、考勤监督：院办对行政考勤监督管理工作，必须做到公平、公正、认真、严格的工作作风，当月底将考勤记录汇总于考勤月报表，每季度将季度报表交绩效办审核，作为计算绩效工资参考。

二、特殊考勤：特殊考勤原则上指行政工作人员在工作时间内或在考勤记录时段内，因工作原因无法进行考勤打卡的情况下而产生的一种他人证明。特殊考勤包含下列情况：

A、因在外办理公务、开会、培训等事情紧急不能及时返回医院进行正常考勤打卡者（本条前提必须当即电话通知院办）。

B、因家中突发事件急需本人处理不能按时到医院进行正常考勤打卡者（本条前提必须当即电话通知院办）。

C、因交通事故导致上班途中交通瘫痪不得已进行中转延误考勤时间者（本条前提必须当即电话通知院办）。

D、因陪同上级领导检查或代表参观工作及紧急维修等。

2 E、因停电或设备故障导致打卡设备不能正常使用的，由院办统一证明。

F、行政值班人员必须在值班后一周内完成全天补休，并在院办记录本上注明值班时间、补休时间，如果没有记录视为脱岗处理。值白班人员：不允许半日补休，否则视同作废。如因科室特殊原因，需半日补休的，上报行政分管领导批示，院办备案，方可执行。值夜班人员：只有在国家规定节假日期间值班（不含周六），才允许上班后一星期内完成半日补休，并在院办记录本上做记录，逾期作废。

G、属以上情况的特殊考勤必须事后到院办补登考勤记录。

三、特殊情况而未能进行有效考勤打卡者，当事人必须在24小时向院办进行情况说明。

四、考勤设置种类：①迟到、早退、无故不按规定时间上、下班的均视为迟到或早退。②脱岗：在工作时间内未经部门负责人批准或无特殊工作要求擅自离开岗位的。③旷工：无故缺勤或请假未经批准擅自离岗，假期已满未经续假或未被批准而擅自不到的（因不可抗拒的原因除外）。④会议、培训：医院所设立的行政例行会议和紧急召开的会议以及安排的相关业务培训等均在考勤范围。参加人员应在规定时间内按时到场，否则视为迟到、早退或旷工。

3

五、异常考勤的扣罚：①迟到、早退10分钟以内每次扣罚20元；迟到、早退10-60分钟以内每次按事例半天扣罚；迟到、早退60分钟以上按旷工半天处罚，迟到、早退90分钟以上按旷工1天处罚。当月累计3次以上取消当月绩效工资，并记录年终考评。②脱岗、串岗10分钟以内每次扣罚10元，脱岗、串岗10-60分钟每次按事假半天扣罚；脱岗、串岗60分钟以上按旷工半天处罚；脱岗、串岗90分钟以上按旷工1天处罚。当月累计3次以上取消当月绩效，并记录年终考评。③旷工：扣罚日均工资的三倍，即3×旷工天数×日均工资。④缺席：医院安排的会议培训或活动，无故迟到、早退的每次扣罚10元，缺席的每次扣罚50元，并记录年终考评。

六、职工请假及审批权限：参考医院2016年请销假规定。

七、职工请假原则上不得电话请假，必须填写《职工请假单》，5天以上的长假须附请假申请，交人事、院办负责人和分管院长签字后批准。然后连同申请和请假卡交至人事科统计存档。职工请假必须由本人亲自办理请假手续，未办妥手续前不得先离岗，否则以旷工论处。因时间紧急确定不能自行办理手续的，可由科室负责人代办，但事后必须及时补办请假手续，具体要求如下：①病、事假1-2天，最好提前一天办理请假手续。②病、事假3-5天，必须提前1-2天以书面申请的形式办理请

4 假手续。③病假5天以上30天以内的长假，必须提前1周以书面申请的形式按请假流程办理请假手续。④各科室负责人请假，必须提前3天办理请假手续，不论天数一律由院长签字批准。

八、请假流程：请假职工提出书面申请批准后→到人事科领取《职工请假单》并逐项填写→科室负责人签字或代办人签字→人事科负责人签字→院办负责人核实→分管院长签字→人事科存档（注明：职工在请假期间如遇医院有重大紧急事件下令召回时，必须奉令销假，及时返回工作岗位）。

处理流程：被处理工作人员→督查科开具处罚单据→院办负责人核实→上交财务科扣罚→院办、人事科双重存档。

本项管理办法由院办督导监察科执行。

5

财务管理制度

一、凡财务工作人员，须遵守“会计法”。如因工作便利索取财物，经查证核实，给予行政记过处分并追还财物，贪污公款视其数额及性质，除追回款项外，给予严重警告或除名之处分。如工作玩忽职守，给医院造成损失1000元下，给予严重警告，追回损失并罚款100元；1000-3000元，除赔偿损失外，停工6个月，损失过大予以除名。

二、凡职工借医院资金因公办事，必须经财经院长批准，支票应在三天内结帐，现金应在一星期内结帐，逾期不结帐者，扣当月奖金，未经院长批准的借款，发现一次借多少罚多少。购买药品、器械、家具，先由科室申请，报请主管院长审查，统一安排指定人员看质定价、定数购买。报销的各种凭证，需入库的必须入库，合法凭据需有经手人、证明人、主管财经院长签字。报销时出纳员应审查日期、品名、数量、金额、大写小写是否一致，并说明用途属行政开支、科室开支等项目，发现手续不完整的，应予以拒付。财务帐目应做到日清月结，凡发现帐目不清、串帐、多记、少记应及时纠正，一日内拒不纠正，按情节给予100元以上罚款。

三、门诊收费处和住院结账处应做到日清月结，当日款当日16:00前上交医院出纳，发现一次未当日存款，罚款当事人100元。所开发票要加盖相关印章，不盖公章每笔给予罚款50元；发现与科室串通、共同作弊，一经核实处以十倍罚款；若遇临时故障（如：停电、死机）等，应先开手工发票，来电后则应补齐电脑发票，做到钱、帐两清，否则每次罚款50元。

四、结帐处工作人员在办理住院病人入院，在病人一无资金、二无担保人的情况下，结帐处不得记帐，否则记帐费用由办理当事人负责。

6 医院职工担保金额必须在2000元以内且需科主任签字允许或催收担保院长登记，协助其收款，并由结帐处当事人签字认可。特殊情况半年内担保金额累计超过3000元以上未结帐的，取消其担保资格。凡有职工或科主任与他人担保或转保给他人的应扣除原始担保人的工资。

五、药品每季度盘存一次，电脑数目与药房存数应相等，否则按其亏损数额给予科室罚款100%。财产、器械每年终进行一次盘存核对，如发现帐物不符，应由保管使用科室按其购进价格赔偿80%，并给予科室负责人罚款100元。

本项管理制度由分管院长督导财务科执行。

7

财务内控补充规定

扎账日

从2016年1月起财务扎账日从过去每月25日改为每月末（每月最后一天）。

院内报销

原则上用银行存款支付院内各科报销费用，报销发票必须是真实的，能在税务官网上查询得到的，发票真伪的查询由各经手人负责，要有报销事由、注明经手人、证明人签名、院长审批。特殊情况需要现金支付的要按计划报销：每周三之前向财务科申报现金计划，财务科每周三按计划支付，事先未申报付款计划的财务科不予报销，待下次申报计划后财务科再支付。

夜班费

各科夜班费实行每月报销制度。每月5日前各科将需要报销的夜班费办好手续后交财务科，财务科于每月6日将夜班费打到个人的工资册上（遇节假日顺延）。逾期不按规定报财务的，本次夜班费财务将只按其金额的90%报销。

后勤物资领用

1）各科室将本科室需要领用的后勤物资于每周三之前报分管院长审批。2）每周四分管院长将审批后的各科领用明细交财务科开票。3）每月末分管院长将系统中各科领用情况与审批单核对，发现无审批单开票的情况由开票人照价赔偿。

本规定从2015.12.26日起执行。

8

关于私自收费的管理规定

为进一步加强医院规范化管理，严厉打击行业不正之风，避免医疗收入流失，特重订以下管理规定：

一、医务人员不得私自收费，违者当事人待岗三个月（无工资、福利），两年内不允许评优评先，并罚款人民币陆仟元整。

二、在临床科室就诊治疗和检查患者必须先开治疗单或申请单，交费后再进行治疗或检查，如有做人情，一经核实以私自收费论处。本院职工在本院诊疗检查一律自觉交费，凭门诊发票经医务科核准，在医院财务科报销40%，发票上必需由执行者签名核实，如发现弄虚作假，扣除执行科室壹月奖金，当事人以私自收费论处。

三、不允许科室集体收费，违者罚科室陆仟元，如发现不办手续，科室内部予以治疗的全科无工资、奖金。

四、医院工作人员不能在院内兜售药品，也不允许介绍病员在家里交易、治疗，一经核实以私自收费论处。

五、医院工作人员不允许私自介绍院内本科病人到院外或诊所和药店就诊或购药，捞取个人好处，也不允许利用休息时间在院外从事本院工作范围内的第二职业，否则一经发现核实，一律以私自收费论处。

六、医院工作人员不允许在新农合、医保和商保患者就诊时作弊，一经发现核实除追缴其违规金额外，还罚款相同金额。

本项管理规定由纪检督导财务科执行。

9

总务、后勤管理制度

一、凡本院固定资产，各科必须建帐、建卡、登记，并由科室负责人签字负责管理，如因管理不善造成遗失或损坏，由科室负责人指定的管理人照价赔偿。

二、医院需要购买的物品、印刷品、器械及各科维修，先由科室申请，报总务科登记并做计划，经分管院长审批后由总务科或科室负责办理，并按程序办理入库手续，否则不予认可报销。（包括：检验科、口腔科、骨科购试剂、器械）。

三、调入的新职工一次性配齐工作服、帽、口罩各两件。如因破烂等更换，须经科主任、护士长同意后，方可到总务科办理有关手续，以旧换新；如因遗失，自愿到财务科交费购置。

四、职工住房维修由职工自行负责，医院不承担维修费用，公共场所所在住房楼住户共摊。

五、凡医院调入新职工，医院不提供住房，对单身职工一律不配生活用品，医院宿舍每月每平方米2元收取租赁费。

六、未经医院同意，不得在院内私建乱盖房屋，违反者罚款3000元且停工。房改房出售给院外人员的，每月收取原房改房住户管理费20元，从工资中扣除。

七、凡医院医疗设备维修，2000元以下由科室开支，2000元以上多出部分由科室与医院各承担50%开支。医院医疗设备、公共财产应妥善保管，如人为损坏医疗设备、公共财产，一切责任自负并扣除损坏者当月的工资、奖金。

本项管理制度由分管院长督导总务科执行。

10

医疗管理规定

1、凡经挂号就诊的患者，医务人员必须做到 “谁首诊，谁负责”，遵守相关规定及程序，如有违反者，扣当事医生100元并承担由此产生的一切不良后果。

2、门诊实行病历制，门诊医生接诊必须详细书写病历，字迹不得潦草，不得提供虚假病历和诊断证明。如未书写门诊病历，扣当事医生50元并承担相应后果；如提供虚假病历和诊断证明，一经查实，一切后果自负并扣当事医务人员500元。

3、门诊医生必须认真、详细地填写门诊逐日登记本或电子版。如发现有漏登、缺项的，每项一次扣10元。

4、特殊检查必须开申请单，申请单应填写完整，包括症状、阳性体征、具有重要意义阴性体征、初步诊断以供特检室参考。如医生未开单扣医生100元，特检科室未见申请单可拒绝做检查否则扣特检科室50元。如申请单遗漏重要项目（如上述）每次每项扣20元，并承担由此引发的一切后果。

5、急诊留观病人必须有详细记录和登记，否则扣科室和责任医生各50元。

6、凡接诊传染病，规定上报疫情者必须登记和填写疫情报告卡，如发现漏报，一次扣当事医生50元，如由此引发严重法律后果的，由相关机构给予处罚。

7、门诊病人就诊二次以上或连续治疗五天以上治疗效果不明显者，必须请上级医生或专科医生会诊，有住院指征者必须收入院，应当收入

11 院而未收入院者，发现一例扣医生50元。由此引发医疗纠纷或事故者将按相关规定追究当事医生责任，住院部医生不得随意更改门诊医师收治病人的住院证、门诊病历，否则查证一例扣住院部当事人100元，科主任50元。

8、就诊患者根据病情需要做风险性检查、治疗，必须取得患者同意签署规范的《知情同意书》后方可执行，否则，查证一例扣罚责任人200元，并承担相应医疗责任。

9、值夜班科室如若发现值班者不在值班室休息，扣当事人一月奖励性绩效奖金，并承担由此产生的一切后果。

10、各种检查报告单必须详细填写，如遇特殊疑难问题不能明确诊断者，必须经科主任审查后方可签署报告，如因工作人员不细心出现漏诊、误诊者罚当事人100元，报告单填写及签名不规范每张扣当事人50元，无相关执业资历或有资历未在我院注册的人员不得单独发布检查报告，否则发现1例扣当事人500元，科主任200元，由此引发的一切后果由当事人负责。

11、特殊检查科室人员必须爱护医疗设备，认真保养，发现人为损坏者，一律由个人照价赔偿。

12、医生在详细询问既往病史、月经史、过敏史并记录后，根据患者病情规范用药。否则遗漏一项扣100元，违规或超范围用药每例扣当事人100元。因此产生医疗纠纷或事故的概由当事医生承担。

13、病人入院24小时内必须完成住院病历并签名，病历要按病历书写规范认真书写，无漏项、无刮痕、及时归档（电子归档），发现一次扣责任医生50元。

14、住院医师要求认真书写病程记录，包括病情变化、上级医师查房意见、检查报告单分析、更改医嘱的理由等，如发现按规定该记的未

12 记，一次一项扣50元。

15、住院医师坚持每天查房1-2次，如发现未按规定查房或无记录，罚科室200元，管床医生100元。

16、不得无故扩大检查而加重患者负担，但也不得因病情需要检查而不检查，查证一次扣当事人50元，如患者不同意检查则必须在病程记录中说明并要求患者或代理人签字，否则，扣当事人100元无故扩大检查或无法说明理由的检查且无患者签名同意的，每例扣当事人150元，由此产生纠纷或医疗事故的由当事医生承担相应责任。

17、科主任坚持执行三级医师查房制度，急、危、重病人要随时查，管床医师应做好记录，包括对病情的分析、诊断、治疗及预后等。如发现科主任未按规定查房，未及时审阅下级医师病程记录及签字的，发现一次一项扣科主任50元，扣管床医师20元。

18、手术病人要有术前讨论记录（急诊除外），重大手术或高危患者术前必须上报医务科，组织多科室讨论，记录讨论意见，填写重大手术审批表留存病历及医务科备案，危重病人要有危重病人讨论记录。死亡病例一周内要有死亡讨论记录，包括病情经过、检查诊断、治疗人签名、死亡原因及经验教训，否则扣科室200元，当事人200元。

19、搞好交接班。各班交接时要书写交接班记录并签名，危重病人要床头交班，如未按规定执行，每项发现一次扣责任人100元。

20、医务人员不得提供虚假住院病历，发现提供虚假病历1份，扣科室1000元，当事人500元。由此产生不良后果的，由当事人承担。

21、各临床科室均应按《常见病诊疗规范》及《常用医疗技术操作规范》进行诊疗活动，制定有《中医诊疗方案》和《中医临床路径》的病区，必须严格按照相关要求加以实施。如发现未按规定执行者，扣当事人200元，科室罚款100元，由此产生的一切不良后果由当事人承担。

13

22、科主任无特殊事由必须坚持正常上班、查房。设有副主任的科室每天白班最少有一人在岗，如发现科室主任无故不上班，一次扣科主任200元，第二次扣500元，三次以上诫勉谈话或更换科室负责人，将其调离到其他岗位。

23、转诊（转入或转出）病人必须经科主任或医务科同意，并报分管院长批准才能转诊病人，要确保安全转诊，擅自转诊病人，罚当事医生500元，由此引发的一切不良后果由当事人负责。

24、医务人员必须严格落实医疗核心制度，我院核定有十八项核心制度，如有违反者，每一项扣款200元。

25、各班医务人员必须尽职尽责，坚守岗位，发现脱岗或病人找不到医务人员，扣当事人50元，夜班不在岗或私自回家睡觉，发现一次扣除当月绩效奖金，且一切后果自负。

26、手术室要严格执行无菌隔离制度，防止手术后感染，如发现一次抽检不合格，扣手术室500元。手术中严格执行各种清点制度，发现因工作失职而造成的一切后果由本人负责，并扣当事人当月工资。麻醉医师接到预约手术患者的通知，必须按时进行术前访视，并认真填写访视单，有禁忌症的患者必须提前告知管床医生，以方便与患者沟通，否则，发现一例扣罚麻醉医生和科主任各100元。

27、未办理相关医疗手续者一律不准在手术室做手术，如发现私自做手术者，罚手术室主任、护士长各500元，当事手术医生1000元，并扣手术室当月绩效工资。

28、质控科坚持下科室查病历、处方、检查申请单、报告单，发现问题立即纠正并处罚，发现一份丙级病历扣除当事人500元，2份1000元，以此类推（病历评分＜75分为丙级病历）。出院病案逾期壹周不归档者，每份扣所在科室50元。如出院病案遗失，质控科或病案室确有责

14 任的，扣罚负责人200元/每份。所在科室500元/每份，由此产生不良后果由当事人承担。

29、如发生医疗纠纷，责任科室及医护人员必须妥善保护现场和病历，并立即报告医务科或护理部，病历复印由医务科决定，违反规定者，责任科室及当班医师各扣款200元。

30、商业保险、职工医疗保险、新型合作医疗病人住院必须向患者宣传医保等有关规定，严格按用药目录合理使用药品。如需用药目录外药品，必须通知本人或代理人并签字报科主任同意签字后方可使用，否则由当事医生全额赔偿，严格控制住院天数，不得挂床，否则由此产生医疗争议的概由当事医生承担。

31、建立患者回访制度，患者出院一星期后，每名患者都应得到回访，管床医生可以采取多种方式回访，每月由医德医风办抽查，发现一例未回访者，罚管床医生50元，由目标办当月执行。

32、各种试剂、小器械和一次性耗材，必须由药械科统一购进入库后方可由科室领取，不得由科室自己直接购进，否则，扣除科主任一个月奖励性绩效奖金，并责令改正。

33、药剂科要严格执行药品管理规定，在药品购进时严格把关，做到质优价廉，严防假冒伪劣药品进入我院，搞好药品供应，及时告知临床医师新进药品品规，为临床安全合理用药提供保障，至少每季度组织召开一次医院药事管理委员会议讨论临床用药及采购情况。

34、药房工作人员在发药过程中要认真负责，发药、划价未签字发现一次扣当事人50元，如药剂人员（药房、煎药室、药库）错发药品未造成后果者扣50元/次，造成后果由当事人负责。

35、为不断提高卫生技术人员专业技术水平，及时追踪医学前沿，更新知识，活跃学术气氛，对卫技人员外出参加学术论文交流作如下奖

15 励规定：凡在中文核心期刊或科技部核心期刊上发表的论文参加国家级论文交流的，医院报销会务费、食宿费、交通费的80%，其它费用自理（非核心期刊论文不在此范围内）。每人每年每篇论文仅限一次外出参加论文交流权限。外出参加论文交流的时间计入当年本人年休假冲抵，发表论文奖励参照医院相关规定执行。

36、凡本院派出的进修、学习人员奖励性绩效及补助按医院相关制度执行，进修费用由医院支出，外派人员工资应由所在科室支出。

37、凡本院医务人员必须依法执业，未获得相应资质者不得上岗独立执业。实习、进修医师未获医务科批准或备案不得在本院从事医疗工作。如有违反者，扣罚科主任200元，责任人200元。如造成严重后果者，按相关规定予以处罚，并由当事人及科室负责。

38、临床科室奖励性绩效的发放，财务科应见到质控科主任的批条方能发放。

凡违反以上医疗管理规定出现医院赔偿（或补偿）的，按照医院新颁布的《医疗事故、医疗纠纷处理及责任追究制度》予以处理。

本项管理规定由业务院长督导医务科执行。

16

护理管理规定

1、护士长必须每月按照护理部下达的工作目标完成各项工作，否则按绩效考核要求处罚，各层级护士必须根据岗位职责认真完成护士长下发的各项工作，否则按护士绩效考核标准处罚，对屡教不改者，由护士长向上级主管部门反馈行转岗、待岗处罚。

2、在医疗护理管理规定中未涉及的护理相关规定，按护士绩效考核方案中相应条款落实。

3、护理文件书写必须按照护理文件书写规范的要求实施，首次护理评估必须在病人入院4小时内完成并打印出来，护理记录、体温单等满页后，当班必须打印出来。

4、护士仪表端庄，若发现上班戴耳环、戒指、浓妆艳抹、头发过肩、刘海过高过长，发现在护士工作站聚集聊天罚款当事人20元。

5、护士在执行医嘱时，必须严格按护理查对制度执行，实习护士必须在带教老师指导下完成护理操作，若在执行过程中违规操作出现差错或事故者，追究带教老师责任并找出原因，根据其性质的轻重给予处理。

6、操作时没有严格遵守“三查七对”或无菌技术操作，未造成后果者，处罚当事人50元。

7、告病危患者的护理必须由专人守护，并做到床头交接班，抢救记录要及时准确。若科室未安排专人守护，罚护士长20元，护士未做到床

17 头交接班或护理记录不及时、准确、罚当事人50元。

8、护士必须及时、规范的执行医嘱，如果因未执行医嘱导致患者治疗延误、病情加重或恶化，罚责任护士200元，后果特别严重者，按医院《医疗事故，医疗纠纷处理及责任追究制度》执行。

9、认真做好基础护理，对长期卧床的病人，责任护士没有行压疮评估并落实措施，罚款200元，若在日常交接中，哪一人未落实，导致压疮发生则扣当事人200元。

10、严格执行交接班制度，否则造成科室财产丢失，由当事人照价赔偿。

11、病人入院宣教必须在2小时内完成并签名，否则发现一次罚当事人20元。

12、医护人员在工作中一定要做到“四轻”，即：说话轻、走路轻、关门轻、操作轻。不得与病人争吵，否则发现一次罚当事人50元。

13、急救药品要齐全，无过期、并由专人负责，急救器械要运转正常，否则罚当事人50元。

14、护士不得利用职务之便，行涉毒、违规执业及违反国家法律法规。否则一经查实，解除应聘合同。

15、各种抢救设备要由专人负责保养并接班，交接班时要查验设备是否正常。设备出现故障应立即报告，由设备科负责修理，如设备出现故障，科室未报告罚科护士长和责任人各100元，由此产生不良后果的由当事科室承担。

本项管理规定由业务院长督导护理部执行。

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医疗事故（纠纷）责任追究制度（修订）

为进一步加强我院的医疗安全管理，强化医务人员的医疗安全意识、责任意识，规范医疗行为，减少和避免医疗纠纷和医疗事故的发生，确保人民群众身体健康及生命安全，公平、公正地追究相关人员的责任，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》、《湖北省医疗纠纷预防与处理办法》及相关法律、法规、规章的规定，结合本院实际情况，制定本制度：

一、本制度所称医疗事故是指已经省或市医学会鉴定，确认为医疗事故的医疗事件。重大医疗纠纷是指经医院医疗质量委员会讨论明确当事人负有一定责任、最终赔偿金额在五万元以上、造成负面影响较大的医疗事件。

二、各科室应按有关规定，规范各级各类医务人员的医疗行为，严格执行医疗核心制度，加强医患的有效沟通，尤其对有可能发生医疗纠纷的患者，科室要提前做好化解矛盾的工作，将可能发生的纠纷消灭在萌芽状态，减少和避免医疗纠纷和医疗事故的发生。

三、科室发生医疗事故（纠纷）后，科主任要积极处理，并及时向医务科报告；科室不能解决的，以书面形式向医务科报告；如遇紧急情况，应立即报告。医务科接到报告后，应当立即进行调查、核实，并将有关情况及时向院领导汇报。院领导按规定报告区卫生计生委。相应科室主任必须主动、积极参加医疗事故（纠纷）处理。

四、由法院判决的医疗纠纷，开庭时当事科主任、当事人必须出

19 庭或参加旁听，并尽可能组织科室医生旁听；协商解决医疗纠纷时， 当事科主任、当事人必须参加。

五、医疗纠纷处理结束后2周内，科室应组织全科医护人员进行认真讨论，总结经验，汲取教训。对较重大的医疗纠纷，医疗质量管理委员会应组织全院医务人员进行讨论，将纠纷产生的原因、性质（技术性或责任性）、纠纷评析结果（分为可以避免、通过努力可以避免、不可避免三年）、初步处理意见等，一并上报区卫生计生委医政科。

六、发生医疗事故（纠纷）后进行经济赔偿的，相关科室及责任人应承担相应的经济责任。

（一）经医疗事故鉴定委员会鉴定为医疗事故的：当事人承担赔偿费用的15%；

（二）经人民法院判决赔偿的：

1、医院负完全或主要责任的，当事人承担赔偿费用的20%；

2、医院负次要或轻微责任的，承担赔偿费用的10%。

（三）未经医疗事故鉴定和人民法院判决，经第三方调解或医患双方协商解决赔偿，并经医院医疗质量管理委员会认定医院负有一定责任的，责任人按以下方式承担赔偿责任：

1、2万元以下（含2万元，下同），当事人承担25%。

2、20001元—5万元，当事人承担赔偿费用的20%；

3、50001元—10万元，当事人承担赔偿费用的15%；

4、100001元—15万元，当事人承担赔偿费用的10%；

5、15万元以上，当事人承担赔偿费用的8%。

七、每年发生医疗纠纷并进行经济赔偿、给医院造成不良影响的科主任和当事医生，除应承担一定的经济责任外，根据给医院造成的不良影响程度作以下处理：

（一）一年内发生医疗事故（纠纷）1次，当事科室、科主任、当事医生不得参加医院当年各种评优评先，扣除科主任1个月绩效奖金。

20 一年内个人赔偿总金额1万元以上的，当事医生停止处方权、手术权一周，全院通报批评，一年内不得晋升。

（二）一年内发生医疗事故（纠纷）2次，当事科室、科主任、责任人不能参加医院当年处种评估评先，扣除科主任一个季度绩效奖金；一年内个人发生医疗事故（纠纷）2次或赔偿总金额2万元以上的，当事医生待岗学习一个月，全院通报批评，并给予降级处分，初级职称者两年内不得晋升。

（三）一年内发生医疗事故（纠纷）3次，除取消当事科室、科主任、当事医生年终评优资格外，扣除科主任半年绩效奖金；一年内个人发生医疗事故（纠纷）3次或赔偿总金额5万元以上，当事医生停止处方权、手术权一月，全院通报批评，二年内不得晋升。

八、定性为四级以上（含四级）医疗事故责任者，在申报职称时按湖北省主任、副主任医（药、护、技）师资格申报条件中的有关规定执行。

九、实施中的有关事项：

（一）赔偿金额包括由医院承担的医疗费、鉴定费。

（二）每项承担赔偿的金额，不得低于上一项的最高赔偿金额数。

（三）当事人的最高赔偿金额，不超过个人上年度总收入的30%。

（四）当事科室不能自行解决上报的医疗纠纷，视为该科室认可医院的处理结果。

（五）当事科室，当事人对协商赔偿后自己承担的责任有异议的，在纠纷处理完毕后15天内写出书面申请，提交医院医疗质量管理委员会讨论决定。

（六）凡涉及到2个或2个以上科室的医疗纠纷，处理和赔偿原则同上所述，赔偿费用由所涉及的相关科室共同承担，可由各相关科室协商解决，协商不成的，各科室或个人各自以书面形式陈述理由，由医院医疗质量管理委员会讨论决定各自应承担的赔偿金额数。

21

（七）当事人承担的经济责任和当事医生待岗学习的时间从应当承担的最低标准开始执行，如发生医疗纠纷的次数或赔偿金额增加，按相应标准减去已处罚的部分执行。每年统计一次。

（八）待岗学习期间，除学习有关法律法规外，须参加医院的医疗质量督查和医疗纠纷处理等工作。

十、对私自外出行医，由此引发的医疗纠纷所产生的经济赔偿和法律责任除由责任人全部自行承担外，医院停止其处方权、手术权6个月，此类纠纷病人未经医务科或院领导批准不得转入医院治疗。

十一、本制度由医务科负责解释，本办法执行过程中，如与上级文件政策相冲突，以上级相关文件政策为准，未尽事宜按照上级相关文件规定执行。

22

临床危急值制度

一、“危急值”的定义

“危急值 ”（Critical Values）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

二、“危急值”报告制度的目的

（一）“危急值”信息，可供临床医生对生命处于危险边缘状态的患者采取及时、有效的治疗，避免病人意外发生，出现严重后果。

（二）“危急值”报告制度的制定与实施，能有效增强医技工作人员的主动性和责任心，提高医技工作人员的理论水平，增强医技人员主动参与临床诊断的服务意识，促进临床、医技科室之间的有效沟通与合作。

（三）医技科室及时准确的检查、检验报告可为临床医生的诊断和治疗提供可靠依据，能更好地为患者提供安全、有效、及时的诊疗服务。

三、患者“危急值”报告程序

1、医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误，在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，才可以将检查（验）结果发出，详细、规范登记后，立即电话通知病区医护人员“危急值”结果。

2、相关医护人员接到“危急值”报告电话后，详细、规范登记，立即派人取回报告，并及时将报告交负责或值班医生。负责或值班医生接报告后，应立即结合临床情况迅速采取相应措施，需讨论、会诊者，及

23 时通知上级医师、科主任甚至医务科。事后及时记录处置细节。

3、管床医生需6小时内在病程中记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。接收人负责跟踪落实并做好相应记录。

四、登记制度

“危急值”报告与接收遵循“谁报告，谁登记。谁接收，谁记录”的原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。

五、质控与考核

临床、医技科室要认真组织学习“危急值”报告制度，人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。

文件下发之日起，“危急值”报告制度的落实执行情况，将纳入科室质量考核内容。医务科、护理部等职能部门将对各临床医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重病人集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。

本项制度自公布之日起正式实施，解释权属医务科。制度中所涉及的危急值数据见医务科下发的相关文件。

本项管理制度由分管院长督导医务科执行。

24

会诊管理制度与流程

医院各临床科室：

会诊是临床医疗工作中集思广益，发扬学术民主，共同解决病人诊疗问题的重要措施，病人在诊断、治疗上有困难或涉及其他专业问题需要专科协助解决时，应及时组织会诊。为了让会诊工作更加规范，特制定如下会诊管理制度与流程。

一、科内会诊：

本病区或本科内的会诊。由主治（主管）医师提出，经科主任同意后，召集本病区或本科室的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

二、科间会诊：

1、在本专科领域内对病人的诊治有困难，需要相关学科协助的，可提出科间会诊。

2、急会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后10分钟内前往会诊；普通会诊：应邀科室应在接到会诊邀请后24小时内前往会诊；严禁应邀医师未查看患者而直接行电话会诊。

3、科间会诊原则上由各科主班医师（或由科主任指定人员）负责完成，并做好会诊的登记工作，如碰到较为疑难的会诊，或同一病人经两次会诊后仍未明确诊治意见的，会诊医师应立即如实地汇报科主任，由科主任安排医师处理。

4、住院病人的普通会诊由管床医师提出，经主治医师同意后，由管

25 床医师填写会诊邀请单。会诊单上应详细写明患者的病情、邀请会诊的目的和要求，由主治医师签字确认后送至被邀请科室。被邀请科室医师前来会诊时，必须有分管的床位医师陪同，以便共同讨论。会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上，同时在会诊记录本上签字。管床医师也应及时将会诊意见记录在病程录中。

5、住院病人的急会诊由管床医师提出，经上级医师同意后，可直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单，会诊结束后会诊医师应将会诊意见按规定格式记录在会诊单上。中午及夜间或节假日急会诊必须是主治医师以上职称的医师或经科主任同意后，方可提出邀请，申请科室作好相关会诊记录。

6、急诊病人的急会诊由急诊当班医师提出，可先直接电话联系被邀请科室，后补填写会诊邀请单。

三、全院疑难、危重病例会诊

1、住院病人病情诊断有困难或病情危重需要他科协助诊治的，可提出全院会诊。全院会诊由床位分管医师提出，经科主任同意后，由床位医师填写会诊邀请单。会诊单上除了需要详细写明患者病情、会诊的目的和要求外，应在会诊单右上角标明“全院会诊”字样，并明确写明会诊的时间、地点、邀请会诊的专家，经副主任医师职称以上医师确认签字后送至被邀请科室，并报医务科。全院会诊可实行点名会诊，未点名者应邀科室应安排主治医师职称以上医师（取得主治医师职称三年以上）参加，必要时可邀请分管院领导或医务科长一起参加。全院会诊由科主任主持，并指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。

2、门诊病人经两次就诊仍不能明确诊断者，门诊医师可出会诊申请，流程参照住院病人。会诊结束后应及时将会诊意见记录在患者门诊病历

26 上，供门诊医师参考。

四、院外会诊或远程医学会诊

1、本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治问题时，可提出院外会诊。经治科室应当向患者或其授权委托人说明会诊、费用等情况，征得患者或其授权委托人签字同意后，由经治科室科主任提出，书面报医务科批准后方可邀请外院医疗专家来我院会诊或参与手术；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人签字同意。

2、院外会诊由床位分管主治医师提出，经科主任同意后，由管床医师填写院外（远程医学）会诊邀请单，内容包括拟邀请医院、医师姓名、专业及技术职称、会诊的目的、理由、时间、地点、费用和联系人等情况，并附会诊患者病历摘要。经审核后加盖医务科公章，由医务科（节假日及夜间为行政值班）或远程医学中心工作人员向被邀请医院发出书面会诊邀请函。

3、院外（远程医学）会诊由科主任负责接待会诊专家，必要时可邀请分管院领导或医务科长一起参加，指定专人记录，会诊结束后由管床医师及时将会诊意见记录在病程录中。

五、受邀参与会诊的医务人员资质要求

1、必须是近三年来未发生医疗责任纠纷或事故的医务人员，或者不是严重医疗纠纷或事故的当事医务人员。

2、院外会诊所邀请的专家必须是正高级医疗专业职称且一直在从事相应医疗专业临床工作，临床经验丰富的外院知名医学专家和教授，并按要求填写会诊邀请函。

3、院内或科间会诊所邀请的专家必须是具有高年资中级以上职称（取得中级专业技术职称三年以上）、临床经验较丰富和责任心较强的临

27 床医务人员。

六、会诊登记本的记录

科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊登记本的一般项目由经治科室医务人员填写，后与会诊申请单一起送达拟邀请科室。双方医务人员在邀请科室会诊登记本上签字确认送达时间。被邀请会诊的医师在到达科室后在会诊登记本签字确认。

七、会诊费用的收取。

科间会诊与全院疑难、危重病例会诊的会诊费用由提出邀请的科室按物价部门规定收取会诊费，并归入科室。各科室每月26日前将上一月的会诊情况进行详细统计，由科主任或护士长签字后上报医务科审核，再交财务科做表。院审批后对会诊医师补助20元/次。 属我院诊疗需要请外院专家的会诊费、差旅费等均由院方承担，会诊科室按物价部门规定收取相关费用。支付方式由科室先垫付后再由医院报销。属患方主动要求邀请的，会诊费、差旅费等均由患方承担。

本管理制度一经下发，立即实施。本项制度的解释权归医院医务科。

本项管理制度由分管院长督导医务科执行。

28

医学继续再教育管理制度

一、继续医学教育的目的: 继续医学教育是以学习新理论、新知识、新技术、新方法为主的一种终生教育。继续医学教育的目的是使卫生技术人员在整个职业生涯中,保持高尚的职业道德,不断提高专业工作能力和业务水平,提高服务质量,以适应医学科学技术和卫生事业的发展。

二、继续医学教育的对象: 继续医学教育的对象是以大、中专院校毕业后具有初级以上副高级专业技术职称以下、目前正在从事卫生技术工作的医务人员为主。参加继续医学教育是卫生技术人员应享有的权利和应履行的义务。

三、组织管理: 1.由科教科具体负责组织本院卫生技术人员参加继续医学教育活动,并制定本院继续教育计划、实施方法。

2.各科室要为卫生技术人员参加继续医学教育活动提供必要的条件,科主任要做好继续医学教育的组织协调工作,鼓励科室员工积极参加医院医学教育，监督和组织卫生技术人员积极参加院外继续医学教育活动。

3.卫生技术人员要积极参加继续医学教育活动,并按照继续医学教育的有关规定,服从安排,接受考核,在接受继续医学教育的同时有义务更好地为本单位服务。

四、继续医学教育内容与形式: 1.继续医学教育的内容,应以现代医学科学技术发展中的新理论、新知识、新技术和新方法以及中医药诊疗疾病的新观点、新方法为重点,

29 注重先进性、针对性和实用性,重视卫生技术人员创新能力的培养。根据学科发展和社会需求,开展多种形式的继续医学教育活动。

2.自学是继续医学教育的重要形式之一,应有明确的目标,制定自学计划,每年提交医学期刊专业论文一篇,科教科根据论文质量授予单位自管学分,同时根据专业和科室培养计划选择外出进修、参加短期学习班等。

五、继续教育学分评定: 1.继续医学教育实行学分制。继续医学教育对象每年取得学分不低于25学分。继续医学教育学分按项目级别分为Ⅰ类学分和Ⅱ类学分。国家级项目、省级、市级项目及以上科技成果为Ⅰ类学分,医学教育网搜集整理的区县级项目、医院自管项目、自学及发表论文、译文、出版著作等其它形式的活动为Ⅱ类学分。

2.对学分授予和登记应严格执行《湖北省继续医学教育学分授予办法》的有关规定。医务科每年对继续医学教育学分进行审验一次。

3.卫生技术人员接受继续医学教育的基本情况作为年度考核重要内容。继续医学教育合格作为卫生技术职务聘任和执业再注册的必备条件之一。

六、奖惩措施

1、医院各科室必须认真组织和合理安排本科室医务人员参加医院科教科组织医学继续教育培训课程，每个课程培训完成后，科教科将以集中考试或随机抽查的形式进行考核，并将考核结果记入该季度绩效考核和医务人员个人医疗技术档案中；科教科将以科室为单位统计每个季度的参培人次，对每次参培人次低于5人的大科室或每次参培人次少于2人的小科室，每少1人次将扣除该科室当月奖励性绩效500元/次。

2、科教科组织的每个培训课程将按课时授予学员学分，单位自管学

30 分，0.5分/学时；对迟到、早退或不签到打卡的学员将拒绝授予当次课程的学分。

3、医院科教科每年度将按计划组织本院医疗专家（取得副高级专业技术职称三年以上）进行授课，各位专家自行准备授课内容及课件,医院将按课时给每位授课专家补贴，200元/课时，同时授予授课专家单位自管学分，3分/学时；医院科教科将在授课前1-2个月通知各位专家准备授课课件。专家授课情况将纳入个人技术档案，作为晋升和个人年终评先评优等项目的基础资料。

4、医院医务人员在一个月内累计未参加3个相关专业课程以上（含3个）培训，且个人不能向科教科说明合理原因的，医院将扣除当事学员100元/课程，上不封顶；并取消个人年度评先评优资格，暂缓晋升上一级职称2年，或年度考核不合格。

5、医院医务人员参与临床科研及撰写专业论文、出版专著等情况的奖励措施，遵照医院相关制度执行。

本制度一经公布，立即执行，本项制度的最终解释权归科教科。 本项管理制度由分管院长督导科教科执行。

31

重点专科考核及奖励办法

为了加快我院重点专科建设步伐，促进重点专科规范发展，使达到省、市级的重点专科保持优势，不断提高技术水平，根据各级卫生行政管理部门对重点中医专科的要求，结合医院的具体情况，特制定重点专科考核及奖励办法：

一、重点专科考核内容：

（一）医疗方面（50分）

1、专科方面要突出中医特色，充分发挥中医药优势并形成重点专科的核心技术。中医治疗、中药使用率必须达到70%以上。（10分）

2、完成重点专科年度工作计划和要求。（10分）

3、完成医院下达的各项业务工作指标，实施优势病种中医诊疗方案达到3种以上，开展中医临床路径2种以上，使用科内中药制剂2种以上，每年业务工作量必须较上年增长8%以上。（20分）

4、全年无医疗纠纷医院赔付额超万元事件发生。（10分）

（二）科教方面（30分）

1、科研有明确的研究重点和稳定的研究方向。（5分）

2、省级重点专科：每年至少要有1项省级以上的科研立项；2年取得1项科研成果；每年有2项新技术、新项目的引进；每年有3篇专业论文发表在国家核心期刊；4年主办1次省级以上培训班。3年有先进适宜、成熟的科技成果推广项目1项。（20分）

3、市级重点专科每2年至少要有1项省级以上的科研立项；3年取得1项科研成果；每年有1项新技术、新项目的引进；每年有2篇专业论文在国家核心期刊发表；4年主办1次省级以上培训班。3年有先进适宜、成熟的科技成果推广项目1项。（20分）

32

4、完成医院规定的继续教育任务。（5分）

（三）人员方面（10分）

1、完成年度的人才培养计划。（5分）

2、建立科学合理的人才梯队。（5分）

（四） 其他方面（10分）

1、医院相关职能科室的管理和检查考核达到标准。（5分）

2、专科经费合理使用。（5分）

二、重点专科奖励办法：

（一）重点专科的奖励

1、评审通过的重点专科科室根据其评审等级，医院给予一次性奖励。

2、科室取得优秀等级的省级专科奖3万元，市级专科奖2万元。取得合格等级均按优秀等级的30%递减。

（二）重点专科负责人的奖励

1、对已取得省、市级重点专科的学科带头人，医院实行重点专科负责人津贴。负责人津贴的享受，根据重点专科评审的等级和医院的考核决定。

2、重点专科负责人津贴的标准为：

省级重点专科：优秀等级主任2000元/年、护士长1200元/年；

合格等级主任1500元/年、护士长900元/年；

市级重点专科：优秀等级主任1000元/年、护士长600元/年；

合格等级主任 800元/年、护士长500元/年；

大科主任在上述等级基础上加1000元/年。

3、重点专科负责人津贴的实际发放标准为：

考核分值≥90分发放100%；考核分值为80分―90分发放80%；考核分值

本项管理办法由分管院长督导科教科执行。

33 关于学术论文发表的奖惩办法（修订稿）

为了激励广大职工积极总结临床及科研经验，秉承“承古求新，精诚仁和”的医院宗旨，提高我院学术水平，加快科技兴院的步伐。现将我院学术论文发表版面费报销及奖励办法作出适当的调整。

一、学术杂志级别的标准

学术杂志必须具有国内国际正式刊号（具备 ISSN、CN/R 刊号） 的专业技术杂志，增刊除外。

1）医学类：根据期刊类型分为以下四个级别： SCI 收录、中文核心期刊、其他一级（国家级）和二级（省级）

2）非医学类（人文、社会科学、自然科学等），其报销等同与医学类的“国家级和省级” 。

3）无正式刊号、非专业技术杂志或增刊的版面费不予报销（省级以上科普杂志除外） ，也不奖励。

4）核心期刊以北京大学颁布的《中文核心期刊要目总览》和北京中医药大学中文核心期刊目录为准。

二、学术论文外投流程

首先由3名医院学术委员会相关专业委员对论文内容真实性、科学性进行审阅，提出修改意见，并在《外投稿件专家推荐表》中签字。作者持《外投稿件专家推荐表》和修改后的论文，到科教科登记备案。科教科对其论文进行审核（一稿多投、期刊合法性），开具相关证明后方可投送（论文的法律责任由撰写人承担）。否则一律不予报销。

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三、论文的发表要求

1）正高级职称专业技术人员，每 3 年在核心期刊上至少发表一 篇专业论文，完不成将下降一级岗位工资。

2）副高级职称专业技术人员，每 3年在核心期刊上至少发表一篇专业论文，完不成将不得申报职称评定,同时下降一级岗位工资。 3）具有硕士研究生学历人员从参加工作到申报职称前,晋升中级和副高级职称应分别至少完成 1 篇和 2 篇核心期刊论文，否则不得申报职称评定。

4）中级职称专业技术人员，每 4 年在核心期刊上至少发表一篇专业论文或 3 篇国家级期刊论文，否则不得申报高级职称评定,同时下降一级岗位工资。

5）初级职称专业技术人员，每 2 年在国家期刊上至少发表一篇专业论文，否则不得推荐中级职称评定, 同时下降一级岗位工资。 以上专业技术人员是指在相应技术岗位上的工作人员。

四、学术论文版面费报销

1、国内杂志： 1) 被收录进 SCI 的文章、核心期刊版面费80%报销，总报销额不超过2000元。 2) 国家级非核心期刊论文的版面费60%报销，总报销额不超过500元。 3) 省级杂志不论篇幅一律报销不超过 200 元。 上述超出部分由个人承担。

2、所有杂志增刊的版面费不予报销。

3、审稿费和邮寄费用由个人承担。

五、报销时限

35 为了更好地统计我院发表学术论文级专业著作出版的情况，将统计数字及时上报上级部门，请第一作者或通讯作者在论文发表出版发行后 2 个月内凭论文发表刊物原件及正式发票，到科教办公室登记报销，逾期不予办理。

六、学术论文奖励

在年终表彰会上根据论文发表等次、质量不同，进行统一表彰奖励(限第一作者)，奖励办法由院长办公会商定。

七、附则

1、以上论文的第一署名单位必须为江夏区中医医院，第一作者必须是本院在职人员。

2、今后职称聘任资格需由院人事科、科教科同时出具科研、论文完成情况证明，方有资格聘任高一级职称。

八、论文发表及奖励办法自公布之日起执行。其他相关规定同时作废。

本项管理办法由分管院长督导科教科执行。

36 江夏区中医院药品采购管理制度

为了认真贯彻执行《药品管理法》，规范药品采购行为，医院药品采购工作在主管院长领导下，药剂科主任对药品采购工作进行指导与监督，由院药事会审核认定，具备合法配送资质的药品批发企业配送。

一、药品采购和保管

1、药品采购必须坚持如下基本原则：

坚持优质、优品、低价透明的原则；坚持对配送方的配送时间长短、服务质量、小品种供应能力与采购量相平行原则；坚持按计划采购原则；急救药品、特殊药品临时采购便捷原则。

2、药品采购实行规范化管理，药品采购包括中草药、中成药、西药及制剂用原辅料、包装材料等。所有药品必须在药品招标（集中）采购中心定点采购。中草药和制剂用原辅料、包装材料在医院中标定点公司（厂家）采购。制剂用原辅料、包装材料的采购由制剂室负责实施。

3、药品采购计划以表格形式提出，一式三份（采购员、药剂科主任、财务科各一份），交由药剂科主任修改审核后，再交主管院长签字同意，药品采购员在网上采购；任何人不得私自向外发出计划，亦不能接受无计划送货。药品采购实行政府网上采购，采购过程接受院纪检的监督指导。

4、网上采购完成，即打印采购清单，监督方签字同意，采购员在清单上签字后交财务科一份，药库一份、药剂科主任一份。

5、采购员负责按药品采购清单的要求一一落实。

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6、药库保管员按保管程序和职责对入库药品质量、数量严格把关，药品保管员应严格药品入库手续，收集齐相关检验报告，并负责装订成册。药品入库应按《药品管理法》做好入库记录。对不符合要求的药品应拒绝入库，同时向药品采购员报告，由采购员及时作出退货或换货等处理，采购员不能作出处理的及计划外的药品应向药剂科主任报告。

7、药品发票由药品会计负责收集并核对发票的真实性及完税情况、发票上药品采购实价是否与采购清单上价格相符，若不符应先与采购员核实后冲减或从发票中核减并将清单附在相应发票后，交采购员签字，然后交药剂科主任签字确认，务必在每月28号前交财务科进行审核，审核合格后再交分管院长签字，签字后由财务科做帐。

8、药品付款时间定在每月15号至18号。药品付款实行隔月付款制（如11月付9月购药款）。欠款情况可进医院应付款管理系统查看。每月28号前药品会计应将上月末采购报表交财务科审核，审核完毕交主管副院长审批，再交院长批准。药品供应商在月初自行将本单位进账单填好（与付款报表一致）交由财务科付款。

9、与药品采购相关的原始资料由相应主管人员妥善保存，并按每季度装订成册。药品采购员每月要对药品采购工作以表格的形式进行工作总结。表格所需体现的内容包括：（1）当月采购实价金额和零售金额、当月出库金额和销售金额及当月库存金额；（2）当月引进、停购药品名称和总的品规数；（3）当月抗生素药品零售金额排名前10位的品种。

10、采购员要及时以书面表格的形式向药房及相关科室通报新药信息。

38

二、新药采购及使用管理

1、本文指的新药是指本院未使用过的药品。

2、新药的引进程序为：相应临床科室主任提出申请―→药剂科科内初评―→医院药事委员会评审―→主管院长审核―→药事委员会主任（院长）审批―→药品采购员采购―→采购员将药品采购信息通知申购临床科室主任和相应调剂部门。

3、引进的新药必须建立新药档案。

4、抗生素引进须交医院药事委员会讨论，按药物分类、分代确定基本品种个数。

5、专科用药、世界知名制药企业（如罗氏、杨森、中美史克等）的品种可适当放宽政策，可根据我院用药实际情况按需引进。

6、特殊药品、急救药品由采购员向药剂科主任、主管院长报告，同意后即可采购。

7、新药引进要做到进出平衡，控制品种数量在本院用药目录总量的2%以内。进新药的同时要考虑淘汰部分旧的品种。

8、医院药事委员会每3个月开会一次，特殊情况下可临时召开。

9、新药引进采取谁申报谁负责的原则，对药品使用负责。临床科室主任不得申购它科药品。

三、药品使用管理的几点其它要求

1、对临床使用的抗生素实行月销售金额排名，每月排出前10名；在药品的销售过程中，如果某抗生素品种连续三个月销售金额或数量处于第一名者，则终止该品种销售三个月。

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2、严禁医药代表进入各临床科室进行与药品促销相关的活动，否则，一经查实，将清退其推介的品种。

3、严禁医院任何工作人员担任医药代表。严禁医院任何工作人员为药品推销商提供药品销售明细。

4、任何人不得收受、索要药品回扣。不得要求药品供应商为个人谋取私利，违者按相关政策严肃处理。

本项管理制度由分管院长督导药剂科执行。

40 医用材料价格管理制度

1.严格贯彻执行国家价格政策法规，认真审核医院医用材料价格。2.院内所有医用材料的流通要进行认真记录，建立健全出、入库手续，实行信息化管理。

3.严格执行特殊器材和特殊耗材的价格管理。凡《项目规范》中未明确规定可以另外收费的医疗器械（材）和医用消耗材料等一律不得另外收费，对列入管理项目可另收费的医疗器械和医用消耗材料按照实际购进价格加一定的加价率计收费用（购进单价在1000元及以下按进价的8%;单价在1000元至5000元进价的5%;单价在5000元以上按进价的3%）。

4.物价科每月对医用材料的价格进行检查,每周选择1个临床科室，逐条登记该科室使用的收费类医用卫生材料，对登记的医用卫生材料在收费项目的合规性、加成率方面进行核查，对发现存在收费问题的医用卫生材料及时反馈给药学科。

本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行

41 医院药品价格管理制度

为进一步规范医院药品价格行为，根据国家药品价格管理的相关政策，制定本制度。

一、凡在本医院销售的药品必须严格 执行国家及省市价格主管部门制定的药品价格政策，因病施治，合理用药，切实维护患者的合法权益。

二、本医院所用药品遵循公开、透明原则，按规定实行网上招标采购。

三、进入本医院销售的药品的流通要进行认真记录，建立健全出入库手续，实行信息化管理，所有药品的零售限价，按实际进价顺加15%作为零售价格（单价超过500元的药品以实际进价顺加75元作为该药品的零售价格），根据上级物价主管部门的文件精神，及时按规定调整药品价格。

四、医生开具处方时应以药品通用名书写。

五、所有进入本院各药房销售的药品，其名称、产地、剂型、规格、价格，都应在电子触摸屏显示，医院向患者提供医药费清单，进一步提高收费透明度，接受群众监督。

六、药学科具体负责药品价格管理，配备药品价格兼职物价员，严格执行国家药品价格政策，药品价格出现差错，给予其直接责任人及负责人批评和经济处罚。

七、物价科每月对本院使用前20名的药品基本信息进行检查，包括药品的采购价格、中标价格，实际收费价格和政府规定的最高零售价格，确保药品的实际零售价格符合各项法规要求，对发现的药品价格违规行为及时纠正，并制定相应的整改措施。

42 住院及门诊病人收费检查制度

1.认真贯彻《湖北省医疗服务收费标准》，严格执行医疗服务收费标准和药品、医用材料价格。

2.住院患者在患者出院时，各科室兼职物价员对患者住院期间发生的每一笔费用进行复核，发现多收、少收及漏收现象及时采取有效措施进行解决。

3.物价科每月对门诊及住院患者进行检查，门诊患者按0.3%，住院患者按1%的比例进行检查，坚持应收则收，应收不漏，合理收费和禁止乱收费的原则，发现问题及时向有关部门及科室反馈并立即予以改正。

4.物价科每月将各临床科室对物价制度的执行情况列入该科室绩效考核管理内容,将科室合理收费情况及时上报医院改革办,作为科室综合管理考核标准之一.本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行

43

内部价格检查制度

1.凡有收费行为的科室,其科主任、护士长为该科室的医、药价格管理责任人,同时为本科室兼职物价员,负责本科室的医药价格的管理工作,配合专职物价员共同做好医院价格管理工作.2.药学科具体负责药品价格管理,配备药品价格兼职物价员,严格执行国家药品价格政策,及时准确地按有关药品调价通知调整药品价格.3.各专职物价员,兼职物价员认真学习《湖北省医疗服务收费标准》,参加上级主管部门组织的学习,认真掌握各项相关的物价政策及收费标准.4.各临床科室兼职物价员针对本专业情况认真核查本科室收费情况,做到应收则收,应收不漏,合理收费和禁止乱收费.5.物价科每月审核医院医疗服务项目价格及药品,医用耗材价格,对不规范收费行为及时纠正．

本制度由医院纪委审计负责督导物价科执行。

44 新增医疗服务项目价格申报制度

一、新增医疗服务项目价格申报的原则

1、及时性原则：测算及时，报送及时，传递及时。

2、真实性原则：测算工作以实际消耗为依据，如实反映新增医疗服务项目实际操作时间、操作人数以及消耗的医用耗材，做到内容真实，数字准确，资料可靠。

3、实用性原则：具有可操作性。

4、重要性原则：测算时，应把注意力集中在重要事项，对于很难测算的数额、很少的费用和无关大局的事项可估算或从略。

二、新增医疗服务项目价格申报的规定

（一）临床科室必须写书面报告，内容包括：

1、开展此项的理由。

2、操作流程。

3、本科室主任同意开展并签字。

（二）需厂家提供以下证件：

1、中华人民共和国医疗器械注册证。

2、生产/经营许可证。

3、医院进货票据复印件。

4、企业报价单。

5、合作项目提供合作合同书。

6、一次性医用耗材产品样品、中文使用说明书。

（三）临床科室填写新增医疗服务项目价格的相关测算表。

（四）书面报告及注册证等相关材料齐全后，报医院医疗委员会讨论。

（五）经医院医疗委员会讨论通过后，由物价科上报主管院长，签发后以红头文件格式上报区卫生局、区物价局审批。

45 医院人事管理暂行规定

为适应新时期的人事改革政策，配合医院各项工作有条不紊地开展，特制定如下规定。

基本原则：规范医院人事管理，提高医院整体业务水平和广大职工的积极性，保证职工的合法权益和医院的整体利益。

一、岗位及聘用管理规定

1、医院根据岗位类别和等级实行全员聘用合同制。

2、医院新聘用工作人员除国家政策性安置及上级任命外，应当面向社会公开招聘。

3、医院与工作人员订立的聘用合同，期限一般不低于三年。

4、医院工作人员年度考核不合格且不同意调整工作岗位的，或者连续两年年度考核不合格的，医院提前30日书面通知，可以解除工作关系。

5、除特殊约定的要求外，医院工作人员提前30日书面通知医院，可以解除工作关系。

6、医院工作人员受到开除处分及被依法判处有期徒刑以上刑罚的，解除工作关系。

二、病、事假的管理规定

1、医院职工住院，应先报院办、人事科、商保科登记，做好审批手续，出院时及时结账，不允许挂账。

2、按所患疾病的种类及指征由本专业科室主任确定是否需要住院，不允许边住院边上班，不允许调班住院，住院时间期限可以用公休假冲

46 抵（不影响工资福利待遇），超过时限按规定扣除有关待遇。

3、一般情况不允许请事假，特殊情况每请事假一天，日基础性绩效工资全额扣除，计算公式为

日基础性绩效工资=日基础性绩效工资额/21.75 （二天以内的事假由科室审批，超过两天的由医院审批）

4、工作人员未经批准自行休假或旷工的，扣发其期间的所有的工资福利待遇，累计达七天及以上者扣发该月的工资福利待遇，连续旷工超过15个工作日或1年内累计旷工超过30个工作日的，医院可以与其解除工作关系。

5、长期病休不能坚持正常工作的人员，需持三级甲等医院的病历和诊断证明书请假，且必须每二个月来院报到一次。

6、医院今后不再办理内退和停薪留职手续，原已办理的交清管理费回院待岗再安排。

三、计划生育管理规定

根据《湖北省人口与计划生育条例》，凡医院女职工头胎分娩，医院按职工生育保险比例报销，特殊情况到外院分娩，须先经妇产科主任同意，方可转院。

按法定结婚年龄(女20周岁，男22周岁)结婚的，可享受3天婚假。符合晚婚年龄(女23周岁，男25周岁)的，不再享受晚婚假奖励，只有3天法定婚假。

正常产假128天，剖腹产假143天，生育多胞胎的每多生育1个婴儿，增加产假15天，男职工生育护理假为15天。

47 女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假，怀孕满4个月流产的，享受42天产假。

上环、取环手术起休息2天，手术后一周不做重体力活，输精管结扎，休息7天。

女职工怀孕7个月不安排上夜班，哺乳期可给未满一周岁婴儿每天授乳两次，每次时间不得超过30分钟（包括路途），双胎以上者在单胎哺乳时间基础上成倍增加。

医院工作人员违反省条例规定多生子女或者重婚生育，有配偶与他人生育的，给予开除的行政处分。

凡原医院有关规定与此规定相抵触者，以本规定为准。凡本规定未涉及的内容皆为《事业单位人事管理条例》及《事业单位工作人员处分暂行规定》为准。

（以上规定到本年度，明年的根据国家最新政策实施执行）

48 医院职工休假享受工资待遇 及奖励性绩效的相关政策

根据专业技术人员权益保护权利，切实保障其合法权益，特做出如下休假相关规定：

一、年休假

休假期间视同正常工作时间，因工作原因未休年休假者按其工资地地道道200%发放。

二、婚假

按正常工资标准发放，按休假天数扣除奖励性绩效的50%。

三、产假

符合国家计划生育规定的产假，享受正常工资待遇，按休假天数扣除奖励性绩效的50%。

四、探亲假

按正常工资标准发放，扣除休假期间的奖励性绩效。

五、病假

6个月以下的按正常工资标准发放。扣除休假期间的奖励性绩效。超过6个月扣除基础性绩效30%，扣除休假期间的奖励性绩效。

六、事假

原则上不允许超过15天，每天扣发工资标准按每月/21.5天除月工资计，扣除休假期间的奖励性绩效。

七、进修

进修6个月以上者（含6个月），每月按正常工资标准发放，奖励性绩效按1.0系数发放。

49 医院请销假相关规定

为适应新时期的人事改革政策，配合医院各项工作有条不紊地开展，根据《事业单位人事管理条例》及《事业单位工作人员处分暂行规定》特制订完善以下请销假相关规定：

一、请销假种类

包括年休假、婚假、产假、探亲假、病假、事假、丧假、进修、工伤、车祸等。

二、审批手续、权限及程序 〈一〉请假规定

1、凡请假，必须先提前办理请假审批同意手续，方可休假。

2、年休假：职工累计工作已满1年不满10年的，年休假5天；已满10年不满20年的，年休假10天；已满20年的，年休假15天。国家法定休假日、休息日不计入年假的假期，科室根据工作的具体情况，结合职工个人申请，统筹安排，按年休假规定执行。一般职工年休假由科主任审批，副职要先经正职同意，由分管院长审批，正职由院长审批，报人事科备案。

3、婚假：根据《湖北省人口与计划生育条例》，事业单位工作人员结婚可享受婚假待遇，按法定结婚年龄（女20周岁，男22周岁）结婚的，可享受3天婚假。符合晚婚年龄（女23周岁，男25周岁）结婚的，不再享受晚婚假奖励，只享受3天婚假。由个人申请，科主任审批报人事科备案。

4、产假：对符合计划生育规定生育的事业单位女性工作人员，按计划生育条例给予相应的产假假期。对女职工配偶给予15天看护假，接受节育手术的按有关规定给予假期，由个人根据身体状况提出休假，科主任或护士长审批报计生管理员及人事科备案。

5、病假及住院相关规定：

a、医院职工住院，应先报院办、人事科、商保科登记，做好审批手续，病假诊断证明由住院科室主任开具，出院及时结账，不允许挂账。

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推荐第3篇：医院管理制度

病房消毒隔离制度

一、.新入院病人（除急、重病人外），必须24小时内完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更换衣服）。

二.、传染病人不准和普通病人住在一个病房。对已确诊的传染病人应立即转科或转院隔离治疗，在未转之前，必须采取治疗措施。

三.、传染病人应在指定的范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所有的物品必须消毒处理，不经治理消毒不准带出，更不能给他人使用。对其所用的被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶液浸泡2小时后，再行清洗。

四、.风遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染和病人，应严密隔离，用过的房间要用化学消毒剂溶液喷雾消毒，用过的旉料要烧毁，对其被褥，衣服必须高压消毒，医护人员出入病室必须穿隔离衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。五.、病人用的被服要定期清洗，有污染严重的要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。

六.、病人的被套、床单、枕套每周更换一次。污染严重时随时更换。

七、病室内要保持空气清新，经常通风换气，消除污染。每日用消毒液拖地2次，床头柜及椅子用消毒液湿擦，抹布一用一消毒。

八、大小便器每用一次，消毒一次，病人用的大小便器，由护理员放在盛有化学消毒剂溶液池内浸泡30分钟后再用。

治疗室消毒隔离制度

一、治疗室布局合理，专人负责，严格区分有菌区和无菌区、清洁区与污染区，并有明显标记，进入治疗室人员必须衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进治疗室。

二、治疗室无菌物品与非无菌物品严格分开放置。使用无菌物品时，严格执行无菌操作原则。

三、治疗室应湿式清扫，清扫物品药专用，每日通风，有紫外线照射消毒，消毒液喷雾等措施，每月做空气培养一次，细菌总数不得超过500cfu/m2.

四、治疗室每日清扫、消毒二次，所有器械用物，每周更换大消毒二次，并注明消毒日期。抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒及无菌物品需继续使用时，应无菌保持24小时有效。

五、碘酒、酒精应密封保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。

六、各种治疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在有效消毒液内，消毒后毁形，送无害化处理。

七、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用。

八、取用无菌物品时，必须用无菌持物钳或无菌镊子，镊子与消毒容器应配套使用，一容器一器械，并浸泡在1/2~2/3处，有定期更换、消毒制度并注明时间。

九、特殊感染、乙肝HbsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实行“双消毒”。

注射室消毒隔离制度

一.注射室工作人员必须严格执行无菌操作原则，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐，戴口罩。

二.注射时一人一针一管（包括皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用品后必须浸泡在消毒液中，消毒后毁形，送无害化处理。

三.室内应有洗手设备及消毒溶液，每注射一人用抺手巾抺手一次。医务人员的手要经常清洗、消毒。

四.室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每月定期做空气细菌培养，细菌总数不超过500cfu/m3。

五.对特殊感染病人应与一般病人分开注射，所用物品器械单独处理。 六.消毒镊子及容器应配套使用，每周更换消毒液及容器二次。 七.所有无菌物品有效期不超过一周，过期应重新消毒灭菌。

八.抽出和药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶液及打开的无菌物品，需继续使用应灭菌保持24小时有效。

门诊输液室消毒隔离制度

一、门诊输液室必须保持清洁，地面、桌面每日用含有效氯500-1000mg/L的消毒液进行湿试清擦1~3次；门窗、内墙壁每周用含有效氯500-1000mg/L的消毒液抹洗1次，走廊垃圾桶投放含有效氯1000mg/L的消毒液，每日更换2次。 .二、输液凳每天中午、晚上分别用含有效氯500mg/L的消毒液清擦一次。

三、门诊输液室的输液管、针头、注射器分别用含有效氯1000~2000mg/L的消毒液浸泡消毒后，按医疗废物原则收集毁形处理，压脉带及输液套使用后用含有效氯500mg/L的消毒液浸泡消毒。

四、门诊输液室要保持空气新鲜，通风换气。如有污染，随时清除和消毒。对不明高热或疑似传染病人，集中在急诊科一室进行治疗，在病人离后要进行彻底消毒。

五、厕所必须保持洁净。每天进行两次消毒，厕所地面及便池内外，不准带有污染痕迹。如有病人排泄物等，立即清除。

六、门诊换药室、输液室的污染废料、纱布、棉球等，按医疗废物处理原则分类收集，统一由广东生活环境无害化处理中心运走。

七、门诊换药室每天用紫外线照射1小时。

八、每月做空气细菌培养一次。

换药室保洁措施

一、换药前洗手、戴口罩、帽子。

二、每日更换消毒液一次，无菌容器每周更换两次。

三、保持室内清洁，室内物品及无菌容器外层每日用含有效氯500-1000mg/L

四、的消毒液擦拭3次，拖地3次；有专用拖把及抹布，用后消毒。

五、每日紫外线照射1小时，每月做空气及特殊物品细菌培养。室内禁止放其它物品。

六、物品使用后必须用含有效氯500-1000mg/L的消毒液浸泡30分钟送消毒、灭菌处理。

七、污物每日用消毒液浸泡消毒后按医疗废物分类收集。

产房消毒隔离制度

一、分娩室要求无尘，环境清洁、空气新鲜。每周大扫除，室内空气、家具、用品彻底消毒。对空气、物品表面，每月作细菌监测并记录。物品表面菌落≤5cfu/C㎡,空气培养菌落≤200cfu/cm.

二、每日通风两次，每日紫外线消毒1小时。

三、每日用消毒液浸泡的抹布擦拭全部用具，每班用消毒液拖地1-2次。

四、拖把，抹布分区专用，设有标志。

五、产床每次使用后，应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。

六、接生用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用品用后应用灭菌剂浸泡，刷洗凉干再用。

七、各类用品如体温表。洗手刷等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。

八、棉球盅、敷料缸、棉槽每天清洗，消毒和灭菌，持物筒。持物镊每周一次清洗，消毒和灭菌，并更换消毒液。

九、接生后所用的物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

十、一切无菌物品必须有灭菌有效日期。

十一、产妇用卫生纸必须高压消毒、灭菌，方可使用。

产房保洁措施

一、每天湿式清扫地面，然后用含有效氯500-1000mg/L的消毒液拖地两次，室内每日通风换气，用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭门把手、桌面、产床、平车等。

二、每天中午和晚上用紫外线消毒各半小时；周

六、三下午用苍术烟熏空气消毒一次；每月作空气细菌培养一次

三、进入产房的工作人员要换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入产房的产妇更换产房拖鞋。

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。有传染病的产妇，分娩后及时消毒处理。

五、使用一次性会阴布，用后消毒按医疗废物处理原则收集，非一次性物品用后需用消毒液浸泡消毒后清洗凉干备用。

六、值班人员互相监督，确保产房清洁卫生，避免交叉感染。

人流室消毒隔离制度

一、人流室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除一次，室内空气、用品彻底消毒。对空气、物品表面，每月作细菌监测并记录。物品表面菌落≤5cfu/C㎡,空气培养菌落≤200cfu/cm.

二、每日通风两次，紫外线消毒2小时。

三、每日用消毒液浸泡的抹布擦拭全部用具，每天用消毒液拖地2次。

四、拖把、抹布分区专用，设有标志。

五、冲洗床、人流床每天应用消毒液抹洗2次。

六、所用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用品用后应用灭菌剂浸泡，刷洗凉干再用。

七、各类用品如体温表。洗手刷等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。

八、棉球盅、敷料缸、棉槽每天清洗，消毒和灭菌，持物筒。持物镊每周一次清洗，消毒和灭菌，并更换消毒液。

九、用后所用的物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

十、一切无菌物品必须有灭菌有效日期。

人流室保洁措施

一、每天湿式清扫地面，然后用含有效氯500-1000mg/L的消毒液拖地两次，室内每日通风换气，用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭门把手、桌面、床、平车等。

二、每天中午和晚上用紫外线消毒各半小时；周

六、三下午用苍术烟熏空气消毒一次；每月作空气细菌培养一次。

三、进入人流室的工作人员要换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入人流室患者更换人流室拖鞋。

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入人流室，否则按违章处理。

五、有传染病的患者术后及时消毒处理

六、使用一次性会阴布，用后消毒按医疗废物处理原则收集

七、值班人员互相监督，确保人流室清洁卫生，避免交叉感染。

八、人流、清宫出来的组织均需用含有效氯2000mg/L的消毒液消毒后，再用双重黄色胶袋密封后按医疗废物处理原则处理。

爱婴区消毒隔离制度

一、保持室内空气清新，每日通风2次，每次30分钟。

二、室内每天用含有效氯500mg/L消毒液拖地2次，抹床头柜一次，及时清收污物。

三、室内周六苍术烟熏空气消毒一次；每月作空气细菌培养一次。

四、每周更换床单、被服，污染时随时更换。

五、如患感冒或其它传染病，谢绝入室。

六、严格执行消毒隔离制度、传染病报告及院内感染报告制度。

七、母婴出院后，病床单位进行终末消毒。

母婴同室保洁措施

一、保持室内环境清洁：

1.地面每天用含有效氯500mg/L消毒拖地2次，房间每天上、下午开窗通风一次，每次15-30分钟。

2.各室门窗每周抹2次，窗帘每月清洗一次；门把手每天用消毒液抹洗。 3.卫生间每天清洗2-3次（水龙头、洗手盆等用消毒液擦拭），保持无臭味、无污垢、无堵塞。

4.室内污衣(箱)每天清理（洗）一次，垃圾桶每天倒（洗）2次。

二、做好探访人员宣教工作: 1.凡进入母婴同室的探访人员鞋底应在门口地毯上消毒，接触母婴前应洗手。 2.嘱探访者不宜坐、卧床上，凡有呼吸道、消化道等传染病不宜探访。

三、保持室内各物体表面清洁：

1.室内床头柜每天用消毒液抹拭1次9一床一巾）。

2.床单、被服每周更换一次(随脏随换)；出院时床单用品作终末处理。

四、做好有关污染物品清洁、消毒处理：

1.用后注射器及有关器械马上浸泡，一次性用品及时清理送污物处置室。2.用后便器需浸泡消毒处理。

3.扫把、拖把（桶）、抹布经分类固定使用，标志明显。4.有肝炎病毒感染的孕产妇安置隔离病房。

引产室消毒隔离制度

一、引产室要求无尘，环境清洁，空气新鲜。每周大扫除，室内空气、用品彻底消毒，对空气、物品表面，每月作细菌监测并记录。物品表面菌落≤5cfu/C㎡,空气培养菌落≤200cfu/cm.

二、每日通风两次，紫外线消毒2小时

三、每日用消毒液浸泡的抹布擦拭全部用具，每天用消毒液拖地2次

四、拖把、抹布分区专用，设有标志

五、引产床每次使用后应用消毒液抹洗，然后才能重复使用。

六、所用的臀垫，尽量使用一次性用品，非一次性的用品用后应用灭菌剂浸泡，刷洗凉干再用。

七、各类用品如体温表。洗手刷等，均按常规进行清洗、消毒或灭菌。

八、棉球盅、敷料缸、棉槽每天清洗，消毒和灭菌，持物筒。持物镊每周一次清洗，消毒和灭菌，并更换消毒液。

九、接生后所用的物品、器械、敷料应及时处理、更换、消毒。

十、一切无菌物品必须有灭菌有效日期。

十一、产妇用卫生纸必须高压消毒、灭菌，方可使用

引产室保洁措施

一、每天湿式清扫地面，然后用含有效氯500-1000mg/L的消毒液拖地两次，室内每日通风换气，用含有效氯500-1000mg/L的消毒液擦拭门把手、桌面、床、平车等

二、每天中午和晚上用紫外线消毒各半小时；周

六、三下午用苍术烟熏空气消毒一次；每月作空气细菌培养一次

三、进入引产室的工作人员要换工作鞋，戴好帽子、口罩。进入引产室的孕妇更换引产室拖鞋。

四、禁止家属或非本室工作人员随便进入产房，否则按违章处理。

五、有传染病的孕妇，分娩后及时消毒处理

六、使用一次性会阴布，用后消毒按医疗废物处理原则收集

七、值班人员互相监督，确保引产室清洁卫生，避免交叉感染

八、死胎排出后送殡仪馆火化，清出的组织均需用含有效氯2000mg/L的消毒液消毒后，再用双重黄色胶袋密封后按医疗废物处理原则处理。定时做好清洁、消毒工作。

手术室无菌物品的保存和隔离制度

一、手术室应设有无菌敷料室，专为存放无菌物品，所有物品均注明消毒、灭菌日期。

二、高压灭菌的物品，可存放7天，过期则不可再用，应重新灭菌。

三、煮沸消毒和化学消毒的物品，存放时间只限24小时。

四已打开包皮的物品（如棉签等）和容器，须注明开启时间只限24小时内存放手术间使用，不可再放回无菌敷料室。

五、无菌敷料室应每日擦拭柜架和地面1~2次，定期消毒作空气培养，细菌总数不超过200cfu/㎡，以免污染无菌物品。

六、无菌敷料室应专人负责，物品充足可靠，打开的肠线浸泡于75%酒精中，30分钟后使用。

七、每月对无菌物品监测一次，使灭菌合格率达100%

手术室保洁措施

一、健全手术室的入室制度

1.限制进入手术室的人员，患有呼吸道感染及皮肤破损者严禁入内，参观和带教实习人员尽量减少。

2.凡进入手术室的工作人员与参观人员，必须更换手术室专用衣、裤、帽、鞋、口罩等，无关人员一律不准进入手术室，入室后避免不要的流动和讲话，外出时更衣或穿外出衣、鞋。

3.病人进入手术室前应做好术前清洁工作，穿病人服，包裹头发、衣服、用物不应该带入室内。

二、保持室内环境清洁

1.地面每天用消毒液拖地两次，术间除每天拖地两次外，每台手术后即进行清理（湿扫、湿拖）；洗手池每天刷洗两次。

2.污物桶每天清倒三次，其中消毒液浸泡一次，术间污物桶在每台手术后即进行清倒消毒；用后一次性注射器等物品各班按医疗废物处理原则进行分类收集清理。

3.室内墙壁、门窗、壁厨每天用消毒液抹拭一次，天花每月两次用消毒液抹拭。4.室内无菌区每天用臭氧消毒两次，每次半小时，同室需连台手术时，两台手术之间用无菌王喷射消毒。

5.卫生间每天擦洗两次，保持无污染、五臭味，更衣室每天清理一次。6.每周六对手术室进行一次全面清洗消毒。

三、保持室内各物体表面清洁

1.治疗车、麻醉车、治疗盘、输液架每天用消毒液抹洗一次，并每次用后用清水清洗抹净。2.手术无影灯、中心吸氧、负压装置、手术圆凳每天抹拭一次，脚踏板、室内鞋每周清洗两次。

3.冰箱外部每天用消毒液抹拭一次，内部每周用消毒液抹拭一次（无菌区内冰箱不得放置食物及私人物品）。

四、做好有关污染物品、清洁、消毒处理。

1、无菌手术与有菌手术要分室进行，必要时先做无菌手术在进行有菌手术。

2、用后注射器及有关器械、血垫即浸泡消毒，一次性物品经消毒后，按医疗废物处理原则分类收集。

3、扫把、拖把（桶）、抹布经分类固定使用，标志明显

4、遇有肝炎、结核等传染病人手术时，用过的布类经消毒再送洗衣房清洗。

五、健全有关工作检查，监测及效果评价

1.室内空气、物品表面、消毒液、手术人员的

2、消毒物品每月一次抽样检查，每季对紫外线灯管照射强度全面监测一次。

2.自动台式灭菌器每月进行一次消毒效果的监测，每次消毒须进行化学监测。3.手术室内有关保洁工作措施落实设专人管理，科内每月自评一次，并做好有关评价记录。

手术室消毒隔离制度

一、必须分清非无菌区、相对无菌区、无菌区。

二、手术间分清无菌间、有菌间。如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术。

三、对感染和特异性感染等手术，所有的器械、敷料等用物有严格消毒处理措施，不得与其他敷料混合，并有标记。手术后手术间地面和空气严密消毒。

四、手术室洗手、护士铺台、刷手、穿隔离衣、戴手套和手术配合均应符合无菌操作要求。

五、巡回护士进行各种治疗注射、拿放无菌物品，应符合无菌操作要求。

六、各种无菌包及无菌容器中的消毒液，由专人负责定期消毒或更换，减少用浸泡消毒的器械，丝线、刀片、剪等应高压蒸汽消毒。

七、工作人员熟悉各种消毒液的浓度及使用方法，可根据其效能定期检测。

八、经常启盖的无菌盒，每周重复消毒灭菌，固定的敷料包、器械包，过期应重新灭菌。

九、每月对各项灭菌项目进行细菌监测，每月对工作人员手作细菌培养，并做好记录。

十、用臭氧进行考前消毒，应记录消毒时间、地点并签名，定期作空气培养，手术室空气细菌总数不得超过200cfu/㎡.十

一、手术室应有定期清洁卫生制度，每日、每周、每月定人、定点。

供应室消毒隔离制度

一、严格划分清洁区和污染区，对清洁与污染的物品分别放置，并设置清洁与污染两个窗口。消毒后的物品要有标志，并标明消毒日期，放在清洁干燥室内。

二、各种敷料制成后，须经高压消毒后方可使用。

三、高压消毒锅要定期检查，鉴定消毒效果，发现故障或未达到效果时应即时维修，找出原因；对维修工作要有记录。

四、每日消毒工作要有记录，已经消毒的物品，必须有消毒人员签名后方可领用。

供应室保洁措施

一、保持室内室间环境清洁

1.明天用消毒液拖地二次，室内墙壁（2米以下）及门窗每天用常水抹拭一次。2.污物桶每天清倒（洗）两次，卫生间每天清洗2-3次，保持无臭味、五污垢，五堵塞。

3.无菌物品储物室、消毒室、包装室、洗绦间，每天用紫外线照射作空气消毒一次。

二、保持室内各物体表面的清洁

1、无菌物品储物柜‘放消毒物品车，每天用消毒液抹洗一次。

2、平台车、桌面、下收下送车每天用消毒液抹洗一次。

3、回收后的玻璃注射器、针头、器械、手套等即予消毒液初步浸泡处理后再进行常规清洗处理。

三、建立有关工作的检查监测及效果评价。

1、科室质检员每天不定期抽查包装、灭菌后物品的质量情况，并做好登记工作。

2、无菌物品储物室空气抽样检查每月一次，物体表面抽样检查每月一次，并做好登记工作。

3、已灭菌物品与未灭菌物品要严格分开放置，并有监测标记。

4、消毒炉每月作灭菌效果监测一次，无菌物品作细菌学监测一次，并做好登记工作。

5、各室有关保洁工作措施落实设专人管理，科内每月一次自评工作，并做好有关效果评价记录。

检验科消毒隔离制度

一、采指血要一人一针。

二、化验室验剩余标本和污水，必须放入化学消毒剂溶液桶内消毒，按医疗废物原则分类收集。

三、采、验血及吸血管使用一次性，用后须用化学消毒溶液浸泡30分钟后按医疗废物出来原则分类收集。

四、检验台及室内陈设物品，要经常用含有效氯

1000mg/L消毒溶液擦拭。 检验科保洁措施

一、保持室内清洁卫生，地面用含有效氯500-1000mg/L消毒液拖地每日2次。

二、凡经常接触病人及工作人员的物品及物品表面、用具、地面等，应每日用含有效氯1000mg/L消毒溶液擦拭两遍，如桌面工作台、操作台、采血台、采血内外窗口等。

三、凡给病人采血的工作人员，应做到每抽一次血严格进行一次手的清洗和消毒。

四、凡抽过肝功用血的注射器，用后应及时消毒，消毒液每日更换。

五、凡剩余的各种标本，应含有效氯1000-2000mg/L消毒液浸泡后按医疗废物处理原则分类收集。

口腔科消毒隔离制度

一、口腔科常用器械，每用一人次后，要进行高压消毒；未经消毒的器械，不准给第二个人使用。

二、污染的敷料、棉球，每日按医疗废物处理原则分类收集。

三、病人用的漱口杯使用一次性杯。

放射科消毒隔离制度

一、凡行胃肠检查病人，应采用一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

二、凡行钡灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用各种引流管，一人一管一用，用后消毒液浸泡冲洗，高压灭菌。

三、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离措施进行，所用物品、器械单独处理，检查后立即按规定对室内空气、地面及物体表面进行消毒。

传染病的隔离制度

一、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班就餐，开会时应脱去工作服。

二、诊疗换药处置工作后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操作规程。

萨满、无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌，消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡。

四、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。

五、换下污衣被服，放于指定处，不随底乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

六、各种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用，病人被褥要定期更换消毒。

七、有严重感染手术病人，放单独病房。病室在事先进行消毒。

八、出院病人的单元，必须做好终末处理，床、椅及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗晒消毒，死亡病人的被褥应更换，用具应消毒。

九、传染病人按常规隔离，儿科门诊应设预检，疑似传染病，应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品，要进行消毒处理，未经消毒的物品，不得带病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

十、传染病人在指定的范围内活动，不准互串病房和外出，应做好消毒隔离工作，出院、转院、死亡后应进行终末消毒。门诊病人应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。

十一、传染病人，按病种分区隔离，工作人员进入污染区要穿隔离衣，接触不同病种时，应更换隔离衣、洗手，离开污染区时脱去隔离衣。十

二、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人，应严格隔离。病人用过后的器械、衣服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。

十三、进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作原则。隔离伤口用物立即消毒处理。

十四、治疗换药室，明天台风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒。每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。

十五、每天检查无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。 十

六、治疗室的抹布、拖把等用具专用。

十七、换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理

推荐第4篇：医院管理制度

医院财务管理制度

一、为了规范医院财务行为和会计工作秩序，发挥财务在医院经营管理和提高经济效益中的作用，促进医院发展。依据 《 中华人民共和国会计法》、《 医院财务制度》、《 医院会计制度 》等相关法律法规，结合医疗单位实际情况，特制定本制度。

二、医院财务管理任务：依法组织收入，努力节约支出，正确安排和合理使用资金；严格执行国家有关法律、法规和财务规章制度，确保国有资产安全；认真编制和执行财务预算；积极推进绩效考核方祛，完成目标管理，做好财务监督、检查和经济活动分析；进行经济预测，参与经济决策，做好医疗收费的管理工作。

三、医院财务管理范围：预算管理、收入管理、支出管理、资产管理、对外投资、货币资金等，以及财务分析和监督检查。

四、医院财务管理体制：实行“统一领导，集中管理”模式，医院一切财务活动在院长的领导下，由医院财务部门统一负责管理。各医疗分支机构预算内的支付，由本单位财务负责人复核，院长审批，即可办理；属预算外的，由医院财务负责人复核，经医院院长审批或由院长书面授权后主管院长审批。

五、医院的财务管理接受财政、审计、物价等部门的指导和监督。

西丰县第一医院

医院财务机构、会计人员、职负和任务

一、会计岗位和人员编制

医院财务科设置岗位7个，配备工作人员 7名，其中科长1名，副科长2名，会计2 名，出纳 l 名，信息管理1名。

医院内部财务人员在工作变动时，必须办理交接手续，办理交按手续时，应有单位财务部门的主管人员监交；财务负责人、会计主管人员办理交接手续时，由医院派人监交。

二、职责和任务

l .贯彻国家财税政策、法规，结合具体情况建立规范的财务模式，建立健全财务核算制度。

2.编制和执行财务综合预算、决算、财务收支计划、拟定资金筹措和使用方案，有效地使用资金。

3.建立健全经济核算制度，利用财务会计资料进行经济活动分析。

4.医院财务科参与研究、审批医院内有关财务经济事项，上报、下发有关财会、经济管理等方面文件。

5.医院财务部对医院财务机构和岗位设置、人负配备、会计核算等提出方方案。负责选拔、培训和考核医院内的财会人员。

西丰县第一医院

医院预算管理制度

一、预算编制原则

1.根据国家的有关方针、政策，按照财政部门下达的事业计划指标、任务，本着“收支统管，统筹兼顾，积极稳妥，依法理财”的原则。各医疗分支机构编制本单位预算。

2.在编制预算时，收入预算要参考上年预算执行情况和对预算年度的预测编制，支出预算要量入为出，合理安排资金。

3.要坚持勤价办院原则，开源节流，提高资金使用率。

二、收入预算编制

收入预算编制以上年度实际收入情况，结合预算年度医疗机构发展和工作计划，医疗收费标准和药品价格变动等因素为编制依据。

1.医疗收入

门诊收入：以计划门诊人次和计划平均收费水平来计算。 住院收入：以计划病床占用日数和按病床计划收费水平来计算。

2.药品收入

以上年度每门诊人次和每占用床日药费的实际收费水平为基础，结合预算年度业务量预计变动数计算。

3.其他收入

根据具体收入项目的不同内容和有关业务计划分别采用不同的计算方祛，逐项计算后汇总编制。

三、支出预算编制

1.支出预算以医院和各医疗单位发展、工作任务、人员编制、有关国家有关调资政策等计算编列。

2.药品费：根据预算年度药品支，参考上年度实际药品支计算。

3.卫生材料费：在上年度实际工作量和实际支出数的基础上，根据预算年度的计划及有关因素计算。

4.低值易耗品：根据上年的实际执行情况及预算年度业务工作量计算。

5.其他公用支出：在上年度实际支出的基础上，结合预算年度的计划合理安排。

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医院财产物资管理

财产物资管理包括固定资产、库存物资（药品、低值易耗品、卫生材料）理等，医院财产物资按“统一领异，归口负责”原则，财产物资采购由医院统一进行。

一、固定资产的管理

1.固定资产的标准：一般设备单价在1000元以上，专业设备单价在1500 元以上，使用时间超过一年的设备。

2.固定资产的分类： (1）房屋及建筑物

(2）专业设备 (3）一般设备。（4）其他类固定资产 3.固定资产管理要求

(l）配备相应的管理人员，建立健全各项管理制度。

(2）建立健全管理三级帐、卡制度，即财会部门负责总账，财产管理部门负责明细账，使用部门负责建卡即台帐。

（3）实行责任制管理：贵重仪器、设备要指定专人管理，建立技术档案和维护、保养、交接及使用情况报告制度。

(4）财产物资管理部门与财会部门要定期对固定资产进行清查、核实，做到账实相符，帐帐相符。

（5）固定资产的购置和修缮要考虑到工作需要和财力可能，要进行科学论证，防止盲目购置，同时对新购进的设备要及时开展成本核算，防止设备闲置，造成资金投资浪费。

(6）房屋修缮要按照基本建设程序报医院审批。

(7）固定资产的转移、转让、出租、出借、捐赠、报废必须先报医院审批，按有关规定报财政部门批准后，方可处置。

(8）对盘盈、盘亏的固定资产，应查明原因，按规定进行账务处理。

二、库存物资的管理

库存物资要按照计划采购，定额定量供应的办法进行管理。 1.要合理的确定储备定额，既要满足业务工作的需要，又要防止积压、占用大量的资金，影响资金的使用效益。

2 .建立库存物资的购买、验收、入出库、保管、领用等管理制度，降低物资的库存和消耗，提高物资的使用效益。

3.加强对库存物资的清查盘点，及时发现问题，绪塞漏洞，保证物资的安全和完整。

4.加强对在用低值易耗品的实物管理切对在用的低值易耗品采用“定额配置，以旧换新”等管理办法。

三、药品的针理药品的竹理要遵循“计划采购、定额管理、加强周转、保证供应’ \" 的原则。必须正确的核算药房药品的销售情况，并按月计算药品综合差价率，核算药品费用并结转支出和以实现的药品进销差价。

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医院货币资金管理

医院货币资金管理包括：银行存款管理、现金管理、往来款项管理。各医疗机构的货币资金使用，必须报使用计划，由医院院长审批。

一、银行存款管理

1.银行存款要严格遵守有关规定。

2.医院所收款项要及时存入银行，财会人员要及时和银行对账。3.严格支票管理，不得签发空白、空头、远期支票，作废支票要妥善保管和处理。

二、现金管理

1.医院收入的现金要及时存入银行，不得坐支。库存现金不得超过规定限额，不得以白条抵现金。

2.现金必须按规定的范围使用。凡超出现金支出限额的，一律通过银行划转。

三、往来款项管理

1.医院加强对往来款项的管理。

2.对应收款项要及时收回，对确实无法收回的呆账，按有关程序报经核准后核销。3.个人不得因私借公款。

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医院财务收支管理制度

一、收入管理

1.本医院收款处凭正式发货票国家统一监制票据收费，其他任何部门、科室和个人不得私自收费。私自收费按医院的有关规定进行处罚。 2.各窗口收款员每天下班前将当天收到的现金足额交到财务室，日清月结。现金出纳员负责日报表与交款金额核对，防止收款员有积压现金情况的发生，然后票据管理员复核票据，一切复核无误后将款项当日存入银行并登记账簿。

3.每月末，财务科主管人员与系统管理员及票据管理员将收入汇总表与电脑收入进行核对。

二、支出管理

医院各项支出必须遵守《会计法》及其相关财经法规，支出票据必须真实、合法、完整，支出票据上记载的各项内容均不得涂改。具体支出报销程序如下：

报销程序—经手人签字（注明事由并附票据）---分管副院长签字—财务科审核—院长审查签字—财务科支付。

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医院费用审核、审批管理制度

为了规范医院各项成本费的审批、审核制度，合理开支各项费用，严格控制有关费用支出，根据《医院会计制度》、《医院财务制度》，以及国家相关法律、法规相关规定，结合医院实际，制定本制度。

一、费用审核、审批管理，应当遵循“合理支出、厉行节约、分级管理、逐级审批”的原则。

二、费用是指医院在开展业务过程中发生办公费、差旅费、业务招待、水电费、电话通讯费、维修费、材料购置费等费用。

三、严格按照医院各种制度规定对报销中的各种单据按照预算管理、分组负责的审核原则，保证报销凭证的合法性、合理性。

四、医院对专项费用（如科室培训费用）有具体规定的，按规定手续审批后报销。对于下达年度费用预算定额的，财务科对医院各部门发生的费用进行审核，在费用定额内予以报销，超过计划的费用，由发生的科室向医院领导申请，批准后予以报销。

五、差旅费报销，应按照医院相关规定，借款时由出差人员在借款单上注明事由、目的地、出差天数等，如参加会议，要求出差人员附会议通知的复印件，并由科室负责人、主管院领导审批后方可借款。报销时，财务部门对出差过程中的费用严格审核，根据科室负责人、主管院领导、院长签字后方可报销。

六、业务招待费报销，医院发生的业务招待费用报销时，应当由

发生科室填制相关报销单，附相关原始凭证，经科室负责人审批，报财务审核人员审核签字，报主管院领导审批后，经院长签字后，方可予以报销。

七、每月发生的各种托收的通信费、水电气费等，由院办、总务科及时将单据提交财务科审核，经审核后报主管院领导审批后，院长签字后方可办理付款。

八、日常费用报销必须手续齐备（附申请单等相应单据），在规定的报销时间内报销。报销单由经手人、部门（科室）负责人签字，报财务科审核后，经院长签后方可报销。

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医院收支结余管理制度

为加强医院结余资金的管理，按照国家规定正确计算与分配结余，特制订医院收支结余管理制度。

一、医院收支结余是指医院收入与支出相抵后的余额。包括：业务收支结余、财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）。

二、业务收支结余应于期末扣除按规定结转下年继续使用的资金后，结转至结余分配。

（一）为正数的，可以按照国家有关规定提取专用基金，转入事业基金：为负数的，应由事业基金弥补亏损，不得进行其他分配，事业基金不足以弥补的，转入未弥补亏损。如有上年未弥补亏损，当年结余应优先用于弥补亏损，弥补亏损后仍有结余的，再按规定比例进行分配。

（二）财政项目补助收支结转（余）、科教项目收支结转（余）结转下年继续使用。

（三）国家另有规定的，从其规定。

三、医院应加强结余资金的管理。按照国家规定正确计算与分配结余。医院结余资金应按照规定纳入单位预算，在编制年度预算和执行中需追加预算时，按照财政部门的规定安排使用。医院动用财政项目补助收支结转（余），应严格执行财政部门有关规定和批报程序。

四、按照新《医院财务制度》和《医院会计制度》的实质和内涵，学习新制度对加强医院收支结余管理的举措。依法组织收入，努力节约支出；加强经济活动的财务控制和监督，防范财务风险，提高医院结余管理水平。

五、加强预算约束，实行全面预算管理，医院所有收支应全部纳入预算管理，科学合理编制预算，规范医院财务行为，促进医院结余管理。

六、改革公立医院补偿机制，调整部分技术服务收费标准，加大政府投入，实现由服务收费和政府补助两个渠道补偿，完善医疗保障支付制度。增加医院结余管理范围。

七、加强医院管理成本核算，强化成本控制，挖掘内部结余潜力。医院应建立健全定额管理制度、费用审核制度等，采取有效措施纠正、限制不必要的成本费用支出差异，控制成本费用支出。从内部挖掘潜力，提高医院结余水平。

八、清理往来款项，做到各项收支及时入账，能够正确、完整地反映医院收支及结余的真实情况。

九、按照规定的计算方法正确计算、提取结余，做到收支配比。医院应当按照规定的计算方法和计算内容，对全年的收支活动进行全面的清查、核对、整理和结算。凡属本年的各项支出，都要按规定的支出渠道列报，正确计算、如实反映医院全年收支结余情况。

十、当期各类收支结余计算公式如下：

（一）业务收支结余=医疗结余+其他收入－其他支出 其中：医疗结余=医疗收入+财政基本支出补助收入－医疗业务成本－管理费用

本期结余=医疗结余+其它收入+其他支出

可供用于分配的结余=本期结余－财政基本补助结转

（二）财政项目补助收支结转（余）＝财政项目补助收入－财政项目补助支出

（三）科教项目收支结转（余）＝科教项目收入－科教项目支出

《医院财务制度》规定：本期收支结余为正数时，首先弥补上期亏损，余下的部分按规定分配为职工集体福利基金和调节基金。

西丰县第一医院

医院财务分析与监督检查

一、医院财务部门统一负责，组织医疗分支机构对医院内的经济活动资料进行收集和分析。

二、财务分析主要包括预算执行情况、业务收支及资金运用情况。

三、医院财务监督检查要以国家有关方针、政策和财经制度有关规定为依据，对医疗分支机构财务收支、财产物资管理、资金使用，以及医疗服务收费的执行情况进行监督检查。

西丰县第一医院

医院考核与奖惩

一、医院对财务工作要实行考核与奖惩制度，以保证医院有关方针、政策的贯彻执行，保证各项工作任务的完成。

二、考核财务工作按规定的管理要求及有关内容进行。

三、医院对医疗分支机构的奖励制度，兼顾国家、医院、职工三者利益。具体办法由医院按国家有关规定另行制定。

西丰县第一医院

医院财务部门岗位职责

一、科长职责

1.在院长领导下，主持本部日常工作，负责进行医院财务管理和财务核算工作。

2.认真贯彻执行国家财经政策、法规，核查监督财务收支、财务管理和资金使用情况，维护国有资产的安全与完整。

3.指导医院结合实际情况，完善本单位各项财务管理办法。4.合理组织收入，节约行政开支。按照国家规定的支出范围和批准项目，严格控制支出。

5.组织与编制医院的综合财务预算，并监督执行。

6.经常检查各项财务制度的执行情况，检查有关会计核算的内容及有关财产帐实情况，要求会计信息真实完整。

7.会同有关部门，审查或参与拟定经济合同、协议及其他经济政策制定工作。

8.负责向医院领导层报告医疗分支机构财务情况，并进行经济活动分析。

9.组织安排会计人员的继续教育、考核工作，会同有关部门制定财务人员培训计划，参与会计人员的任用、调配工作。

10.定期组织清查债权和债务，防止拖欠，严格控制欠账。11.保证医院资金财产的安全，协助相关部门进行经常的监督和必要的检查。

二、会计核算岗位职责

1.严格遵守《会计法》及相关的财经法规，认真审核原始凭证，按有关规定填制会计凭证。

2.原始凭证审核内容：原始凭证内容是否完整，手续是否完备，是否合法，对记载不完整、不准确、不符合规定的凭证，应退回补充或更正。

3.根据经济业务内容情况和有关规定分别设置明细账，按记账规则及时登记明细账。

4.及时清理债权债务，实行会计监督，维护财经纪律。5.按时编制会计报告，做到数字准确，内容完整，经济活动分析明了，报送及时。

6.按会计档案管理要求，装订和保管当年会计凭证、账薄和报表。7.完成领导交给的其他工作。

三、出纳岗位职责

1.严格执行国家《现金管理暂行条例》和银行结算制度。

2.有关规定，办理现金收付业务和银行结算业务，保管好库存现金及现金、银行账薄。

3.严格遵守银行核定的库存现金限额，不得以“ 白条”抵充库存现金，更不得挪用现金。

4.每天认真登记现金、银行存款日记账。做到日清月结，并与库存现金及总账核对相符。

5.每月与银行对账，按时编制“银行存款余额调节表”，使账面余额与银行对账单余额相符，及时查询处理未达账款。

6.随时掌握银行存款余额，不准签发空白支票，不准将银行账户借给任何单位或个人办理结算套取现金。

7.保管好出纳印签章、空白支票、保险柜钥匙，做好现金、银行凭证的保管、传递及交接工作。8.完成领导交给的其他工作。

西丰县第一医院

医院成本管理制度

随着事业单位改革以及国家财政改革的加深，新会计制度要求事业单位加强成本核算与管理，提高事业单位工作人员的工作积极性，建立完善的成本核算监督管理机制，保证成本核算管理的质量和效果。在新会计制度下，做好事业单位的成本核算与管理工作是重中之重。根据《医院会计制度》及《医院财务制度》的要求并结合我院实际情况，我院实行了按月进行成本费用的核算制度。

一、做好成本核算的基础工作

医院的成本核算贯穿于医疗服务活动的全过程，涉及到院内的所有部门和人员。因此必须做好与成本核算相关的各项基础工作，建立健全与成本核算有关的各项原始记录，保证成本核算原始资料真实、完整。

1.建立健全医院固定资产、消耗药品、材料、低值易耗品等各项财产物资的计量、计价、验收、领退、转移、报废、清查、盘点制度。

2.建立和健全有关成本核算的原始记录和凭证，并建立合理的凭证传递程序。

二、医院成本核算的原则

为了正确核算医院的各项成本，必须讲究成本核算的质量，符合成本核算的原则，成本核算应遵守以下原则：

（一）合法性原则。即计入成本的费用都必须符合法律、法令、制度等的规定。不符合规定的费用不能计入成本。

（二）可靠性原则。即所提供的成本信息应与客观经济事项一致，不能人为提高或降低成本，且这些信息还要有可核实性。

（三）配比的原则。即要求严格遵守权责发生制原则。

（四）按实际成本计价的原则。

（五）一致性原则。即成本核算所采取的方法前后各期必须保持一致，使各期的成本资料有统一的口径，前后连贯，互相可比。

（六）重要性原则。即对成本有重大影响的项目，应作重点核算，力求精确。

三、医院成本的范围和项目分类

医院成本的范围包括以下内容，并按其经济用途可分八类：

（一）人员经费：指工资、补助工资、其他工资、职工福利费、社会保障费等。

（二）材料消耗费用：指卫生材料、消耗性药品、其他材料、低值易耗品等。

（三）固定资产折旧费和维修费：包括所有固定资产的折旧和日常维修费等。

（四）水、电、汽、油、煤等消耗费。

（五）公务费：指公务费中应计入成本对象的各项费用。

（六）其他业务费用。

（七）药品费：指医院药品销售成本。

（八）其他费用：指上述内容之外应计入成本的费用。

四、医院成本核算对象

医院成本核算以科室为具体核算单位，根据医院的内部组织结构可以分为：临床科室、医技科室、药械科室、血库等，其中临床科室、医技科室各包括一些具体的科室，这些具体科室应尽可能细化，凡能进行单独核算的部门、科室都应作为独立的成本对象。

五、医院成本核算的程序

成本核算程序就是医院经营活动过程中发生的费用计入成本的过程。医院的成本核算应按以下程序进行：

（一）审核经营活动过程中发生的费用。根据成本开支范围，确定哪些费用计入成本，哪些费用计入其他支出或专项资金支出。

（二）直接成本直接计入。对应计入成本的费用要编制费用分配表，少数业务可根据原始凭证直接登记成本明细帐。

（三）辅助服务费的归集和分配。、对水、电、气、供应室、洗衣房、维修组等部门发生的费用进行归集。

（四）管理费用的归集和分配。对行政管理科室所发生的费用及全院性费用进行归集，月末按一定的方法分摊计入各成本明细帐。

六、成本分析

成本分析是成本管理工作的一项重要内容，它是利用成本核算资料及其他有关资料，研究成本的形成和变动情况，寻求降低成本途径的一种成本管理活动。

在成本管理工作中，要定期对成本计划的执行进行分析，及时发现医院超成本计划的原因；要掌握成本的变动规律，充分挖掘潜力，努力降低成本，从而提高医院的社会效益和经济效益。

七、强化医院内部成本管理意识

医院实行成本核算的最终目的是为了充分利用医院卫生资源，更好地为人民群众的健康服务。

医院内部应强化成本管理意识，做到人人关心成本核算，个个参与成本管理，从上到下形成一个良好的成本管理氛围。因为成本管理工作涉及到每个人，所以应加强以“人”为中心的管理思想。

西丰县第一医院

推荐第5篇：医院管理制度

祁连县定点医疗机构管理制度

一、设立医保科并配备专职医保经办人员，具体负责医疗保险工作。定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和熟练掌握业务操作流程。

二、接受参保人员对医疗保险政策的咨询和解释工作，设置“医疗保险宣传栏”和 “医疗保险意见箱”，公布医疗保险举报监督电话。对参保人员的投诉及时核实、处理，确保医疗保险工作正常开展。

三、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医保卡或身份证，严格把关，遏制冒用或借用医保卡或身份证诊疗、开药等违规行为。

四、在诊疗过程中要严格遵守因病施治的原则，合理检查，合理用药，合理治疗，严禁小病大治、严禁挂空床、严禁过度医疗，严禁重复检查，严禁冒名顶替，严禁挂账取药，严禁擅自抬高药价，严禁使用假劣药品，严禁替换药品、严禁开大处方、严禁使用不必要自费药品，严禁分解住院分解收费等、严禁伪造病历等利用各种方式骗取医保基金。

五、严格执行国家和省、州有关药品和医疗收费的政策和价格规定，实行医疗费用一日清单制，建立公示、告知制度，并把收费标准、检查项目、药品价格和医用耗材价格予以公示。医护人员要遵守药品处方限量管理的规定：每张处方不超过5种药品，同类药品不超过两种；急性病3-7天、慢性病7-10天、需长期服药的慢性病30天的用药制度。住院病人出院时不得携带与本次住院病情无关的药品，严禁超标准带药、超剂量带药、超治疗范围带药。

六、医生实行医保处方权备案制度，对医保处方实行跟踪监控。对医生多次严重违反医疗保险有关规定，开大处方、超量配药、冒名配药和用药与诊断疾病不相符等行为的，除追回医疗费用外，将暂停医生医保处方权。被取消医保处方权的医生在一年内不得进行医疗处方工作，不得重新进行医疗处方权备案。

七、严格执行自费药品、自费诊疗项目告知制度。住院费用的自费医疗费用应控制在5%以内，超出部分由定点医疗机构承担，严禁将住院自费费用转入门诊记账。

八、严格执行住院病人出院标准，严禁将达到出院标准的病人延期住院治疗和留院观察，无故延长患者住院时间，平均住院天数应控制在9天以内。

九、严格按政策规定当日上传患者用药治疗的信息，严禁出院时集中补录或通过造假骗取医保基金，确保数据的准确及时传送和网络的正常运行。

十、违反以上规定的，视其情节，对医疗单位进行口头警告或通报批评，责令限期整改，并拒付或退回违规费用。对情节严重者，由人社部门取消定点资格，同时，根据人社部、公安部《关于加强社会保险欺诈案件查处和移送工作的通知》（人社部发[2015]14号文）规定，以社会保险欺诈案件移送公安机关处理。

祁连县医疗保险管理局

推荐第6篇：医院管理制度

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医院管理制度汇编

会议制度

1、院周会：由院长主持，副院长、各科负责人及其他二层骨干参加。每周一次，传达上级指示，汇报研究及交流医疗、管理等工作情况，小结上周工作，研究和安排本周工作。

2、科周会：由科室主任主持，全科人员参加。每周一次，传达上级指示，本周各项制度和工作人员职责的执行情况，总结、研究和布置工作。

3、护理工作例会：由护士长主持，全体护士参加。每月一次，总结上月护理工作，布置本月护理工作。

4、门诊例会：由业务院长主持，所有在门诊工作人员参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。

5、晨会：由住院部主任或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接-班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。

首问负责制度

1、为进一步加强职工的作风建设，改进服务态度，提高服务水平，结合乡镇卫生院管理活动的实际制定本制度。

2、首问负责制是指最先受理病人或家属咨询的本院职工为第一责任人，负责解答、引领、处理病人或家属在医院范围内提出的医疗服务项目、办事程序以及寻医问药等各类问题，为病人提供优质的服务。

3、适用于全体职工(含工勤人员)。

4、凡是接待来院就诊人员及陪护人员的第一人为首问责任人。

5、首问责任人对询问者要热情接待，做到文明礼貌、热情大方、使用文明用语，禁用服务忌语。

6、对咨询和所办事宜属于自己职责范围的，首问责任人应认真解答，做到一次性解释清楚，对能及时办理的，应当及时办妥;对手续不全的，应一次性告知有关事项。

7、对咨询和所办事宜不属于自己职责范围的，首问责任人应主动告知并引其到其他工作人员解答办理，并尽自己所能给予指导和帮助。

8、严禁敷衍塞责、推诿扯皮、置之不理的的现象发生。对制度不落实、病人意见大的，甚至引发医疗服务纠纷的，每人次罚款50元。

病案管理制度

1.医院必须建立病案室，并配备病案管理的兼职人员1名。负责全院病案(门诊、住院)的收集、整理和保管工作。

2.门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院(死亡)时，由医师按规定的格式填写，病案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并按号排列后上架存档。

3.本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经业务院长批准，可以摘录复印病史。

4.住院病案原则上应永久保存，至少保存30年。

差错事故登记报告处理制度

1.各科室内均应建立差错事故登记制度，建立差错事故及医疗服务投诉登记本。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。

2.发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告业务院长，对重大事故，做好善后工作。

3.对已发生的事故应严肃处理。

岗前教育制度

为了加强医院新招聘的工作人员上岗前的教育管理工作，提高他们的政治业务素质，更好地适应其工作需要，实行岗前教育制度。

一、对于新招聘工作人员和临时工上岗前必须进行岗前教育和培训，对于在职职工调换工种时，也必须进行转岗前的教育，以便了解医院和本岗工作情况，切实完成好本职工作。

二、新招聘的工作人员，必须具备相应的专业技术资格和一定的实际工作能力。

三、对于新招聘不具备相应专业技术资格的人员，必须经过医院所需专业的脱产岗前专业培训，取得相应的专业文凭和资格方可上岗。

四、岗前教育由业务院长会同有关科室，根据新进人员的具体情况，采取多种形式进行，并有记录可查。

五、岗前教育的主要内容

1、介绍医院的基本情况和有关规章制度。

2、学习医务人员医德规范。

3、对其将要从事的工作进行介绍，提出具体要求，明确其岗位责任制。

六、积极配合劳动人事部门对大中专毕业生进行“入门培训”工作。

集体审核工作制度

为加强医院廉政建设，坚持勤俭办院的方针，抵制各种不正之风，对经营活动过程实行集体审核，以保证医院管理合法有效，保证国家财产完整安全，根据国家审计条例和上级有关规定，特制定集体审核制度。

一、内部审核由院委会集体进行，较大项目扩大到主要技术骨干，重大项目报卫生局审批。内部审核的主要任务是：根据国有的财政法规和财经政策及医院各项规章制度，对医院经营活动、财务收支、财产、物资实行审计监督。为领导加强合法使用人财物提供决策依据。

二、对财力收支进行按期审计。在审计时，要参照财政政策标准，医院内部的定额目标管理，并结合社会调查，开展审计工作。

三、大型医疗仪器的投入和产出，开展社会和经济效益审计、促进提高设备的使用效益。

四、开展药品、卫生材料等购、销、存过程的审计，通过审计监督，加强商品流通领域的管理。

五、凡水、电、土建维修工程在一定数额以上的项目，根据计划和施工的原始资料，通过审计后才能付款。

劳动纪律

1、全院所有工作人员，必须服从领导安排，不得无理取闹和挑剔工作。工作人员上班时要衣帽整洁，仪表端庄，按要求佩戴好胸牌，病房工作穿软底鞋，不得穿高跟鞋和响底鞋。

2、工作人员上班时必须坚守岗位，做好本职工作，做到不办私事，不会客，不聊天，不带小孩，不在工作场所抽烟、吃饭。

3、工作人员必须按时上下班，不得迟到早退，不得擅离职守，防止各类医疗差错、纠纷、事故等责任事故的发生。

4、严格请销假制度，不得捎口信请假和擅自超假，否则作旷工论处。

5、工作人员之间，医患之间不得发生争吵，打架，医务人员不得训斥病人，做到对病人主动，热情，态度和蔼，言语和气，解释耐心，有问必答，不说粗活、脏话。

6、每个工作人员必须爱护公物，严格操作规程，做到不损公肥私，不把集体财物居为已有，不私自偷电，不在工作场所用电炉煮食品，不侵占集体利益。

7、医护人员进入病房要说话轻，走路轻，开门窗轻，各种检查操作轻巧、正规，关心体贴病人。

8、工作人员要廉洁行医，不接受病陪人礼物礼品，不开“人情方”、“人情假”、“人情诊断证明”。

9、全院工作人员必须按时参加各种政治、业务学习及会议，不得迟到早退或缺席。

10、院总值班对每次全院职工大会、政治、业务学习做好检查纪录，不定期检查责任制落实情况。

赔偿制度

1.因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使医院财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。

2.凡属使用太久以及在抢救病员时损坏器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。

3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。

请示报告制度

凡下列情况，必须及时向院领导或市卫生局请示或报告：

1、严重工伤，重大交通事故，大批中毒，甲类传染病及必须动员全院力量抢救病员时;

2、凡重大手术，首次开展的新手术、新疗法、新技术和新药品首次临床应用时;

3、发生医疗事故或重大差错，损坏或丢失贵重仪器设备，贵重药品，发现成批药品变质时;

4、危急病员需要手术而病员所在单位的领导和亲属不在时;

5、收治涉及政策法律和有自杀迹象的病员时;

6、发生政治问题，各种匿名信、匿名电话和行凶破坏迹象时;

7、工作人员因公出差、院外会诊、参加会议时;

8、职工外出进修学习时;

9、门诊有关科室停诊时;

10、病人住院期间自行走失或出现逃帐，有关科室应及时报告并采取相应措施;

11、调整或提高某些项目收费标准时;

12、职工请、休假时;

13、增补、修改医院规章制度和技术操作规程时;

14、其他未尽事宜需请示报告时。

卫生工作制度

1、把爱国卫生运动列入卫生院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或领导小组，每年至少开会四次。

2、宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为耻辱的社会风尚。以灭鼠为中心，科学除害，降低蚊、蝇、鼠等病媒生物虫害密度。在绿化带和建筑物周围每五十米设立一个永久性毒饵灭鼠站。定期清理阴沟，清除污泥浊水，保持下水道畅通且经常对厕所、水沟喷洒药物。使医院成为当地“除四害、讲卫生”的模范单位。

3、全院道路、公共场地、医疗及工作用房四周等由行政院领导派清洁工人坚持天天扫，保持清洁;职工住宅环境卫生实行挂牌，做到每栋有负责人督导;各科室室内卫生责任到人，责任明确，制度落实，坚持勤打扫，保持干净无死角。室内各种物品存放有序，摆设整齐，宣传美化设施规范化，做到墙上无污迹无乱张贴，无蜘蛛网，地面无垃圾，无污水污物，无痰迹，门窗桌椅无灰尘;所有工作人员必须指定地点倒垃圾，且生活垃圾与医用垃圾分开;院内杂物堆放整齐有序，楼房住房要讲究卫生，严禁向楼下扔果皮纸屑，影响公共卫生;院内严禁养猪、养狗、养公鸡、母鸡必须笼养，不许敞放家禽;综合整治环境，以净化为重点，抓净化带绿化促美化，实现院内文明卫生达标;切实贯彻饮食卫生“

五、四”制，认真执行隔离消毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。

4、坚持突击与经常清扫相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生运动。

5、认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。

6、有计划地植草、种树，美化环境。

7、认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”(废水、废气、废渣)进行无害化处理。

医疗安全管理制度

一、院长对全院的医疗质量和医疗安全负全面责任。业务副院长要开展经常性的医疗安全教育和医疗护理工作检查，督导落实以岗位责任制为中心规章制度和技术操作规程的执行。

二、建立健全医疗质量和医疗安全管理责任书，严格执行各项岗位责任制和责任追究制度。医务人员与科主任、科主任与院长分别签订医疗安全责任状，主管副院长(院委会委员)追究连带责任。

三、科室负责人对本科的医疗质量和医疗安全负有直接责任。教育并指导本科医务人员严格履行医疗护理各项规章制度和岗位职责，及时查处和纠正违章行为，坚持管理从严、教育从严的原则，预防医疗事故的发生。

四、不定期地检查督促各项医疗安全制度的落实，研究预防医疗事故和有效措施，教育医务人员以德治院。

五、各类各级医务人员对本职工作范围内的差错事故承担直接责任。要严格履岗位职责，认真执行各项规章制度和技术操作规程。

六、医务人员在诊疗工作中，因下列过失引起医疗纠纷本人应承担经济赔偿责任:

1、不遵守劳动纪律、脱岗、串岗或在工作场所从事非医疗活动;

2、服务态度恶劣、接待不热情、解释不耐心;

3、不履行本岗位所规定的责任，不执行医疗规章制度违反技术操作规程;

4、不执行医疗质量特别是环节控制的规定;

5、对危重、重症病人不按急诊程序规定处理，不就地抢救，不及时体格检查，不及时出具准确的报告;

6、拒收、推诿延误病人抢救治疗及转移病人造成不良后果;

7、多收、乱收、私收病人现金造成不良影响;

8、向患者或家属索、拿、卡、要，影响医院声誉;

9、未经医院批准，私自到院外从事会诊、手术、体检、检查、化验等各种医疗活动。

10、行政、后勤工作人员因工作失误、安全差错直接或间接影响医疗工作。

七、医疗事故汇报及处理程序：

1、汇报程序：凡发生医疗事故或纠纷，当事人应立即向科主任(护士长)汇报，科室负责人应召集有关人员在本科范围内进行分析和采取补救措施，24小时内(重大事故1小时内)向向分管院长或院长汇报。

2、处理程序：医疗事故或纠纷处理实行科主任负责制，发生医疗事故后，科室负责人应首先做好解释工作，同时应将有关医疗文件等原始资料妥善保管，严禁涂改、隐匿、销毁。如因输液(血)、注射、服药等引志不良后果的，要对现场实物封存保留，以备检验。必要时，科主任(护士长)应召集有关人员收集情况，分析原因，做好安慰解释，避免事态进一步扩大。务必做好病人的抢救治疗工作，使损害减少到最低限度。凡死亡病例，对死因有异议者，科室必须动员死者家属进行尸检，以明确死因，家属拒绝尸检的，应做好文字记录并要求家属签字。

3、医疗事故责任人的确认及处理：凡因违反本规定第六条导致医疗事故的直接当事人为医疗事故责任人，由发生科室负责人确认后报院长，承担经济赔偿并上报卫生局。对因技术性原因难以确定的，由发生科室报院长，组织院内鉴定并确认责任人及责任大小;两人以上(含两人)造成的医疗事故，按其责任大小序列，承担经济赔偿，视情况上报卫生局。

八、赔偿金额技术因素医院承担60%，责任因素医院承担10%，其余按当事人(直接承担人)、科主任(直接责任人)、分管领导(连带责任人)、院长(全面领导责任人)递减承担。

医疗登记、统计制度

1.医院必须建立和健全登记、统计制度。

2.各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。住院部要填写好病案首页、出入院登记等，并按时填报病员流动日报。门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。医技科室应做好接诊、各项工作的数量和质量登记。

3.医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。

4.医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进工作。

5.统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经院长审阅后，报县卫生局。

职工在职继续教育制度

为了提高人员业务素质，培养和造就人才，形成良好的人才梯队，对在职教育作如下规定：

1、参加上级学术活动

短期学术活动，参与者必须发表市级以上论文，经业务院长同意报院长审批。根据需要，医院可选派人员参加重要学术活动，凡外出参加学术活动，回院后必须进行院内讲课。费用按医院有关文件规定执行

2、专业进修

实行各科人员轮流进修制度，每年度由医院统一计划，确定科目，并由医院与接收单位联系。进修培训人员按规定接受上级医院的业务培训与考试，回院后必须进行院内讲课。进修费用学习费用按医院有关文件规定执行

3、在职继续医学教育

鼓励职工参加在职继续医学教育，取得医学文凭并按规定完成院内讲课。学习费用按医院有关文件规定执行

4、院内轮流讲课

实行院内全员讲课，每月1-2次，并给予授课者每次 元补助，无故旷课者 元处罚。

总值班制度

1、总值班由院领导和主要骨干参加，负责处理非上班时间及节假日的医务、行政和临时事宜，值班员认真执行岗位责任制，妥善处理问题。

2、负责非上班时间的各项接待工作，作好上级及有关单位的电话记录，及时传达、处理上级指示和紧急通知。

3、在值班时间内组织院内外紧急会诊和抢救。

4、负责处理院内有关临时事宜，协调门诊、病房、部门之间的关系。

5、值班人员在值班时间内，对科室反映及发生的有关情况应详细作好记录，认真作好交接-班。

6、值班人员必须坚守岗位，填好值班日志，重大事情或无法处理的问题，及时报告院长。

出生医学证明管理制度

一、将领取的出生医学证明编号记录存档，还要将签发出去的医学证明按规定统一登记，并有新生儿父母的领证签名。

二、报废的出生医学证明，不能自行销毁，应定期交回发证单位，做到证、孩相符。

三、应将领发时间、数量、证件编号等逐一登记，领发人均应签名，做到手续清楚。

四、领证、打证、使用专用章三项工作，不得集中在一个科室或个人。产科负责打证，领取证件及专用章管理均应由法人指定的、院办主管业务工作人员专人负责。如因出生医学证明管理不善而导致严重后果，将根据情节轻重，追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任。

健康教育与卫生宣传

1、健教工作要做到年有计划、季有安排、每月有各种宣传、年度有总结。

2、门诊坚持诊前教育，墙上卫生宣传资料经常更换，卫生宣传栏每月更换一次，并做到有资料可查。

3、病房每月更换一期卫生板报，并留底备查。

4、《大众卫生报》坚持订阅到病房，并经常组织读报活动。

5、根据不同的季节，不同的节日下村进行议诊健教卫生宣传活动，提高卫生院在老百姓认同感。

医疗质量和医疗安全核心制度

一、首诊负责制度

1.首诊负责是指第一位接诊医师(首诊医师)对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

2.首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗;对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请其他科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

3.诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 4.如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、业务副院长主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。

5.对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。

二、查房制度

(一)共性要求

1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房3次。

2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

3、对疑难、危重等特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者，协助处理。

4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际数学，研究解决疑难问题。

(二)主任(副主任)医师查房制度

1、主任(副主任)医师查房每周1或2次，常规安排在每周

二、周四上午。

2、参加人员包括：主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师、进修医师、实习医师和护士长、责任护士以及有关人员。

3、查房程序：由主任(副主任)医师带邻巡视所有病房本专业患者，对重点患者进行床旁问诊和查体，由经治医师报告病历，介绍病情，最后由主任(副主任)医师明确诊断并制定治疗方案。

4、主任(副主任)医师查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修医师和实习医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座，介绍本学科专业领域的新进展和新成果。

5、由经治医师在病历上对主任(副主任)医师查房意见做相应记录，各级医师对主任(副主任)医师的查房指示要认真执行并及时反溃 (三)查房规范

1、业务院长查房规范

①业务院长每周查房1次，常规安排在每周三或周五上午。

②参加人员包括业务院长、科主任、主治医师、住院医师、护士长、责任护士以及有关人员。

③查房程序：由科主任带领巡视病房，对重点患者进行床旁问诊和查体，随事集中进行讨论。讨论首先由经治医师报告病历，介绍病情，并提出需要解决的问题;再由各级医师对有关问题发表意见，进行充分的讨论;最后由科主任总结，对有关问题进行解答，对患者的诊断和治疗做出明确的指示，并在病历中科主任查房意见上做记录和签字。

④科主任查房要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱、病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;进行必要的教学工作;定期做学术讲座，介绍本学科的新进展和本科室的科研成果。

⑤由病房组长或指定医师对科主任查房做查房记录并存档，经治医师在病历上做相应记录，各级医师对科主任查房指示要认真执行并及时反溃

2、科主任查房规范

①科主任查房每日1次。

②参加人员包括科主任、住院医师。

③科主任查房要求对病房所管患者进行系统查房，尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不好的患者进行重点检查、讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见。

④科主任对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)应该及时向业务院长报告、请示、汇报。

⑤由经治医师在病历上对主治医师查房意见做相应记录。

⑥主治医师参加交代病情及手术签字。

3、住院医师查房规范

①住院医师查房每日2次，上、下午各1次，对危重患者24小时随时查房。

②住院医师查房应该全面巡视所管患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者，分析各项检查结果，下达当日的治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况，必要时要了解患者的思想情况，做必要的解释和安慰等思想工作。

③住院医师应该在病历上及时记录，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化，对特殊观察重症患者应该24小时内随时查房并在下班前向值班医师交-班。

④上级医师查房前，住院医师应该做好准备，如病历、X线片、各项有关检查报告和所需用的检查器材等。

⑤住院医师应该及时在病历上记录上级医师的查房意见并认真执行及时反溃

4、节假日查房规范

①节假日查房每日2次，分别在上午8：00和下午4：00。

②参加人员包括：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院或进修医师和值班实习医师以及值班护士。

③值班医师要坚守岗位，与科主任或业务院长保持联系畅通，随叫随到。

④查房时应巡视病房所有患者。对手术后和疑难、危重以及急诊收入的患者要重点检查和讨论，明确诊断，制定治疗方案，对需要手术的患者应立即急诊手术。

⑤对诊疗过程中出现的问题应及时上报科主任和业务副院长。

5、行政查房规范：院领导及各职能科室负责，可有计划地定期参加各科查房，检查了解患者治疗情况和临床工作各方面存在的问题，及时研究解决。一般周

一、周六查房一次。

三、医嘱制度

1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，业务院长或科主任业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。

四、会诊制度

1.凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

2.科内会诊：由经治医师提出，科主任或主治医师召集有关医务人员参加。

3.院内会诊：由经治医师提出报科主任，业务院长同意并参加。应邀医师一般要在半天内完成，并写会诊记录。

4.急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往(20分钟内到达)，不得延误。

5.院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经业务院长同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。

6.科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

五、分级护理制度

一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级(按省卫生厅《医疗护理文书规范》要求)标识。

二、特别护理

1.病情依据：

(1)病情危重、随时需要抢救和监护的患者;

(2)病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;

(3)各种严重外伤、大面积烧伤。

2.护理要求：

(1)设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救;

(2)制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量;

(3)认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。

三、一级护理

1.病情依据：

(1)重并病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者;

(2)各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者;

(3)瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。

2.护理要求：

(1)绝对卧床休息，解决生活的各种需要;

(2)注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理;

(3)严密观察病情，每15～30分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录;

(4)加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症;

(5)加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。

四、二级护理

1.病情依据：

(1)病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者;

(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者;

(3)一般手术后或轻型先兆癫痫等。

2.护理要求：

(1)卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动; (2)注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l～2小时巡视1次;

(3)做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症;

(4)给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。

五、三级护理

1.病情依据：

(1)轻症、一般慢性并手术前检查准备阶段、正常产妇等;

(2)各种疾病术后恢复期或即将出院的患者;

(3)可以下床活动，生活可以自理。

2.护理要求：

(1)可以下床活动，生活可以自理;

(2)每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况;

(3)督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每班至少巡视一次;

(4)对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导;

(5)进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。

六、疑难病例讨论制度

凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会按院内会诊进行。参加人员认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。仍不能明确诊断或疗效不佳应及时转院。

七、危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。

十、各科每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。

八、手术前讨论制度

1、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉及有关人员参加。

2、术前讨论须填写术前讨论单，由术者签字。

3、讨论时由经治医师报告病案(包括一切检查资料)，提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由责任主治医师补充。

4、术前提出手术方案，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。

5、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

6、术前讨论意见及结论应及时记入病历。

九、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。

十、查对制度

一.医嘱查对制度：

(1)医嘱做到每班查对。每日总对并在登记本上签名。护士长每周参加总查对2次。

(2)各项医嘱处理后，需经二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。

(3)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。

二.服药、注射、输液查对制度：

(1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查八对一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后查;

八对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法、有效期。

一注意：注意用药后的反应。

(2)备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

(3)摆药后必须经第二人核对方可执行。

(4)易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

(5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。

三.输血查对制度：

(1)查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。

(2)查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。

(3)病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。

(4)输血前需经两人核对无误方可执行。

(5)输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。 四.手术病人查对制度：

(1)术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。

(2)查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。

十一、病历书写制度

1、病历一律用蓝墨或黑色钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要准确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。

2、病历书写医师签全名。

3、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合证，要写英文全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时后允许2-3天记录1次病程日志;慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院后4周末完成;以后每个月写1次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交-班记录”，接-班医师写“接-班记录”。

11、出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录前必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录均应按卫生部及省卫生厅制定并下发的《病历书写规范》要求认真书写。

十二、病案管理工作制度

一、适用范围：病案的订正、归档、借阅、登记、保存。

二、职责：

1.经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。

2.负责病案的回收、装订、上架调阅、查证、检索工作;

3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。

4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。

三、工作程序

1.日常管理

(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。严格执行病案院内交接-班制度。

(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。

(5)病案员装订病案并填写封面;按病案编码原则编号上架。

(6)外单位的检索查询，应有卫生局、公安局的介绍信，并做好登记，原件不得借出。

(7)每年做一次疾病排序;每月做一次床位、效益、疗效分析。

2.病案供应

(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经业务院长批准。

(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经业务院长批准。

(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖;核对标本;医疗纠纷(经院长批准后，可提供复印材料)。

3.病案编目

(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。

(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。

4.病案交接

(1)凡出院病案，应于患者出院后三天内全部回收到病案室。

(2) 病案室每周

三、周六到住院部回收出院病案。

(3)病案室将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。

(4)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。

(5)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。

5.病案借阅

(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单;经业务院长批准，但一次不得超过10份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。

(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。

(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。

(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司-法-部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6.病历质量控制

(1)病案室收回的病案必须于次日送质控室。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。

(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，可对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。

(3)质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历(或图片及报告单)形式，指出存在的病历(报告)缺陷，指导科室人员病历(报告)书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医政工作质量检查内容。

四、不合格的控制

1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。

2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。

3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。

十三、值班交接-班制度

医师部分

一.各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。

二.临床科室设一线值班、二线值班。一线值班由住院医师(士)参加，二线值班由高年资主治医师或科主任参加。

三.值班医师必须在上班前30分钟到达科室。接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接，填好交接-班本并双签名。接-班者未到时，交-班者不得离开岗位。

四.各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交-班簿，并做好交-班工作。值班医师要认真阅读交-班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

五.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理;对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 六.值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

七.值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。

八.每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重病员情况及尚待处理的工作。

护士部分

一.医院临床科和急诊科实行24小时值班制，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。

二.当班人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排,坚守岗位,履行职责,保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意,护士不得擅自调换班次。

三.严格按分级护理要求巡视病人,发现病情变化在职责范围内给予处置,并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。

四.每班必须按时交接-班,接-班者必须提前15分钟到科室阅读交-班报告，交接物品。接-班者未到时,交-班者不得离开岗位。

五.值班者必须在交-班前完成各项记录及本班各项工作,处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作,必须详细向下一班交待,并与接-班者共同做好工作方可离开。

六.每晨集体交接-班,由夜班护士宣读晚夜班交-班报告,护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评,时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房,检查病人病情及病房管理情况。

七.中午班口头及床边交接,其他各班均要求书面、口头、床边交接。

八.书面交-班按《护理病历书写规范》的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况,各种导管固定和引流情况等。

九.各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接,接-班时发现问题由交-班者负责,接-班后如因交接不清,发生差错事故或物品遗失,应由接-班者负责。

十四、开展新技术、新方法准入管理制度

一.本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向医院提出书面申请，医院组织相关科室进行论证，提出意见，并报县卫生局审批后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。

二.本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能;或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需经业务院长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。

十五、临床输血管理制度

《临床输血技术规范》是临床输血管理的重要依据。

病人输血前应做血型、输血四项(又称输血前检查)：ALT、HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师或业务副院长审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师或业务副院长核准签字后用血。

决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报业务院长同意、备案，并记入病历。

AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量。确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室/门急诊、床号、血型和诊断，采集血样进行交叉配血试验。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对;一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时;2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室/门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路;并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：立即通知值班医师，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

十六、手术分级

手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大孝是否已经开展情况将手术分为四类：

一类手术：简单小型手术;

二类手术：小型手术及简单中型手术;

三类手术：中型手术及一般大手术;

四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

住院医师可担当一类手术的术者，

二、三类手术的助手;高年资住院医师可担当二类手术的术者。

主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

主任医师可担当

三、四类手术的术者。

上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

一类手术由主治医师或高年资医师审批。

二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。

四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案;科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

十七、谈话告知制度、医患谈话制度 医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

经治医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

第一次谈话为入院谈话，要求病人入院后24小时内完成，内容为目前病情诊断情况，病人可选择的治疗方案及大约费用，可能要做的进一步检查，疾病可能出现的并发症，愈后所用药物的副作用，有关检查的目的、危险程度等。并详细记录《入院医患谈话记录》单。

第二次谈话内容为疾病诊治的进展情况及病情变化的情况，对危重病人病情变化要做到随时交代。并详细记录于病志内，必要时病人及家属双签字。

第三次谈话内容是出院后病人的注意事项以及复诊和随诊时间等。

术前谈话告知制度

所有的损伤性诊断、治疗、麻醉、手术均应向病人或其家属交待病情转归的严重后果及可能发生的并发症并签字。

急诊手术谈话签字由总住院医师负责。

择期手术谈话签字由主治医师以上医师负责。

麻醉谈话签字必须由本院医师负责。

严禁择期手术的麻醉术前谈话和手术术前谈话及签字在手术当日或在手术室门前进行。

术中发现与术前估计不十分吻合，需要更改手术方案，而术前谈话又未涉及时，须通知病人家属，征得其同意并重新签字方可继续手术。

择期手术、危重病人手术前必须有符合要求的术前讨论讨论。

特殊医疗服务谈话签字由主治医师及以上医师负责，病室负责人签字并盖章，严禁弄虚作假。

违反者要承担相应的纠纷责任和法律责任。

病房工作制度

病房管理制度

1、病房由护士长负责管理，医生应积极协助。

2、做好病人及家属思想、生活管理工作，每月召开工作会一次，征求病人意见，进一步改变工作。

3、保持病室清洁、严肃、舒适、安全、避免噪音。工作人员做到“四轻” (走路轻、关门轻、操作轻、说话轻)，禁止吸烟，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次，定期检查。做好消毒隔离，避免院内感染。

4、统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得搬动。

5、医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病房。

6、护士长全面负责病房财产管理，指派专人分工管理建立账目，定期清点，如有遗失，及时查明原因，按规定处理，管理人员调动办好交接手续。病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。

7、注意保护医疗文书制度，做好医疗文书保管，外人不得随便翻阅，更不得遗失。

8、病室工作定期检查、总结，定期召开病室工作人员碰头会，改进管理工作。

9、有条件可实行定时落锁开锁，保证病房安全

住院规则

1.住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护理，安心休养。

2.住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在室内吸烟和喧哗。

3.住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改;院外送进的食物，需经医师或护士同意后方可食用。

4.住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药;也不得随意到院外购药服用。

5.住院病员未经许可不得进入诊疗场所;不得翻阅病案及其他有关医疗记录。

6.住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。

7.住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。

8.住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗失。

9.为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。

10.住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。

11.病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位或请有关部门处理。

病房工作人员守则

1.对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病 的信心。

2.对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。

3.有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解释。

4.不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。

5.在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。

6.有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇 静，尽力避免影响其他病员。

7.对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑;术后要告诉病员 良好的转归情况，使其安心休养。

8.合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨6时前，晚上9时后及午睡时间，尤应保持病房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。

9.保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时 洗扫，保持清洁卫生。

10.按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养 生活。合理地组织病员参加文娱活动。

11.重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法 解决。

探视、陪伴制度

1.探视病员要按规定时间，人数不宜过多。学龄前儿童不得带入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。 2.危重病员，可随时给予探视。

3.陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收回。

4.探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。

5.凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。

出入院工作制度

1.出入院病员统一由住院部办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院手续。

2.各病区可保持1—2张急诊床位。

3、病人住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具的住院证，门诊或急诊病历，预交钱款到住院处办理手续后方能住院。危重病人可先签订预交款担保书后到住院处办理住院手续。

4、病人住院应登记其联系人员、地址和电话号码，对病人进行必要的清洁卫生。传染病人住院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病人，介绍住院规则及病房有关制度。

5、病人出院由经治医师决定并报科主任批准，并提前一天通知住院部办理出院手续，病房护理人员应凭结帐单发给出院证，并清点收回病人住院期间所有医院的物品。

6、病人出院前，主(经)治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的意见。出院后一段时间定期回访、指导。

7、病情不宜出院而病人或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批准，并由病人或其家属办理手续，在病志中写明“本人要求出院一切后果自负”并签名。

转院制度

1、凡住院病人转院，必须先由病室讨论或全院会诊后，诊断确有困难，或限于医疗设备条件等，由业务院长提出，经院长批准后转院。转院申请书上须注明简要病情及转院原因，同时要向病人或家属解释转院理由，征得其同意后方可转院。

2、转院前应办理出院手续，所有医疗文书必须完整无缺，不准携带出院外。转院病历应由业务院长把关签字。

3、如病人转院，途中可能加重病情或死亡者，应暂留院处置，待病情稳定，再行转院，医院一般不派医护人员护送转院病人，确需专人护送者，须报院长批准。

护理工作制度

1、新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸三次，连续三天。体温在37.5℃以上的危重病人每四小时测一次。一般病人每天早晨和下午测体温、脉搏、呼吸一次，每天问大小便一次。新入院病人测血压和体重一次。其他按常规及医嘱执行。

2、根据病人病情开具护理等级医嘱，护士根据医嘱实施分级护理。

(1)特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。设专人昼夜守护，严密观察病情变化，急救药品、器材齐备，适用，保证应急使用。严格执行护理计划，特别护理记录及时、详细、准确、完整、规范，做好各项基础护理及家属的安慰，无护理并发症。

(2)一级护理：重症病员、大型手术后病员需重点观察的病员等。根据病情需要制订、执行护理计划，护理记录完整、准确、规范，准备急救物品，保证能随时使用。每15—30分钟巡视病人一次，密切观察病情变化、药物反应及效果，监测体温，脉博、呼吸、血压，发现病情变化及时报告医生并积极参加抢救，做好基础护理，无护理并发症，满足病人需求，做好生理、心理及社会的整体护理，保持室内整洁，空气新鲜，防止交叉感染。

(3)二级护理：病情较重、生活不能完全自理者及年老体弱或慢性病不宜多活动或一般手术后病人。每1—2小时巡视一次，注意观察病情及特殊治疗用药后效果，做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止并发症。给予生活上必要的照顾，如洗脸、擦身、送饭、送便器等。

(4)三级护理;病情较轻或恢复期病员。严格执行疾病护理常规，按时完成治疗和护理，每日测量体温、脉博、呼吸1—2次，经常巡视病情，发现病情变化及时处理。注意病人饮食及思想情况，加强健康宣教，根据病情指导进行适当的室内外活动。

护士值班、交接-班制度

1、护士必须实行24小时连续轮班制，严格遵守医院规定的工作时数与护士长派班制度。

2、值班护士必须坚守岗位，严守劳动纪律，做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻)、“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作场所内吃东西、不做私事、不打瞌睡不闲聊、不开手机、不与患者及探陪人员争吵、不接受患者馈赠、不利用工作之便谋私利)。

3、按时交接-班，提前做好接-班前的准备工作。在交接未清楚之前，交-班者不得离开岗位。

4、掌握病室动态及患者的病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确、及时地完成。

5、严格执行“十不交接”：衣着穿戴不整不交接;危重患者抢救时不交接;患者出、入院或转科、死亡未处理好不交接;皮试结果未观察、未记录不交接;医嘱未处理完不交接;床边处置未做好不交接;物品、麻-醉-药品数目不清时不交接;清洁卫生未处理好不交接;未为下一班工作做好准备不交接;护理记录未写完不交接。

6、对患者实行逐个床头交接;如发现病情、处置交代不清和患者不在病房时须立即查问。接-班时发现的问题应由交-班者负责，接-班后发现的问题应由接-班者负责。

7、交接-班的内容：

(1)病室患者的动态。

(2)患者的一般情况，医嘱执行情况，重症患者护理记录，各种检查标本采集，各项处置完成情况以及尚待继续完成的各项工作。

(3)查看重症和生活不能自理患者的基础护理完成情况，检查皮肤情况，各种管道的护理，术后患者病情及伤口情况等。

(4)常规备用的贵重、毒、麻醉、限制药品的数量、保存及使用，抢救仪器及物品的备用状况。

(5)环境的整洁与安全，各项物品的处置情况。

8、交接-班形式：集体早交-班(医护集中、分开、集中与分开交替等形式酌情选用)、床头交-班、口头交-班、书面交-班。集体早交-班应限定在15—30分钟完成。

三级医师负责制度

一、在临床科室整个医疗活动中，必须履行三级负责制度，逐级负责、逐级请示，即科主任或主治医师应对住院医士(师)的诊疗工作负责，业务院长应对主治医师或科主任的诊疗工作负责。

二、医师三级负责制体现有查房、手术、门诊、急诊、值班、抢救、解决疑难、医疗文件书写、质量管理等方面。

三、在各种诊疗活动中，下级医师应及时向上级医师汇报。并听取上级医师的指导意见，上级医师有责任查询下级医师的工作，上传下达，形成一个完整的诊疗体系。

四、上级医师对诊疗活动的指示应及时如实记载。下级医师必须认真执行上组医师的指示。下级医师不请示上级医师，主观臆断，对病人作出不正确的诊断和处理，由下级医师负责;若下级医师向上级汇报，上级医师未能亲自查看病人即作出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责，若下级医师不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医师负责。

五、若下级医师对上级医师的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。

六、杜绝一个病人一个医生诊断治疗，防止误诊漏诊，实行科主任或高年资医师把关制。

消毒隔离制度

(1)医院工作人员着装整齐，下班、就餐、开会应脱工作服。不得穿工作服进入食堂、图书室、会议室、行政办公室及其他公共场所。

(2)诊疗护理处置前后要洗手，必要时消毒液浸泡洗手。无菌操作时严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程，执行注射一人一针一管一使用，换药一人一份一用一消毒，晨间护理湿式扫床一床一刷，床旁桌做到一桌一巾，体温表使用前后分开浸泡消毒处理。

(3)常规器械消毒灭菌合格率100%，无菌持物镊浸泡符合要求，消毒液每周更换2次，无菌持物镊每周更换2次，注明更换日期、消毒液名称和浓度。

(4)无菌物品均要写明灭菌日期，有灭菌指示带，灭菌有效期为7天。物品摆放有序，无过期物品。

(5)消毒用络合碘(碘酊及酒精注明浓度)每周更换2次，消毒瓶应加盖并每周消毒2次，无菌溶液注明开瓶时间及用法。

(6)治疗室、换药室区分有菌区和无菌区，无菌物品与污染物品分开放置，污物与垃圾分开。

(7)病室每天通风换气，地面每日用湿拖把拖地二次，每周大扫除一次，每周空气消毒一次。治疗室、产房、手术室、换药室及重症监护室每日空气消毒一次，每季空气细菌培养和监测一次。紫外线消毒要有时间登记与强度监测，监测不合格的要及时采取相应措施，超过1000小时要更换。

(9)便器每次用后消毒，消毒池加盖，消毒液应保持有效浓度并有标牌。

(10)厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人要严密隔离，使用的器械、被服、房间进行严格终末处理，敷料进行焚烧。

(11)凡一次性医疗卫生用品使用后，必须进行毁形和无害处理。

(12)医务人员及病人换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;凡出院、转院、死亡病人床单应进行终末处理。

(13) 对麻醉机的螺旋管、呼吸气囊、呼吸机导管、吸痰器、雾化器等，均应进行严格消毒灭菌处理。

(14)各种内窥镜的清洗、消毒要彻底，并定期做细菌培养，接触乙肝病人的内窥镜应进行特殊处理。 (15) 门诊应设传染病隔离诊室，一旦发现或疑有传染病员应立即就地隔离，按传染病报告程序上报。

医嘱制度

1、常规医嘱一般在上午上班后2小时内开出，主任医师(或副主任医师)业务查房前，经治医师应提前开出医嘱，要求层次分明，字迹清楚，整理和转抄必须准确，一般不得涂改。如需更改或撤销时，应用红笔书写“取消”字样并签名。开临时医嘱应向护理人员交代清楚，医嘱按时执行。开写者和执行者必须签名并注明时间。

2、医师开写医嘱后应复查一遍，护理人员对有疑问的医嘱必须询问清楚后方可执行，每项医嘱只能包含一个内容。一般情况下不得下达口头医嘱，但对紧急抢救和手术中医师下达的口头医嘱，护理人员应复诵一遍，并经医师查对药物后执行，事后医师及时补开医嘱。每项医嘱一般包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。

3、每班护理人员应认真查对上一班的医嘱，护士长每周总查对1次。整理医嘱、转抄医嘱后，必须经另一人查对后方可执行。

4、手术后、分娩后，要停止术前产前医嘱，重开医嘱并分别转抄于执行单上。

5、凡需下一班执行的临时医嘱，要认真交-班，并在护理值班记录上注明。

6、医师无医嘱时，护理人员一般不得给患者做对症处理。如遇抢救危急患者而医师不在，护理人员可针对病情给予必要的处理，做好记录，及时向医师报告。

医患谈话规范

患者有权知晓自己的病情，并可以对医务人员所采取的诊治措施决定取舍(即知情同意权，包括了解权、被告之权、选择权和同意权等)。为确保患者权利，防范医疗纠纷，在医疗过程中实施医患谈话签字制度。

一、医患谈话内容：

主要包括：入院后、特检特治前、会诊前后，输血前，手术前，麻醉前，病情变化时，有纠纷苗头时及出院前。

1、入院后：接诊医师、护士在行必要检查之后即与患者或其家属谈话，告之患者可能的诊断、治疗方案，预后、住院注意事项、可能发生的危险及并发症、尚需进行哪些检查治疗措施，评估可能需要的费用等，并将谈话内容记入病志。

2、住院期间：①特殊检查、特殊治疗、临床输血、科间及院外会诊等征得患者或家属同意并签字，并告之检查结果或会诊意见，处理方案等。特殊药品、化疗药品及其它毒副作用大的的药品使用前要求交待应用适应证及所需费用、副作用及预防措施。②手术、麻醉病人应向患者或家属交待有关手术和麻醉的适应症，可能发生危险和并发症、意外情况及补救措施。术中发现新情况，更改手术方式或麻醉方式，或重大意外情况，应及时进行术中谈话并签字，必要时请会诊或报告院领导。③各种有创伤检查和操作(如门诊手术、各种穿刺、引流、介入治疗、ERCP、支纤镜等)前应向病人交待检查治疗的适应症，可能发生的危险及并发症、并签字。④各种检查、治疗措施、手术操作等，如果医务人员认为有适应证应该进行，而患者及家属因经济问题或其它原因而不同意时，医务人员应有谈话记录，并有患方“不同意、后果自负”签字。⑤危重病人应及时谈话并下达病危通知书，向患者家属或关系人交待病情、预后采取的措施，并履行签字。⑥如果发现有医疗纠纷苗头即患方对医院服务态度治疗措施有不满或疑问时，应及时谈话，耐心解释，尽可能使患方理解，防止纠纷事态扩大，同时报告科主任及职能科室。

3、病人出院：向病人交待是否治愈、好转或未愈，出院后注意事项，何时随诊复查，尤其对体内置入器材、各种引流管拆除及特殊药品服用时间，必须详细向患者家属说明，同时记入门诊病历。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院、医疗后果自负”签字。

二、医务人员态度和蔼、举止端庄，必须用通俗易懂的语言将诊疗方案向病人或家属解释，特别是告诉病人为什么需要××检查、××治疗、以及××检查治疗的益处，风险、费用。解释时最好有病人的家属或朋友在常

三、进行医患谈话的医生必须是本院具有处方权的各级医师，手术麻醉前谈话应由熟悉治疗、能将手术或麻醉的危险和可能出现的并发症解释清楚并能单独完成该类手术或麻醉的医生进行，危重病人或重大手术谈话应有科主任参与并签字。输血谈话由经治医生或当班医生进行。

四、所有谈话记录必须在病志中有体现，重要谈话目前又没有正规的签字同意书的，病陪人均在病志中签字。所有谈话签字必须由本院医生亲自谈话，亲笔签名，严禁代签字。

住院病历书写制度

1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑墨水)书写，力求字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名、药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

4、度量衡单位均用法定计量单位，书写时一般采用国际符号。

5、中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

6、新入院病人须书写住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、工作和住所、主诉、现病史、既往史。个人生活史、家族史、女病员月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、诊断、鉴别诊断治疗处理意见等，由医师书写签字。

7、书写时力求详劲整洁、准确，要求入院后8小时完成首次病志，24小时内完成入院记录。

8、入院纪录可由实习医师负责书写，经住院医师修改、审查签字。由实习医师书写入院纪录的病历、住院医师必须书写首次病程记录，科主任应审查修正并签字修改，五处以上应重写。上级医师修改及签字一律用红笔。

9、再次入院者应再次写入院病历。

10、病人入院后，必须于24小时内进行诊断分析，提出诊疗措施。并记入病程记录内。

11、病程记录包括病情变化，检查所见，鉴别诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要写明施行方法和时间，病程记录一般应每二天记录一次，重危病人和骤然恶化病人应随时记录。病程记录由经治医师负责记载、科主任应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

12、科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。

13、手术病人的术前准备，术前讨论、手术记录，麻醉记录、术后总结，均应详细地写入病程记录或附手术记录单。

14、阶段小结由经治医师负责写入病程记录内。

15、凡决定转院的病人，经治医师必须书写较详细的转院记录，最后由科主任审查签字。

16、各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明亦应附于病历上。

17、出院总结和死亡记录应在24小时内完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划由经治医生书写，并同时抄写于门诊病历中，科主任审查签字。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医生书写或当班医师书写，主治医师审查签字，凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断。死亡病人一周内要进行死亡讨论，应做详细的记录。

18、中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

医师值班、交接-班制度

一、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师。

二、值班医师应提前半小明到岗，接受各级医师交办的医疗工作。交接-班时，应巡视病室，了解危重病人情况，并做床前交接。填好医师交接-班本并双签名。

三、值班医师对重危病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病人临时情况的处理;对急诊入院病人及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

六、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员请叫时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病人未得休息时，应根据情况给予适当补休。

八、每日晨，值班医师将病人情况向科主任报告，并向经治医师交清危重病人情况及尚待处理的工作。

常用过敏试验皮试方法

一、青霉素过敏试验

1、部位：前臂掌侧中1/3和下1/3交界两旁。

2、皮试液的配制：20—50单位/0.1毫升。

3、皮试液的配制：

40万单位青霉素+2毫升生理盐水(20万单位青霉素+生理盐水1毫升)(80万单位青霉素+生理盐水4毫升)

从中抽出0.1毫升=2万单位+生理盐水0.9毫升，从中抽出0.1毫升=2000单位+生理盐水09亳升

从中抽出01亳升=200单位+生理盐水0.9毫升 从中抽出01毫升=20单位

4、方法:用1亳升注射器,在注射部位做皮内注射,注出直径1CM大小的皮丘.

5、注射皮丘20分钟之后看局部反应。

二、破伤风抗毒素(TAT)

1、部位：同青霉素皮内注射部位

2、方法：同青霉素

3、浓度的配制：1500单位/1毫升、用1毫升的注射器抽出0.1毫升，此0.1毫升+生理盐水0.9毫升=150单位/1毫升，从此浓度的溶液中抽出0.1毫升，作皮试液。

4、皮试20分钟后观察局部反应。

三、碘过敏试验：

1、用1毫升注射器抽取碘造影剂0.05—0.1毫升在皮内注射部位作皮内注射，对侧手臂用蒸馏水或生理盐水0.05毫升皮内注射作对照，10分钟后观察反映。

2、结果判定：注射处有10豪米大小的红斑和硬结，即为阳性反应，禁作造影检查。

四、普鲁卡因过敏试验：

1、试验方法：用0.25%普鲁卡因溶液0.1毫升在皮内注射部位做皮内注射。另一侧手臂的掌侧用生理盐水0.1毫升对照20分钟观察反应。

2、结果判定：局部反应的观察标准与青霉素相同，如为阳性时不能使用普鲁卡因

抢救工作制度

1、各科室必须设有抢救室，且不得占为他用。

2、抢救室备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品，各项物品做到“四定”(定品种数量、定位放置、定人管理、定期维修)，三及时(及时检查、及时消毒灭菌、及时补充)，随时做到备用状态。

3、急救车上物品放置有序，药品编号清楚，数物相符，护士能背诵药品排列次序。

4、抢救室由护士长统一管理，抢救工作由科主任、护士长负责安排人力无力及制定抢救方案，及时抢救。

5、抢救人员必须人人熟练掌握抢救知识，熟悉器材、仪器、药品的作用功能和使用方法。

6、参加抢救人员必需明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行有关规章制度和操作规程，医生来到前，护士可根据病情采取及时给氧、吸痰、测量血压、输液、配血、止血、及徒手心肺复苏等紧急抢救措施，并及时提出诊断依据。

7、严密观察病情，认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要复述核实后才能执行，所有药品空安瓶须经2人核对后方可丢弃。

8、患者在危急情况下，应就地抢救，待病情稳定后方可转移，抢救期间应有专人护守。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救经过、用药情况，均要仔细交接-班。

9、及时与患者家属取得联系。

10、患者离开抢救室后，做好抢救室的终末处理和消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程和患者转归情况。

抢救小组成员

组长：科主任 成员：护士长 医生 护士

危重病人抢救制度

一、危重病人抢救工作由经治医师、科主任和护士长组织，并电话向业务院长报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。

二、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

三、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。

四、参加抢求工作的护理人员，应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢求者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

五、对病情抢救经过及各种用药详细交待，做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。所用药口的空安瓿经专人核对后方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

六、安排有权威的人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

七、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知业务院长，填写病情危重通知单一式两份，分别交病人家属和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知业务院长。

八、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救后勤工作。

九、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，医院后勤应保证水、电、气等供用。

十、每日须有1—2张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使

换药室工作制度

1、严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。

2、换药工作人员应熟练掌握换药操作技术，了解伤口情况，动手轻柔，以保护健康的肉芽组织，保持引流通畅，保证换药效果。

3、各项物品药品做到定品种数量、定位放置、定人管理，经常检查、及时消毒灭菌、及时补充，随时做到备用状态。除固定敷料外(绷带等)，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。无菌溶液(生理盐水、呋喃西林等)超过24小时重新消毒。启用的无菌物品12小时后应重新灭菌。室内每日紫外线消毒一次有记录。器械浸泡液每日更换，容器每日消毒灭菌一次。

4、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口，特殊感染不得在换药室处理。换药结束后，做好换药室的终末处理和消毒，清洁消毒隔离制度按全省统一的消毒隔离制度执行。

治疗室工作制度

一、经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理，每天消毒一次，除工作人员及接受治疗患者外，不许在室内逗留。

二、器械物品要经过高压消毒，放在固定位置，各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚，毒、麻、限制、贵重药品应加锁保管，严格交接-班。备用青霉素专用盘。

三、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽及口罩。操作及治疗前必须洗净双手，治疗台在使用前后均要用消毒水抹一次，进行输液配药前30分钟用消毒水拖地。

四、已用过的注射用具要随手清理、清点，凡一次性用品(注射器、输液器等)用毕即毁形。

五、准备抢救药品器械放于固定位置，定期检查及时补充更换。

六、凡注射应按处方和医嘱执行，注射要细致、准确，对病人要热情体贴，需要对过敏药物，必须按规定做好，注射前的过敏试验，注射30分钟方可离开门诊。

七、严格执行查对制度，注意药品配伍禁忌。密切观察注射的情况，发生注射反应或意外，应及时处置，并报告领导。

八、严格执行隔离消毒制度，注射应做到每人一针一管，防止交叉感染。

手术室工作制度

1、凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。

2、非手术室工作人员严禁进入手术室，确需进入须报经业务副院长批准。进入后应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。

3、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置，经常检查，以保证随时进行各种紧急手术。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经护士长同意。麻-醉-药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。

4、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。

5、手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。

6、手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次(包括空气、洗过的手、消毒后的物品)。

7、负责保存和送检手术采集的标本。

8、除急诊手术外，手术通知单须于术前一日交手术室以便准备。

9.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室

手术室查对制度

1、接病员时要查对床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药情况。

2、手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前和缝合前清点所有敷料和器械，核对无误后方可进行缝合。

手术管理制度

一、术前准备

1、应完成各种手术病人各项常规检查和专科要求的必要生化检查、特检。Ⅰ、Ⅱ类手术病例，要求4—5日内安排并实施手术。。

2、Ⅱ类手术应完成手术前讨论小结，包括术前诊断、诊断依据、手术指征，如系探查手术应注明探查目的、拟行手术的名称、术中注意事项和可能出现的困难、意外情况、并发症以及预防措施等。且应有主治医师以上人员的签名。

3、各种手术，应向患者家属讲明手术目的、效果、必要性、危害性及可能出现的意外情况，家属同意手术并签全名，方可手术，需输血的写好输血协议书，家属不在，可找其单位主管领导或法人代表签全名同意手术，无家属无单位者，由手术医师向业务院长汇报病情，并报院长同意。

4、必须严格按照各级医师手术操作的权限进行手术，审批权由院长决定。

5、手术室必须坚持择期手术周安排制度，其周安排表报业务副院长以利于统筹安排。

6、加强手术室各项感控措施的落实。

7、如术前准备不完善者，手术室有权停其手术。

8、，坚持后勤院领导定期到手术室查房的制度，做到及时发现和处理故障，保证手术室医疗设备和供电的正常运行。

二、术中

1、各级手术医师应根据各级人员手术范围规定的项目承担手术，不得跨范围手术，违者出现医疗差错事故应由本人承担责任。

2、术中如遇到困难，应及时请示上级医师，不得擅自手术，以免造成不正常医疗效果。

3、各手术科室应具有书面的手术操作常规步骤、手术方式和程序。

三、术后

1、手术完毕由术者、麻醉师、手术巡回护士共同护送病人回病房并交-班，手术记录应于手术后24小时内由手术者完成，并有上级医师签全名，手术过程应按要求详细描写、字迹清晰。

2、术后3天内，每天应有查房记录，业务院长至少应查房一次。如遇紧急情况应采取应急措施，同时报告手术者或上级医师，并根据上组医师意见及时处理。

3、术后3—5日，应更换伤口敷料，如遇伤口感染，必须请手术者或上级医师查房，及时作出处理，并记载实施。

4、麻醉医师应手术后3天内探视病人，有无麻醉并发症，记录后签全名，急诊手术病人手术后24小时内完成随访。如出现麻醉并发症，应由麻醉医师与手术医师联系后共同处理。

5、术后的各种治疗、换药、拆线，均应有病程记录，密切观察病情变化，除住院医师应坚持早晚查房外，3天内必须有科主任查房记录，1周内应有业务副院长的查房记录。

麻醉工作制度

1、麻醉医生应在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订麻醉方案。

2、麻醉前，应认真检查麻-醉-药品、器械是否完备，严格执技术操作常规和查对制度，保证安全。

3、麻醉医生在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联系，共同研究，妥善处理。

4、手术完毕，麻醉终止，麻醉医生要把麻醉记录单各项填写清楚。并亲自护送病人到病房，并向管床医务人员交待手术麻醉的经过及注意事项。术后二十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇报。

5、术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补充，为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人做好准备。

产房工作制度

一、产房工作人员应主动、热情接待每一位孕产妇，并认真做好分娩准备和相关记录。

二、保持产房内保暖、降温、灭菌设备齐全，功能良好。室内温度应保持在24°C—26°C，相对湿度为50—60%。

三、产房内应设有产程中所需的用品。药品、抢救器械与设备专人保管、定期检查，及时补充或更换，保持急救设备性能完好，呈备用状态。

四、产科医生应熟悉三个产程的护理及处理。严密观察产程进展,按常规监护胎心及产程、绘制产程图。

五、严格执行清洁、消毒隔离制度及无菌操作常规，防止交叉感染。

六、产妇在待产和分娩过程中如有异常情况应及时报告上级医师，及时处理。

七、接产后，产科医师应认真填写分娩记录和新生儿出生记录。

待产室管理制度

一、待产室有产妇待产时应实行24小时值班制，值班人员不得擅自离开待产室，如有异常情况，应及时报告上级医师。

二、鼓励产妇下床活动，注意饮食和休息，保持大小便通畅及外阴-部清洁。

三、值班人员应热情接待产妇，严密观察产程进展，按规定测血压、脉搏、呼吸、听胎心音等，并作好记录。

四、保持室内清洁，定期搞好卫生和消毒，细菌培养，有传染病的产妇应采取隔离措施，严格执行消毒隔离制度。

五、值班人员应向产妇宣传有关临产时卫生知识及注意事项，使产妇增强自然分娩的信心，积极配合医师。

推荐第7篇：医院管理制度

管理制度

1.检验方法保证制度

（1）根据临床要求选择开展的检验项目，必须满足临床需要各实验室使用的检验方法必须能获得准确、可靠的实验数据，必须得到中国 药品监督管理局（SDA）的批准认可。

（2）在本科室使用的方法必须得到科主任的同意。

（3）所用检验方法的质量必须有校准程序和室内质控程序作保证。

（4）操作人员必须无条件地执行科室规定的检验方法，不得任意更改，如确需更改，必须履行科室的检验方法或检验试剂更改程序。

2.检验方法和/或试剂更换程序

（1）检验方法或试剂更换前必须书面申请，说明更换原因，报科主任或分管主任批准后才能更换。

（2）在使用新方法、试剂之前应作评价工作，内容包括：1）方法对比及偏差评估（NCCLS文件EP9-A），以了解两方法测定 得到的结果是否相同或差异是否在充许范围内；2）分析方法的线性、偏差和不精密度评估（NCCLS文件EP10-T2），以了解 分析偏差、不精密度、漂移等是否符合要求。

（3）更换的检验方法和试剂要有溯源性依据，更换方法应采用国际或国家有关科学文献或杂志公布的推荐方法，要有符合医学检验要求 的程序，包括采样、处理、运输、贮存、检查项目的准备等。

（4）更换的新方法必须有性能要求，包括：准确度、精密度、特异性、干扰因素的影响、分析灵敏度、检验结果的报告范围、线性、参 考值范围、校准程序和室内质控规则等。

3.仪器使用维护制度

（1）科室应保证所有仪器设备经常处于常规或急诊需要的正常工作状态。

（2）每一种大型精密仪器设备均应建立一份详细的档案，其内容应包括：⑴仪器设备名称；⑵仪器的型号；⑶生产或销售产商及维修服 务者的名称、地址及联系方式；⑷仪器编号；⑸所属单位的仪器设备编号；⑹购置日期；⑺使用保修期；⑻仪器放置地点；⑼电源要求； ⑽操作手册或使用说明书；⑾使用记录；⑿故障出现及维修保养记录；⒀责任人。

（3）操作人员应懂得所使用仪器的操作原理并按操作步骤进行规范操作。仪器责任人应参与新购置仪器的安装调试和岗前培训。

（4）仪器保养，分为预防性保养和常规保养。一般在仪器设备的操作手册中有详尽的书面说明，使用者应按其规定执行。常规保养指每 天开始工作前和结束工作后规定做的保养工作；预防性保养指定期（1周，1月）做的保养工作。有些另配件、材料虽然没有出现损伤现 象，有时亦要定期更换。

4．试剂订购制度

（1）科室试剂订购计划经科主任签字后，由科秘书统一报医学工程处或试剂部。各室试剂订购计划由各室负责人根据使用量和库存量每 周二和周五两次以书面形式报科秘书。

（2）新购或更换试剂由科室提出意见或申请。所购试剂均应符合相关法规。应进行质量、价格、售后服务等方面的比较，杜绝伪劣产品 。

（3）不得在订购过程中为个人谋取私利。

5．环境卫生责任制

（1）科内应保持整洁舒适的工作环境。

（2）严格按照环保、防疫部门及医院感染条例的要求，对科内环境卫生责任区明确分工，

严格检查。

（3）各室物品器具摆放应整洁有序，工作完毕后须对相应设施和环境进行消毒。科内设施如有损坏影响使用或有碍整洁，应及时报告。

（4）在打扫卫生时不得任意拔出任何医疗器械或办公用的电源插头，检验仪器由使用人员负责清洁，仪器内部结构清洁由维修工程师负 责。

（5）各种清洁剂、消毒剂由科秘书妥善保管，各级人员都应按规定的要求使用，不同类型的清洁剂或消毒剂不得混合使用。

（6）每天各室应更换垃圾袋，储放于指定地点，垃圾桶周围应保持干净。垃圾应分类处理，用不同颜色的垃圾袋分装,所有垃圾均应高 压灭菌后弃去。

（7）护工工作时应穿工作服、带手套，运送垃圾时垃圾袋要密闭，中途不得离开，不能让污染物处于无人照管的状况。

（8）科室对新来的护工应进行上岗前的业务培训。使他们了解环境卫生工作的重要性，树立消毒、灭菌观念，明确工作职责，了解各种 清洁剂和消毒剂的性能及使用，掌握消毒、灭菌技能，具有安全操作常识，了解处理各种垃圾的要求。

6．实验室安全管理制度

（1）临床实验室安全管理的目的：按照国家颁布的法令、法规和单位制订的安全生产工作管理规定，保障工作人员、病人和进入临床实 验室人员的安全，保证仪器设备、有毒和易燃、易爆试剂的安全使用，使工作人员在安全的环境和条件下完成日常工作。

（2）建立安全管理体系即科室安全生产管理小组，实行安全事故行政责任追究制。

（3）对剧毒化学药品，各类菌（毒）株，压力设备和贵重仪器责任到人。进行安全教育和安全督查。

（4）电、水、煤气使用的安全：对科室用电总负荷予以测算，并留有余地，防止超负荷。

不得随意加粗保险电阻丝，更不能用铁丝代替 ，以防止电路起火。所有电插座必须安全接地。对大型贵重仪器应根据仪器设备的要求和工作性质配备稳压器和不间断电源。使用电炉时 一定要有人看守。使用电高压消毒锅时，一定要遵守操作程序，以防爆炸。使用煤气和液化气时要有人看守，以防燃气外泄发生事故，使 用完毕后一定要关好开关。下班前一定要检查水、电、燃气开关，关好门窗，注意防盗。

（5）使用强酸、强碱、腐蚀、有害、易燃、易爆品时，应在适当的环境中正确操作，防止腐蚀、灼伤、中毒、水灾和爆炸等事件的发生 。

（6）对工作中可能发生的以外事故，如触电、失火、割伤、刺伤、烧伤、中毒等，应有应急处理预案。

（7）防火设施各室内保持走廊通道畅通，便于火警时人员安全撤离。应备有足够数量的灭火器和防火沙箱。

7．投诉处理制度

（1）科室每天有一位行政主任主要负责接待、处理投诉。

（2）每位职工都必须认真接受病人和临床医师在服务和质量上的投诉，不得推诿。

（3）科室实行“首问、首接负责制”，对任何投诉均必须受理。

（4）接受患者投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→耐心解释→有错赔礼→是错必纠→必要时赔偿患者的经济损失→让投诉者满意 。

（5）接受临床医师投诉的处理程序是：接待记录→查明原因→及时改正→改进工作→避免同类错误。

（6）科室每2个月召开一次科会对投诉记录进行归纳和分析，找出问题所在，提出改进方案，为进入下一个质控环节做好准备。

8． 人员培训制度

（1）全科员工均享有继续教育的权利，同时也有不断学习、不断更新知识，促进学科发展的义务。

（2）科室固定一名行政主任专门负责人才培养、人员培训，并尽可能地为员工提供外出学习的机会。

（3）科室每两周举行一次业务讲座，全年不少于24次。

（4）有计划地对科室各级人员进行分层培训，培训方法有自学、进修、参观、交流等，以自学为主。

（5）新来的工作人员必须经过上岗培训方可签发报告单，培训内容包括职业道德、工作态度、工作能力。

（6）检验士必须参加科室的业务学习，全年不少于20次，应主动自学本专业的基础理论、基本知识、基本理论，每年参加实习生的出 科考试。

（7）检验师应积极参加科室的业务学习，全年不少于15次，应能胜任全科各实验室的工作，掌握仪器的使用，主动自学，必须在任职 期满后能一次性通过职称考试。

（8）主管检验师应主动参加科室的业务学习，全年不少于10次，积极自学了解本学科发展动态，每年在科室开展业务讲座1～2次。

（9）主任、付主任检验师应能够了解本学科发展动态和前沿知识每年应撰写有价值的综述1～2篇，举行讲座1～2次。

（10）科室开展较大的“三新项目”或引进万元以上仪器时，应重点培养1～2名工作人员作为项目或仪器负责人。

9．进修、实习生带教管理制度

（1）科室固定一名行政主任专门负责进修、实习生的带教工作。

（2）进修、实习生在各实验室工作期间由室负责人管理。室负责人是进修、实习生的主要带教老师，其他工作人员均有责任对进修、实习生进行讲解、示范和操作指导。

（3）进修、实习生的整个检测过程必须在本室工作人员的指导、监督下进行，化验单必须由本室工作人员审核、签发。

（4）所有进修、实习生必须全程参加科室的业务学习，实习结束必须参加出科考试。

（5）大学本科生实习结束后要求每人撰写毕业论文一篇。

（6）进修、实习生请假3天以内必须由室负责人和分管主任共同批准，请假超过3天必须由医院教育科批准，超过1周必须由医院和所 在单位共同批准。

10． 信息管理制度

（1）检验科信息管理系统由功能、信息、组织管理、资源、培训、质量管理、联机检索和远程通讯等组成。

（2）科室应采用通用性能高的软件系统，同时应考虑到与院内网络，当地其他检验结构以及检验中心的连接，实现资源共享。

（3）检验科所有患者检验信息应列入网络管理系统。

（4）科室设有专人进行网络管理，不同的操作者限制不同的操作权限。

（5）所有进入网络连接的计算机一律不准外来磁盘上机操作，以防病毒污染。

（6）计算机内信息应定期备份。

推荐第8篇：医院管理制度

医院管理制度（精选5篇）

在现在社会，需要使用制度的场合越来越多，好的制度可使各项工作按计划按要求达到预计目标。想必许多人都在为如何制定制度而烦恼吧，以下是小编为大家整理的医院管理制度（精选5篇），希望能够帮助到大家。

医院管理制度1

1、为保证医院各项物资、材料供应及时，确保医疗工作顺利开展，制定本制度。

2、适用范围

凡医院工作所需劳保用品、采暖五金、电器设备、医疗器材、维修材料等物料采购，均适用此制度。

3、后勤用品采购管理

3.1后勤采购包括劳保用品、采暖五金、电器设备等非医疗用品的采购，含固定资产和办公用品的采购(执行《固定资产管理制度》与《办公用品管理制度》)。

3.2依据各部门申报的采购计划(经部门负责人签字，院领导审批)与后勤库管核对库存后集中进行采购。

3.3采购员必须充分掌握市场信息，收集市场物资情况，预测市场供应变化，为医院物资采购提出合理化建议。

3.4采购工作必须做到坚持原则，掌握标准，执行制度，严格财经纪律，不允许有损公肥私的现象存在，做到无计划不采购，质量规格不明不采购，价格不合理不采购。

3.5采购物资做到及时、准确、适用，严把质量关;避免盲目采购造成积压浪费。

3.6对外加工订货，要对生产厂家及物资的性能、规格、型号等进行考察，将结果与使用单位协商，择优订货。

3.7签订定购合同，必须注明供货品种、规格、质量、价格、交货时间、货款交付方式、供货方式、违约经济责任等。

3.8凡购进一切公用物资，必须经库房办理验收手续，库房验收时，应对数量、质量、规格等认真核查，做到发票与实物相符，并依据采购员采购发票办理入库手续，否则不予入库。

4、医疗器材采购管理

4.1普通器械:根据各科室工作要求，由药械科供应人员与科室协商制定品种、规格及数量基数。正常损耗交旧换新，由于任务变更等原因可增减基数。

4.2装备性仪器设备:由各科室年终提出下年度新购进、更新计划并填写可行性报批表(包括品名、规格、数量、价格、产地、申报理由等)，交药械科汇总。万元以上仪器装备应附有技术论证报告(即从技术上说明购买该台仪器及选定该厂产品的较详细理由)，报院医疗器械管理委员会(或药械科)研究，提出倾向性意见，呈医院总经理审批后实施。

4.3各科室制定基数的普通器械及消耗物品，按消耗规律定期提出计划交药械科供应部门采购供应。

4.4装备性仪器设备一般为合同订货，统一由药械科对外订购。合同应明确以下事项:

4.4.1关健性指标，如质量、性能技术要求;

4.4.2到货不合要求应立即提出退换或索赔;

4.4.3交货期限，规定到期不交货的赔偿条件;

4.4.4保修期限及培训计划;

4.4.5付款方式等。

4.5科室有特殊需要的器械、仪器设备需自行购买的，要经科室主任审查、签字同意，向药械科声明后，并经医院总经理同意，方可自行购买，购买后携仪器实物到药械科补办验收、出入库等手续。

4.6所有医疗器械和仪器设备都由药械科仓库发放，各科室指派专人凭领物单领取。

4.7医师个人使用的听诊器、叩诊锤、音叉、检眼镜等，医院正式医师由科室主任或医务部门批准，由药械科供应部门一次性配备登记，易损部分以旧换新，调离本院或离开医师岗位时应交回撤账;实习生、进修生、研究生个人使用的器械，发给负责“三生”管理的人员保管，并保持适当基数，轮流使用。

医院管理制度2

根据《浙江省事业单位预决算管理制度》、《浙江省会计基础工作规范化考核试行办法及考核标准》，结合我院实际特制定本制度。

一、预算管理原则

根据国家对医院实行"核定收支、定额或定项补助、超支不补、结余留用"的预算管理原则，医院所有收支应全部纳入预算管理。

二、预算编制原则和方法

1、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务，结合本院情况，本着"统筹兼顾，保证重点，开源节流，增收节支，略有结余"的原则进行编制，不得编制赤字预算。

2、收入预算应坚持积极稳妥原则，根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

3、支出预算应根据上年度实际支出水平以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要合理节约的精神，处理好需要与可能两者间关系。

4、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金及其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

5、预算编制一般采用的方法主要有：定额预算法、比例预算法、标准预算法、零基预算法、弹性预算法、概率预算法。上述的预算编制方法在实际工作中一般都是交叉或综合运用的，预算编制人员按年度所有因素和事项的轻重缓急测算每一科目、款项支出的需求。

三、预算审批程序

1、各项预算报表应经预算管理委员会讨论并经院务会及职代会审议通过后，应及时上报主管部门审批;凡未列入预算或超出预算的重大开支应按规定审批程序报批后才可执行。

2、预算管理委员会根据医院发展规划，在对预算期经济形势做出初步预测和决策的基础上提出下一年度工作目标。

3、各职能科室根据医院预算管理委员会提出的工作目标，要求所属责任科室上报为完成工作目标需要的经费及预算项目。

4、购置专业设备和电脑设备的预算需要提交医院设备管理委员会审议。

5、财务科汇总职能科室的预算项目，上报预算管理委员会审批。

四、预算执行

院级预算按规定程序审核后由财务科严格遵照执行。凡已列入预算的，财务科应保证正常用款需要;凡未列入预算或超出预算的开支，未经规定程序追加或调整的任何人无权决定付款。

五、预算分析

医院应至少每半年开展预算执行情况分析、考核、评价收支预算进行执行情况，分析完成与否的原因，发现薄弱环节和问题，提出改进措施和意见，保证全年预算的顺利完成并为编制下半年度预算提供依据。

六、预算调整

在预算执行过程中，当上级下达的事业计划有较大调整或由于国家有关政策的.变化对预算执行影响较大时，使原批准的预算数发生较大的变动，应编制调整方案(调整的原因、项目、数额、措施及有关说明)，并经预算管理委员会讨论通过，报经主管部门调整预算;对预算执行影响较小时，由医院自行调整，报上级主管部门备案。

医院管理制度3

1档案保管权限

1.1 财务部档案由财务部保存;

1.2 人事部档案由人事部保存;

1.3 医院证、章、信由院长指定负责人保存;

1.4 其它各类档案由办公室保存。

2档案保管期限

2.1 财务档案应严格遵照国家有关规定的保管期限执行。

2.2 医院证、章、信及相关文件资料属永久保存档案。

2.3 政府职能部门授予、发放的各种许可证书、等级证书、资格证书、奖状、奖章、奖杯、锦旗等原件属永久保存档案。

2.4 本医院的历史沿革、重要事项记载及反映本医院重要活动的剪报、照片、录音、录像等属永久保存档案。

2.5 普通文档保管期限为3年至5年。

2.6 保密文档须于失效当日即刻销毁。

3文档的保存形式：

3.1 文字性普通文档分为文字与电子两种方式保存。

3.2 计算机存储的涉密文件应采取加密保护措施，文件密码由指定的

文件保管人设定，并须将该文件路径及密码报院办公室备存，并保证其真实性。

3.3 机密文档以书面或实物形式保存。

4档案类型

4.1 行政档案，包括：营业执照正、副本，复印件;法定代表人身份证(护照)(复印件);对内、对外收、发的《通知》、《决定》、《函》、《总结》、《报告》等各类正式公文;各项重要活动的组织流程、领导讲话稿、声像图片等相关资料;各部门(含财务、医务科室)现行的各项规章制度、规定、流程等;院级会议的会议纪要、决议;医院年度(季、月、周)工作计划汇总表;《办公房屋租赁合同》、或自置房屋产权证等固定资产档案;购置车辆所有权证、购置税证、保险、行驶证(复印件)等车辆管理档案;对外签订的各类购买(租赁、服务)性质的合同文件;其它应归档保管的文件、资料。

4.2 人事档案，包括：全院员工个人信息资料(花名册);劳动合同及保密协议;勤打卡数据;工资、社保等薪酬相关资料;招聘表格、人才库等相关资料;员工绩效考核相关资料;其它应归档保管的文件、资料。

4.3 财务会计档案，包括：各类审计帐册及报表;各类会计帐册及报表;固定资产资料;其它须保存文档。

4.4 药械设备档案，包括：设备台帐;设备出厂合格证、使用说明书;设备安装、调试、验收报告;设备保修卡、保修协议及维修联系方式;

设备运行维修、保养记录;设备更新改造记录;设备管理制度;其它应保存的设备资料。

4.5 医疗档案，包括：档案内容由医疗管理部门提供。

档案查阅与复制

1院长有权查阅医院所有档案。

2病区、科室负责人有权查阅本科室所有档案。

3其他员工因工作需要应经过审批后可借阅有关档案。

4文档查(借)阅应在办公室进行登记，机密文档及权限外查借(阅)须办理审批手续。

5查(借)阅或复制除财务类、人事类以外的档案须由办公室负责人审批，并进行相关登记。

6查(借)阅或复制财务档案、人事档案须由院长审批。

档案的销毁

1超过保管期限的档案，由档案管理员依据档案保管期限每年3月前编制销毁计划及清单，由办公室负责人审核无误后报院长审批。

2院长审批同意销毁计划后，必须指派两名(含)以上监销人员监督档案销毁过程，并进行签字确认。

3销毁档案清册要妥善保管，并将所销毁档案在有关目录中注销。

医院管理制度4

1、根据国家对医院实行"金额管理，差额补助超支不补，结余留用"的预算管理原则，医院各项收支都纳入预算管理范围内。

2、在编制预算时应根据国家方针政策和上级部门下达的任务结合本院情况，本着开源节流增收节支、略有结余的原则进行编制。不得编制赤字预算。

3、收入预算应根据上年度实际收入水平，结合当年的计划目标及医疗收费标准增减情况进行编制。

4、支出预算应根据上年度实际支出水平，以及本年度工作计划、收入预算、物价变动情况等进行编制，既要保证医疗业务活动的需要，又要量入为出，处理好需要与可能两者间关系。

5、差额预算补助、专项补助、科研经费、大型维修、大型设备购置以及清欠基金等其他专项补助，按照上级部门下达的预算指标编制，做到专款专用。

6、使用分配的各项资金收支预算，应根据收支结余和有关规定提取金额编制。

7、各项预算报表经院长办公会审定后严格管理。

医院管理制度5

为了规范采购行为，保证采购质量，控制采购价格，提高采购效率，特制定本制度。

一、加强领导

1、成立医院采购委员会，由院长、分管院长、总务科、监察室、财务科及相关部门人员组成。物资采购领导小组是医院物资采购的领导机构，负责对物资采购的程序、采购物资的质量、价格等进行监督。

2、成立物资采购小组，由总务科科长、专职采购员、监察室和需要采购的部门1名人员组成。物资采购小组是医院物资采购的实施部门。办公室设在总务科。

二、物资管理部门职责

采购涉及主管部门、财务部门、采购部门和仓储部门。

1、主管部门负责固定资产和物资采购的申请审核、固定资产和库存物资的质量(有权确定采购物资的生产厂家，但不能指定供应商)、固定资产的调配和库存物资出库的审批。固定资产、办公用品、卫生被服的主管部门是行政部;医疗设备的主管部门是设备科;医疗器械、医用耗材、卫生材料的主管部门是护理部;药品的主管部门是药剂科。

2、财务部门负责固定资产和库存物资采购的申请审核、库存物资的出入库的汇总审核、固定资产和库存物资的总账、固定资产和库存物资的报销审核，库存物资的监督和定期监盘。

3、采购部门负责固定资产和库存物资的采购，固定资产和库存物资验收时的质量保证，审查医疗设备、医疗器械、药品和卫生材料的“三证”，各主管部门负责“三证”资料的保管。

4、仓储部门负责库存物资的入库登记，日常库房管理，按照审批的出库单进行出库发放，月末汇总上报入库和出库汇总表。办公家具、设备、运输车辆、办公用品、卫生被服的仓储部门是行政总务科;医疗器械、医用耗材、卫生材料的仓储部门是护理部——耗材库;药品的仓储部门是药剂科——药库。

三、采购原则与方式

1、采购物资本着公平、公正、公开的原则，实行阳光采购;必须坚持秉公办事，维护医院利益的原则，本着处处节约的原则，并综合考虑质量、价格及售后服务等方面，择优选购。

2、采购小组在接到经过审批的采购计划后应迅速组织相关人员(一般不少于3人)限期将所需物资采购到位，不得拖延，影响工作。

3、采购小组在采购物资时要凭院长审批的购物计划方可外出采购。在采购物资时，要坚持勤跑多问，坚持集体谈价，真正采购价廉物美、质量可靠、经久耐用的物品。

4、一次性采购量较大，市场上质价差异较大且涉及范围较广的物资采购可采取公开招标的形式进行采购。

5、采购人员应认真检查物资质量，力求价格合理、质量合格，如因失职而采购伪劣产品，采购人员应负一定经济责任。

四、采购方法:

1、药品耗材类、印刷品等一律实行招标定价，由医院采购委员会组织实施。

2、总务后勤类物资根据市场行情询价议价方式采购，常用的量大的后勤物资采取招标方式或者询价议价进行采购。由医院采购部组织实施，按审批权限予以审批。

3、20万元以上的设备必须招标采购，由医院采购委员会组织实施。股东会审批

4、2万元以上∽20万元以下的设备可采取招标或询价方式进行采购，由医院采购部组织实施，由董事会审批。

5、2万元以下的设备及物资采取询价方式采购，由医院采购部组织实施，由院长审批。

五、采购程序

1、计划和立项:

(1)医院常用后勤类、办公类物资由总务库管人员或者使用部门主任、护士长拟定采购计划单，按分级审批权限的规定报批后，交采购部按计划采购。原则上每月采购二次。

(2)药品耗材类由药剂科库房管理员根据各临床科室用药情况(包括品种及数量)，结合医院基本用药目录拟定采购计划单报药剂科主任签署意见，报经分管院长、院长分级审批同意后，交由采购部组织实施。

(3)突发事件的紧急采购或临时急需采购，由使用科室提出，经过分管院长征求院长同意后，及时交采购中心采购。

(4)特殊物资(体内植入物)的采购，由使用体内植入物的科室提前3天提供植入物的品种、规格、并认真填写植入物申请表。采购部在充分尊重临床科室的需求前提下，依据询价比价结果确定植入物的品种，使用科室应按设备科、院感科的规定对植入物进行严格验收、登记、交接等工作，以确保植入物的安全使用。

2、调研、论证、询价。

物资采购计划立项后，采购委员会负责组织采购部、使用科室、业务科室、审计人员进行市场调研、考察和询价，考察结束要写出书面考察报告，并如实向招标采购委员会汇报考察情况，必要时出示样品，提供讨论决策的依据。

3、招标、议标

医院大宗物资及设备通过调研和论证后，由采购委员会组织采购部进行招标、议标。招、议标结果应由所有参加招、议标人员签字方可生效。

六、验收和入库

1、严格执行出入库验收制度，常用后勤类、办公类物资由总务库管人员、业务主管部门负责人依据采购部下发的通知单共同负责验收。

2、耗材类由库房管理员、护理部、使用单位负责人共同负责验收(包括品名、规格、型号、有效期、生产厂家、批准文号、注册商标、进口批文、检验报告、外观质量、数量、单价、总价等)，合格后方可入库。

3、一次性卫生材料每次购置必须进行质量验收，务必检查合格证、消毒日期、出厂日期、有效日期，并有院感办进行抽样检验合格后入库。

4、药品由药库管理员、药剂科主任、药品会计共同验收。注意药品数量、质量、价格、生产厂家、批号、生产日期、有效期等。

5、仪器设备由设备科、使用科室、财务科依据采购合同要求共同验收，5万元以上设备原则上由分管院长组织验收(进口设备邀请商检局)。

6、所有物资的验收，均应详细记录验收结果并有全体验收人员签名。

七、物资的报销

物资采购发票应先由采购人员、证明人、验收人、采购部主任签字，报分管院长审核，最后由院长审批报销。缺一手续财务科不得付款。分期付款的按招标采购合同付款比例，依据发票审批手续进行分批付款。

八、常规物资采购时限

各物资库管人员应在每月的4——5日和20——25日集中报送采购需求计划表，采购部应在七个工作日内完成采购交仓库验收入库。

九、采购监督

医院监事会是医院的监督监视机构，负责对采购计划、价格、物资入库、物资使用的审查和稽核，同时负责市场询价义务。对在采购中出现明显违反采购制度、价格虚高或质量不符合要求的情况，有提出纠正和处罚的权利。

推荐第9篇：医院管理制度

医院管理制度

1、上班迟到、早退在1个小时内，处罚基数为50元/次，且按5元/分钟计算加罚（以北京时间为准)；医院召开的各种会议、学习、文体活动等仍按迟到、早退处罚。迟到、早退超过1个小时，按旷工处罚500元/班。各种会议签到之后未参加会议而离会，处罚500元/次；请他人代签到，各处罚500元/次。

2、负责出诊的值班人员，在城区接诊或接诊车祸病人应在5分钟之内出发(白天5分钟之内，夜晚10点以后15分钟之内，加班人员未到达时，值班人员不得离开)，迟出诊处罚基数为100元/次，且按10元/分钟计算加罚。总值班人员未记录准确时间，处罚总值班人员100元/次。

3、开会、学习由相关责任人通知到科室，再由科室通知到参会人（休息、深夜班人员也要参加），未通知到处罚责任人50元/次。

4、每周休息时间超过医院统一规定，处罚500元/天。若属科室负责人多排休息时间，另处罚排班负责人500元/天。有两个及以上人员上班的业务科室节假日无人上班，处罚排班责任人200元/天。

5、窜岗、脱岗,催其立即返回并处罚200元/次，同时处罚招留窜岗者200元/人次。

6、职能科室人员及临床科室负责人，上班期间临时外出没向院长请假（其他人员没向科主任请假）、其他科室人员请假1天以上无院领导批准的假条，处罚200元/次，批假后假条未交到政工科存档，按500元/天处罚。延长休假的，先通过电话向院长请假，回院后必须补假条，未请假、未补假条者按旷工处罚。

7、职能科室及临床单人科室人员上班时间，离开科室未写明去向或去向不实，处罚50元/次。

8、不得在科室就餐（夜班人员吃早餐、当班人员吃中晚餐除外，上班人员只能在自己科室的值班室就餐），上班人员在科室聚众就餐、在科室吃零食（瓜子、花生、烧烤、水果等），处罚50元/人次，召集人加倍处罚。

9、在庄重严肃的会议上（有领导参加的会议、开大会、例会等）手机响铃、拨打接听无关紧要的电话，处罚50元/次。开会、学习时，开小会、打瞌睡、看报刊杂志、玩手机（发与工作无关的短信、戴耳机听音乐、玩游戏、看手机报、手机上网、聊天等）等，处罚50元/次/项。

10、通讯不畅而影响工作，视其对工作影响程度，处罚50—500元/次（轻50元、中200元、重500元）；手机换号未在院办备案，处罚100元/次。

11、故意不接院领导、总值班、科室所打的电话或将电话交由别人接听而说谎，处罚1000元/次。

12、上夜班未到规定休息时间而在值班室睡觉(夜间值班12点以后)，处罚100元/次，病人有情况叫了值班人员，超过2分钟到达，每次处罚基数为50元，且按10元/分钟计算。

13、上班带小孩（孩子生病等特殊情况需经批准）、干私活、看非业务书籍、打瞌睡，处罚50元/次；上班玩游戏、玩手机、聊天、观看娱乐影片等，处罚200元/次。

14、非工作原因酗酒上班，处罚300元/次；在科室喝酒，处罚1000元/次。

15、上班时间在科室或脱岗打麻将、下棋、打牌，处罚2000元/次；下班后到麻将馆打牌赌博，处罚500元/次。违反《治安管理处罚条例》被公安机关抓获后通知医院去接人或将处罚通知送到医院，对医院文明形象造成影响的，视影响程度处罚5000元-20000元/次（轻5000元、中10000元、重20000元）。

16、遇到抢救病人需加班时，无特殊情况不参加抢救者，处罚200元/次；拒绝加班，处罚500元/次。

17、擅自代班、调班，处罚双方当事人50元/人次；严禁各科室将零星的加班时间累积在一起排休，一经发现，处罚200元/次。

18、制造谣言，传播是非，不讲原则而乱说，处罚500元/次；诽谤医院及本院干部职工，处罚1000元/次；言行影响、损害医院形象处罚1000元/次；闹不团结而影响工作处罚500元/人次；在公众场合发生争吵、骂人加倍处罚。

19、在院内争吵处罚主要责任人500元/次，次要责任人200元/次，主、次责任不明确各处400元/人次；骂人、无理取闹处罚主要责任人1000元/次，次要责任人500元/次，主次不明各处800元/人次；被骂而不还口奖500元/次。

20、打架斗殴处罚主要责任人2000元/次，次要责任人1000元/次，主、次责任不明确各处1500元/人次；被打而未还手奖1000元/次，并由主要责任人负担医药费，引起严重后果者由司法机关处理。

21、与病人吵架处罚1000元/次，打架处罚2000元/次（正当防卫除外）。本院职工导致院外人员来院内闹事，处罚1000元/次；打架，处罚2000元/次。

22、向病人吃、拿、卡、要，处罚1000元/人次；搭车开药，扣回所开药费并处罚1000元/次；私自收费，追回款项并处罚2000元/次，情节严重的待岗处理；不按医院标准收费或无院领导审批随便减免费用，退回（补齐）款项并处罚500元/次；严禁收受回扣，情节轻微的没收回扣金额并处罚2000元/次，触犯法律法规的，按国家相关法律法规的规定，交由司法机关处理。

23、推诿病人（含接到外出接诊任务时相互推诿）处罚500元/例；不执行医院规定，造成病人流失者，处罚500元/例；向院外介绍病人（正常转诊除外），拒收病人，处罚3000元/例。

24、上班不佩戴标志、不穿工作服、穿工作服上街或上厕所、衣冠不整，处罚50元/项。上班时间、各种会议、讲课或其它正式场合穿拖鞋、背心处罚50元/次（按规定需穿拖鞋的科室除外）,病房工作人员工作时穿响底鞋处罚20元/次，高声喧哗处罚20元/次。

25、染、烫黄发、红发、金发等怪异发色、夸张发型的，处罚200元/次，并责令其染回本色恢复原状。

26、泄漏医院机密，视影响大小、情节轻重处罚1000～10000元/人次。医院会议涉及保密或未到公布时间而私自传播，处罚200元/次。

27、各种报表填写、上报，不按规定要求、不认真，处罚50元/次；不及时，扣50元/天。给院领导提供虚假错误资料、情况、数据，处罚500元/次。

28、各项登记未做到齐全、及时、准确，处罚50元/项，失真处罚100元/项，丢失处罚200元/次。

29、科室未建立差错登记本，处罚科室负责人500元/例；发现差错未及时登记（负责人和工作人员都有职责），处罚100元/次；未及时报告处罚200元/次；包庇隐瞒科室人员差错，处罚包庇者200元/次（包庇者为负责人则处罚500元/次）。

30、发现问题未及时报告相关领导，处罚200元/次；工作中弄虚作假，处罚500元/次。

31、在接待或诊疗病人过程中，对病人及其家属态度不严肃，开低级趣味的玩笑等，处罚200元/次。

32、被服务对象（病人、临床科室人员、前勤人员等）投诉，处罚被投诉人200-500元/次（轻200元，中300元，重500元）；处罚后找投诉人理论、无理取闹，加倍处罚。

33、值夜班的科室（住院科室、急诊室、治疗室、药房、收费室、辅检科室、门卫室等）工作间夜间不允许关灯，违者处罚50元/次。

34、未执行首问责任制，处罚100元/次。

35、不执行院办公会、科主任会精神、决议，不执行院科领导的指示，不服从总值班人员的

调度，处罚500元/次，并责令执行（下级和上级的指示发生冲突的时候按照上级指示办）；未按时完成上级交办的和自己的工作任务，处罚100—1000元/次。

36、未经院领导批准，私自将物品、药品、器材及设备向院外出售，扣回所得并处罚1000元/次。

37、未经院领导批准，私自将物品、药品、器材及设备向院外借，处罚当事人500元/件.次，损坏或丢失则照价赔偿。病历、X光片等借阅未经医务科批准，处罚200元/份.次；丢失，处罚500元/份；造成不良影响，处罚1000元/次。

38、在病区（含办公室）、会议室、诊疗室等公共场所吸烟，处罚20元/次。

39、未经分管院长同意，凭医保卡到院外拿药，扣回医院代交部分（即零售价×30%）。

40、发错药、发漏药、将过期失效药及卫材发给病人，及时发现而未用到病人身上，处罚200元/次；用到病人身上未导致不良后果，处罚500元/次；出现不良反应处罚1000元/次。

41、采购人员必须按科室计划采购，超计划采购而致过期失效，由采购人员负责赔偿；采购人员未按审批程序采购，处罚50元/件；采购科室所需物资到位时间不能超过2天（市外及缺货除外），超过处罚50元/次；科室所需物资采购后未及时通知科室领取，处罚保管人员50元/次。

42、药品、卫材、物资入库必须建帐立卡，库房未建帐处罚100元/品规；各科室未建立固定资产登记帐，处罚负责人500元；若因管理不善导致遗失，由责任人赔偿遗失物资并按遗失物资金额的20%处罚责任人；审计科对物品、药品、设备、卫材的审计和对帐时遇到帐物不符、帐帐不符未及时追查原因，处罚审计科500元/次。

43、后勤、设备科未做到下送、下收、下修，处罚50元/次。

44、有意损坏公物处以价值2倍的罚款；不按操作规程办事而损坏公物，处罚200元/次.件，并承担修理费及其他一切支出。

45、工作人员指使住院病人或其家属到药房拿药或借药（出院带药除外）、送检病理标本，处罚100元/次。

46、非工作需要，进入药房、收费室或各值班人员家属陪班，处罚当班人员50元/次。

47、全院职工的车辆，每周一至周五的早上8点至下午5点，一律不得停放在东院区内，违者处罚200元/次。

48、对各种违规不能确定具体人的，则处罚在场的所有人同等金额，若科室负责人在场则只处罚科室负责人。

49、凡被院外单位检查发现的问题，加倍处罚。

50、科室内部自己发现的问题，若情节较轻并已作了科室内部处理的，医院不再另行处理，情节较重的医院仍参照相关条款处罚。

51、在制度规定之列，若引起纠纷者，按相关制度处罚后，再按医疗纠纷处理。凡未在制度规定之列而对医院无形资产造成损失的，视其情节轻重及损失大小，处罚1000～10000元。

52、在全院管理制度中未涉及到但在日常工作中发现的差错，视其情况处罚50-500元（轻50元、中200元、重500元）。

53、每年处罚总额达5000元（不含医疗纠纷）以上者以及单件事情情节恶劣者、医疗责任事故者，视其情节予以通报批评或在中层干部会上作出检讨或予以待岗处罚，待岗起步时间为1个月，1个月后视其表现而定，待岗期间由院方安排工作，发待岗工资500元/月。

54、对各科室的考核按职能科室的具体规定执行。

55、凡是以上条款中未涉及到但在考核和平时工作中发现的问题，由综合考核小组讨论决定。

推荐第10篇：医院档案管理制度

档案管理制度

1.医院全部档案（病案除外）实行集中统一管理，各类档案按要求于相应期限内统一归档，任何科室或个人不得长期或私自保存应归档的文件资料保证档案的完整、准确、系统。

2.二级甲等以上医院设立档案管理部门，其它医院应设专（兼）职人员管理，建立档案统计制度，对档案的收进、移出、保管、利用等情况进行统计，并按照规定向档案业务管理机关报送档案工作基本情况统计表。

3.根据需要编制各种检索工具，并利用计算机进行检索，开展档案编研工作，积极开展档案利用工作，提高利用效果。

4.保存的档案，主要供本单位和上级主管机关利用。建立、健全档案的借阅制度和档案室保密制度，档案立卷归档制度、档案鉴定制度、档案库房管理制度、专兼职档案员职责等各种制度。

5.根据国家的有关规定，编制本单位或本专业系统的《档案材料保管期限表》，并报档案业务管理机关备案。

6.医院档案库房应该坚固，并做到有防盗、防火、防虫、防鼠、防潮、防尘、防高温等设施。定期检查档案保管状况，对破损或变质的档案应及时修补、复制或作其它技术处理。

7.档案保管不善，造成毁坏和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

8.档案保管人员必须严格执行《档案法》和《保密法》，在公共场所不得随意谈论档案中的有关秘密事项，档案保管人员调动工作时，应

在离职前办好交接手续。

第11篇：医院考勤管理制度

******医院 考勤管理制度（修正）

为了加强劳动纪律的管理，严格考勤制度，建立医院良好的工作秩序，做到有章可循，特制定本办法。

表》上报办公室。

案，在未批准前离岗者，按旷工处理；事假1天扣当天工资，扣当月7天奖励工资，员工生病住院期间医院酌情发放生活补贴，住院累计2月以上的原则上停发生活补贴；

第12篇：医院档案管理制度

医院档案、信息资料管理制度

一、档案保密：

l、认真学习、宣传贯彻执行《保密法》；对保密文件、资料、档案的划分，密级的变更，必须按国家有关制度和规定处理。

2、严格执行保密文件、资料、档案的查、借阅审批手续，并只限于在阅文室内阅读，不得私自抄录或拍照，更不得带回家。

3、保密文件、资料、档案阅读完毕，应交保密员存放在专柜内，妥善保管，以防丢失、泄密事件的发生。

4、要对全体干部职工进行保密教育，并对“三密”文件、资料定期清理，重点保护。

5、对造成失、泄密的科室和个人，应追究其责任，并视其情节轻重，给予必要处罚。

二、档案保管：

l、机关全部档案必须由中心档案室集中统一保管，任何人不得据为己有。

2、加强库房管理，做好防盗窃、防火、防潮、防晒、防尘、防有害气体和微生物的侵蚀等工作，做好库房内温、湿度测记，保持室内合理温度。

3、严禁无关人员进入档案库房。

4、室藏档案应排列整齐有序，并定期进行清理，核对工作，做到目录与室藏档案相符。

5、严格按档案管理的规定履行档案移交、接收等手续。

6、认真做好档案的鉴定工作，不得擅自销毁档案，如需销毁，首先编制销毁清册，由鉴定小组批准鉴定，在有人监销的情况下，方能销毁。

7、档案保管不善造成毁册和丢失，要追究有关人员法律责任并予以处罚。

三、档案利用：

l、凡因公需到档案室利用档案的，必须填写使用登记，外单位利用者，必须持单位介绍信或有关证件，经院领导批准后方可使用。

2、档案原则上不外借，利用者可在阅文室查阅，特殊情况需要借出者，必须经分管院领导批准，并办理借阅手续，外借时间不得超过三天。

3、档案利用者必须爱护档案，严禁画杠、打圈、涂抹、篡改、抽取、拆散档案资料，否则，按《档案法》的有关规定追究责任。

4、档案工作人员要热情招待档案利用者，准确迅速地调出利用者所需档案，同时，要认真做好查阅档案的登记与统计工作，注意反馈和收集利用效果。

5、“三密”文件借阅范围要从严掌握，必须借阅时，要经分管领导批准。

四、档案的借、传阅：

1、借阅和传阅文件，要办理登记手续，退还文件要办理注销手续。

2、对档案或文件进行翻拍或复制要经院办同意，任何科室或个人不得自行复印或传阅，复印件视同正式件一样管理，如系秘密材料应加盖档案号章并注明材料的出版社和依据。

3、利用者应精心爱护和妥善保管档案，不得在上画线条，作标记，不得涂改，玷污，拆散档案，未经允许不得转借他人或携带外出。

4、一般文件一周内归还，几个科室合办的文件两周内归还，特殊情况要办理续借手续。

5、个人不得查阅涉及本人有关问题的档案，如需查证可通过有关职能部门审档。

6、上级机关和院外有关单位需要借阅档案，须持该单位介绍信，经审批同意后方可查阅，如有特殊原因需要借出者，须经院办公室负责人或院领导批准。

7、档案归还时，工作人员应对案卷的数量和卷内的文件清点检查无误后方可注销。

第13篇：医院消防安全管理制度

为规范消防安全工作管理流程，明确重要事项与责任目标，保障医院消防安全与运营秩序，制定本制度。

内容

库房消防管理

1.1 各级各类库房的消防工作必须由科室领导主抓并负责，专职专人管理，建立昼夜值班巡逻制度，并对新职工进行业务和消防知识的培训，考试合格后方可上岗。

1.2 库存物品应分类、分垛储存，垛与垛间距不小于1米，主要通道宽度不小于2米。易相互发生反应的物品必须分间、分库储存，并醒目标明物品名称和灭火方法。

1.3 易自燃、易分解的物品，必须有良好的通风设备，严格控制温、湿度不超标准。物品入库应当有专人检查，禁带火种入库。对包装破损的应及时进行安全处理。

1.4 库房内不得堆放大量纸箱、被褥等易燃物品，不得存放汽油、酒精及化学物品。 1.5 库房内不准设办公室休息室，绝对不许吸烟和使用电炉，库房内电线应穿管，不得使用超过 60W 以上的白炽灯并加装防爆罩，不准设置移动式照明灯具，不准使用火炉取暖。

1.6 仓库应当设置明显的防火标志牌，库区内的消防设施必须处于良好状态，灭火器不得挪用。仓库出口严禁堆放物品。

1.7 对爆炸物品、剧毒物品、精神麻醉物品要执行双人保管、双本帐册、双把门锁、双人领发、双人使用的“五双”制度。

手术室消防管理

2.1 手术室其火灾危险性主要与使用易燃易爆的麻醉剂有关，其吸入浓度大都在空气中的爆炸极限范围之内。必须落实如下防火防爆措施：

2.1.1 手术室内应有良好的通风设备，排风不得再循环使用。

2.1.2 控制易燃物。操作要谨慎，绝对禁止任何火种。不得使用盆装酒精泡手消毒。易燃药品应随用随领，不得储存。其中氧化亚氮必须与其它可燃品分开存放。

2.2.2 应有静电消除措施。应采用特制的导电软管，铺设接地的铜板或金属网，用易燃性麻醉药的过程中，禁止使用电灼、电凝器、激光刀。凡需使用心电图、除颤器、内窥镜等

带电器械，各项检查工作均应在手术前做好；手术室内非防爆型开关、插头，应在麻醉前插好，并需等手术完毕，乙醚蒸气排除干净后，方可切断或拔去插头；手术室内禁止使用电炉、酒精灯等明火，电源、动力系统的电源设备绝缘性能必须良好，防止短路产生火花。

氧气站消防管理

3.1 严格按规定使用电源。氧站周围架设高、低压电缆应大于安全距离。 3.2 做好避雷和防静电保护。

3.3 氧站工作区严禁烟火，杜绝明火。严禁将火柴、打火机等火源带进工作区。 3.4 工作人员熟悉操作规程，熟悉管道、阀门使用方法，并制定应急处理的预案，进行演练。

3.5 按规定进行加氧等操作，加氧时清理四周火源，无关车辆不得进入，确保进出安全。 3.6 做好其他相关人员的防火工作。进入氧站工作区一切人员事先应经过消防安全教育，服从管理。

放射科消防管理

4.1Ｘ线机室除了保证安装机器所需的面积外，还必须有足够的余地，做到环境宽敞、通风良好，以保证正常工作和机器的散热。

4.2 中型以上的诊断用Ｘ线机，应设置一个专用的电源变压器。为保护高压电缆，Ｘ线机用的电缆应敷设于电缆沟内，缆沟应封闭，防止老鼠咬坏电缆。

4.3Ｘ线机及其设备部件应有良好的接地装置。

4.4 控制台应置于空气流通、整洁、干燥的场所，切忌潮湿、洒水并应定期检查和保养。 4.5 组合机头散热不强，其连续工作时间不可太长，温度高时，可用电风扇帮助散热。 4.6 高压发生器及机头不应随意打开观察窗口和拧松四周的固定螺丝，以防落入灰尘。 4.7 在工作中要经常察听高压发生器或机头是否有异常声响，如有吱吱或啪啪的放电声，应立即停止使用，进行检查维修。

药库、药房、制剂室消防管理 5.1 药库

5.1.1 药库位置应设在医院一角，不得与门诊病房等病员密集的地方毗邻，不得靠近胶片室、手术室、锅炉房等建筑。

5.1.2 易燃药品或含有较多易燃品的药品，如酊剂、醑剂等，应分放在不燃材料砌成的药品架中，乙醚应避光储存，室温不超过２８℃。

5.1.3 在储存乙醚、乙醇、二甲苯等易燃品时应分库或单独存放，并有排通风设备，开关、照明应设在室外，中药库中存放大量中草药时，应定期翻堆、散热，以防自燃。

5.1.4 药品储存时，氧化性的药品与乙醇、丙醇、乙醚等易燃药品等不得混放，应分间储藏；苦味酸、叠氮钠、大量的硝酸甘油片剂，亚硝异物酸等药品应单独存放；叠氮纳应储存在沙盘内，高锰酸钾、重铬酸钾、双氧水等氧化剂不得与其他药品混放。

5.2 药房

5.2.1 含醇量高的酊剂、醑剂等，大包装存量不宜超过2日量。乙醇、乙醚等易燃液体以1日量为宜，乙醇等易燃液体以500ML瓶装为宜，配方配制高锰酸钾等氧化剂时，不得用纸袋包装，并不得与其他药品配伍或混放。

5.2.2 化学性质相互抵触或相互作用后有着火或爆炸危险的氧化剂与还原剂、氧化剂与可燃品、苦味酸与金属盐等药品均属配伍禁忌，苦味酸应溶成水溶液配出，不宜将苦味酸结晶直接发出。

5.2.3 药房内有大量废弃的纸盒说明书等可燃物品，应集中放在金属桶中，不得随地乱丢。

5.3 制剂室

5.3.1 制剂使用的乙醇、丙酮等易燃溶剂，应分室储存，远离明火热源；液状石蜡、酊剂、凡士林等应注意保管，与明火及性质相抵触的药物进行隔离。

5.3.2 使用火棉胶套封口时，应在排气罩下进行；剥下的零星火棉胶必须放在有盖的搪瓷桶内；废火棉胶应及时处理掉或浸没在水中。

5.3.3 配制比例乙醇溶液时，注意不得破碎、外溢，出现意外应立即打开门窗、熄灭明火。

生化检验室消防管理 6.1平面布置

6.1.1 生化检验室不宜设在门诊病人密集的地区，也不宜设在医院主要通道口。 6.1.2 试剂橱应放在室内一角，电烘箱，高速离心机应设在另外一角。 6.1.3 室内必须通风良好，使有毒、易燃气体蒸气能及时排出。 6.2 试剂的储存与保管

6.2.1 乙醇、甲醇、丙酮、苯等易燃液体应放在试剂橱底层阴凉处；高锰酸钾、重铬酸钾等氧化剂与易燃有机物必须隔离储存，不得混放；乙醚应避光储藏，未用完的不能储存在普通冰箱，以免发生爆炸。

6.2.2 用作防腐剂的叠氮钠有爆炸危险且剧毒，应包装好放在黄沙桶内，专柜保管，平稳防震，双人双锁，苦味酸应先配成溶液后存放，避免触及金属。

6.2.3 试剂标签必须齐全、清楚，以防弄错后发生异常反应引起危险，应专人保管，定期检查清理。

6.2.4 乙醇用量较大应另室单独存放，有液化气的也应分室储存。 6.3 主要操作

6.3.1 多次回收套用溶剂，应注意产生过氧化物的危险，特别是乙醚。 6.3.2 使用各种烧瓶，瓶内外均有可靠温度计。

6.3.3 使用烘箱操作时，含有易燃溶剂样品不得用电烘箱烘干，可用蒸汽箱或真空烘箱，严格按说明书操作注意事项执行。

6.3.4 加热用酒精灯的点火灯头应为瓷质，不得用铁皮；正燃烧的酒精灯不得添加酒精；熄灭酒精灯火焰时应加盖熄灭，不得口吹；必须使用的电炉采用封闭半封闭式；玻璃仪器不得直接放在电炉上，而应下衬专用石棉网。

6.3.5 对易分解的试剂或强氧化剂（如过氮酸）在加热时易爆炸，务必小心，应在通风橱内操作；每次操作完毕后，应立即将易燃剧毒品归回原处，不得在台上存放；室内检验的电气设备，应合格安装，定期检查，防止漏电、短路、超负载等不正常情况；一切烘箱等发热体不得直接放在木台上，烘箱铁皮架与木台之间应有砖块、石棉板等隔热材料垫衬。

第14篇：医院网络安全管理制度

医院网络安全管理制度

医院信息系统的应用加强了医院管理，同时也带来了许多新的问题，需要不断地制订和完善制度。本制度就当前医院信息系统应用中的网络安全管理、各类人员职责、系统操作要求规定如下：

一、网络安全管理制度

（1）计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理规定。

（2）计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制。安全等级和用户使用权限以及用户口令密码的分配、设置由计算机中心专人负责制定和实施。

（3）计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定。 （4）在计算机网络系统设施附近实施的房屋维修、改造及其它活动，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知计算机中心，经中心负责人同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业。

（5）计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应当立即向计算机室有关工程技术人员报告。

（6）对计算机病毒和危害网络系统安全的其它有害数据信息的防范工作，由计算机中心负责处理。

（7）所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其它公共网络直接连接。

二、网络安全管理规则

（1）网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设施安全管理。

（2）网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系统各种管理制度和日常工作制度，如：值班、维护、数据备份、工作移交、登记、设备管理等制度，以确保工作有序进行，网络运行安全稳定。

（3）设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备处于良好功能状态。

（4）设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进行一次日志备份，数据和文档及时归档，备份介质应由专人负责登记、保管。

（5）对服务器必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵入。系统的保密设备及密码、密钥、技术资料等必须指定专人保管，设专用库房或专柜存放。拷贝或者借用涉密载体必须按同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝或者借用。

（6）系统应有切实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行。

（7）所有进入网络使用的软盘，必须经过严格杀毒处理，对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和经济处罚

（8）网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责，其它人员不得随意拆卸和移动。

（9）所有上网操作人员必须严格遵守计算机及其相关设备的操作规程，禁止无关人员在工作站上进行系统操作。

（10）保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、防磁、防辐射、防雷击等安全防护工作。

（11）计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

三、网络安全监督制度

计算机管理人员对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权：

（1）监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作。 （2）查处危害计算机网络系统安全的违规行为。

（3）计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立即采取各种有效措施予以消除。

（4）计算机工程技术人员在紧急情况下，可以就涉及计算机网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范。

（5）履行计算机网络系统安全保护工作的其它监督职责。

四、网络技术管理规则 （1）计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应为满足系统功能要求和用户需求而对网络系统进行操作和维护的全部活动进行管理。

（2）网络系统中各类设备的配置，由系统负责人提出规划和计划，报医院信息系统建设领导小组审批后实施。系统硬件设备的购买、使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理规定执行。

（3）系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用。

（4）计算机工程技术人员实行分工负责制。

五、人员培训制度

（1）医院要设立教学功能齐全的计算机培训教室。培训用计算机数量能够满足全院人员培训的需要。

（2）要制订培训大纲、培训计划，并严格按计划实施。所有计算机操作人员都要经过考试合格后持证上岗。

（3）人员上岗的要求是：掌握计算机基本知识和基本操作技能，能够严格按照计算机操作规程和系统应用要求进行操作；录入数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。

六、数据质量分析评价制度

（1）统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作，保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量。

（2）完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给医疗管理部门和院领导。 （3）医务科主任不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情况、医疗费收入、病种管理等情况。

七、工作站管理规则

（1）各工作站一律不配软驱和光驱，避免因病毒传播造成数据丢失或网络瘫痪。

（2）严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到细致认真、快速准确，及时完成各项录入工作。

（3）经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态。

（4）加强设备定位定人管理，未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借。

（5）机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外；机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其它影响网络正常运行的工作。

（6）严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时妥善报告和处理。

第15篇：爱婴医院管理制度

爱婴医院管理制度

【制度】

1.爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组.正副组长由院长和主管院领导兼任,组员由妇 产科,预防保健科,护理部,医务科,总务科等部门的人员及有关专家组成 爱婴行动领导小组下设办公室,负责日常工作,办公室主任由产科主任担任.各爱婴医院 要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标,要有工作制度,年度计划和总结.

2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新 知识的培训,新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训,考核合格后方能上岗.

3.从早孕建卡开始,就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育,把母乳 喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳喂养技巧.孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项,孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性,分娩的先兆等内容,并及时登记在《孕产妇系统保健管理手册》上.

4.产妇进入待产室后,应进行母乳喂养知识复训和提问;新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触,持续30分钟以上;当婴儿有觅食反射时,助产人员应协助做好早吸吮.剖宫产术产妇,在手术台上可先行母婴手拉手,脸贴脸,术后送回爱婴区,产妇能够作出应答

后30分钟内,即开始母婴皮肤接触,持续30分钟以上,并帮助早吸吮.

5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴,母婴到爱婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养.爱婴区实行母婴同室,当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳,鼓励按需哺乳.

6.爱婴区实行24小时护理责任制,医护人员每1～2小时至少应巡视母婴一次,要有专职人员协助母亲进行母乳喂养.

7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度.对高危产妇及婴儿 应严密观察,重点交班,发现异常情况,及时处理.

8.除母乳外,禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料,除非有医学指征.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物.

9.不接受任何代乳品的馈赠,不使用宣传代乳品的物件.

10.出院后继续支持母乳喂养,医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话,建立产后随访制度,将出院产妇转给母乳喂养支持组织.

【监督检查】

1.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳喂养工作进行检查,并作记录备查.区爱婴行动评估小组,每半年一次对本区爱婴行动工作进行复查评估.市爱婴行动评估组,每年开展一次全市性抽样评估工作.

2.爱婴行动的复查评估工作不事先通知,受检医院平时应坚持做好服务工作.

3.复查内容主要是\"五个坚持,一个提高\".

五个坚持是指:

(1)坚持早接触,早吸吮,早开奶;

(2)坚持母婴同室及有关配套工作;

(3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教育;

(4)坚持\"三不准\"即不准将奶瓶,奶粉,橡皮奶头带入爱婴区,不准接受奶粉商的

馈赠,不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品的物品;

(5)坚持母乳喂养的社区支持组织并适时开展活动.一个提高是指:努力提高住院期间及出生4个月的母乳喂养率.

4.工作人员及孕产妇的考核复查按《爱婴医院评估复查问卷》及《深圳市爱婴医院管理办法》进行,重点评估爱婴区的管理.

5.复查工作结束后,当即对受检单位及其主管部门反馈复查结果.

(1)对复查不合格单位,给予\"黄牌\"警告,限期三个月进行整改.三个月后经自评合格 ,可向区,市卫生局提出复查申请.经专家组复查合格,可取消\"黄牌\".

(2)被\"黄牌\"警告的单位如再次复查仍不合格,随即取消爱婴医院的资格,同时取消其享受爱婴医院产科母婴同室收费标准.

(3)被摘牌单位,要经一年开展再次创建爱婴医院活动,条件成熟后再向市爱婴行动领导 小组办公室重新提出评审申请.

围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度

【制度】

1.各级医疗保健单位,出现围产儿,新生儿及5岁以下儿童死亡,一律由经治医师及时, 准确地填写《围产儿,小儿死亡报告卡》,该卡由所在科护士长收存,每月初由该院预防保健科人员核实,收取,并随月报表按时报区妇幼保健院;区妇幼保健院每季度按规定报市妇幼保健院.

2.各级医疗保健单位,发生孕产妇死亡,一律由经治医师及时,准确地填写《孕产妇死亡报告卡》,12小时内通知本院预防保健科;预防保健科人员及时派人收取《孕产妇死亡报告卡》,24小时内电话报告区妇幼保健院.医院按月将报告卡报区妇幼保健院,区妇幼保健院按季将卡汇总报市妇幼保健院.

【监督检查】

1.各医疗保健单位每季度进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报自查,并作记 录.

2.市,区妇幼保健院每半年进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报检查,并与户籍登记,防疫,计划生育部门核实死亡人数,以防漏报.

3.将围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡报告列为妇幼保健年度考核内容之一,发现漏报 ,加倍扣分.

4.经检查,对坚持报告制度,并达到准确,及时者,列为年度妇幼保健工作表彰的依据之一;如发现不执行报告制度者,对有关科室及单位领导按规定给予处理.

第三节 围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度

【制度】

1.各级医疗保健单位出现死胎,死产,新生儿,5岁以下儿童及孕产妇死亡的,由经治 医师及时,准确地填写有关报告卡,所在科室须在一周内组织死亡病历讨论,详细记录讨论经过,并将讨论意见填写在\"科内自评\"一栏中,科主任审核病历后送交预防保健科.

2.预防保健科应审核病历,如发现有漏项,错项,有权责成所报科室补填和修改.

3.预防保健科应在一周前将死亡病历提交医院孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,然后,按时(每1～2月)组织一次孕产妇,围产儿死亡评审会议,最后由预防保健科将该院评审小组的讨论意见填写在\"院内自评\"一栏中.

4.预防保健科将评审后的死亡病历及时报区妇幼保健院,提交\"区孕产妇,围产儿死亡评 审小组\"审定.

5.区妇幼保健院接到医院孕产妇死亡报告后,应组织人员到死亡孕产妇家中,或

分娩医院进行个案调查,核实和补充有关资料,写出调查报告.对跨区的孕产妇死亡及疑难病案,市及有关区妇幼保健院应协同工作并完成调查.

6.应在一周前将死亡病历提交区孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,并于每年4月,10月进行孕产妇,围产儿死亡评审.

7.市级孕产妇,围产儿死亡病例的评审工作在区级评审后一月内进行,市妇幼保健院应提前十天将死亡病历提交市孕产妇,围产儿死亡评审委员会成员.

8.孕产妇,围产儿死亡评审结果分为三类:可以避免死亡,创造条件可以避免和不可避免死亡.

9.对于市孕产妇,围产儿死亡评审委员会评审后仍不能作出明确结论者,将报请省孕产妇 ,围产儿死亡评审委员会评审.

10.评审结束后,市,区卫生行政部门都应将每一例死亡孕产妇,围产儿的死亡诊断,死亡原因,孕期保健,产时,产后处理中存在的问题,评审意见,建议等成文向有关部门及医疗保健机构进行通报.

【监督检查】

1.各医疗保健机构每季度自查是否对孕产妇,围产儿死亡按期进行了评审,并由预防保健 科做好记录.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定操作者,对有关人员及其领导按规定给予处分.

2.市,区妇幼保健院自查是否及时进行了孕产妇死亡调查,是否按时组织孕产妇,围产儿死亡评审.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定执行者,对有关人员及其领导给予相应的处分.

产房工作制度

【制度】

1.严格执行无菌操作规程,工作人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手,并按《 消毒隔离制度》进行监测.

2.产房的抢救药品,物品必须定位定数,并由专人负责管理,用后及时补充或更换,定期 进行检查,以确保抢救工作顺利进行.

3.产房实行24小时值班制,当班人员不得擅离岗位.

4.产房严格执行床边交接班制度.交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录.

5.产房工作人员应认真负责,态度和蔼,关心体贴产妇;助产士要做好产妇的心理护理, 解除产妇的思想顾虑,鼓励产妇进食饮水,支持和保护自然分娩.

6.密切观察产程进展,认真描绘产程图,严格按产程图时限处理其变化.

7.产程中的干预措施,必须要有医学指征,特别要掌握计划分娩,催产素滴注和剖宫产分 娩的医学指征.

8.胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房;分娩过程中发现异常,产科医师必须到产 房处理;危重产妇分娩,产科主治医师及主任应参与抢救工作;高危新生儿分娩,新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救.

9.产房必须配备保温及降温设备,室温应保持在摄氏25～26度.定期通风消毒.

10.新生儿娩出并处理完毕后,先抱给产妇确认性别,仔细核对母亲床号,姓名,分娩时 间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈;正常新生儿应在产后半小时内进行早接触,早吸吮,并做好记录.产后2小时在产房观察期间,应让新生儿与母亲在一起.

11.接产后,接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量,完整填写分娩记录 ,并及时登记.填写时字迹要清晰,整齐.

【监督检查】

1.《产房工作制度》列为妇幼保健年度检查重要内容,市,区卫生局采取随机抽查方式进 行检查.医院每季度自查一次,并做好记录.

2.抢救药品不足或抢救物品功能不全,导致丧失抢救时机者,参照《深圳市医疗事故处理 办法》处理.

3.对不重视,不执行产程监测产程图者,应追究责任,助产士,产房护士长及科主任应分 别予以警告或其它行政处分.

4.有高危产妇分娩或高危新生儿出生时,助产士未通知医师,由助产士负责;如医师接到 通知未及时到产房参加救治者,由医师负责.

5.随机抽查住院产妇是否实行早接触,早吸吮,并与登记核对.如有不符,当事人负主要 责任,产房护士长,产科主任负管理责任.

6.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为\"不称职\".早吸吮,并 与登记核对,如有不符,当事人负主要责任,产房护士长,产科主任负管理责任.

7.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为\"不称职出生医学证明领发管理制度

1.制度:

(1)我市所使用的出生医学证明,一律由市卫生局向国家卫生部统一领取.

(2)市卫生局委托市妇幼保健院负责我市出生医学证明的统一发放工作.市妇幼保健院按规定领,发证,负责各区和市属助产单位的证件发放.各区卫生局或受委托单位负责区属助产单位的证件发放.

(3)领证单位必须是经过区卫生局批准,市卫生局核定,担负助产工作的医疗保健机构.领发数量参照上年活产数

助产医疗保健单位领证时应做到:

1)持本单位证明.2)携带出生医学证明领发证.出生医学证明领发证由市卫生局监制,由妇幼处审批.领证人必须受单位法人委托,方可领取出生医学证明.如更换领证人,应事先办理更换手续.

(5)助产单位,不仅要将领取的出生医学证明编号记录存档,而且还要将签发出去的出生医学证明按规定统一登记,并有新生儿父母的领证签名;报废的出生医学证明,不能自行销毁,应定期交回发证单位,做到证,孩相符.

(6)各发证单位应将领发时间,数量,证件编号等逐一登记,领发人均应签名,做到手续 清楚.

(7)助产单位的领证,打证,使用专用章三项工作,不得集中在一个科室或个人.产科负 责打证;为了与儿童保健系统管理衔接,证件发给家属时应由保健科负责;领取证件及专用章管理均应由法人指定的,院办主管业务工作人员专人负责.如因出生医学证明管理不善而导致严重后果,将根据情节轻重,追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任.

(8)出生医学证明应坚持实事求是原则,根据住院记录及产妇的签字打印.出生医学证明一经发出,一律不得重打或更改.

2.检查:

(1)市,区卫生局妇幼处(科)每半年抽查一次执行情况,年底作为妇幼卫生工作考评内容 ,对成绩优良者给予表彰.(2)经查实违反本制度造成不良后果者,视其情节轻重,对当事人和直接领导给予行政处分或追究刑事责任

第16篇：医院车辆管理制度

医院车辆管理制度

为进一步加强和规范我院机动车辆交通安全管理，保障各项工作有序进行，特制定如下规定：

各种车辆由院办公室统一管理和调度。

注意节约用油。领油料必须以派车单里程进行计算，严防浪费。

车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。 未经批准司机不得私自出车。私自出车，发生交通事故，由肇事者本人承担全部责任并赔偿损失。

救护车司机实行24小时值班制度，以适应抢救危重患者的需要，工作用车实行听班制度，不得无故离岗，随叫随到。

本院职工私人用车原则上不予安排。如有特殊情况需用车者，须经院领导批准并按规定交纳车费。

五、加强车辆保管和维护，及时擦拭、检修、保养和做必要的消毒，以保证使用。

六、救护车内的抢救装备必须保持完善，不得随意挪用。

七、注意节约用油。领油料必须以派车单里程进行计算，严防浪费。

八、车辆行驶中应严格遵守交通规则，安全驾驶，严禁违章开车。

1、机动车辆交通安全管理工作必须贯彻“安全第一，预防为主”的方针，坚持谁主管谁负责的原则。

一、车辆用途

车辆统一由办公室和急诊科、医务科管理，办公室负责所有车辆的油料、维修和行政用车的管理，急诊科、医务科负责救护车辆的管理，主要用途如下：

1、公务车：主要供院领导和有关科室办理公务和接送专家使用。

2、所有救护车：主要供急诊科、医务科开展急救工作使用。

3、体检车只能体检专用。

二、车辆的管理

1、公务车、体检车：经分管院长批准，由办公室安排出车。

2、所有救护车：每天排主班和副班，24小时值班，必须保证120急救用车，一般情况下一律由急诊科值班人员负责调度，特殊情况下运送病人或21：00后接送专家者，须经总值班同意并统一安排调度，由急诊科派副班出车，其他人不得私自调用。

3、所有救护车白天运送出院病人的规定：

对出院的县城区内行动不便的病人、业务协作单位要求运送的病人，可安排救护车送回。用车审批程序:临床科室负责人填写《运送病人通知单》，按救护车收费标准，提前6小时送至急诊科，由急诊科、医务科通知出车。运送县城以外的病人，须经行管院长批准方可出车。

5、救护车收费标准：120救护车接送病人，原则上应按照《****省医疗服务价格》收取费用，收取的款项应全部交至收费处，并计入急诊科收入。

6、行管科室办公事须调用车辆，由办公室酌情安排出车，车辆出县城外需经分管领导批准。

三、驾驶员的管理

1、驾驶员统一归办公室管理，救护车驾驶员值班时必须统一着装，坚守岗位，履行职责，谨慎驾驶，遵守交通规则，严防事故发生，违章驾驶发生处罚时，由公司和当事驾驶员各承担一半处罚。

2、驾驶员接到出车通知后，应在5-10分钟内出车，并按照指定路线和地点行车，未按要求被投诉时，当班驾驶员罚款20-50元。

3、所有车辆平时必须停放在院内，因私自外出或车辆停放在外造成的一切损失由责任司机承担。任何职工不准私自动用车辆，违者对用车人和驾驶员分别罚款100-200元。

4、驾驶员上班期间严禁酗酒，违者罚款100-200元，违纪两次停职检查，违纪三次调离岗位待岗。若因酗酒或严重疏忽造成车辆损坏者，按所负责任承担一定比例的损失。

5、驾驶员应搞好优质服务，使用文明用语，禁说服务忌语，杜绝冷、硬、顶现象。

6、驾驶员应24小时保持手机或电话畅通，遇紧急突发事件，接到通知后必须及时来院。

四、维修与用油管理

1、驾驶员应做好车辆的正常保养和检修，保持车况良好，不得影响和延误出车。

2、驾驶员必须当面交接班，接班后首先检查车况和油料，发现异常情况及时上报。救护车内的急救设备应保持完好，不得随意挪用。

3、每次出车后应及时打扫车内卫生，保持车内清洁。

4、车辆需要维修时，应写出维修计划和预算，由院领导审批后到定点修理厂维修，并做好登记。

5、急诊科做好出车记录，办公室做好各车辆行车里程登记和耗油量登记，每月汇总上报。

6、相关科室负责人每月对驾驶员考核一次，考核结果与奖金挂钩。

五、本规定自发文之日起执行。

第17篇：医院感染管理制度

一、医院感染管理制度

1、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。

2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。

3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容 。

4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。

5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。

6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。

7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。

二、医院感染管理委员会会议制度

1、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。

2、医院感染管理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由（医院）感染委员会主任主持，全体委员参加。

3、医院感染管理委员主要议定的事项：

（1）根据有关的法律、法规，制订全院控制医院感染的规划和管理制度； （2）参与医院消毒药、械的购入，并对其购入、使用、保管进行监督管理； （3）对照医院感染控制的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性意见；

（4）对医院感染管理科拟定的全院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评；

（5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案。

三、医院感染管理科工作制度

1、在院长及医院感染管理委员会的领导下，开展医院感染管理的各项工作。

2、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行。

3、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进。

4、每季度对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测。紫外线强度照射，照射指示卡监测法，每2个月进行一次监测。

5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，其结果与科室绩效考核挂钩。

6、经常深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时解决。

7、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施。

8、对购入消毒药械、一次性使用医疗卫生用品严把准入关，不合格产品严禁进入医院。对其储存、使用及使用后的处理进行监督。

9、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测

信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。

10、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率。

11、做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类、收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。

12、加强传染病管理，预防和控制其在医院内的传播。

四、医院感染暴发报告制度

1、按国家卫生部《医院感染管理办法》的要求，对本医院内发生3例同种同源或5例以上临床症候群相似或怀疑有相同感染源感染的，个临床医院感染管理小组必须立即报告院感科。

2、医院感染管理科接到报告应于2小时内报告主管院长，协调医务科、护理部、检验科等相关部门参与调查及救治工作。

3、经调查证实发生医院感染暴发时，医院应于12小时内报告当地卫生行政管理部门及疾控部门。

4、临床科室必须及时查找原因，协助调查，对感染病人进行隔离并采取相应消毒措施，切断感染途径。

5、确诊为传染病的病例，按《传染病防治法》有关规定进行管理和报告。

6、医院感染管理科必须及时进行流行病学调查处理，证实流行或暴发计算罹患率，查找感染源，查找引起感染的原因，确定传播途径，制定、组织、落实控制措施，分析调查资料，写出调查报告。

7、调查报告及时报主管院长，以便进一步采取措施，降低医院感染造成的危害。

8、其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应措施。

五、医院感染监测管理制度

1、医院感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控

制提供科学依据。

2、医院感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报和反馈。

3、每年对监测资料进行评估，开展医院感染的漏报调查，调查样本量不少于每年应监测人数的10％，漏报率低于20％。

4、对医院感染病原体分布及其抗感染药物的敏感性进行监测，定期向全院反馈。

5、有条件的医院可开展目标性监测。监测目标应根据本院的特点、医院感染的重点和难点决定。

6、医院感染现患率调查实查率≧96％，医院感染现患率≦8％；清洁手术切口感染率≦1.5％。 消毒灭菌效果的监测

医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100％，不合格物品不得进入临床使用部门。监测方法执行《消毒技术规范》。

进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合《医院消毒卫生标准》。

1、环境卫生学的监测

环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、口腔科、妇科、血液透析室、供应室无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。

六、医院感染病例监测报告制度

1、医院感染管理科应对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握本院医院感染发病特点，为医院感染控制提供科学依据。

2、医院感染病例由临床医生按照《医院感染诊断标准》进行初步诊断，及时进行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率＞50％。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。

3、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”

报告医院感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。

4、医院感染管理科应每月进行归类整理，并将结果反馈相关部门。

5、确诊为传染病的医院感染病例，应按《中华人民共和国传染病防治法》的有关规定进行报告。

6、临床医护人员发现有医院感染流行趋势时，立即向医院感染管理科报告，积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》进行上报。

七、医院消毒隔离制度

1、医务人员工作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环 境。

2、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。

3、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。

4、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。无菌器械保存液每周更换1次，容器每周灭菌1次。.置于容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。

6、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注射室、普通手术室，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手、物体表面及空气每季度一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。

7、病床湿扫（一床一巾）、床头柜湿抹（一柜一巾），使用后浸泡消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。

8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗

涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。

9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。

10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。

八、医院感染管理培训制度

1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。

2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。

3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有：

（1） 专家讲课。

（2） 医院感染管理科组织学习班。 （3） 试卷问答。

（4） 科室组织学习和自学相结合。

4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。

5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。

6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。

九、医务人员医院感染防护制度

一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范（2009版）》及《消毒技术规范》，要求如下：

1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。

2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。

3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。

4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。

5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。

6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。

二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则

1、基本防护（一级防护）

适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。

防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。

防护要求：按照标准预防的原则。

2、加强防护（二级防护）

防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。

着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房或病区）。

十、医院消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、医院感染管理科负责对医院消毒剂、消毒器械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在的问题及时向医院感染管理委员会汇报。

3、医院感染管理科负责对消毒产品的临床作用进行监测。

4、医院感染管理科负责检查消毒剂、消毒器械的证件是否齐全及是否在有效期使用。

5、药剂科、设备科应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒剂、消毒器械的审定意见进行采购，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求登记。

6、医院自配消毒药剂，应按国家标准严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。感染管理科每半年抽查一次。

7、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素、贮存等，发现问题，及时报告医院感染管理科及相关科室，予以解决。感染管理科每季度检查一次。

十一、医院消毒灭菌管理制度

1、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌，注射器、针灸针、针头采用一人一针一管，一用一灭菌。接触皮肤粘膜的器械和用品必须消毒。

2、根据物品的性质选择消毒、灭菌方法。

（1）耐高温、耐湿度的物品和器材，可首选压力蒸汽灭菌；耐高温的玻璃器材、油剂类和干粉剂等可选用干热灭菌。

（2）器械的浸泡灭菌，应选择对金属基本无腐蚀性的灭菌剂。

（3）选择表面消毒方法，应考虑表面性质，光滑表面可选择紫外线消毒器近距离照射，或液体的消毒剂擦拭；多孔材料表面可采用喷雾消毒法。

3、选择使用经卫生部批准、具有批准文号的消毒药、械，并按照批准使用的范围和方法使用。

4、消毒剂的使用，应当按照生产厂家提供的说明书进行，说明书应有批准文号、有效成分及其含量、配制方法、应用范围、使用浓度、作用时间、使用方法、注意事项、生产厂名、厂址、生产日期、批号、有效期等。

5、医院感染管理科专职管理人员，应熟悉各类消毒剂的杀菌性能、特性、配制方法、稀释方法、配伍禁忌、使用禁忌、可能影响杀菌效果的因素、熟悉消毒效果监测的基本技术，对医院使用中的消毒剂进行定期监测。

6、根据物品污染后的危害程度选择消毒、灭菌方法。

（1）高度危险性物品，必须选用灭菌方法处理。

（2）中度危险物性品，一般情况下达到消毒即可，可选用中水平或高水平消毒法。但中度危险物性品的消毒要求并不相同，有些要求严格，例如内窥镜、体温表等必须达到高水平消毒，需采样高水平消毒法消毒。

（3）低度危险物性品，一般可用低水平消毒方法。或只作一般的清洁处理即可，仅在特殊情况下，才作特殊的消毒要求。例如，在有病原微生物污染时，必须针对所污染病原微生物的种类选用有效的消毒方法。

7、根据物品上污染物生物的种类、数量和危害性选择消毒、灭菌的方法。

（1）对受到细菌芽孢、真菌孢子、分枝杆菌和经血传播病原体（乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、艾滋病病毒）污染的物品，选用高水平消毒法或灭菌法。

（2）对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原体和病原微生物污染的物品，选用中水平以上的消毒方法。

（3）对受到一般细菌和亲脂病毒等污染的物品，可选用中水平或低水平消毒法。

（4）对存在较多有机物的物品消毒时，应加大消毒药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

十二、一次性使用医疗卫生用品管理制度

1、医院所用一次性使用医疗卫生用品必须统一采购，临床科室不得自行购入和试用。一次性使用无菌医疗用品只能一次性使用。

2、医院感染管理科认真履行对一次性使用无菌医疗用品的采购管理、临床应用和回收处理的监督检查职责。

3、医院所购入一次性使用医疗卫生用品的生产厂家应具有中华人民共和国

《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产/经营企业许可证》等相关证件。

4、建立一次性使用无菌医疗用品的采购登记制度。采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄账号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品标识和有效期，内外包装应完好无损，包装标识应符合国家标准，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

5、严格保管，医院设置一次性使用无菌医疗用品库房，建立出入库登记制度，按失效期的先后存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20厘米，距墙壁≥5厘米。禁止与其它物品混放，不得将标识不清、包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

6、在采购一次性使用无菌医疗用品时，必须进行验收，除订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产企业和经营企业相一致，查验每箱（包）产品的检验合格证，进口产品应有中文标识。

7、临床科室使用一次性无菌医疗用品前应认真检查，若发现包装标识不符合标准，包装有破损、过效期和产品有不洁等不得使用；使用时若发生热源反应、感染或其它异常情况时，应立即停止使用，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及的一次性使用医疗卫生用品的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告医院感染管理科、药剂科以及该产品采购部门。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

9、一次性使用无菌医疗用品使用后，按国务院《医疗废物管理条例》规定处置。严禁重复使用和回流市场。

10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记录。记录必要的产品跟踪信息，使产品具有可追溯性。器材条形码应贴在病历上。

十三、病区监护室消毒隔离制度

1、工作人员进入监护室按规定着装。

2、清洁与污染工作区域划分明确。

3、医务人员无菌操作时，必须严格执行无菌操作规程。

4、接触病人或操作前后都要洗手。

5、接触病人污染物或疑似污染时应戴手套操作，操作后立即摘除手套，严禁戴手套接触非污垢区域和用品。

6、监护室保持环境整洁、地面清洁，有定期的消毒措施，病室环境应保持通风状态。遇有特殊污染及时消毒，房间在封闭状态下可应用气溶胶喷雾剂进行空气消毒（如：含氯消毒剂250mg/L，10~20ml/m）;或用过氧乙酸稀释成0.5%~1.0%水溶液，1g/m3熏蒸2小时。

7、每天用有效氯消毒液擦地。各室墩布分开，有标记。

8、治疗室每季度进行空气培养1次，报告存档。

9、每日清洁床单位，换下的脏被服不随地乱丢，严禁在病室内及走廊清点被服。

10、每日擦床旁桌，一桌一布，用后消毒液浸泡，清洗晾干。

11、无菌物品定期更换和消毒。

12、合理使用冰箱，物品放置有序，有定期清洁制度，无私人物品。

13、专人专用物品包括下列各项：引流管、引流瓶、吸痰用物、呼吸机管道、麻醉机螺旋管、吸氧管、雾化吸入螺旋管、面罩、血压袖带、体温计、尿桶、量尿杯、暖壶、牙垫、止血带、餐具。

14、医用垃圾与生活垃圾必须应用不同颜色的垃圾袋严格分开。

15、呼吸机管道每周更换一次，消毒处理后备用。

16、氧气湿化瓶和呼吸机湿化器内的蒸馏水每日更换一次。

17、吸氧装置、病人床头盘、雾化装置、麻醉机螺旋管、体温计一人一用一消毒，并有记录。

18、尿桶、量尿杯、吸引器瓶每周更换消毒。

在病人转出、死亡后对病人床单元进行终末消毒，住院病人每日擦拭1次病床。 定期或遵医嘱留取病人血、痰等培养，针对不同的细菌培养做出相应的隔离措施。

19、传染病病人消毒隔离应做到：

（1）穿隔离衣进入病室，在病室门口正确悬挂隔离标志。

（2）戴双层橡胶手套。

（3）抽血、静脉输液等有创操作严格遵守无菌操作规范。

（4）病房隔离，一切物品要放在室内处理：分泌物、排泄物用消毒剂（如含氯消毒剂1000mg/L）溶液混合搅拌，浸泡30分钟后倒入处置室的池内；针头、输液管路、敷料分别放入医用垃圾容器内，进行焚烧处理，并注明“隔离”；被服、隔离衣放在黄色塑料袋内，双层结扎，注明“隔离”及数量。

十四、治疗室感染管理制度

室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程；

2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。

3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。

4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。

5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。

6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。

7、每季度空气培养一次，菌落计数

8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。

9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。

10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。

11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。

12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。

13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，统一回收焚烧处理。

14、治疗车物品摆放：上层为清洁区；下层为污染区。

15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。

十五、换药室医院感染管理制度

1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

3、一次性使用无菌物品存放时应去除外包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测，戊二醛每周一次）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于灭菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装；使用无菌干燥持物钳及容器每4小时更换。

6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

8、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区、下层为污染区、进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9、各种诊疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污染敷料置入双层垃圾袋密封运送。

10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运，交接、登记等工作。

12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

十六、病房医院感染管理制度

1、根据医院感染管理的规定开展预防医院感染的各项监测，对住院病人实施监控，监控率达100%，发现医院感染病例及时上报，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。

2、感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

3、病室内应定时通风换气，遇污染时进行空气消毒；地面湿式清扫，每日2次，遇污染时立即清扫和消毒。

4、病人被服应保持清洁，每周更换不少于一次，污染后及时更换；被褥、枕芯、床垫定期清洁、消毒，污染后及时更换消毒；禁止在病房、走廊清点被服，传染病人及疑似传染病人的被服放入有隔离标识的黄色袋中，送洗衣房单独消毒后再洗涤。气性坏疽、MRSA等特殊感染伤口，应严格隔离，所用的器械、器具、物品均要进行消毒液浸泡—清洗—消毒或灭菌处理，符合《消毒技术规范》、《消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》要求，床单位要采用床单位消毒机进行消毒，所用敷料放入专用塑料袋烧毁。病人转科、出院、死亡患者单位要进行终末消毒。

5、病床湿式清扫，每天一次，一床一套（巾），床头柜等物体表面每天湿抹一次，一桌一抹布，用后消毒，遇有污染的物体表面及时消毒；病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

6、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤粘膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器、痰缸等一人一用一消毒，不得交叉使用。

7、换药车或输液车上的无菌器械、罐、槽、盘等，使用后应及时盖严，定时更换和灭菌，并注明灭菌日期和开启日期及时间。

8、治疗室每日定时通风换气，用消毒液擦地，每周大扫除一次，无菌物品抽样做细菌培养，每月一次，并有报告，结果存档。治疗室用的擦布及墩布等应有标记且专物专用。

9、餐具每餐后必须执行一洗，二涮，三冲，四消毒，五保洁的工作程序。隔离的患者必须使用一次性餐具。

10、体温表一人一支，每次使用后浸泡于75%酒精(或含氯消毒剂) 溶液30分钟消毒，干式保存，每日更换酒精一次，每周清洗消毒一次，由专人负责。

11、治疗室、配餐间、办公室、病室、厕所等应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

12、配备流动水洗手设施，医护人员每诊疗、护理一个病人、接触污染物后，应严格按照手卫生规范及时进行手的清洗或消毒

13、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

十七、门诊医院感染管理制度

1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。

2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500-1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。

3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。

4、每日擦拭诊查床，更换床套，枕套。

5、治疗室、换药室每日用紫外线照射1小时（记录灯管启用时间和累计时间），酒精纱布擦拭紫外线灯管，保持无尘，定期空气培养，并有记录。

6、非一次性胃管、吸痰管、导尿管、肛管用后分别放在消毒液内浸泡，再刷洗，晾干，表面涂少许滑石粉，置密闭消毒盒内送供应室灭菌后备用。

7、雾化吸入器专人使用后，螺旋管、面罩、雾化罐各关节拆开，用消毒液浸泡后再用清水冲洗干净，晾干备用。

8、一次性注射器、针头、输液器、输液瓶、弯盘、吸氧管、胃管、导尿管、气管插管、引流管、窥器等，用后医院统一回收集中处理。

9、备用氧气湿化瓶每周一次用消毒液浸泡后，再用清水冲洗，晾干，备用。正在使用的湿化瓶每日更换蒸馏水，吸氧管专用，用毕重新消毒。

10、电动吸引器、胃肠减压器，洗胃机储液瓶里的内容物随时倾倒，做到每日清洗，用毕先用消毒液浸泡消毒，在清洗干净备用。

11、经高压灭菌的各种敷料桶（纱布、棉球）、无菌包，开封后的有效时间为24小时，并注明开封时间

12、无菌持物钳干式保存，每4小时更换一次，并注明起用日期和时间。

13、接诊室每日用消毒液擦拭桌面、椅面等物体表面。

14、体温计用75%酒精浸泡消毒；指甲刀用75%酒精擦拭消毒。

十八、检验科医院感染管理制度

1、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗消毒间并有明显的标识；每个工作去设有流动水和非手触式洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。

2、无菌间和超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线消毒灯应每3-6月监测有效强度1次，并按要求记录。

3、工作人员进入工作区必须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋，戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗，在进行各种检验时，应避免污染；在进行特殊传染病检验后，应及时进行消毒，遇有场地、工作服或体表污染时，应立即处理，防止扩散，并视污染情况向上级报告

4、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用，且不得重复使用；一次性检验用品存放时须拆除外包装后，方可移入无菌物品存放柜，使用后按《医疗废物管理条例》规定进行无害化处理。无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使

用后的废弃物品，必须按照医疗废物进行处理，不得随意丢弃。

5、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测（如过氧乙酸、次氯酸钠等每日监测）；定期对消毒灭菌效果进行监测。

6、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类按规定处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）

7、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片（玻片）；报告单实行微机打印。

8、无菌物品与非无菌物品分开存放，灭菌物品包外贴指示胶带，并标明灭菌日期、失效日期、操作人员姓名及无菌包名称等。

9、废弃的病原体培养基，菌种、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。

第18篇：医院危险品管理制度

医院危险品管理制度

一、遵守国家对危险品安全管理的规定, 落实各项有关管理制度和措施。

二、有关人员熟悉危险品的性质和安全管理知识， 定期对危险品进行安全检查。

三、认真做好名称、数量、进出时间的登记手续。各科室有明确的危险品清单。

四、严格实行双人领用、操作、保管制度。

1.危险品规范的放置于危险品柜中，并有明显标识（化学危险品为红色标签，生物危险品为黄色标签）。2.动态使用记录表上严格执行双人签字原则。

3.操作规范，知晓个人防护措施、应急处置流程及措施。4.除酒精外的危险品空瓶有废物处理交接记录。

五、提高管理人员的自身素质, 坚守岗位。

第19篇：爱婴医院管理制度

爱婴医院管理制度

为巩固爱婴医院成果，促进母乳喂养，确保婴儿4-6个月得到充足的营养，使婴儿健康茁壮成长，全面提高中华民族素质。结合本院实际，特制定爱婴医院管理制度如下：

一、严格执行爱婴医院标准，加强爱婴医院管理，使爱婴医院成果得到进一步巩固。

二、认真贯彻执行世界卫生组织、联合国儿童基金会《促进母乳喂养成功的十点措施》和《国际母乳代用品销售守则》及本院制定的《促进母乳喂养成功的十条规定》。

三、认真贯彻《母婴保健法》、《中国儿童发展纲要（2011-2020年）》，母乳喂养率达到目标。

四、加强爱婴医院知识培训及母乳喂养知识宣传工作。每年对全院职工进行爱婴医院知识复训；新上岗的职工必须在半年内接受爱婴医院知识培训，培训时间不得少于8学时，考试合格者方可上岗；每年对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员进行母乳喂养知识的复训，时间不少于3小时。孕妇学校坚持授课，利用教学录像、版报、发放《母乳喂养知识问答》宣传手册及资料、示教、个别咨询指导，并利用节日到街头进行摆设母乳喂养知识宣传点等形式进行母乳喂养知识宣传。

五、切实贯彻落实《促进母乳喂养成功的十条规定》，医院每月对孕产妇应掌握的母乳喂养知识和技巧进行逐一提问和检查，对宣传和指导不到位的同志进行通报批评。

六、积极开展产后访视，母乳喂养指导。

七、将出院的产妇转交到母乳喂养支持组织。

八、加强对乡镇卫生院爱婴医院工作指导：实行片区包干制，；每年进行母乳喂养知识培训及指导。

九、促进自然分娩，严格剖宫产手术指征，降低非医学需要剖宫产，确保每年剖宫产率下降10%，直至达到规定的目标任务。对于未完成目标任务科室，将与科室综合考评、年终评选 挂钩。

2014年爱婴医院工作计划

2014年，为巩固我院爱婴医院创建成果，使爱婴医院管理各项制度措施执行到位。我院继续全面贯彻实施《中华人民共和**婴保健法实施办法》、《中国儿童发展纲要》确定的促进母婴哺养目标。围绕长效管理，可持续保护、促进和支持母乳喂养，提高母乳喂养率，以降低婴儿发病率和死亡率，推动爱婴医院进一步建设和发展，特制定爱婴医院工作计划：

一、完善创爱的组织机构 巩固爱婴医院成果是一项永久的艰苦工程，为了避免“创爱”后思想松懈，工作下滑，扎实有效的开展工作，继续设立以郭兴刚院长为组长的巩固爱婴医院领导小组，把爱婴行动的工作列为全院工作的管理目标，加强督导与考核，形成长效管理机制，使爱婴医院工作得到可持续性发展。

二、重点培训，确保质量

1、为了确保巩固爱婴医院成果，要加强对医护人员的强化培训和复训工作，使标准一致，认识一致，目标一致，质量一致，效果一致。

2、对新上岗人员进行操作指导并在半年内进行爱婴医院知识培训，考核合格后方可上岗。

3、对原在岗人员进行复训，并与三基考核相结合，进行一次理论考核，不合格立即进行强化培训。

三、加强产儿科感染管理，确保母婴安全

1、设置感染管理小组，在院感科的领导下，负责科室内院

感工作。

2、设置产房和隔离产房并实行严格的消毒隔离制度，严格控制入房人数，对隔离孕妇按隔离技术规程进行接生和护理，接生完毕后按要求对产房进行擦拭和消毒。

3、新生儿恒温箱按规程进行消毒和管理。

4、对婴儿淋浴用具做到一用一消毒，并使用一次性用品，淋浴完毕，进行紫外线空气消毒。

四、加强产儿科急救和规范化建设

1、为认真体现“儿童优先，母婴安全”的宗旨，今后的工作重点立足于产儿科急救及规范化建设，开通孕产妇绿色通道，继续实施孕产妇免费接送。

2、产科在岗人员全部持有执业医师证和母婴保健证，为医疗安全提供必要的技术保障。

3、提高产儿科技术水平，降低剖宫产率，加强高危妊娠的筛选、管理和监护，降低孕产妇及婴幼儿死亡率。

4、对产妇母婴喂养指导实行责任制护士管理，对母婴喂养中存在的问题及时进行指导。

5、继续落实三级医师查房制，抓好病历书写质量，做到认真如实、及时记录。

五、抓好产前宣教及咨询工作，努力办好孕妇学校

1、抓好门诊宣教工作，每月集中进行孕妇学校知识讲座，对妇女及孕妇进行全方位的健康知识教育，并作好登记。

2、深化乳房门诊工作，对问题乳房进行有效的指导并落实纠正措施，确保分娩后母婴喂养能顺利实施。

3、继续搞好母乳喂养咨询门诊，开通咨询电话，对产妇在母乳喂养中存在的问题要给予及时的指导。

4、继续作好叶酸的发放工作，使其知晓率和依从率达目标要求。

5、作好艾滋病、梅毒、乙肝的咨询检测工作，预防母婴传播。巩固爱婴医院成功是一项重要工程，全院医护人员要不断提高业务水平，杜绝医疗事故的发生，保障母婴安全，达提高医院的整体形象。

2010年爱婴医院工作总结

2010年我院爱婴医院工作在市卫生局和保健院的指导和帮助下，重点以巩固“爱婴医院”为目标，以认真贯彻实施国际母乳喂养成功措施为中心，加强产科质量的建设，提高产科人员的思想素质和专业技术素质。建立建全各项规章制度，积极宣传母乳喂养的好处，以保证新生儿４－６个月纯母乳喂养，提高儿童健康水平，使爱婴工作不断巩固、完善和提高。现将我院爱婴医院工作总结如下

一、提高认识，加强领导 为了保证爱婴医院的各项工作落到实处并能正常运转，特成立爱婴医院领导小组及爱婴医院技术指导小组，院长担任巩固爱婴医院成果领导小组组长，亲自挂帅，负责有关制度的落实、检查及技术培训，使职工掌握、执行母乳喂养规定，使巩固爱婴医院成果作为“一把手”工程,确保了巩固爱婴医院成果顺利进行。

二、重点培训，巩固知识 为保证达到标准一致，认识一致，目标一致，质量一致，效果一致，医院制定了母乳喂养制度，并下发到各科室认真贯彻执行。同时对产儿科在岗人员进行了强化复训，一年一次的理论考试考核，考核合格率达100%。对新上岗人员进行 了指导培训，培训人次35人次，培训合格率达100%，确保了深化爱婴医院行动的质量保证。

三、加强院内感染管理，杜绝暴发流行 为切实控制产房的感染源及传播途径，防止交叉感染，真正体现“儿童优先，母亲安全”的宗旨，在院感科的领导下，科室院感小组，具体负责产儿科的感染管理工作。

1、增添了必备的硬件措施，

手术器械全部由供应室统一处理、打包及高压灭菌。

2、从基础护理抓起，控制感染源。

3、洗婴室设施达到了一婴一巾一用一消毒，淋浴后紫外线消毒。

4、对产房及隔离产房实行了严格的消毒隔离制度，控制入房人数，接生完毕后严格执行了终末消毒。

5、加强了母婴同室及特护婴儿室的感染管理，定期对婴儿恒温箱进行擦洗和紫外线消毒并进行常规维护，保证设备完整无损。

6、定期对产房、治疗室、洗婴室等进行空气及各种微生物监测，发现问题及时整改，全年院内无感染暴发流行事件发生。

四、加强产科管理，提高医疗水平，保障医疗安全

1、定期不定期对科室人员进行业务培训，组织对疑难病历的讨论，业务知识得到了巩固和提高。

2、抓好病历书写质量，落实了三级医师查房。

3、产房急救药品作到了定位定数量，专人管理。

4、对高危妊娠进行重点监护和管理，全年无一例孕产妇死亡。

5、发现有胎儿宫内窘迫征象者，立即通知儿科医师和麻醉师到场协助抢救，使其新生儿窒息抢救成功率达100%。

6、严格掌握剖宫产指征及操作规程，作好宣传，积极降低剖宫产率，比去年下降了0.2个百分点。

7、开通了孕产妇绿色通道，实行了孕产妇免费接送。

五、加强母乳喂养管理

1、入院后，发放宣传资料，告知分娩的注意事项，作分娩及哺乳的心理准备。

2、新生儿出生后，按常规进行早吸吮，皮肤接触，在每天的查房中均给予哺乳正确指导，做好乳房异常情况的护理，教会产妇挤奶手法。

3、产妇出院时，告知产褥期注意事项及母乳喂养咨询

电话，并介绍给母乳喂养支持组织，使母乳喂养率达85%以上。

4、设置母乳喂养咨询门诊，为出院后母乳喂养的持续提供保证。

六、抓好门诊宣教，办好孕妇学校

1、孕期保健的中心任务是降低孕产妇死亡率，提高孕 妇自我保健能力，我院实行了形式多样化的门诊宣教及孕妇学校讲座，发放宣传资料千余份，授课达300余人次。

2、指导孕妇自我监护技术，发现异常及时就诊。

3、大力宣传服用叶酸的好处，全年发放叶酸300余人，降低了出生缺陷患儿的发生。

4、作好了艾滋病、梅毒、乙肝的咨询检测工作，全年检测约800余人，阻断了母婴传播。

5、对高危妊娠进行了筛选和管理，作到了及时处理，并制定出相关防治措施。

七、问题 我院在巩固爱婴医院工作中取得了可喜的成绩，但也存在不少问题。对许多孕期知识仍须加大宣传力度，对母乳喂养中存在的问题解决不及时，服务缺乏人性化，这些都需要我们在今后的工作中探索出一条适宜的个性化服务，使爱婴工作深入持久，为妇女儿童的健康服务作出贡献。

爱婴医院管理制度 【制度】 1.爱婴医院应建立促进爱婴行动领导小组.正副组长由院长和主管院领导兼任,组员由妇 产科,预防保健科,护理部,医务科,总务科等部门的人员及有关专家组成 爱婴行动领导小组下设办公室,负责日常工作,办公室主任由

产科主任担任.各爱婴医院 要把爱婴行动的工作列入全院工作的管理目标,要有工作制度,年度计划和总结.2.爱婴行动领导小组办公室对全院所有接触母婴的医务人员每年进行一次有关母乳喂养新 知识的培训,新上岗工作人员须按规定接受母乳喂养及哺乳管理培训,考核合格后方能上岗.3.从早孕建卡开始,就对孕产妇及其家属进行不少于3小时的母乳喂养健康教育,把母乳 喂养的好处及处理办法告知孕产妇及家属,使其熟悉母乳喂养技巧.孕妇学校同时应讲授孕期的注意事项,孕产期营养和孕产妇系统保健管理的重要性,分娩的先兆等内容,并及时登记在《孕产妇系统保健管理手册》上.4.产妇进入待产室后,应进行母乳喂养知识复训和提问;新生儿出生后半小时内要进行母婴皮肤早接触,持续30分钟以上;当婴儿有觅食反射时,助产人员应协助做好早吸吮.剖宫产术产妇,在手术台上可先行母婴手拉手,脸贴脸,术后送回爱婴区,产妇能够作出应答 后30分钟内,即开始母婴皮肤接触,持续30分钟以上,并帮助早吸吮.5.爱婴区工作人员要热情接待每一对母婴,母婴到爱婴区2小时内医护人员应指导母亲进行母乳喂养.爱婴区实行母婴同室,当母婴分离时应指导母亲如何保持泌乳,鼓励按需哺乳.6.爱婴区实行24小时护理责任制,医护人员每1～2小时至少应巡视母婴一次,要有专职人员协助母亲进行母乳喂养.7.坚持产科医生三级查房制度和新生儿科医生每日到爱婴区查房制度.对高危产妇及婴儿 应严密观察,重点交班,发现异常情况,及时处理.

8.除母乳外,禁止给新生婴儿喂任何食物或饮料,除非有医学指征.不要给母乳喂养的婴儿吸橡皮奶头或使用橡皮奶头作为安慰物.9.不接受任何代乳品的馈赠,不使用宣传代乳品的物件.10.出院后继续支持母乳喂养,医院设立母乳喂养咨询门诊和咨询热线电话,建立产后随访制度,将出院产妇转给母乳喂养支持组织.【监督检查】 1.医院爱婴行动领导小组办公室每季度对本院母乳喂养工作进行检查,并作记录备查.区爱婴行动评估小组,每半年一次对本区爱婴行动工作进行复查评估.市爱婴行动评估组,每年开展一次全市性抽样评估工作.2.爱婴行动的复查评估工作不事先通知,受检医院平时应坚持做好服务工作.3.复查内容主要是"五个坚持,一个提高".五个坚持是指: (1)坚持早接触,早吸吮,早开奶; (2)坚持母婴同室及有关配套工作; (3)坚持对医务人员进行培训及对孕产妇开展健康教育; (4)坚持"三不准"即不准将奶瓶,奶粉,橡皮奶头带入爱婴区,不准接受奶粉商的馈赠,不得在医院范围内张贴婴儿奶粉广告和使用宣传代乳品的物品; (5)坚持母乳喂养的社区支持组织并适时开展活动.一个提高是指:努力提高住院期间及出生4个月的母乳喂养率.4.工作人员及孕产妇的考核复查按《爱婴医院评估复查问卷》及《深圳市爱婴医院管理办法》进行,重点评估爱婴区的管理.5.复查工作结束后,当即对受检单位及其主管部门反馈复查结果.(1)对复查不合格单位,给予"黄牌"警告,限期三个月进行整改.三个月后经自评合格 ,可向区,市卫生局提

出复查申请.经专家组复查合格,可取消"黄牌".(2)被"黄牌"警告的单位如再次复查仍不合格,随即取消爱婴医院的资格,同时取消其享受爱婴医院产科母婴同室收费标准.(3)被摘牌单位,要经一年开展再次创建爱婴医院活动,条件成熟后再向市爱婴行动领导 小组办公室重新提出评审申请.围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡病例报告制度 【制度】 1.各级医疗保健单位,出现围产儿,新生儿及5岁以下儿童死亡,一律由经治医师及时, 准确地填写《围产儿,小儿死亡报告卡》,该卡由所在科护士长收存,每月初由该院预防保健科人员核实,收取,并随月报表按时报区妇幼保健院;区妇幼保健院每季度按规定报市妇幼保健院.2.各级医疗保健单位,发生孕产妇死亡,一律由经治医师及时,准确地填写《孕产妇死亡报告卡》,12小时内通知本院预防保健科;预防保健科人员及时派人收取《孕产妇死亡报告卡》,24小时内电话报告区妇幼保健院.医院按月将报告卡报区妇幼保健院,区妇幼保健院按季将卡汇总报市妇幼保健院.【监督检查】 1.各医疗保健单位每季度进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报自查,并作记 录.2.市,区妇幼保健院每半年进行一次围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡漏报检查,并与户籍登记,防疫,计划生育部门核实死亡人数,以防漏报.3.将围产儿,5岁以下小儿及孕产妇死亡报告列为妇幼保健年度考核内容之一,发现漏报 ,加倍扣分.4.经检查,对坚持报告制度,并达到准确,及时者,列为年度妇幼保健工作表彰的依据之一;

如发现不执行报告制度者,对有关科室及单位领导按规定给予处理.第三节 围产儿,5岁以下儿童 及孕产妇死亡评审制度 【制度】 1.各级医疗保健单位出现死胎,死产,新生儿,5岁以下儿童及孕产妇死亡的,由经治 医师及时,准确地填写有关报告卡,所在科室须在一周内组织死亡病历讨论,详细记录讨论经过,并将讨论意见填写在"科内自评"一栏中,科主任审核病历后送交预防保健科.2.预防保健科应审核病历,如发现有漏项,错项,有权责成所报科室补填和修改.3.预防保健科应在一周前将死亡病历提交医院孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,然后,按时(每1～2月)组织一次孕产妇,围产儿死亡评审会议,最后由预防保健科将该院评审小组的讨论意见填写在"院内自评"一栏中.4.预防保健科将评审后的死亡病历及时报区妇幼保健院,提交"区孕产妇,围产儿死亡评 审小组"审定.5.区妇幼保健院接到医院孕产妇死亡报告后,应组织人员到死亡孕产妇家中,或 分娩医院进行个案调查,核实和补充有关资料,写出调查报告.对跨区的孕产妇死亡及疑难病案,市及有关区妇幼保健院应协同工作并完成调查.6.应在一周前将死亡病历提交区孕产妇,围产儿死亡评审小组成员预审,并于每年4月,10月进行孕产妇,围产儿死亡评审.7.市级孕产妇,围产儿死亡病例的评审工作在区级评审后一月内进行,市妇幼保健院应提前十天将死亡病历提交市孕产妇,围产儿死亡评审委员会成员.8.孕产妇,围产儿死亡评审结果分为三类:可以避免死亡,创造条件可以避免和不可避免

死亡.9.对于市孕产妇,围产儿死亡评审委员会评审后仍不能作出明确结论者,将报请省孕产妇 ,围产儿死亡评审委员会评审.10.评审结束后,市,区卫生行政部门都应将每一例死亡孕产妇,围产儿的死亡诊断,死亡原因,孕期保健,产时,产后处理中存在的问题,评审意见,建议等成文向有关部门及医疗保健机构进行通报.【监督检查】 1.各医疗保健机构每季度自查是否对孕产妇,围产儿死亡按期进行了评审,并由预防保健 科做好记录.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定操作者,对有关人员及其领导按规定给予处分.2.市,区妇幼保健院自查是否及时进行了孕产妇死亡调查,是否按时组织孕产妇,围产儿死亡评审.经检查,完成任务好的,列为年度妇幼卫生表彰项目;未按规定执行者,对有关人员及其领导给予相应的处分.产房工作制度 【制度】 1.严格执行无菌操作规程,工作人员进行接生或阴道检查前必须按洗手规则刷手,并按《 消毒隔离制度》进行监测.2.产房的抢救药品,物品必须定位定数,并由专人负责管理,用后及时补充或更换,定期 进行检查,以确保抢救工作顺利进行.3.产房实行24小时值班制,当班人员不得擅离岗位.4.产房严格执行床边交接班制度.交接班人员应按常规仔细检查产妇并做好记录.5.产房工作人员应认真负责,态度和蔼,关心体贴产妇;助产士要做好产妇的心理护理, 解除产妇的思想顾虑,鼓励产妇进食饮水,支持和保护自然分娩.6.密切观察产程进展,认真描绘产程图,严格按产程图时限处理其变

化.7.产程中的干预措施,必须要有医学指征,特别要掌握计划分娩,催产素滴注和剖宫产分 娩的医学指征.8.胎儿出生时必须有两名以上助产人员在产房;分娩过程中发现异常,产科医师必须到产 房处理;危重产妇分娩,产科主治医师及主任应参与抢救工作;高危新生儿分娩,新生儿科或儿科医师也应在产房协助抢救.9.产房必须配备保温及降温设备,室温应保持在摄氏25～26度.定期通风消毒.10.新生儿娩出并处理完毕后,先抱给产妇确认性别,仔细核对母亲床号,姓名,分娩时 间及新生儿性别后方可给新生儿戴上手圈;正常新生儿应在产后半小时内进行早接触,早吸吮,并做好记录.产后2小时在产房观察期间,应让新生儿与母亲在一起.11.接产后,接生人员应严密观察产妇的子宫收缩情况及阴道出血量,完整填写分娩记录 ,并及时登记.填写时字迹要清晰,整齐.【监督检查】 1.《产房工作制度》列为妇幼保健年度检查重要内容,市,区卫生局采取随机抽查方式进 行检查.医院每季度自查一次,并做好记录.2.抢救药品不足或抢救物品功能不全,导致丧失抢救时机者,参照《深圳市医疗事故处理 办法》处理.3.对不重视,不执行产程监测产程图者,应追究责任,助产士,产房护士长及科主任应分 别予以警告或其它行政处分.4.有高危产妇分娩或高危新生儿出生时,助产士未通知医师,由助产士负责;如医师接到 通知未及时到产房参加救治者,由医师负责.5.随机抽查住院产妇是否实行早接触,早吸吮,并与登记核对.如有不符,当事人负主要 责任,

产房护士长,产科主任负管理责任.6.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为"不称职".早吸吮,并 与登记核对,如有不符,当事人负主要责任,产房护士长,产科主任负管理责任.7.随机抽查病历及登记本,对于第一次填写有缺漏项或字迹潦草者,给予批评教育;第二 次发现同样问题者,则当事人应下岗培训,护士长或科主任视为"不称职 出生医学证明领发管理制度 1.制度: (1)我市所使用的出生医学证明,一律由市卫生局向国家卫生部统一领取.(2)市卫生局委托市妇幼保健院负责我市出生医学证明的统一发放工作.市妇幼保健院按规定领,发证,负责各区和市属助产单位的证件发放.各区卫生局或受委托单位负责区属助产单位的证件发放.(3)领证单位必须是经过区卫生局批准,市卫生局核定,担负助产工作的医疗保健机构.领发数量参照上年活产数 助产医疗保健单位领证时应做到: 1)持本单位证明.2)携带出生医学证明领发证.出生医学证明领发证由市卫生局监制,由妇幼处审批.领证人必须受单位法人委托,方可领取出生医学证明.如更换领证人,应事先办理更换手续.(5)助产单位,不仅要将领取的出生医学证明编号记录存档,而且还要将签发出去的出生医学证明按规定统一登记,并有新生儿父母的领证签名;报废的出生医学证明,不能自行销毁,应定期交回发证单位,做到证,孩相符.(6)各发证单位应将领发时间,数量,证件编号等逐一

登记,领发人均应签名,做到手续 清楚.(7)助产单位的领证,打证,使用专用章三项工作,不得集中在一个科室或个人.产科负 责打证;为了与儿童保健系统管理衔接,证件发给家属时应由保健科负责;领取证件及专用章管理均应由法人指定的,院办主管业务工作人员专人负责.如因出生医学证明管理不善而导致严重后果,将根据情节轻重,追究其单位法人及当事人的行政或刑事责任.(8)出生医学证明应坚持实事求是原则,根据住院记录及产妇的签字打印.出生医学证明一经发出,一律不得重打或更改.2.检查: (1)市,区卫生局妇幼处(科)每半年抽查一次执行情况,年底作为妇幼卫生工作考评内容 ,对成绩优良者给予表彰.(2)经查实违反本制度造成不良后果者,视其情节轻重,对当事人和直接领导给予行政处分或追究刑事责任

爱婴医院的十条标准

1、有书面的母乳喂养规定，并常规传达到全体卫生人员。

2、对全体卫生人员进行必要的技术培训，使其能实施有关规定。

3、把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4、帮助母亲在产后半小时内开始母乳喂养。

5、指导母亲如何喂奶，以及在需与其婴儿分开的情况下如何保持泌乳。

6、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物或饮料，除非有医学指征。

7、实行24小时母婴同室。

8、鼓励按需哺乳。

9、

不要给母乳喂养的婴儿吸人工奶头，或使用奶头作安慰物。

10、促进母乳喂养支持组织的建立并将出院的母亲转给这些组织。《国际母乳代用品销售守则》 明确《国际母乳代用品销售守则》的宗旨，包括以下十条重要内容：

1、禁止对公众进行代乳品、奶瓶或橡皮奶头的广告宣传；

2、禁止向母亲免费提供代乳品样品；

3、禁止在卫生保健机构中使用这些产品；

4、禁止公司向母亲推销这些产品；

5、禁止向卫生保健工作者赌送礼品或样品；

6、禁止以文字或图画等形式宣传人工喂养，包括在产品标签上印婴儿的图片；

7、向卫生保健工作者提供的资料必须具有科学性和真实性；

8、有关人工喂养的所有资料包括产品标签都应该说明母乳喂养的优点及人工喂养的代价与危害。

9、不适当的产品，如加糖炼乳，不应推销给婴儿；

10、所有的食品必须是高质量的，同时要考虑到使用这些食品 的国家的气候条件及储存条件。

医院母乳喂养管理规定 为了巩固爱婴医院，保护、促进和支持母乳喂养，本院制定如下规定：

1、在院爱婴医院领导小组的领导下，每位工作人员必须以保护、促进和支持母乳喂养成功为原则，认真执行各项母乳喂养管理规定。

2、本院工作人员要接受有关母乳喂养知识3小时培训，产科、儿科医务人员进行18小时培训（包括3小时母乳喂养技巧的实习。）

3、以各种

形式，反复、广泛宣传母乳喂养的好处及其重要性，以及有关母乳喂养管理规定。

4、正常新生儿断脐后30分钟内，裸体与母体皮肤接触30分钟以上，同时帮助婴儿早吸吮，剖宫产在手术室进行部分皮肤接触，待回休养室再继续裸体母婴皮肤接触30分钟以上。

5、实行24小时母婴同室，护理及治疗时母婴分离不能超过1小时。

6、指导和帮助产妇如何喂奶，反复教会正确挤奶手法，喂哺体位及含接姿势，鼓励按需哺乳，在婴儿与母亲分开的情况下，指导母亲如何保持泌乳。

7、彻底废除奶瓶、奶头、代乳品，禁止向产妇宣传和推销母乳代用品。

8、正常新生儿除母乳外，禁止给新生儿喂水或其它饮料。

9、医院成立继续支持母乳喂养随访系统，进行产后访视，并设立产后早期门诊，母乳喂养咨询门诊，热线电话。

10、本院小卖部严禁经销奶头、奶瓶、代乳品。

卫生院促进母乳喂养成功十条措施

1、有书面的母乳喂养规定，常规地传达到全体卫生人员，并张贴作为母亲、婴儿和儿童提供服务、保健的地方。

2、对全体卫生人员进行母乳喂养知识和技巧的培训，产儿科工作人员不少于18小时培训（包括临床实习3小时）。

3、加强孕期宣教，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4、帮助正常产妇在产后半小时内进行早吸吮、皮肤接触30分钟；剖宫产的婴儿娩出进行常规处理后即与母亲进行脸贴脸皮肤接触，回母婴同室后即刻协助母亲进

行早吸吮、皮肤接触30分钟。

5、指导母亲如何喂奶包括母亲正确的喂奶姿势、婴儿的正确含接。母亲与婴儿分离或母亲奶胀影响婴儿含接时的正确挤奶手法。

6、实行24小时母婴同室。

7、鼓励产妇给婴儿按需哺乳，没有次数和时间的规定。

8、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物、饮料、代乳品除非有医学指征。禁止给为有母乳喂养的婴儿吸人工奶头或使用奶头作安慰物。

9、严格执行《国际母乳代用品销售守则》，严禁进行代乳品的宣传，医院小卖部不得销售奶粉、奶瓶和橡皮奶头。

10、建立院内外促进母乳喂养成功的扶持组织，并将出院产妇 转给这些支持组织，医院设立母乳喂养咨询门诊和热线电话。

卫生院促进母乳喂养成功十条措施

1、有书面的母乳喂养规定，常规地传达到全体卫生人员，并张贴作为母亲、婴儿和儿童提供服务、保健的地方。

2、对全体卫生人员进行母乳喂养知识和技巧的培训，产儿科工作人员不少于18小时培训（包括临床实习3小时）。

3、加强孕期宣教，把有关母乳喂养的好处及处理方法告诉所有的孕妇。

4、帮助正常产妇在产后半小时内进行早吸吮、皮肤接触30分钟；剖宫产的婴儿娩出进行常规处理后即与母亲进行脸贴脸皮肤接触，回母婴同室后即刻协助母亲进行早吸吮、皮肤接触30分钟。

5、指导母亲如何喂奶包括母亲

正确的喂奶姿势、婴儿的正确含接。母亲与婴儿分离或母亲奶胀影响婴儿含接时的正确挤奶手法。

6、实行24小时母婴同室。

7、鼓励产妇给婴儿按需哺乳，没有次数和时间的规定。

8、除母乳外，禁止给新生儿吃任何食物、饮料、代乳品除非有医学指征。禁止给为有母乳喂养的婴儿吸人工奶头或使用奶头作安慰物。

9、严格执行《国际母乳代用品销售守则》，严禁进行代乳品的宣传，医院小卖部不得销售奶粉、奶瓶和橡皮奶头。

10、建立院内外促进母乳喂养成功的扶持组织，并将出院产妇 转给这些支持组织，医院设立母乳喂养咨询门诊和热线电话。

母乳喂养技巧：

（一）科学合理母乳喂养：按需哺乳4-6月开始添加辅食母亲好的感受按摩后背母亲喂哺婴儿时体位要舒适，采取坐位时两肩放松，座椅有靠背，不宜过高孩子的脸对着乳房，鼻子对着乳头，母亲抱着孩子贴紧自己 * 环抱式 适应症：孩子含接有困难母亲喜欢这种体位 方法：用枕头托住新生儿的身体非常小的孩子母亲喜欢这种体位 方法：母亲用前臂托住婴儿的身体以下两点没记下来。。。 *侧卧式 适应症：正常分娩后第一天的母亲母亲要侧卧位，头枕在枕头的边缘新生儿也要侧卧位食指支撑着乳房基底部位，在乳房下的胸壁上两个手指可以轻压乳房改善乳房形态，使孩子容易含接母亲用C字型的方法托起乳房使孩子建立觅食反射把乳头及大部分乳晕含在新生儿嘴中

（五）含接姿势的要点下唇向外翻面颊鼓起婴儿自己放开乳房，看上去满足并有睡意。乳房的乳汁足够在婴儿停止吮吸后，母亲将乳房从孩子口中拔出

（八）新生儿吃饱的指标小便： 出生后3-5天内，新生儿每天硬排尿3-5次，出生后5-7天，每天应排尿5-7次多次数吸吮>=10次/天鼓励夜间婴儿与母亲在一起频繁的按需喂奶喂奶前饮一杯有营养的、温热的汤水，可放松情绪 其他注意事项：哺乳内衣不要有钢托用鹿角粉加黄酒冲服，可通奶管。

第20篇：医院感染管理制度

医院感染管理制度

目录：

1、医院感染管理制度

2 医院感染管理委员会会议制度

3、医院感染知识培训制度

4、医院感染病例监测报告与控制制度

5、医院感染暴发和突发事件的报告制度

6、医院感染暴发和突发事件的控制制度

7、抗菌药物临床应用管理制度

8、消毒隔离制度 9 医院感染监测制度

10、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

11、一次性医用无菌物品管理制度

12、消毒药械管理制度

13、医务人员手卫生规范

14、无菌技术操作规范

15、预防重点部位医院感染的制度

16、生物安全管理制度

17、医疗废物管理制度

18、医务人员职业卫生防护制度

19、医院感染质量控制与考评制度 20、普通病房医院感染管理制度

21、治疗室、处臵室、换药室、注射室医院感染管理制度

22、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

23、新生儿病房医院感染管理制度

24、隔离新生儿室消毒隔离管理制度

25、普通手术室医院感染管理制度

26、洁净手术部医院感染管理制度

27、内窥镜室医院感染管理制度

28、供应室医院感染管理制度

29、产房医院感染管理制度 30、隔离产房医院感染管理制度 31血液透析室医院感染管理制度

32、输血科医院感染管理制度

33、口腔科医院感染管理制度

34、检验科医院感染管理制度

35、病理科医院感染管理制度

36、感染性疾病科医院感染管理制度

37、门诊部、急诊科医院感染管理制度

38、肠道门诊医院感染管理制度

39、发热门诊医院感染管理制度 40、放射科医院感染管理制度

41、皮肤科医院感染管理制度

42、食堂医院感染管理制度

43、病区清洁员医院感染管理制度

44、救护车医院感染管理制度

45、外来手术器械（包括植入物）管理制度

46、艾滋病消毒隔离制度

47、多重耐药菌（MDRO ）医院感染管理制度

48、多重耐药菌管理联席会议制度

一、医院感染管理制度

1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规。

2、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。

3、医院感染管理委员会应按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等，定期或不定期进行督查。

4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作：

（1）、对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；

（2）、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生状况进行调查、统计分析；

（3）、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；

（4）、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；

（5）、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；

（6）、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （7）、参与抗菌药物临床应用的管理工作；

（8）、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；

（9）、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作

5.、医院感染管理为医疗质量管理的重要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量，进行定期考核。

二、医院感染管理委员会会议制度

1.主任委员定期主持召开例会，针对各部门反馈的信息，及时发现和协调解决医疗活动中存在的医院感染问题，增强医院感染管理工作科学性、预见性，保障医疗质量和医疗安全。

2.每年召开会议1-2次，遇有紧急情况随时召开。

3.定期研究、协调和解决相关医院感染管理方面的重大事项。4.对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。

三、医院感染知识培训制度

依据卫生部《医院感染管理办法》的有关规定和要求，制定医院感染知识培训制度。

1 每年均应根据医院感染知识的薄弱环节制定培训计划。 2 培训内容

（1）、医院感染管理相关法律、法规、规范；省卫生行政管理部门颁发的有关规范和要求；

（2）、医院制定的相关制度、措施等；

（3）、医院感染及医院感染管理的基本理论、基本知识、基本技能； （4）、国内外医院感染管理的新进展。

3专职人员的岗位培训，每年每人参加全国性、全省性的培训班、学术会等不少于2次。 4 全院性培训

（1） 医院感染管理科对全院进行院感培训每年2次以上。 （2） 各临床科室推选一名医师、一名护士担任兼职监控医师及护士，具体监督本科室各项医院感染工作。由专职人员对他们进行业务指导及培训，每年集中培训不少于2次。 （3） 科室监控小组对本科室人员的院感培训每年不少于4次。

四、医院感染病例监测报告与预防控制制度

1、根据《医院感染管理办法》要求，医院必须对住院病人进行医院感染病例监测，以及时掌握本院医院感染发病率、高发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防控制提供科学依据。

2、临床医生必须对每例住院病人实施住院全过程感染监控，负责及时准确填写《医院感染个案登记表》，掌握各类感染环节。感染途经，

做好感染病例的登记。

3、发现医院感染散发病例时，经治医师应及时查找感染源、感染途经工作，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报感染管理科。

4、医院感染管理科负责有关资料的收集、分析、汇总及统计监测资料，结果及时通报，每季度向全院公布，并报告医院感染管理委员会。

5、医院感染管理科每月开展医院感染漏报率的调查，还将各科漏报情况纳入医院感染质控考核。

6、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。

五、医院感染暴发和突发事件的报告制度

1、当出现医院感染流行或暴发趋势时，所在科室应立即报告医院感染管理科，并上报分管院长和医务、护理管理等部门，医院感染管理科应立即到达现场进行调查处理，证实医院感染暴发，医院立即启动医院感染暴发处臵预案，采取有效措施，控制医院感染的暴发；

2、经调查证实为医院感染流行、暴发时，发生以下情形时医院应当于24小时内上报至卫生厅医政处： (1)5例以上医院感染暴发；

(2)由于医院感染暴发直接导致患者死亡； (3)由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

3、医院发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告： (1)10例以上的医院感染暴发事件；

(2)发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染； (3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

4、确诊为传染病医院感染时，按《传染病防治法》的相关规定进行报告。

六、医院感染暴发和突发事件的控制制度

1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，执行控制措施。

2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

(1)、证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发；

(2)、查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查；

(3)、查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查；

(4)、制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人； (5)、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，应严格遵循标准预防，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施；明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的医院感染。

(6)、分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述；分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断； (7)、写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

3、分管院长接到报告，应及时组织相关部门协助医院感染管理科开展调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。同时，采取得力措施，积极救治患者。

4、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行管理。

七、抗菌药物临床应用管理制度

1、医院院长领导的医院药事管理委员会、医疗护理质量管理委员会、医院感染管理委员会共同负责承担抗菌药物临床应用的管理。

2、医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监测药品不良反应，及时发布合理用药信息，保证药品购进质量，严格控制不良反应严重、细菌过快耐药、日治疗量昂贵的抗菌药物进入临床。

3、各临床医生应掌握抗菌药物的有关知识，在坚持《合理应用抗菌药物的原则》的基础上，结合病情，根据药敏实验的结果合理用药，减少经验性用药，必要时应邀请负责抗菌药物使用与管理的专家会诊。住院病人使用抗菌药物，必须在病历中详细记录。

4、抗菌药物使用量所占药品总使用量比例应＜50%。

5、抗菌药物临床应用纳入对医务人员的考核范围，对违反规定，侵害患者权益并造成严重后果的临床医师要严肃查处，追究处方医师责任。

八、消毒隔离制度

为预防和控制医院感染的发生，根据卫生部《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》制定本制度。

1、医务人员应掌握正确使用防护用品的方法（如口罩、手套、帽子、眼罩、面罩、隔离衣等）。执行《手卫生规范》，保证洗手和手消毒效果。无菌操作时，严格遵守无菌操作规程。

2、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌要求。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒要求。各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。

3、医院各医疗区域执行标准预防原则，根据疾病的传播途径，采取相应隔离和消毒措施。感染病人与非感染病人分开安臵，特殊感染病人应隔离，并设有隔离标志。高危险区域各相关科室、部门实行区域隔离管理。内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”及“两缓冲”。

4、消毒、灭菌首选物理方法。使用中的消毒、灭菌剂，每月进行生物和化学监测。更换消毒剂时，必须对容器进行消毒灭菌处理。

5、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体需注明日期、时间、责任人，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒（无菌稀释液等）应注明开启日期、时间、责任人、用途，尽量使用小包装，超过24小时不得使用。

6、无菌物品每天检查一次，打开后的无菌包只能使用24小时，。如果无菌包被医务人员多次接触可能存在污染，应重新消毒。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标签。严禁使用过期无菌物品。

7、一次性使用医疗用品，必须在有效期内使用，严禁重复使用。使用后毁型消毒处理，有血液污染的用2000mg/L的含氯消毒剂浸泡，一般的用1000mg/L的含氯消毒剂浸泡，时间1小时以上，未接触病人血液及体液的不需消毒处理。

8、连续使用中的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸器的管道、早产儿暖箱的消毒器材等，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化瓶中用无菌水。

9、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

10、需行手术的患者，术前应做有关传染病筛查，手术单上应注明感染情况。传染病患者或者其他需要隔离患者的手术应在隔离手术间进行。对患有传染病的产妇，应隔离待产，分娩按隔离技术要求护理和助产。

11、病房应通风换气，必要时进行空气消毒。地面应湿式清扫，遇污染时及时消毒。床头柜、床头、椅子门把等，每日湿擦。对床单元实行一人一巾一湿扫，一桌一抹布。用后清洗消毒处理。脏被服放于指定位臵，不随地乱丢，不在病房走道清点。

12、病人出院、转科或死亡后必须做好床单位或病房终末消毒。

13、传染病人呕吐物、分泌物、排泄物、用过的物品及传染病人的出院、转科后的终末消毒，应当按《中华人民共和国传染病防治实施细则》的规定消毒处理。未经消毒的物品不得带出传染病区，也不得给他人使用。传染病人用的被服，应消毒后再清洗。

14、非传染病科疑诊传染病时，患者应在隔离室观察。确诊传染病时应及时会诊、转科。

九、医院感染监测管理制度

1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。

2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。

3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生规范”，“职业防护”等在职教育培训工作，每季培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。

4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。发现医院感染病例应在24小时内报告医院感染管理科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指标： (1)医院感染发病率≤8%，漏报率≤10%。

(2)消毒灭菌效果监测和环境卫生学监测合格率＞95%，无菌物品合格率100% (3)紫外线照射强度监测每半年一次，不得低于70 uW/cm2。新进灯管≥90 uW/cm2

5、建立严格的科室清洁、消毒与隔离制度，对不同传染源引起的感染采取相应的隔离措施。

6、对重点区域，重点部位的医院感染的预防和控制措施要符合医院感染管理办法的有关要求。

7、严格医疗废物分类、收集、存放、登记、交接、运送、焚烧等流程的管理，

8、污水污物排放按国家有关规定执行，各个管理环节应符合《医疗废物管理条例》要求。

十、环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度

为了合理规范我院消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作，提高监测结果的准确性、真实性、可比性，特作如下规定及要求：

1、各科室对此项监测工作，按规定的要求开展监测项目，严格遵守规定的监测时限，真实规范采样，完整填写申请单。

2、各科室对每月监测结果要进行效果评价并将资料妥善保管。对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，达到不断持续性改进的目的。

3、各科室对此项监测工作，要务真求实，对不合格项目应如实上报。避免单纯追求合格率，而虚报、闹假、走形式。经核实将按奖罚条例进行重奖、重罚。

4、检验科保证对全院各科室监测合格采样试管、并每月做无菌试验。按要求做到培养时限准确、中和剂添加正确、报告结果规范。

5、感染管理科对全院重点科室（部门）的消毒灭菌效果、环境卫生学监测工作负责监督、并开展随机抽查采样监测。各科室应积极主动配合，对在随机抽查采样中态度不端正、找借口、推诿等影响工作正常进行的，将按奖罚条例进行扣罚。

十一、一次性医用无菌物品管理制度

1、医院所用一次性医疗用品必须由医院统一集中采购，使用科室不得自行购入和使用。

2、医院采购一次性使用医疗用品，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《工业产品生产许可证》、《医疗器械产品注册证》和卫生行政部门颁发的卫生许可批件的生产企业或取得《医疗器械经营企业许可证》的经营企业购进合格产品；医院所购其它一次性医疗用品应具有卫生许可批件。进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》有关内容。

3、每次购臵，采购部门必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款帐号与生产企业/经营企业一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期与失效期等中文标识。

4、医院采购供应部门应建立出入库登记制度专人负责登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期，失效期、出厂日期、卫生许可证号，供需双方经办人姓名等。

5、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物品架上，距地面≥20cm,距墙壁≥5cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放使用科室。

6、临床科室使用前检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等情况，发现其中之一情况，不得使用。

7、使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定详细记录（发生时间、种类、临床表现、处理结果等），报告相关部门及时处理。

8、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告有关监督部门，不得自行作退、换货处理。

9、使用后的一次性医疗用品，用后按国务院《医疗废物管理条例》处理。

10、医院感染管理科认真履行对一次性使用医疗用品的采购管理、临床应用和用后处理的监督检查职责。医院采购的一次性无菌医疗用品的三证复印件应在医院感染管理科备案（三证：《医疗器械生产许可证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营许可证》）

11、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支架等植入性或介入性医疗器械，必须建立详细的使用记录，记录必要的产品跟踪信息，使产品有可追溯性，器械的条形码应贴在病历上。

十二、消毒药械管理制度

1、医院感染管理委员会对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

2、感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并提出改进措施。

3、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，有相关制度及专人负责，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

4、本院禁止自配消毒药剂。

5、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药械的使用浓度，配制方法，消毒对象，更换时间，影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科。

6、禁止使用过期、淘汰和无合格证的消毒、灭菌药械。

十三、医务人员手卫生规范

洗手是预防医院感染最有效、最简单的方法之一。为加强医务人员手卫生工作，预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全和医务人员的职业安全，特制定本规范。

1、医务人员须增强手卫生意识，掌握洗手方法及手卫生相关知识，保证洗手与手消毒效果；

2、手卫生设施：

2.1、采用流动水洗手，医院的手术室、产房、重症监护室、新生儿病房、母婴室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；

2.2、用于洗手皂液应当臵于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒；

2.3、配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染。

3、医务人员在下列情况下应当洗手或使用快速手消：

3.1、直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

3.2、接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；3.

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后；

3.4、进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

3.5、当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

4、医务人员在下列情况时应当进行手消毒： 4.1、检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

4.2、出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

4.3、接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

4.4、双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后。

5、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

7、外科手消毒应当遵循以下方法：

7.1、清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是： A、洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；

B、取适量皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；

C、流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；

D、使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。

7.2、进行外科手消毒时，应将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，充分揉搓2～6分钟，用洁净流动水冲净双手、前臂和上臂下1/3，用无菌巾彻底擦干；如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

8、医院感染管理科定期对医务人员的手卫生进行监测，不同环境下工作的医务人员，手卫生应达到如下要求：

8.1、Ⅰ类和Ⅱ类区域医务人员的手卫生要求应≤5cfu/cm2。Ⅰ类和Ⅱ类区域包括层流洁净手术室、层流洁净病房、普通手术室、产房、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房等。 8.

2、Ⅲ类区域医务人员的手卫生要求应≤10cfu/cm2。Ⅲ类区域包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室及各类普通病房等。

8.3、Ⅳ类区域医务人员的手卫生要求应≤15cfu/cm2。Ⅳ类区域包括感染性疾病科、传染病科及病房。

8.4、各区域工作的医务人员的手，均不得检出致病微生物。

十四、无菌技术操作规范

1、各类物品必须严格按无菌、清洁、污染定点放臵。无菌物品应有明显标记及消毒日期。

2、凡进入病员屏障结构的一切诊疗操作时，要尽量减少人员流动，严禁作引起灰尘飞扬的活动。

3、无菌操作前应穿戴好衣帽、口罩，备齐用物。洗手，戴消毒手套。操作时手臂及未经消毒的物品不可跨越无菌区，手臂必须保持在自己腰部（或桌面）以上，不得面向无菌区大声谈笑、咳嗽、打喷嚏。

4、持无菌容器时，应手托其底部。不触及容器口边缘及内面，取用无菌物品要用无菌钳夹取，取出物品后应及时包好或盖好。并注明开包时间，超过24小时应重新灭菌处理，取出或用剩的无菌物品不得放回。

5、为病人手术、治疗换药时，应按清洁、污染、感染、特殊感染的程序操作。被污染的组织、器械及敷料等，切不可与消毒物品放在同一器皿内，亦不可放在病床上、桌上或扔在地上。

6、接触破伤风、气性坏疽、绿脓杆菌感染的伤口，须穿隔离衣、戴手套。对污染敷料应放入避污桶内。

十五、预防重点部位医院感染的制度

1、呼吸机相关性肺炎

（1）、严格执行人工机械通气的适应症，只有在必须时才能使用，早用早脱机，尽量采用无创通气的措施。

（2）、有人工机械通气操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。 （3）、对建立人工气道患者，有严格的无菌操作规程。

（4）、重复使用的呼吸回路管道、雾化器，达到灭菌或高水平消毒要求，每周更换1～2 次，回路管道如有明显分泌物污染则及时更换。 （5）、联接呼吸机的管道上的冷凝水应及时引流、倾去，并有制度保证。

（6）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“呼吸机相关性肺炎”诊断标准时，应在4 小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

（7）、有完整的操作与观察处臵记录。

（8）、有呼吸机相关性肺炎（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

2、血管内导管所致血行感染

（1）、严格执行留臵血管内导管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）、有留臵血管内导管（尤其是中心静脉导管和周围动脉导管）的操作指南、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训与授权，使其能够熟知和严格遵循。

（3）、应用半透明的半浸透性的聚亚安酯敷料，覆盖纱布或覆膜变湿、弄脏时，能及时更换。

（4）、三通锁闭保持清洁，发现污垢或残留血迹时，能及时更换。 （5）、定期进作重点部位病原学检查，在符合“血管内导管所致血行感染”诊断标准时，应在4小时内获得抗菌药治疗，72 小时无效重复病原学检查。

（6）、有完整的操作与观察处臵记录。

（7）、有导管相关血流感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

3、留臵导尿管所致尿路感染

（1）、严格执行留臵导尿管的适应症，只有在必须时才能使用，并尽早拔除。

（2）、有留臵导尿管的操作常规、护理规范及相关感染的控制方法，并对相关人员进行培训，使其能够熟知和严格遵循。

（3）、插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导尿管，并采用连续密闭的尿液引流系统。

（4）、导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开。应保持尿流不受阻断的引流。 （5）、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。集尿袋低于膀胱水平，不接触地面。

（6）、保持会阴部清洁干燥，尤其是尿道口。

（7）、定期进作重点部位病原学检查，采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液，在符合“留臵导尿管所致尿路感染”诊断标准时，应及时获得治疗，72 小时无效重复病原学检查。

（8）、有完整的操作、观察与处臵记录。

（9）、有留臵导尿管所致尿路感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。

4、手术部位感染

（1）、择期手术病人，术前住院日应少于3 天，I 切口手术前有感染症状的应暂缓手术。

（2）、如无指征，应术前洗澡，并使用抗菌皂。

( 3 )、避免不必要的术前备皮。或在手术当天或手术室内备皮。备皮采用不损伤皮肤的脱毛方法。

( 4 )、严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中有关围手术期预防性抗菌药物的使用规范要求使用抗菌药。

( 5 )、有手术切口护理和引流的操作规程，并严格实施；换药应严格无菌操作技术。

( 6 )、按照手术风险程度（NNIS）分级登记手术术后感染，有手术部位感染（发病率、病原菌及其耐药性）的监测、分析与反馈。 十

六、生物安全管理制度

1、微生物实验室主任为该实验室生物安全的第一责任人。

2、我院微生物实验室不得从事高致病性病原微生物实验活动。

3、新建、改建或者扩建实验室，应当向市卫生主管部门备案。

4、微生物实验室的实验活动必须严格遵守有关国家标准和实验室技术规范、操作规程。实验室主任须指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。

5、微生物实验室应当建立实验档案，记录实验室使用情况和安全监督情况。

6、必须依照国家有关部门的规定，对废水、废气以及其他废弃物进行处臵，并制定相应的环境保护措施。

7、微生物实验室工作人员每年定期接受培训，保证其掌握实验室技术规范、操作规程、生物安全防护知识和实际操作技能，并进行考核。工作人员经考核合格的，方可上岗。

8、微生物实验室发生高致病性病原微生物泄露时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，立即报告实验室主任，并同时向医院感染管理科报告。

9、发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露实验室工作人员出现与本实验室从事的高致病性病原微生物相关实验活动有关的感染临床症状或者体征时，实验室主任应向医院感染管理科报告，同时派专人陪同及时就诊。

10、医院感染管理科定期检查微生物实验室的生物安全防护、病原微生物菌（毒）种和样本保存与使用、安全操作、实验室排放的废水和废气以及其他废物处臵等规章制度的实施情况。

11、医院感染管理的监控人员应当具有与该实验室中的病原微生物有关的传染病防治知识，定期调查、了解实验室工作人员的健康状况。

12、医院感染管理科监控人员接到实验室发生高致病性病原微生物泄露或实验室感染报告后，应当立即启动实验室感染应急处臵预案，并组织人员对该实验室生物安全状况等情况进行调查：确认发生实验室感染或者高致病性病原微生物泄露后，于2小时内向县卫生行政部门进行报告，并同时采取控制措施，对有关人员进行医学观察或者隔离治疗，封闭实验室，防止扩散。

13、医务人员发现由于实验室感染而引起的与高治病性病原微生物相关的传染病病人或疑似传染病病人，就诊的医院应当在2小时内报告上级卫生主管部门。

十

七、医疗废物管理制度

依据中华人民共和国国务院颁发的《医疗废物管理条例》、卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》制定本制度。

1、各科室产生的医疗废物应按医疗废物分类要求进行收集，由物业管理部门专人按规定的时间、指定的路线进行收集、运送。医疗废物严禁与生活垃圾混放。

2、盛装医疗废物的包装袋及容器应有警示标识和警示说明，当盛装的医疗废物达到包装袋或容器的3/4时，即可封口并贴附标签。封口须严实，严禁撒漏。

3、锐器应直接放入防渗漏、耐穿刺的利器盒中，密封后处臵。利器盒严禁重复使用。

4、感染病科医疗废物和具有传染性疾病病人的医疗废物须用双层黄色塑料袋盛装。该类病人产生的生活垃圾均按医疗废物处臵。

5、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，在交集中处臵前须就地消毒处理。

6、医疗废物实行双交接制度，即病房与收集人员交接，收集人员与医疗废物集中处臵单位交接。交接登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或数量、交接时间、交接人签名等。登记资料至少保存3年。

7、医疗废物暂贮地须符合卫生部《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的有关规定。医疗废物暂时贮存的时间不得超过2天。医疗废物移交后须及时对暂贮地进行清洁、消毒。

8、医院内各医疗废物产生的部门及负责收集转运的物业公司应确保医疗废物交接转运过程中不流失、撒漏。严禁转让、买卖医疗废物。若因上述情况造成相应后果的，依据卫生部《医疗机构医疗废物管理办法》对当事人进行处罚。

9、污水处理符合国家《污水排放标准》，按规定自行检测，并有记录。

10、从事医疗废物收集、运送、暂存及污水处理等相关工作人员应接受岗前培训，配备必需的防护用品。

11、医院法人代表为医疗废物管理的第一责任人；医院总务部门为落实制度的主要责任人；各科室主任及护士长为本科室的主要负责人；医院感染管理科负责对全院医疗废物处臵进行监督管理。

十八、医务人员职业卫生防护制度

医务人员防护措施应当遵照标准预防原则，对所有病人的血液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取防护措施。医务人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：

1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。

2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。

3、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

4、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。

5、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒，或者利用针头处理设备进行安全处臵，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。

6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。

7、禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

8、当出现职业暴露伤害时，应遵循暴露后的处理原则，立即对伤口进行冲洗后，对创面进行严格消毒处理，并按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。

附：发生职业暴露后的处理措施

医务人员发生血源性病原体职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施及全身处理措施。

（一）、局部处理措施：

1、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。

2、如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。

3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%乙醇或者碘伏进行消毒，并包扎伤口：被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。

（二）、全身处理措施：

医务人员发生血源性病原体职业暴露后（1）HIV根据暴露级别和暴露源病毒载量水平，选择实施预防性用药方案（2）乙肝病毒暴露后，应在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白。同时进行血液，乙肝标志物检查，阴性者皮下注射乙肝疫苗10ug、5ug、5ug（按0、1月、6月间隔）。

十九、医院感染质量控制与考评制度

1.建立健全医院与科室医院感染的各项规章制度，并要求落实到位。2.加强医院感染管理知识的全员教育，实行院科二级教育，将集中培训和日常学习相结合。定期不定期进行笔试和口试，使医务人员预防、控制医院感染的技能和自觉性不断提高。

3.临床科室医院感染管理小组每月进行一次院感工作质量自查和各项质量指标的统计，发现问题及时纠正，并有记录

4.制定医院感染质量控制标准，医院感染管理科每季度进行一次全面的院感工作质量检查，内容有科室医院感染管理小组活动情况、消毒隔离制度的落实、手卫生和无菌技术操作规范的执行、医院感染病例的监测上报、抗菌药物的合理使用、环境卫生学的监测、医疗废弃物的正确处臵等。

5.对院感重要部门如：器械设备科、内镜、手术室、口腔科、医疗废物暂存室等单独立项检查。

6.考评方法以现场检查，查看文字资料、记录，检查病历为主 7.每季度将检查结果汇总，上报医院感染管理委员会，以及医务科、护理部、总务科等相关部门，对检查存在问题进行分析，提出改进意见，以书面或现场的形式反馈科室。科室根据本科情况提出整改措施，医院感染管理科定期回访，了解整改情况，督促落实。

8．院感科参与分管院长对临床科室进行的医疗质量检查，发现问题及时解决。

9．医院感染管理科对医院感染监测中发现的问题及时上报分管院长和医院感染管理委员会,分析原因,提出改进意见,反馈科室,指导改进。

10．发现医院感染流行趋势时，按相关制度采取有效措施，控制医院感染爆发

11.医院感染管理科将每季度考核结果，依据医院相关规定，实施奖惩，以促进医疗质量的提高。

二

十、普通病房医院感染管理制度

1.遵守医院感染管理的无菌操作、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品管理、合理应用抗感染药物等各项规章制度。

2.做好医院感染监测各项工作，发现医院感染病例及时报告医院感染管理科，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。3.对所有住院病人进行医院感染控制相关的健康教育。

4.医护人员在进行诊疗活动时应遵循标准预防的原则；接触病人从事医疗活动前后应严格执行手卫生规范及时进行正确洗手或消毒。 5.住院病人的安臵应采取感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安臵的原则。

6.氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机的管道、早产儿暖箱的湿化器等器材，使用中必须定期消毒，用毕进行终末消毒，干燥保存。7.加强各类监护仪器设备及卫生材料等的清洁消毒管理。

8.病床应湿式清扫每天1次，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均须消毒。病人出院、转科或死亡后，床单元必须进行终末消毒处理。

9.病人衣服、床单、被套、枕套每周更换1～2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，遇有血液、体液污染等特殊情况，应及时更换。10.病室内应定时通风换气，每日2次，定期进行空气消毒。 11.地面应湿式清扫，保持清洁；当有血迹、粪便、体液等污染时，应先用消毒剂处理后再清洁。治疗室、办公室、配餐室、病室、厕所等应分别设臵专用拖把、抹布，标记明确；分开清洗、消毒后悬挂晾干备用，不得交叉使用。

12.凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤黏膜直接接触物品应一人一用一消毒，干燥保存；餐具、便器等一人一用一消毒，不得交叉使用。

13.垃圾应臵塑料袋内，封闭运送；医用垃圾与生活垃圾应分开；医疗废物按照《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。 14.对特殊感染病人或高度耐药菌感染病人应采取严格隔离措施。对其产生的感染性引流液、体液等标本应先严格消毒后在按感染性医疗废物处臵。

二十一、治疗室、处臵室、换药室、注射室医院感染管理制度 1.布局合理,明确分设清洁区、污染区，分区标志清楚；设臵流动水洗手设施。

2.无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放臵；无菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期灭菌物品必须重新灭菌；使用时必须做到一人一用一灭菌。

3.医务人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。4.抽出的药液、开启的无菌溶液需注明配臵时间，超过2小时后不得再使用；各种溶媒最好采用小包装，启封抽吸后超过24小时不得再使用。 5.碘酒、酒精应密封、避光保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。 6.常用无菌敷料应每天更换并灭菌；臵于无菌储槽中的灭菌物品一经打开，使用时间最长不得超过24小时。提倡使用小包装。 7.必须用灭菌持物钳取用无菌储槽中的灭菌物品。

8.治疗车、换药车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

9.各种治疗、护理、换药操作按照清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行；操作前，操作者必须洗手、戴口罩、戴帽子；特殊感染病人如朊毒体、气性坏疽、突发原因不明的传染病病原体污染的器械按照《医院消毒供应中心操作技术规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理。污物敷料臵入双层垃圾袋密封处理。

10.室内环境包括地台面和空气每天湿式清洁、消毒2 次。 11.药用冰箱不得放臵私人物品；静脉注射止血带一人一带，用后浸泡消毒；注射采用一人一针一管，用后分别放入利器盒和感染性废物桶，统一回收处理。

12.医疗废物按照《华坪县人民医院医疗废物管理制度》进行无害化处理。

二十二、重症监护病房（ICU）医院感染管理制度

（一）人员管理

1.医护人员进出ICU，需更换工作衣、裤、鞋，戴工作帽，不戴手饰，外出时必须穿外出工作服，更换外出鞋。2.医护人员患有传染性或感染性疾病时应暂停在室内工作。 3.严格探视制度，限制探视人数，患有感染性疾病者不得进入。 4.严格洗手制度，特别强调手的清洗与消毒，在预防病人医院内感染尤其是同一病人多部位感染或同一病原体多部位感染中有积极意义，医务人员在进行各种检查、治疗，病人与病人之间、部位与部位之间的护理前后，均要认真洗手或卫生手消毒。

（二）环境管理

l.ICU应保持整洁，定时通风换气，确保无尘、无虫蝇。 2.ICU布局合理，明确划分监护区、治疗区及污物处臵区，治疗区内应设流动水洗手设施；监护区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，并配备足够的非接触式洗手设施和手部消毒装臵，单间每床1套，开放式病床至少每2床1套。根据需要应配备空气净化装臵，每日进行动态消毒，每月进行空气、物体表面、医务人员手细菌培养监测一次。

3.每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、床等，用消毒液拖地二次，每周进行一次大扫除。

（三）消毒隔离制度

l.病人的安臵应将感染病人与非感染病人分开，特殊感染病人单独安臵，诊疗护理过程中，应采取相应的隔离措施，控制交叉感染，特殊感染病人要有隔离警示标识，“粉色”为飞沫传播的隔离、“蓝色”为接触传播的隔离、“黄色”为空气传播的隔离。

2.各种设备、仪器的表面，定时用75%酒精擦拭消毒，经常保持其清洁。

3.患者转出后，床单位物品须更换和用消毒液擦拭，按病房消毒隔离制度执行。

4.严格执行无菌操作规程，认真洗手或消毒，必要时戴手套。5.呼吸机输入及输出管道、氧气湿化瓶、雾化吸入器的喷雾面罩管道和装药液的容器每个患者使用后，送供应室清洗消毒。

6.加强病人各种留臵导管的护理与观察，应定期更换穿刺点覆盖的敷料。更换时间为：无菌纱布为2天，专用贴膜可至7天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。

7.加强医院感染监测，对住院较久病人，应定期进行尿、痰、伤口分泌物及粪的细菌培养，当有感染流行时，应对ICU病人、接触者和环境进行流行病学调查，以便及时控制感染。

8.加强抗感染药物应用的管理，正确选择抗菌药物，加强细菌耐药性监测，尽量防止病人发生菌群失调，有特殊流行病学意义的多重耐药菌株感染，要严格执行消毒隔离制度。

9.加强对各种侵入性诊疗器械设备污染现状及消毒效果的监测，包括对使用中消毒灭菌物品及敷料污染现状的监测与管理。

10.一次性医疗用品使用后，必须进行消毒毁形等无害化处理，由专人进行回收处臵。

二十三、新生儿病房医院感染管理制度

（一）人员管理

1.工作人员入室须更换室内专用的衣裤、鞋，戴口罩、帽子，并用肥皂液洗手，严格执行手卫生制度。

2.非本室工作人员未经科室负责人允许不得随意进入，严格控制室内人数，限制不必要的探视，确需探视时，护士将患儿推出病房，家属隔窗探视。

3.工作人员凡患有传染性疾病、急性呼吸道感染、非特异性发热疾病、胃肠炎或皮肤感染应调离新生儿室，防止交叉感染。

4.工作人员进行各项操作前后严格洗手，并用消毒液消毒双手。

（二）消毒隔离

1.新生儿病房包括新生儿室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离病房、配奶间、沐浴间、治疗室应布局合理，分别设臵。

2.新生儿病房入口处应设臵洗手设施和更衣室。工作人员进入病房前应先进行手部清洁和消毒，然后更换新生儿病房专用衣裤及鞋。

3.每张床占地面积不少于3平方米，床间距不少于90厘米。NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

4.发现特殊感染（如气性坏疽、阮病毒、多重耐药菌株等）或传染病的新生儿，要按传染病的有关规定实施单间隔离、专人护理，并采取相应消毒措施，同类病人可相对集中。所用物品必须专人专用专消毒，不得交叉使用，出院后严格进行终末消毒。

5.医务人员在实施诊疗、护理过程中，严格执行手卫生规范，严格执行无菌技术操作，实施标准预防。在接触每个新生儿前后均应认真洗手或使用快速手消毒液，患有感染性疾病工作人员应调离新生儿室，防止医院内交叉感染的发生。 6.新生儿病室温度应保持在22～24℃，相对湿度50%～60%，保持室内空气新鲜，每日通风2次，每次30分钟。

7.桌面、床、输液架、治疗车，每天用500㎎/L含氯消毒液擦拭，抹布专用，每日清洁拖地2次，拖把专室专用，如疑似污染用500㎎/L含氯消毒液擦拭。每周彻底擦墙、刷地。

8.每日各项操作先由早产儿开始，隔离患儿最后接受治疗。接触血液、体液、分泌物、排泄物等可疑污染操作时应戴手套，操作结束后应立即脱掉手套并洗手。

9.患儿每日应采用温度适宜的流动水洗澡一次，洗澡时用塑料袋套在澡盆上逐个进行，洗完一个婴儿更换一个袋子，或澡盆经高压灭菌后一人一用一消毒，不得一池混洗，避免交叉感染。

10.配奶时应执行无菌技术操作，配奶员应穿工作服，戴口罩、帽子，其手部不得直接接触奶瓶口和奶嘴，奶瓶严格执行一洗、二刷、三冲、四消毒、五保洁工作程序，奶瓶奶嘴均采用压力蒸汽灭菌方法进行消毒并统一保管，做好记录。

11.治疗室、配奶间每天进行紫外线空气消毒一次，每次60分钟。12.接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应一婴一份一用一消毒，如治疗用品雾化吸入器、面罩、氧气管、体温表、听诊器、压舌板、眼药水，洗浴用具浴巾、浴垫、粉扑、油膏等。呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶每日更换清洗消毒；吸痰管使用一次性。

13.新生儿使用的毛巾、衣物、被服等每天一换，清洗干燥后压力蒸汽灭菌备用。14.新生儿暖箱、蓝光箱及小床等每天用清水擦拭一次，如有污染及时清洁；暖箱的湿化液每日更换，用毕终末消毒。

15.患儿出院后，对使用过的保暖箱、床等用具应用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，使用含氯消毒液擦拭消毒半小时后用清水擦拭干净；棉被、枕芯、床垫用紫外线消毒1小时，有条件者床单元消毒最好使用床单位臭氧消毒机。

16.消毒物品、污染物品分开放臵，污染的布类及时放入专用污物袋，避免污染外环境。

17.每月对室内空气、物体表面、医务人员的手、呼吸机管道、奶库内物品进行细菌污染情况监测。

18.若发生三例或三例以上出现相同症状（如发热、腹泻）的患儿时应立即报告院感染管理科，并配合院感染管理科做好调查处臵等相关工作。

19.新生儿病室的医疗废物管理应当按照《医疗废物管理制度》进行分类、处理。

二十四、隔离新生儿室消毒隔离管理制度

1.根据感染种类和医院隔离规定，进行室内的清洁和消毒。2.可能需要观察或隔离的婴儿不要放入正常新生儿室，而从分娩室直接入新生儿隔离室。

3.如条件允许产妇独处，可在单人病房内母婴同居。

4.个别具有潜在感染的新生儿，可以转到新生儿隔离病房，或与母亲一起出院，或持续母婴单室同居。5.感染流行时，新生儿按出生时间分组护理。

6.在感染流行时，只有经产科主任，新生儿科主任、医院感染科及医务部、院领导同意时，才可以关闭婴儿室。

7.发现新生儿大便异常，立即送大便培养，并报告医生做好床旁隔离，接触患儿前后彻底洗手，严密观察，直到医生为患儿作出进一步诊断和治疗为止；已明确诊断为感染性腹泻者，将母婴单独隔离在一间房，在母婴之间还需床旁隔离。

8.发现任何皮肤病灶，均应报告并交班，在病历上做好记录或标记，接触经疑有或有皮肤炎性感染病灶的婴儿，按规定穿隔离衣，并彻底洗手，直到医生检查婴儿明确诊断及制订处理方案为止。9.患有严重化脓性感染的婴儿，必须转到新生儿隔离病室。 10.患有鹅口疮，脓疱疮的婴儿可留在婴儿室，但布类及用品应隔离。 11.产妇患有某种可能影响婴儿的感染性疾病，产科医生必须通知新生儿室医生，采取隔离措施。

12.室内物品每天用1000㎎/L含氯消毒液擦拭消毒，一次性物品用后毁型消毒处理，按照《医疗废物管理制度》进行分类、处理。密封后作焚烧处理。

13.常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，有记录，每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。

14.工作人员进入隔离新生儿室，必须穿隔离衣、戴帽子、口罩，一切护理操作均应按隔离要求，在诊疗过程中应当遵循标准预防的原则。15.隔离新生儿离室后，应进行严格的终末消毒。

16.隔离病房应有隔离标志，并限制人员的出入。“黄色”为空气传播的隔离，“粉色”为飞沫传播的隔离，“蓝色”为接触传播的隔离。不同种类传染病应分室安臵，疑似患者应单独安臵，如条件限制，同类疾病患者可安臵于一室，两病床之间距离不少于1.1米。

二十五、普通手术室医院感染管理制度

（一）人员要求

1.凡进入手术室的工作人员必须更换手术室的衣裤、鞋、帽和戴口罩，必须盖住头发，方准入内；外出必须穿外出衣、鞋，手术完毕，衣裤、鞋等须放到指定地点。手术人员严禁戴首饰、涂染手指甲和留长指甲；严格执行外科洗手和无菌操作技术；不可穿有纤维脱落的衣服进手术室。

2.严格限制手术室内人员数量，除参加手术的有关人员外，其他人员不得入内，参观手术需经手术室主任、护士长同意批准，其人数不能超过手术间规定之数字。

3.工作人员面部、颈部、手部皮肤感染者不得进入手术室；上呼吸道感染者，如必须进入手术室时，应戴双层口罩。

（二）环境要求

1.手术室布局合理,符合功能流程和洁污分开的要求；分无菌区、清洁区、污染区，区域间标志明确。

2.手术间应保持清洁，墙壁、天花板、地面表面光滑无裂隙，排水系统通畅，便于清洗和消毒。

3.每日各手术间彻底打扫一次，手术完毕用清水洁净抹布擦拭器械车、升降台、麻醉桌、无影灯、窗台等，如被血液，体液对污染，及时用2000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭消毒，保持地面、桌面、墙面及手术间各种物品清洁、无尘、无血迹。

4.吸引瓶、污物桶每次用后洗刷干净，并以消毒液浸泡后方可使用。

5.洗涤间须保持清洁和下水道通畅，洗手护士勿将刀、针、线丢人水池，以防堵塞。

6.洗手间定期清洁打扫，及时冲洗水池积垢每周擦拭以保持水池通畅。

7.更衣室保持清洁，地面、便池要求清洁无臭味。

8.办公室每日须擦拭桌面并清扫拖地，随时保持清洁整齐，每月大扫除一次。

9.普通手术室每日在手术前、后用动态消毒机或紫外线照射消毒空气1次，每次1小时，并记录。

10.每月对手术室环境卫生学监测1次，发现问题及时采取措施，再次复查。

（三）消毒隔离制度

1.无菌与有菌物品分开放臵，无菌物品专室或专柜保存，并有明显灭菌标识及灭菌日期；无菌物品一经开封不得超过24小时；干式无菌持物钳采用压力蒸汽灭菌，每台手术用一套，有效时间为4小时，并注明开封时间，如手术超过4小时，应重新更换。

2.手术间使用原则为先做无菌手术，后污染手术，特殊感染手术应在专用手术间进行；手术开始后，各手术台一切物品不得交叉使用；严格执行无菌操作技术，操作时防止跨越无菌区。

3.手术台上的各种物品必须一用一灭菌，使用前必须经两人核查灭菌日期和灭菌标识。

4.手术室内、外平车不得交叉使用。

5.手术包用化学指示剂检测灭菌效果，无菌包内必须放有化学指示卡，包外帖3M胶带，每月做一次生物指示剂检测。

6.手术室应设臵消毒物品贮藏间，各种无菌包经高压灭菌有效期为7天；外包布潮湿的严禁使用。

7.已打开的无菌包，必须用无菌单严密遮盖，不得超过4小时；8.高压灭菌物品、手术间空气、手术者手、消毒液、操作台，每月细菌检测培养一次；

9.手术者戴好手套后，不得任意行走及离开手术室。

10.任何人发现或被指出违反无菌操作时，必须立即纠正，术者脐平面以下区域均视为有菌区，如器械等无菌物品掉至平面以下，必须重新灭菌后才能使用；

11.器械护士不可从术者身后传递器械，传递器械不能低于台面；12.已取出的无菌物品，虽然未污染，但也不能放回原容器中，必须重新灭菌后再用；

13.手套破损，立即更换，凡疑有物品污染，必须重新灭菌后再用；

14.术中被污染的器械，如切开消化道的剪刀，均须另放于弯盆内，不能重新使用。

15.接台手术之间应保证该手术间清洁时间不低于30分钟。16.凡污染敷料、放弃组织等应放臵在黄色防渗漏垃圾袋内，按照《医疗废物管理制度》处理。

四、感染手术预防控制措施

感染手术后必须消毒处理，其目的以防止因空气的传播或感染器械的再使用以致交叉感染，根据感染程度，细菌种类不同而分四类方法处理。

1.一般感染手术（如脓肿切除）

（1）术中所用一次性器械及敷料，以医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；

（2）更换手术台及推车上的床单、被套等另行消毒处理； （3）手术间按常规清扫并消毒。

2.感染范围广泛手术（如急性脓疡、大面积烧伤等）

（1）护士在术前根据手术的需要尽可能将物品准备齐全，以免外出而以引起交叉感染；

（2）术中所用一次性器械及敷料，医用污染垃圾作焚烧处理，非一次性物品另行消毒灭菌处理；

（3）消毒液擦拭物品表面，消毒液拖地，空气净化处臵。 3.烈性感染手术（如阮毒体、气性坏疽、破伤风及不明原因的传染病病原体）

此类手术尽量在就地病区做，若送手术室，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，严密隔离，合理安排手术。

（1）手术间挂隔离标识，门口备隔离鞋套；严禁参观手术。 （2）手术人员要穿手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间。

（3）术前准备用物，力求简单并选较差的器械为宜，尽量少用布类（用以一次性为佳），含有脓血的物品则尽量控制在手术台上，勿随意放臵。

（4）术前尽量将不需用的物品放到室外，配备2名护士，室内、外各一个，所需物品均由室外巡回护士传递。

（5）术后物品的处理原则：术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须选用敏感的消毒液，先消毒，后清洗、灭菌；被服和布料类放入双层黄色垃圾袋，扎紧袋口，明显标识，送洗衣房单独消、洗、灭菌；吸引器瓶用2000㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟后清洗；医疗废物放入双层黄色垃圾袋中，标识感染名称，统一回收处理；手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液擦拭；动态空气消毒机或紫外线空气消毒60分钟；术后器械按照《医院消毒供应中心技术操作规范》要求，应双层封闭包装并标明感染性疾病名称，由消毒供应中心单独回收处理；手术完毕房间清理、消毒密闭12小时后方可开放。

4.乙型肝炎表面抗原阳性术后处理

（1）手术通知单上注明阳性，即做好术前准备；

（2）术中用过的一次性物品全部焚烧，非一次性物品必须另行消毒灭菌处理；

（3）凡术中未用过的物品集中打包，外面加清洁包布，注明标签后，行高压灭菌后再按常规处理；

（4）手术间按常规消毒处理。

二十六、洁净手术部医院感染管理制度

1.严格遵守本章“普通手术室医院感染管理制度”。2.做好分区、物流的管理，保证手术间的层流效果。 3.根据手术间的净化级别分配使用手术间。

4.手术间的清洁应采用湿式擦拭，并在净化空调系统运行中进行；每天早晨及每个手术结束后用500-1000㎎/L的有效含氯消毒液擦拭手术间内物品；每周彻底大扫除1次；不同区域的清扫工具不能混用，应严格分区，使用后的清扫工具需在有效含氯消毒液浸泡30分钟消毒后清洗晾干备用；清洁工作完成后，手术室净化系统继续运行一般不少于30分钟。

5.做好洁净手术室的监测：每月对洁净手术室空气、物体表面、手术人员手做卫生学监测，并将监测结果备案。

6.手术床放臵在层流天花网对应处，一切操作尽量在层流天花网对应处进行；避免在回风口开启无菌包；层流手术间空气净化系统应在术前40分钟至1小时开机，手术结束待所有人员离开手术间后层流净化设备持续运行30分钟后才能关闭，长时间不用的手术间应提前3小时开机，以提高空气净化度，保证手术质量；接台手术按照规定自净时间（百级手术室15分钟，千级25分钟，十万级30分钟，三十万级40分钟）全封闭净化方可使用。

7.净化系统设专职人员维修保养，并根据监测结果及时更换过滤器。初效过滤器应每1-2周更换或清理一次，中效过滤器每1-2月更换或清理一次，高效过滤器滤材1-2年更换一次，回风口每日清洁表面，过滤网每周冲洗1-2次，并有记录。

8.手术室设自动控制感应门，保持手术室正压和相对的“密闭状态”。除非手术人员、病人和器械通过时，手术室所有的门都应关闭。不得长时间开门做手术。 9.大件物品、仪器设备在半限制区内先进行清洁后才能进入洁净区。一次性及小件物品先除外包装后进入手术室。手术室净化系统停止运行期间，不允许把大件物品、仪器搬入手术室。

10.手术室应保持适宜的温度和湿度，温度24-26℃，相对湿度以50%左右为宜。手术室根据病人与医生需要温度的差距，在手术开始之前将室温调至24-26℃，手术开始后将室温调至21-23℃，并做好病人暴露部位的保暖工作。

11.实时监测净化空调系统运行时各手术间压力、温度、风速、噪音、照明。

12.为避免扬尘和产生有害气溶胶，手术进行中严格限制室内人员活动，特别是快速移动和高声喧哗。

13.禁止有严重感染性疾病人员进入手术间。

14.医务人员送病人回科后或离开外出，当再次进入洁净手术部时应重新更衣。二十

七、内窥镜室医院感染管理制度

（一）人员环境管理

1.工作人员进入内窥镜室操作时须穿工作服，戴口罩、帽子及手套；进行操作前后要认真洗手。

2.内镜室布局合理，设立病人候诊室、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等，内镜的清洗消毒必须与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。

3.不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

4.灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。

5.检查室的桌、椅、门、窗及地面每日检查结束用消毒液擦拭一次，每周一大扫；检查室内应清洁整齐，空气新鲜，每次使用前后用紫外线照射消毒30分钟。

（二）消毒隔离制度

1.使用的消毒剂、自动清洗消毒器械和其他清洗消毒设施必须符合卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的规定。一次性使用医疗用品不得重复使用。

2.内窥镜及附件的清洗、消毒与灭菌必须遵循以下原则： （1）凡进入人体无菌组织器官或经外科切口进入无菌腔隙的内镜及附件，如胸腔镜、腹腔镜、胆道镜、宫腔镜、膀胱镜、关节镜等内窥镜及附件必须一用一灭菌。凡进入人体消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如胃镜、肠镜、气管镜、支气管镜、乙状结肠镜、喉镜、直肠镜、阴道镜等当达到高水平消毒，做到一人一用一消毒，弯盘一人一用一消毒。

（2）内窥镜及附件使用后应及时清除管道中的血液、粘液及活检孔和抽吸孔内的残留组织，清洗干净后，先沥干再消毒或灭菌；进行每一项操作时应当使用计时器控制。

（3）经化学消毒剂处理的内窥镜及附件，使用前应用灭菌蒸馏水进行冲洗，去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存；储镜柜内表面或镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

（4）冲洗内窥镜及附件的容器、用品每天都必须清洗消毒。 3.特殊（感染）病人的内窥镜疹疗

（1）结核、肝炎和艾滋病及病毒携带者、非特异结肠炎或已知的特殊感染者，应用专用内窥镜、或安排在当日最后检查；检查完毕后，对所用内窥镜及附件应先消毒再进行常规清洗、消毒灭菌备用。

（2）肿瘤病人使用后的内窥镜经常规清洗消毒，应用毛刷刷洗后再消毒灭菌。

4.诊治病人和清洗消毒时应穿工作服或防渗透工作服，戴口罩、帽子、一次性手套或橡胶手套，必要时戴护目镜或面罩。诊治完毕每一个病人后应洗手或更换一次性手套。

5.病人进行内窥镜诊治前应进行乙肝表面抗原（HBsAg）或肝炎全套、HIV、抗—HCV、血常规等筛检；胃镜室还需做幽门螺杆菌（HP）筛检。

6.每日定时监测所使用的消毒剂的有效浓度并记录，及时更换不合格的消毒剂。内窥镜及其附件用后清洗消毒程序按照卫生部制度的《内镜清洗消毒技术操作规范（2004年版）》要求执行。

7.消毒后的内窥镜，储存前先干燥处理，再悬挂保存于无菌柜内。8.每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

9.每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，吸引瓶、吸引管用500㎎/L的有效含氯消毒液浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用；清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用500㎎/L的有效含氯消毒剂擦拭；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒。

10.无菌镊、棉球罐、纱布罐、治疗碗、弯盘及器械每周高压蒸气灭菌。

11.治疗床上的床单、枕套，每周换洗二次，如检查过乙肝表面抗原阳性患者或被呕吐物、分泌物污染必须及时更换。

12.消毒后的内镜应每季度进行生物学监测并记录；活检钳及灭菌后的内镜应每月进行生物学监测并记录。

二十八、供应室医院感染管理制度

（一）人员管理

1.工作人员上班时应衣、帽整洁，不得穿工作衣进会议室食堂或离院外出。

2.工作人员操作前后认真洗手。

3.护理人员熟练掌握各类物品的消毒、洗刷、清洁和灭菌的方法程序和质量要求，以及各类物品的性能、保养方法和使用范围。

4.供应室人员须培训后方可上岗，消毒员应持有上岗证。5.供应室周围环境应整洁，无污染源。

（二）环境管理

1.保持清洁、整齐，墙上无灰尘、霉点、裂缝、蜘蛛网，每天用消毒液擦拭各个工作室内物体表面一次，地面用消毒液拖地，每周一大扫。

2.严格区分无菌区、清洁区、污染区，区域之间设臵实际屏障，路线采用强制通过的方式，不准逆行。严格区分无菌物品、清洁物品和污染物品，流水操作不逆行，消毒与未消毒物品须严格分开放臵，并有明显标志，各个区域有专用抹布和拖把，不得交叉使用。

（三）消毒隔离

1.无菌物品收发、污染物品的接收，均应有单独窗口和专职人员。2.送回供应室的医疗器械、物品等的清洗，应包括分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥；传染病病人用过的物品经初洗后，浸泡于500㎎/L的有效含氯消毒剂30分钟消毒后，再分类、清洁剂（或多酶液）浸泡、清洗、漂洗与干燥，经压力蒸汽灭菌后备用。 3.无菌物品的包装必须符合卫生部规范要求。如包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布应符合GB/T19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数记录。

4.下收下送配有专人分别负责无菌物品的发送、污染物品的接收，无菌车和污染车有明显标志，不得混用；每次收发回来应用消毒液擦拭下送车，每周彻底清洁和擦拭。

5.供应室不同区域人员按人员防护着装规定要求做好人员的个人防护；特别是去污区手工清洗器械和用具的人员，必须戴圆帽、口罩、穿隔离衣/防水围裙、专用鞋、戴手套、护目镜/面罩；避免职业暴露的发生。

6.符合质量要求（有工艺、化学、生物监测）预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，排气系统正常方可使用。每周必须做每个压力蒸汽灭菌器的生物监测。植入物灭菌后生物监测合格方能发放科室。

7.各种包布一用一洗一更换，保证无破损、无污渍。

8.非医院认可的消毒灭菌方法不得擅自用于医疗物品的消毒灭菌。

9.必须做到每包消毒物品有完善的消毒灭菌记录、消毒灭菌监测记录、收送发放记录和操作人员记录。

（四）无菌室管理 1.无菌室干燥通风，室内、柜内清洁，无积灰，拖把、抹布专用，用消毒液擦拭每日1-2次，物体表面细菌培养每月一次。

2.进入无菌室前要洗手、戴口罩、更衣换鞋，严格无菌操作规程。3.无菌物品接收时，应检查无菌包标记是否完整、包布是否清洁干燥，包外指示胶带是否达到灭菌效果。

4.每日检查无菌物品不得有过期物品，一般有效期7天，过期或有污染可疑者重新消毒灭菌，无菌包每月细菌培养一次。

5.无菌室每天紫外线照射消毒60分钟，并有记录，每月一次空气细菌培养。

二十九、产房医院感染管理制度

（一）人员管理

l.凡进入分娩室的工作人员须更换衣裤及鞋、戴好口罩、帽子。 2.接触病人前后，医务人员须洗手或卫生手消毒。 3.工作人员离开产房时，应脱去产房专用衣服或穿外出衣。 4.产妇进入分娩室应更换衣裤及鞋外，个人物品不准带入室内。 5.诊疗过程中应遵循标准预防原则，有体液暴露危险时应戴防护面罩、穿防水围裙和防护鞋。

（二）环境管理

1.产房布局合理，严格划分非限制区、半限制区、限制区，标识明确。非限制区应设在最外侧，包括更衣室、产妇接诊室、污物间等。半限制区包括办公室、待产室、刷手间。限制区在内侧，主要包括正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间。 2.产房应相对独立，周围环境清洁、无污染源，并与母婴同室病房、新生儿室相邻近，便于管理。

3.每日用消毒液擦拭待产室、分娩室的门面、桌、椅等，每班用消毒液擦拭地面。

4.分娩室每日通风、消毒，每月空气培养1次，分娩室和待产室每周进行一次大扫除，并对室内空气和家具物体表面彻底消毒一次。

（三）消毒隔离制度

1.刷手间应临近分娩室，水龙头采用非手触式。配备流动水等手卫生设施，接生前助产人员进行外科手消毒，毛巾一人一用一消毒。

2.接生时严格执行各种无菌技术操作规程，处理新生儿按无菌操作规程进行。

3.接生后，及时清洁地面、台面和仪器表面等，遇有血液、体液污染，必须立即消毒；所有物品送洗、更换产床被服及产垫。

4.产床每次使用后，应用500㎎/L的有效含氯消毒液擦拭后再使用。

5.须在更换待产床上的全部被服后，才能接受新的待产者。6.对患有或疑似传染病的产妇，应收入隔离待产室待产，在隔离分娩室分娩。并按隔离技术规程护理和助产，所用过的布类和物品均应在待产室和分娩室先经消毒处理后，再送出清洗灭菌，尽可能使用一次性物品。待产室和分娩室内进行严格终末消毒处理。

7.无菌持物钳一用一灭菌、无菌容器、碘酒、酒精瓶应每周更换消毒二次。

《医院管理制度.doc》

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