护理工作中存在的问题 原因分析与整改对策
一、对护理文书书写中存在问题原因分析及对策
护理文件是病案资料的重要组成部分，既可反映患者的病情变化和治疗情况，又为日后医疗纠纷提供直接证据。因此，护理记录应及时、客观、真实地反映对患者的护理过程和病情转归情况。
1、病历书写要求：
（1）客观、准确、及时、完整。
（2）文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确。 （3）使用中文和医学术语。
2、护理文书书写中存在问题
（1）护理记录不完整：由于护理文书书写缺乏完整性，不能反映病情动态变化和治疗护理的连续性，从而存在纠纷隐患。 （2）输液卡记录、滴数与医嘱不符。
（3）输液卡治疗、换药后无护士签名或签名潦草。 （4）体温单有个别血压、体重及入院、出院标记。
（5）首次护理记录单眉栏填写不全、评估不全面、不准确与实际不符。未在入院后4小时内完成具体内容的书写。
（6）青霉素皮试无结果及盲目执行需要做过敏试验的药物而未开皮试或免试的医嘱。
（7）护理记录不按时，记录不规范。 （8）护理级别与护理记录不符。
（9）长期、临时医嘱无执行护士签名或无带教老师签名。 （10）护理记录中诊断与医生不符。
（11）留置针无连续观察记录，穿刺部位无注射时间记录。 （12）文书书写时少数护士字迹潦草、不好辨认。
（13）体温单对入院后大便次数的记录意义不明确，一般表现为普查T后入院的第二天普查T时不足24小时的未记录大便次数。 （14）病危患者无护理计划或护理计划过于简单。 （15）抢救记录不规范、不及时。
原因分析
1护士对护理记录书写的重要性认识不足。
在临床护理工作中，护士往往只重视解决患者的实际问题，而不重视护理文件的记录，出现错记、记录不全等现象。
2.部分护士的法律意识不强，缺乏自我保护意识
记录时不认真，代写、代签名，转抄医嘱后忘记签名，执行医嘱后或发现患者病情变化时不及时记录。
3 .个别护士工作责任心不强
在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细。记录不能客观反映患者的情况。
4.护理记录书写的基本功不扎实
一部分才从卫校毕业不久的年轻护士，对护理记录规范要求未能掌握。
5 .护理人员编制不足
护士处于繁忙的护理工作中，各种记录又要占用护士大量的时间及精力，使护士身心疲惫感加重，而且重复记录越多，越容易出现失误。
6.
科室对护理文件书写的重视程度不够
未注意抓护理文件书写各个环节的质量检查。 整改对策
1.
加强对护士的培训
提高护士整体素质，强化护士法制观念，提高护士对护理记录书写重要性的认识。
2 .组织护理文书书写培训
针对护士在书写中存在的问题进行分析，提出解决方法，并对发生问题较多的科室、个人进行指导，让护士尽快地掌握护理记录书写规范要求，提高护理记录书写的基本功。
3 .加强护理记录书写质量管理
指定院、科两级护理质控人员对护理记录书写质量进行检查，分层负责，层层把关，实行环节与终末质量监控的有机结合。
4 .制定各项护理记录书写的细则
并同时制定书写质量评分标准，对书写格式、内容及要求进行量化，实行百分制，书写格式不达标扣2分，未使用医学术语扣1分，记录缺乏客观依据扣2分，输液巡视记录错误一次扣2分，涂改一处扣1分，未及时完成护理记录扣3分，无护士长检查记录扣2分等。并将检查结果纳入考核，≥90分为甲级，89～80分为乙级，79～70分为丙级。＜70分为等外病历。乙级以下的护理文书按不同标准与经济挂钩。 5 .依据标准，不定期抽查
根据质量评价标准，分管护理文书书写的质控员对住院和出院病历采取定期检查和不定期抽查，将检查重点放在护士是否及时、准确观察病情，护理措施是否科学、
合理、可行，记录是否及时、客观、真实等质量内涵上。科室各种护理记录严格进行检查，发现问题及时纠正，减少护理记录带着问题归档的现象。
二、护理操作中的常见缺陷
护理工作是医疗工作的重要组成部分，在当今竞争日趋激烈的医疗市场中，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低，也直接影响病人的安全和病人满意度。
常见缺陷
1 .执行医嘱失误 执行医嘱不认真，致药名、剂量错误，或执行口头医嘱失误。
2 .配液环节失误 不了解配伍禁忌，致药液混浊，造成浪费。 3.沟通不到位 缺乏沟通技巧，不能跟病人进行及时有效的沟通，导致简单的事情复杂化，是矛盾升级。如因操作失误造成液体瓶内有瓶塞悬浮，在位及时处理的情况下又不及时解释以消除患者及家属的紧张心理，最终酿成投诉及纠纷。
4.服务态度不佳 在穿刺失误时或液体渗漏后，不表示歉意，反而责怪患者血管不好、乱动，引发护患纠纷。
5.管理因素 护理核心制度落实不到位，加药前未认真执行双人核对， 导致错加药，造成药物浪费。护士因经验不足呼唤患者姓名时对雷同或相近谐音的名字未引起警觉导致换液体时换错药。
6.巡视不勤 致回血堵塞、渗漏不能及时发现，导致患儿局部皮肤受损，备皮不细心或动作粗暴造成皮肤损伤。拔针时未协助或知道按压
针眼导致穿刺部位出血过多，引起病人及家属的恐慌与不满。 7.感染控制不严 操作前后不洗手，用干棉签反复擦拭多余消毒液，深静脉置管局部换药不规范，导致静脉炎。
8.发生不良事件时处理失误 局部外渗未按药物性质给予冰敷、封闭等处理。
9.基础护理落实不到位 产后术后骶尾部皮肤护理部及时，造成组织受压导致局部皮肤受损。
10.产后新生儿性别告知错误 工作是注意力不集中，告知错误后不及时解释补救，造成纠纷。（要加强手术室、产房管理，避免告知错误，严禁手术部位错误及标本丢失）
11.虽然预见自己的行为会发生不良后果，但轻信能够避免。如轻信病人自诉青霉素为继用，未做皮试即对熟人输注青霉素而发生过敏反应。
12.未认真执行查对制度，凭印象为病人输液，导致输错液体。 13.不按规范调节滴速。不了解药物性质，不认真阅读药品说明书和认真理解医嘱，慢滴甘露醇、快滴氨茶碱、硫酸镁，或不能根据病情变化调节滴速，如产后术后病人宫腔积血后血压下降不知道加快输液速度。
14.护士对病人治疗心中无底，家属喊液体完后不看输液卡立即拔针，结果病人续加液体未输完，既增加病人痛苦又导致病人不满意。 15.消毒供应室对无菌物品管理不严，如无菌包打包不规范、过大过紧过松，无菌包内器械清洗不干净有血迹，无菌柜内有灰尘等
防范措施与对策
1 .严格培训 参照《基础护理技术操作规程》制定静脉输液治疗标准作业规范，从评估、执行、观察、沟通等环节规范要求，并严格培训，督促检查，使全院护士输液治疗形成统一的规范模式。
2.认真落实查对制度 在经常执行操作的地方给予警示 如在治疗室张贴药物配伍禁忌、三查八对等内容。
3.加强职业素质教育和专业知识学习护理工作的主要对象是病人，面对人的健康与生命，特别要求护士有高度的责任感、认真细致的工作作风、严谨求实的科学态度、精益求精的技术追求。在治疗护理中，熟悉病人情况，掌握药物知识。护士的职责要求护士成为病人的监护者，熟悉所使用的药物，执行了错误医嘱要为自己的行为后果负责。 4 .护理管理者在防范护理、治疗缺陷中起主导作用 护理管理者要制定相应的制度、规范，并负责组织培训，进行督促检查，及时发现潜在风险，及时采取有效措施保护病人，防止护患纠纷。以上缺陷大多数未对病人造成不良后果，3例投诉和争议由医院协调解决。 5.低年资护士容易发生护理缺陷，对这一群体应给予更多关注 我院聘用护士多，规范培训期短，临床护理经验不足，敬业精神较差，个别护士犯两次以上同样的错误。要加强教育，采取送出进修培训、评选考核优秀等方式鼓励实现个人价值，提高护士工作积极性。随着聘用护士的增多，建立良好的用人机制，对保证护理队伍的整体素质非常重要。
护理人员的基本工作作风
要有崇高的奉献精神 要有熟练的专业技能 要养成勤快而细致的工作作风 要有热情和蔼的服务态度
护理部7
2009-12-25
