船舶火灾事故调查报告（精选多篇）

推荐第1篇：火灾事故调查报告

2015火灾事故调查报告

第1篇：学校火灾事故调查报告

20XX年XX月XX日XX时许，XX市XX职业培训学校发生火灾，无人员死亡。根据《中华人民共和国消防法》《XX省消防条例》等有关法律法规的规定，XX市人民政府组成\"

5、18\"火灾事故调查组开展事故调查工作，现将情况报告如下：

一、事故发生单位概况

XX市XX职业培训学校为民办学校，负责人XX，办学类型为计算机操作员、焊工、车工，发证机关是——市劳动和社会保障局（批准文号为——劳社技20154号，有效期2015年7月1日——2015年12月31日）。该校位于XX路2789号，路西临街楼房，南北走向，建筑属二级耐火建筑。该校办学场所系租赁，出租单位是XX市东郊供销社。东郊供销社建筑用途及分布：一楼为门面房分别承包给6个商户，二楼至四楼及五楼一半被XX培训学校租用，二楼为车床操作间、储藏室、办公室、电教室，三楼为焊工操作间和教职工、学生宿舍，四楼及五楼一半为教职工、学生宿舍，五楼另一半为东郊供销社办公室。东郊供销社法定代表人XX，经济性质是集体所有制，经营方式为批发、零售，经营范围是百货、农业生产资料、土产、日杂、糖酒、纺织品、五交化、民用建材（经营范围没有场地租赁）。

二、事故发生经过和事故救援情况

5月18日22时许住在三楼的培训学校职工——-刚躺下准备睡觉，闻到有烟味就穿上衣服下到二楼车床操作间查看，推开操作间门发现有火光和浓烟后，立即上三楼叫司机和学生并到一楼让值班人员把大门打开，让人员到临近消防一中队报警。当时楼上共有师生26名，听到呼喊后有部分师生跑到楼下。XX市消防一中队接到哨兵报警后，立即出动水罐车三辆、抢险救援车一辆，官兵22人赶往现场。22时33分，经过15分钟紧张有序的抢救，剩余被困人员被安全营救，23时10分，火势被完全扑灭。

经调查，着火部位位于车床操作间东北角的木质隔断墙，该操作间北墙靠东侧摆放有木质柜子一个，木质柜子西侧有一木质门，靠操作间东墙有木质储物柜12排、靠储物柜停放有一辆自行车、操作间靠南墙自东向西有5个台式车床、靠操作间北墙有2个台式钻床和4个台虎钳。此次火灾过火面积20余平方米，其中储物柜烧毁2排、木质柜子部分炭化、木质隔断已完全炭化。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 事故未造成人员伤亡，直接经济损失600元。

四、事故发生的原因

经询问单位当事人和现场勘查，该火灾系电路老化发生短路起热，引燃木质隔断而发生的。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

（一）单位责任

1、XX市XX职业培训学校，其教学需要的实习操作场所、食宿场所不能满足消防安全有关规定。建议劳动和社会保障部门根据《民办职业培训学校设置标准》，吊销其民办学校办学许可证。

2、东郊供销社超范围经营，将场地租赁给不具备安全条件的生产经营单位和个人，形成\"三合一\"场所。同时该单位没有按照《安全生产法》第四十一条的要求对承租其场所的生产经营单位和个人的安全生产工作统一协调管理。建议魏都区政府对其单位相关责任人进行处理。

（二）有关人员责任

1、XXX，作为XX市XX职业培训学校负责人，负责学校全面工作，没有认真履行职责，忽视学校消防安全管理，重经营轻安全，未落实消防安全责任。根据《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国刑法》和《河南省消防条例》的规定，——对此火灾事故负有领导责任。根据《——-省消防条例》第50条，对其予以行政拘留3日处罚（已执行）。

2、XXX，男，汉族。20XX年10月至今，任XX区文会办事处安监站站长，负责辖区办事处辖区内生产、经营单位隐患排查和安全生产工作。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查，并给予诫勉谈话。

3、XXX，男，回族。20XX年12月至今，任XX区文会办事处副主任（正科级），20XX年7月至今分管安全生产监督管理站。对事故应负重要领导责任，建议责令其作出书面检查。

4、XXX，男，汉族。20XX年2月至今，任XX市劳动保障局职业技能开发科负责人（副科级）。对事故应负领导责任，建议责令其作出书面检查。

五、事故教训

这次火灾事故的发生并非偶然，我们必须认真汲取事故教训： 一是各级领导、各有关部门在贯彻\"安全第

一、预防为主\"的方针中，还存在一定的差距，在实际工作中未把\"预防\"放在第一位，在切实消除各种事故隐患，扎扎实实做好各项基础工作中还存在薄弱环节。二是一些单位在工作中，没有牢牢树立\"安全第一\"的思想，安全工作没有落到实处，忽视安全，片面追求经济效益，违反国家有关法规，现场管理混乱，管理不到位，事故隐患仍然很多。三是——-市——职业培训学校作为安全生产的主体，安全生产责任制不落实，管理制度不完善，对存在的事故隐患没有及时整改，没有制定各种事故的防范措施，员工缺乏安全知识，安全教育不够。四是各级的安全教育不够。近年来，尽管政府有关部门每年都开展\"安全生产月\"、\"119\"消防宣传日等各种安全宣传活动，但从多次发生火灾事故来看，都存在企业员工消防安全意识差，缺乏安全基本常识，不会正确使用安全设施、设备，逃生和自救能力差等问题。

六、事故防范措施

这起事故虽未造成人员伤亡和重大经济损失，但教训十分深刻，如果发现和救援不及时，势必酿成重大消防事故。为防止同类事故的再次发生，提出如下防范措施和整改建议： （—）各单位要吸取此次事故的教训，健全和落实防火安全责任制，防止类似事故再次发生。同时，要求各单位做好安全生产常识宣传教育，提高全体市民安全防范意识。

（二）各县（市、区）人民政府、各部门要结合隐患排查和百日安全督查，督促学校、旅游

、文化娱乐、商场、宾馆、高层楼宇等人员密集场重点开展\"三合一\"、\"四合一\"等消防安全隐患排查和专项整治工作，切实消除上述场所和企业中存在的火险隐患。

（三）劳动和社会保障部门要根据《民办职业培训学校设置标准》严格民办学校许可证审批手续。同时，按照《XXX市火灾隐患排查治理工作实施方案》，对由本部门颁发办民办学校许可证的单位，进行一次全面消防隐患排查，对排查出的隐患要及时消除，不能满足消防安全条件的，坚决给予取缔。

（四）公安消防部门要继续深入开展\"三合一\"、\"四合一\"消防安全隐患排查治理工作，以车站、商场、市场、宾馆、饭店、歌厅、剧院、医院、学校、网吧、庙宇、教堂、易燃易爆单位和场所为重点，集中力量搞好火灾高发时段、防范薄弱时段的执法检查和夜间突击检查，从严从细，不留死角。第2篇：楼顶火灾事故调查报告

一、发生经过

1、日期：20XX年XX月XX日

2、时间：上午6时30分

3、地点：深圳xx18楼楼顶

4、情况叙述：xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。 我们已与HVC（4）进行详细讨论，并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。 操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板（见附录二的启动电路图）。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至\"关\"的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装\"detex\"锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第3篇：火灾事故调查报告

一、前言

上海静安火灾是20XX年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业

经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。 这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延（）；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程 政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水qiāng救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水qiāng开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作 伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。 灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。 赔偿事项：

静安区\"11·15\"善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心

捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海\"11·15\"特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

推荐第2篇：火灾事故调查报告

7.2米平台起火事故报告

一、事故概况

12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

推荐第3篇：火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

火灾事故>调查报告

（一）

一、事故概况

20**年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

20**年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门；于12：58：57过a区大门；于12：59：25过a区二门；于12：59：34过a区地磅房；于12：59：40过a区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

（一）起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”

（二）火灾扩大的原因

1、火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2、火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3、建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1、据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2、经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3、空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4、由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因（纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火）进行了认真的调查。

1、排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2、排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3、排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4、电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一）事故认定：

1、次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2、火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3、公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二）处理意见：

1、对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2、对**管理部根据**企（20**）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元）。

3、责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室**年**月**日

火灾事故调查报告

（二）

一、前言

上海静安火灾是20**年来发生的最为严重的火灾事故。其人员伤亡，财产损失以及所造成的社会影响都是近期舆论讨论的焦点。静安火灾已经过去，但是这件事故却没有真正完结，紧接着而来的是对死者的悼念，对生者的安慰和对人们和政府的警示，责任重于泰山。

调查的目的：将以互联网为主要资源，完成一轮整体的报告，将整个静安事故的前后因果展示给大家，并提出我们小组成员对于这次事故的意见。

调查的意义：锻炼我们小组成员搜集资料，整合资料以及分析资料的能力，体验分工合作带来的好处，并且通过互联网的调查，体会对资料的筛选过程，了解调查的基本事项以及书写调查报告书的格式。

二、火灾原因

2名电焊工违规实施作业经过初步分析，起火大楼在装修作业施工中，有2名电焊工违规实施作业，在短时间内形成密集火灾。

这起事故还暴露出5个方面的问题：电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延；有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。

三、营救过程

政府：

1、下午2时5分左右楼层发生火灾

2、14时16分，接到火警报警电话

3、火警之后的第18分钟，有消防车辆出现在火灾现场进行救援。紧接着救护车赶到，消防车利用水枪救火，并冲入大楼救人。

4、14时40分许，警用直升机也已经赶赴现场

5、15时30分利用高架云梯和高压水枪开始控制火势

6、15时50分三架警用直升机已经飞抵着火大楼的顶部，实施索降救援被困在楼顶的居民。

7、16时，警用直升机飞离顶楼。

8、18时30分，火势基本扑灭后，消防人员及时进入火灾现场，逐层收拾残火，仔细搜救各楼层的居民，200官兵挨家挨户搜救；45个消防中队122辆消防车出动，救出100余人

居民自救：

1、理智的受灾人果断关闭电源和煤气，用湿毛巾掩面

2、不少人都是发现火情后直接跑到楼外脚手架上以求逃生

3、有人从楼上跳下去

4、跑到楼顶呼救

5、在原地等待救援

四、灾后安置和赔偿工作

伤员救治：

上海市卫生系统第一时间全力以赴救治伤员，120市医疗急救中心调集30辆救护车抢救、转运伤员和投入应急保障工作。九家接治伤员医院的医务人员彻夜未眠，全力救治火灾受伤者。

灾民安置：

紧急安排16家宾馆的700余个房间，将发生火灾大楼以及同小区另外两栋大楼的居民800余人紧急安置到宾馆中。对于当晚有30多户找不到亲人的受灾户，静安区安排专人陪同他们到医院、接待点和各安置点寻找亲人，开展心理疏导等工作。16日上午，静安区安排寻亲者到殡仪馆认领遇难者。与此同时，静安区已经将第一批临时救助款送到居民手上，并在全区募捐首批240余万元善款。

赔偿事项：

静安区“11·15”善后工作小组公布了每位遇难者96万元赔偿和救助金的具体构成。除去政府综合帮扶和社会爱心捐助资金31万元以外，事故责任单位将承担65万元的一次性死亡赔偿金。据介绍，包括火灾中遇难死亡的赔偿金在内，受伤人员的伤残赔偿、失火房屋和财产损失赔偿金都将全部由事故单位进行赔偿。平安>保险上海分公司成立了重大应急小组，统计事故伤亡人员名单，并及时提供理赔服务。该公司人员已经前往相关医院，确认客户信息，可提供现场理赔。另外，该公司还在3个居民安置点设立了理赔临时受理小组。太平人寿上海分公司也成立应对小组，由客户部门核实客户信息并负责理赔。

五、损失和影响

1、静安火灾带给了社会巨大的损失，影响了人民正常的日常生活。

人员伤亡：上海”11.15”特别重大火灾确认遇难人数为58名。其中男性为22人，女性为36人。

经济损失：根据官方统计数据，火灾造成的物质损失同样非常巨大。记者初步估算，仅房产一项，这场大火造成的损失就将接近5亿。

交通影响：来自静安区交警监控中心消息，目前胶州路余姚路、胶州路常德路、胶州路昌平路通行都受到影响。采取的交通管制是：从安源路到西康路然后到康定路再到延平路最后再到安源路。

2、静安火灾的发证证明了某一些部门的监督力度不够，影响政府在人民群众的权威。

事故调查证明电焊工无特种作业人员资格证，严重违反操作规程，引发大火后逃离现场；装修工程违法违规，层层多次分包，导致安全责任不落实；施工作业现场管理混乱，安全措施不落实，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为；事故现场违规使用大量尼龙网、聚氨酯泡沫等易燃材料，导致大火迅速蔓延是因为有关部门安全监管不力，致使多次分包、多家作业和无证电焊工上岗，对停产后复工的项目安全管理不到位。这样的话会影响政府在人民群众心中的权威，致使政府的影响力下降，从而影响到其他法律法规的实施。

3、静安火灾还影响了社会的安定。

事故调查表明这起事故的责任人是其引起事故的几位无证电工。其犯罪嫌疑人也被公安机关拘留了。但是就是因为这样有着更多的人越来越不相信政府。以下引用网友的一段话：这就是中国式的资本主义经济体系，工程层层分包，赚的最多的是大老板，其次是项目经理，再次是包工头，包工头也分几层，工资待遇最低，干活最辛苦，人最多的就是我们的农民工，我的父母包括很多亲戚就是全国两亿多农民工中的一员，他们的生活条件最艰苦，但他们从没有说过苦，朴素乐观勤劳的工作态度，从源头保证了工程的质量，也正是因为他们无数辛勤汗水的付出，才有中国现在城市化的迅速发展，才有中国改革开放的伟大胜利，社会就是这么现实，包工头项目经理以最贪婪的压榨方式，剥削农民工的基本权益，出了事故就将抓我们可怜的工人。这样的言论可能会引起大家的共鸣，从而扰乱我们的社会安定，引起民众对政府机关的普遍不满。

推荐第4篇：火灾事故调查报告

火灾事故调查报告

火灾事故>调查报告

一、事故概况

2017年8月3日，午饭后大约12点左右，值班人员发现分测大厅没有电，便立即向设备主管庄威报修，5分钟后，庄威修好了电，便离开了，当时分测大厅在场有4人（王晓菲、张晔、宋晨旭和张淼），准备开始测试工作。开始五分钟不到，蒸馏水机方向有异响，随即发现着火了，王晓菲立即取用了流变分析实验室的灭火器去灭火，但因未断电，火没有完全扑灭，随后赶到的庄威先把插座拔掉了，二人一起把火扑灭。

二、事故原因分析

1、短路引起电气火灾 电气线路上，由于种种原因相接或相碰，电流不经过线路中的用电设备而直接构成回路的现象称短路。在短路电流忽然增大时，其瞬间放热量很大，大大超过线路正常工作时的发热量，不仅能使绝缘烧毁，而且能使金属熔化，引起可燃物燃烧发生火灾。

1、短路引起电气火灾的主要原因

①没有按具体环境选用绝缘导线、电缆，使导线的绝缘受高温、潮湿、腐蚀等作用的影响而失去绝缘能力；

②线路年久失修，绝缘层陈旧老化或受损，使线芯裸露； ③电线过电压使导线绝缘被击穿；

④用金属线捆扎绝缘导线或把绝缘导线挂在钉子上，日久磨损和生锈腐蚀，使绝缘受到破坏；

⑤裸导线安装太低，搬运金属物件时不慎碰撞电线，金属物件搭落或小动物跨接； ⑥架空线路电线间距太小，档距过大，电线松驰，有可能发生两线碰撞； ⑦管理不当，维护不善造成短路。\"

2、过负荷引起电气火灾

一定材料和一定大小横截面积的电线有一定的安全载流量。如果通过电线的电流超过它的安全载流量，电线就会发热。超过得越多，发热量越大。当热量使电线温度超过250℃时，电线橡胶或塑料绝缘层就会着火燃烧。如果电线“外套”损坏，还会造成短路，火灾的危险性更大。另外，如果选用了不合规格的保险丝，电路的超负载不能及时发现，隐患就会变成现实。

1、过负荷引起电气火灾的主要原因 ①导线截面选用过小；

②在线路中接入过多的负载；

③用电设备功率过大。\"

3、接触电阻过热引起电气火灾

由于电线接头不良，造成线路接触电阻过大而发热起火。凡电路都有接头，或是电线之间相接，或是电线与开关、保险器或用电器具相接。如果这些接头接得不好，就会阻碍电流在导线中的流动，而且产生大量的热。当这些热足以熔化电线的绝缘层时，绝缘层便会起火，而引燃附近的可燃物。

1、接触电阻热引起电气火灾的主要原因

①导线与导线或导线与电气设备的接触点连接不牢，连接点由于热作用或长期震动造成接触点松动；

②铜铝导线相连，接头没有处理好；

③在连接点中有杂质如氧化层、油脂、泥土等。\"

4、电火花和电弧引起电气火灾 电火花是两极间放电的结果；电弧则是由大量密集的电火花构战，其温度高达数千摄氏度，轻则损坏设备，重则可以产生爆炸，酿成火灾，威胁生命和财产的安全。

1、电火花和电孤引起电气火灾的主要原因 ①绝缘导线漏电处、导线断裂处、短路点、接地点及导线连接松动均会有电火花、电弧产生。

②各种开关在接通或切断电路时，动、静触头(电压不小于10～20V)在即将接触或者即将分开时就会在间隙内产生放电现象。如果电流小，就会发生火花放电；如果电流大干80～100MA，就会发生弧光放电，也就是电弧。

③架空的裸导线混线、相碰或在风雨中短路时，就会发生放电而产生电火花、电弧。

④大负荷导线连接处松动，在松动处会产生电弧和电火花；

这些电火花、电弧如果落在可燃、易燃物上，就可能引起火灾。\"

5、漏电：导线绝缘或支架材料的绝缘能力不佳，以致导线与导线、导线与大地间，有微量的电流通过，称为漏电。所谓走电、跑电就是一种严重的漏电现象。漏电的主要原因与危害：

漏电会使局部物体带电而造成人身触电，严重时，漏电火花和产生的高温能成为火灾的着火源。发生漏电的主要原因有：

绝缘导线因使用时间较长，陈旧老化，绝缘强度减弱而漏电；导线受潮、高温、腐蚀而降低绝缘强度被击穿漏电；在安装或检修过程中，不慎损伤导线绝缘层；或用电设备的对地绝缘损坏等。\"

三.预防措施

\"

一、短路引起电气火灾的预防措施

①要严格按照电力规程进行安装、维修，根据具体环境选用合适导线和电缆。选用导线要考虑使用的电压是否与导线的额定电压相符，考虑导线是否受潮湿、高温和化学腐蚀的影响。

②强化维修管理，尽量减少人为因素，经常用仪表测量电线的绝缘强度，遇有绝缘层陈旧、破损要及时更换； ③选用合适的安全保护装置。当采用熔断器保护时，熔体的额定电流不应大于线路长期允许负载电流的2.5倍；用自动开关保护时，瞬时动作过电流脱扣器的整定电流不应大于线路长期允许负载电流的4.5倍。熔断器应装在引线上，变压器的中性线上不允许安装熔断器。

④线路安装时要与建、构筑物之间保持适当的水平距离；电杆要夯实，转角杆要加拉线；档距、垂度、相间距离应符合安装标准。\"

\"

二、过负荷引起电气火灾的预防措施

①要合理选用导线截面，并考虑负荷的发展规划：

②随时检查线路的负荷情况，发现过负荷现象，应及时更换大截面的导线，或适当减少线路中的负荷；

③安装适当的保险装置。\"

\"

三、接触电阻热引起电气火灾的预防措施

①导线与导线或导线与电气设备的连接点应牢固可靠；对于重要的母线与干线的连接点，接好后要测量其接触电阻情况，通常要求接触电阻值不应大于相同长度母线的电阻值的1.2倍。

②对运行中的设备连接点，应经常检查，发现松动或发热情况时应及时处理。 ③铜铝导线相接时，应采用併头套方式连接，最好能用银焊焊接(本网编者按：铜铝导线不宜相接，因接触部位会形成电化学腐蚀而使电阻增大，造成接触不良而发热)。

④在易造成接触电阻过大的地方，应涂以变色漆或安放试温蜡片，能及时发现接触点的过热情况。\"

\"

四、电火花和电弧引起电气火灾的预防措施

①保持电气设备的电压、电流、温度等参数不超过允许值。

②严禁乱拉线、乱接线，保持线路的绝缘良好，保持电气连接部位接触良好。 ③开关、插销、熔断器、电热器具、电焊设备、电动机等应根据需要，适当避开易燃物或易燃建筑构件。

④在有爆炸危险的场所，采取各种防暴措施。

⑤电气设备(机壳、导线管、防护装置等)应进行可靠接地。 ⑥保持电气设备清洁。

⑦采取相应的防静电措施。\"

\"

五、漏电引起火灾的预防措施

①严格按照低压电气装置操作规程办事，非电气专业人员一律不准上岗，杜绝能造成漏电的各类人为因素 ②不用或尽量少用易燃可燃材料，特别是在有电气线路通过可燃物时，应穿金属管或难燃硬塑料管保护，由于塑料绝缘性能好，故能较好地防止漏电，采用金属管布线时，一定要防止绝缘层被损伤。 配电装置（开关、插座、配电箱等）和用电设备与可燃物应保持足够的安全距离，确实分不开的，应做好隔热保护措施。 ③装设漏电保护器

④保护接零及保护接地线的截面积选择必须经过计算确定，并用碰壳短路电流校核。其接线端子必须可靠连接，不允许有松动，并经常检查其连接质量。 ⑤接地电阻值应符合设计要求 ⑥ 实施等电位联结 \"

四、火因分析意见和反思

1、分测中心理论上只需要准备二氧化碳灭火器，但当天使用的那只灭火器为干粉灭火器，起火点空间较大，设备较多，导致下午整理现场时间较长，后续分测中心仅需要准备二氧化碳灭火器。

2、起火设备距离插座较近，当时难以接近，没有拔电源，所以没有完全扑灭，拔电后可以顺利扑灭火。类似情况可以选择整层断电。

五、事故中的积极表现奖励

对于王晓菲和庄威的积极的消防灭火行为，公司给于每人奖励金额： 200元；

推荐第5篇：火灾事故调查报告

Xxxx木工班组仓库火灾事故调查报告

一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积

㎡，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：2011年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm²，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx（木工）早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整（10000.00元），以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

推荐第6篇：火灾事故调查报告

********************火灾

事故调查报告

一、事故概况

2011年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

2011年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出B区大门；于12：58：57过A区大门；于12：59：25过A区二门；于12：59：34过A区地磅房；于12：59：40过A区**部电工班门口；于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。[见附件及说明1.1-1.7图片]

到场后，由于室内烟雾非常浓[见附件说明3.5图片]，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场[见附件说明1.8图片]，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。 事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。[见附件说明3.3-3.4图片]

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”[见附件说明3.6图片]

(二)火灾扩大的原因

1.火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。P300仪器室当班工作人员***部测试组——谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达P300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1．据查，**室当班工作人员***部测试组——****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化；相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1．排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2．排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3．排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4．电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达2000～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少2000～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一）事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二）处理意见：

1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2.对**管理部根据**企（2011）**号文件精神进行考核处理（发生万元以下的火灾扣500—1000元；万元以上的，每万元增扣500元。）。

3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室

**年**月**日

附件说明：

推荐第7篇：火灾事故调查报告kb

上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

CO2自动灭火系统 异常火灾事故调查报告

一、事故基本概况：

客户名称：苏州斯莱克精密设备有限公司

发生时间：2016年10月31日12时36分，

发生地点：苏州斯莱克精密设备有限公司/苏州市胥口镇石胥路621号

事故类型：火灾

二、事故发生经过和事故调查情况

1、事故发生详细经过

通过电话及现场了解，事故发生时，现场操作人员

在现场刚开机调试，机床发生小火苗燃烧，自动灭火器为发出灭火信

号，火势持续一分钟左右灭火器发出灭火信号执行灭火但因火势过大，

造成自动灭火失败，现场人员寻找干粉灭火器继续扑救火灾

2、事故调查情况

当我司接到客户电话(2小时内)技术人员骆金刚和计峰于2016年11 月02日12点左右赶到了事故现场，充分了解事故经过，对事故进行

了认真细致的调查、取证和分析，形成事故调查报告如下：

通过调出黑匣子记录确认和整个设备各部件的检测，记录下如下： （1）黑匣子记录显示温度传感器in1,in2，2016.10.31.13：47动作，

灭火动作2016.10.31.13：47。

（2）机床可正常运行，内部皮老虎烧焦（需更换），（见附图——来自

1 上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

现场取证），

（3）钢瓶原重14.1kg，实际称重9.28kg，气体全部释放，称重传感器 （4）线路断裂（见附图——来自现场取证），称重失效。

（4）通过现场监控视频可以看出灭火器在2016.10.31.12:37分动作

声

（5）光报警器闪响，当气流朝下时，正在喷放二氧化碳执行灭火。

另外，现场操作人员的自动灭火器使用知识和维护保养力度不够，没

有第一时间按下灭火按钮执行灭火，导致CO2灭火失败。

三、事故调查结论：

本次火灾事故的主要原因:

1、现场操作人员未及时启动手动灭火装置，错过最佳灭火时间，导致机

床火势变大，灭火失败，引发损失。

2、自动灭火系统火灾探测方式单一，未能智能识别小火源，小火星，灭

火系统滞后，造成轻微火灾事故损失。

本次火灾事故造成轻微损失（预估费用/1000）。使用单位（机床操作 人员)承担主要责任，设备厂商（上海忠舍工业安防设备有限公司）承 担次要责任。

四、事故防范和整改措施建议

1、加装一台火焰探测器，提高探测小火源能力。

2、在通风处加装一个温度探测器，增加探测范围。

3、针对灭火剂泄露报警装置由我司承担全部费用做全新升级。

2 上海忠舍工业安防设备有限公司

内部资料 仅供参考

4、对操作人员，保养人员进行系统培训并形成档案保存。

5、重新充装灭火药剂（CO2）。

6、应使用方要求，针对另外一台灭火器进行同级别改造，（加装火焰探 测器一台）

另外：我司承担全部费用做一次火灾模拟实验（探测，防范，灭火，火 灾应急处理方法），让使用的人员对自动灭火器有更深刻的了解，也更进一步的展现我司设备的探测火灾和自动灭火技术的稳定性。

五、事故处理结案后应归档的资料：

1、《CO2自动灭火系统异常火灾事故调查报告》，现场取

证照片，现场调查记录表。

批示： 审核： 报告人：骆金刚 2016年11月03日

3

推荐第8篇：建筑工地火灾事故调查报告

7#楼电渣压力焊事故调查报告

1、事故发生时间：2018年2月1日下午14：10

2、事故地点:7#楼八层顶板

3、事故类别：火灾事故

4、事故直接原因：电焊焊渣掉落在保温棉毡上引起着火

5、事故间接原因：劳务公司管理不善，工人防火意识淡薄，安全隐患未完全排除

6、事故严重级别：一般事故

7、伤亡人员情况：无

8、本次事故损失工作日总数：两个小时

9、本次事故经济损失（元）：200元

10、事故详细经过：2017年2月1日，木工在八层焊接墙柱定位钢筋时，因操作不当，致使焊渣掉落在堆放于六层外架的保温棉毡上。并且在易燃物没有燃烧起来前，零星火种未及时救火而导致发生火灾事故。

11、事故原因分析：劳务公司管理不善，配备的消防器材数量不足，动火时无专人看管，工人防火意识淡薄，保温棉毡不应存放在外架上。

12、事故责任分析和责任者的处理意见：我劳务公司对此次发生的火灾事故首先对现场负责人、7#楼栋号长及劳务安全员进行严厉批评，并召开紧急会议分析本次事故发生的原因及其造成的恶略影响。会议结束后我劳务公司负责人及安全员对木工及砼工对他进行一对一的防火及用电安全教育并让他写下保证书，如再发生此类事件直接清理出场，并对责任人进行经济处罚。最后安全员召集我劳务公司全部施工班组人员进行全面的安全教育。

13、事故现场照片及安全教育照片（附图）

14、参加调查人员： 项目部安全负责人： 安全员：

劳务现场负责人、安全员及栋号长：

日期：2018年2月2日

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建筑火灾事故调查报告

安全111

吴淼1106118

于翠梅11069123

廊坊市国美电器有限公司“3.30”特大火灾

事故名称：廊坊市国美电器特大火灾 事故单位：廊坊市国美电器有限公司 事故发生时间：2005年3月30日 事故发生地点：廊坊市 事故类别：火灾事故

直接经济损失：1936733元 事故性质：违章作业

2005年3月30日上午10时50分，廊坊市国美电器有限公司因焊割作业引发特大火灾，过火面积1280平方米，烧毁二层仓库和商场内的电视、洗衣机、冰箱、空调、微波炉等家电物品，直接财产损失1936733元。

一、起火单位详细情况

廊坊国美电器有限公司隶属于天津国美家用电器有限公司，位于廊坊市新华路与新世纪步行街第四大街交口处（新华路159号），固定资产100万元，单层建筑面积1750平方米，单位总人数60人。该单位已在北京加入保险，不属于消防安全重点单位。廊坊国美电器所租赁建筑层数为五层，建筑高度20米。廊坊国美电器有限公司仅租用

一、二层。起火建筑东侧毗邻二层商住7楼，西侧为新华路，南侧为新世纪步行街第四大街外街，北侧为第四大街内街。主要经营电视机、空调、冰箱等家用电器（一层主要经营电视机、音响等电器，二层主要经营空调、冰箱及商品仓库）。商城西侧、北侧各有一个安全出口，一层、二层窗户全部为防盗网、纸箱板封闭。

二、起火经过及灭火救援情况

2005年3月30日上午，廊坊市国美电器有限公司库管员何春苗正在二层仓库门口的办公电脑前核销票据时，发现二层仓库东南角处货架着火，顶部有烟，随后喊人灭火，该公司安保人员曲某首先冲进仓库，利用干粉灭火器进行扑救，但未能将火扑灭，随后组织人员进行疏散并拨打了火灾报警电话。

10时55分，廊坊市消防支队调度指挥中心接到报警后，支队先后调集市区4个中队、10部消防车、78名官兵参战，经过两个多小时的英勇奋战，成功的扑灭了这起火灾，共救出26名被困人员。

三、火灾事故调查、财产损失核定情况

（一）火灾事故调查工作情况 火灾发生后，廊坊市消防支队在积极调配力量进行灭火的同时，及时成立了火灾事故调查组，具体分为三个小组，第一组任务是全面进行火场勘查，查找痕迹物证，确定起火原因；第二组走访当事人，进行调查询问、取证工作；第三组核定火灾损失。省总队火调专家梁万成高级工程师和法规处副处长赵增昌及时赶赴廊坊指导火灾事故调查工作，支队先后派出调查人员180余人（次），深入火灾现场30余次，调查询问当事人60余人（次），掌握了大批火灾事故发生的第一手材料，为准确认定火灾原因打下了坚实的基础。

（二）财产损失核定情况

4月6日，廊坊市支队接到廊坊市国美电器有限公司上报的《火灾直接财产损失申报表》，国美申报财产损失为329万元，天成天房地产开发有限公司申报房屋建筑财产损失9.5万元。根据申报，廊坊支队立即组织损失核算小组于4月8日、9日、10日，与廊坊国美电器有限公司相关人员对国美二楼过火商品进行联合清点核查，并将现场清点的物品清单和廊坊国美电器有限公司上报情况进行了详细对比，发现上报数量远远大于现场清点数量。对此，支队损失核算小组按照公安部《火灾直接财产损失统计方法》对国美电器及天成天房地产开发有限公司上报的直接财产损失进行认真核定。损失核定工作遵循以下原则：

1、二楼营业厅所有商品按现场清点数量核损；

2、二楼仓库内能清点出数量的大件物品按清点数量核损，对无法辨认和清点的小件物品按其上报的仓库物品数量进行核损；

3、经现场查看，天成天房地产开发有限公司上报的建筑物损失和实际情况相符，按其上报数额核损。经计算，此起火灾共造成直接财产损失1936733元。

（三）火灾原因认定

认定引起此起火灾的原因是：

廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李德党在三层进行焊割作业时，焊渣从空调冷凝水管穿过三层地面楼板的套管缝隙处掉到二层商品货架上，引发火灾。

1、起火点的认定

经现场勘查和调查访问认定：起火点位于廊坊国美电器有限公司二层库存区东南角铁质空调冷凝水管处。

认定依据：

（1）二层东南角金属货架倒塌方向指向东南角，且东南角烧损最为严重，火灾蔓延迹象也指正从东南角向四周蔓延。

（2）有直接目击证人证言（库管员何某、安保人员曲某），认定最先起火部位为二层库存区东南角。

（3）廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李某4月18日的供述，证明三楼电焊作业时从东南角铁质空调冷凝水管处向上冒烟，且有化学材料被烧的异味。

2、起火原因认定 （1）经勘查发现，在该建筑三层东南角空调冷凝水管处，发现铁制水管距地面15至30cm部分已被电焊切割，水管焊有角铁固定架，防止水管重力作用脱落。水管旁留有电焊焊把、焊条、防护面罩等物，电焊焊把有线缆连接至一台蓝色电焊机。电焊机距水管约10米。电焊机电缆接至东北侧楼梯间北面的房间内，所连接的空气开关呈闭合状态。经查，此电焊机及相关设备系廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司所有。

（2）对国美电器二层仓库东南角空调冷却水管处1.5米范围内进行筛选、水洗及用电磁铁查找，共找到7枚金属熔珠。其中，3枚金属熔珠送到公安部电气火灾原因鉴定中心进行技术鉴定。鉴定结果为：该送检熔珠与三层东南角空调冷凝水管处提取的焊渣通过定性和定量分析材质基本相同。

（3）廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工李某4月18日的供述，3月30日上午，李某在南三楼东南角空调冷凝水管处一直进行电焊作业，直至火灾发生后才离开。施工过程中，他供认三楼电焊作业时从东南角铁质空调冷凝水管处向上冒烟，且有化学材料被烧的异味，随后就发生了火灾。

四、火灾事故责任认定及处理进展情况

李某，廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司电焊工，经查证，李某在三层东南角进行过焊割作业时，焊渣从空调冷凝水管穿过三层地面楼板的套管缝隙处掉到二层商品货架上，引发火灾，李某对此起火灾的发生应负直接责任。李某涉嫌重大责任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

郭某，廊坊市鹏程制冷设备安装有限公司在奥特莱斯有限公司施工项目经理，其作为施工现场负责人，未履行好电焊作业施工现场安全监护及落实防范措施等职责，对此起火灾的发生负直接领导责任。郭某涉嫌重大责任事故罪，于4月15日已被刑事拘留。

杨某，廊坊国美电器有限公司廊坊门店经理。廊坊国美电器有限公司管库员何某不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不利，且廊坊国美电器有限公司内部规定，未经经理批准不允许报火警，又延误了报火警时间，导致火灾蔓延扩大，在用灭火器实在无法自救的情况下才报警。因此，杨某对火灾的发生应负直接领导责任。

何某，廊坊国美电器有限公司管库员，因其不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不利，且廊坊国美电器有限公司内部规定，未经经理批准不允许报火警，又延误了报火警时间，导致火灾蔓延扩大，在实在无法自救的情况下才报警，因此，何某对火灾的发生应负间接责任。

经查实是李某实施电焊作业时，过失引发火灾，造成重大财产损失，因为李某是企业员工，是在生产、作业活动中，由于违反规章制度而发生重大事故，造成严重后果，符合重大责任事故罪的构成要件，李某应是涉嫌重大责任事故罪，按《公安部刑事案件管辖分工规定》，经廊坊市公安局治安处对国美电器有限公司“3.30”火灾事故责任人的后续侦查，责任人李某被依法判处有期徒刑三年，缓期四年执行。

五、存在主要问题、教训

1、报警晚，延误了扑救火灾的最佳时机，导致火灾蔓延扩大。

2、违反了电气焊操作规程，在电焊作业现场没有现场监护，致使煤渣跌落到可燃物上引发火灾。

3、员工缺乏消防安全培训，自防自救能力差，不会使用消火栓，导致初期火灾扑救不力。

推荐第10篇：.4.22火灾事故调查报告

【2016.4.22火灾事故调查报告】分管安全副总入狱

2016-11-02江苏德桥仓储有限公司“4•22”较大火灾事故调查报告

2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况



（一）事故单位情况

1.江苏德桥仓储有限公司

（1）建设情况:该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。

（2）罐区布局情况:罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-25101 储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

（3）事故交换站情况:2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区

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15、

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24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。

2.华东建设安装有限公司

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。



（三）事故区域改造工程情况

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。



（四）事故发生前罐区物料储存情况

罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。



（五）事故发生前的现场作业情况

事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。

3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗2 后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

二、事故经过和救援情况



（一）事故发生的经过

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证 “储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证 “公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证 “分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证 “安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证 “监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。

4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换3 站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。



（二）应急救援情况

1.应急处置情况。

事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火； 9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭

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21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。

9时16分，中控室逐一关闭240

1、240

2、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭

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24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2.应急救援情况

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。

公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了

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14、

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21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。

23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的240

1、240

3、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

三、事故性质

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（一）事故直接原因

4 德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。



（二）事故间接原因

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。

(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。

(3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。

(5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。

2.华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。

靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内5 设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他 3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。

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（三）事故性质

经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理意见

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（一）司法机关已采取措施人员（7人）

1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016 年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。

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（二）建议移送司法机关处理人员（2人）

1.顾炎坤，事故工程施工承包人，以华东公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施安全管理。对事故发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

2.王伟忠，中共党员，德桥公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力；未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理行动；对公司各部门履行6 安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。

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（三）建议给予党纪、政纪处分人员（3人）

1.刘定邦，靖江经济开发区党工委副书记（副处职），分管开发区安全生产工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位；对未按上级文件要求配足配强安全监管人员负有领导责任；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.项建国，中共党员，靖江经济开发区经发局原局长（正科职），主持开发区经发局工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位负有直接责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记大过处分。

3.许平，中共党员，靖江经济开发区经发局副局长（副科职），分管安全生产工作，不积极履职；对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。



（四）行政处罚建议

1.顾文龙，德桥公司董事长，主持公司董事会工作，未能有效督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

2.王国祥，华东公司董事长，主持公司日常工作，同意他人以本公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施管理。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

3.顾栋，德桥公司安保部巡检员，负责安全检查、安全教育培训工作，对许雷等人进行安全教育把关不严。建议由靖江市安监局撤销其安全员资格证书。

4.德桥公司安全生产责任未有效落实，违章组织作业，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对德桥公司处100万元罚款，并暂扣德桥公司《危险化学品经营许可证》6个月。

5.华东公司同意他人以本公司名义承揽工程，但不安排人到现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对华东公司处100万元罚款。

7 

（五）相关建议

1.责成靖江经济开发区管委会向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。

五、事故防范及整改措施意见

1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。

2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。

3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。

4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会8 要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。

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第11篇：某船舶工程有限公司 5.15 火灾事故

某船舶工程有限公司“5.15”火灾事故

2010年5月15日9时30分左右，舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二类化学品船中部压载舱内发生火灾造成舱内进行作业的王某某父子死亡。

一、事故基本情况

事故发生单位：舟山市某船舶工程有限公司。 事故发生时间：2010年5月15日9时30分左右。 事故发生地点：舟山市某船舶工程有限公司在建7000吨化学船中部压载舱内。 事故类别：火灾。

事故伤亡情况：死亡2人。死者：王某某，男，48岁。王某某，男，17岁。湖北省嘉鱼县人，两人系父子关系。 直接经济损失：约100万元。

二、事故发生经过和事故救援情况

（一）事故发生经过。

由舟山市某船舶工程有限公司在建的7000DWT二类化学品船，于2009年4月21日开始建造，该船长103.9米，宽16米，型深8.8米，设计吨位7000吨。2010年5月15日上午7时左右，在该船施工的某船舶工程服务队装配班组长沈某某，安排王某某去该船压载舱（通过直梯下去的三甲板底舱），对该舱壁进行气割作业。7时多，该船安全主管田某某来到该舱室进行安全检查时，发现父子俩正在说话，并在做气割（动火）作业前的准备，就提醒他俩注意安全，然后就离开了。8时左右，沈某某下到该舱室检查时发现王某某正在进行气割，其儿子在旁边看着。此时现场只有两根气管（气割用的氧气和乙炔气管）。9时30分左右，沈某某从别处检查返回，看见进入该舱的直梯口冒着浓烟（此时又多了根蓝色的气管通入舱内）。

（二）事故救援情况。

事故发生后，某船舶工程服务队负责人严某某和舟山市某船舶工程有限公司安保部有关人员先后赶到事发现场，立即组织人员施救并拨打了120急救电话。在工友们的全力救助下，王某某父子先后从事发舱室内救出（当时两人赤身裸体，身上的衣物被烧光）。王某某父子经医院抢救无效死亡。

三、事故发生原因

经有关专家现场勘验检查，分析判断后认为：2010年5月15日上午，王某某父子被安排去在7000DWT二类化学品船压载舱，对该舱壁进行气割作业。至9时左右，由于舱内狭小，空气混浊、缺氧，王某某父子回到舱外甲板上休息，并将皆有黑色较粗橡胶管的蓝色气管一头误插上氧气包，错把氧气当空气，通入该舱室内进行通风换气，造成舱内富氧。9时30分左右，王某某父子进入该舱室内，遇到火源，造成舱内可燃物充分燃烧。综上所述，造成此次事故的原因有：

（一）

直接原因。 王某某父子错把氧气当空气，接入压载舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源引燃身上衣物，造成烧伤致死。

（二）间接原因。

1、舟山市某船舶工程有限公司工业气体管道气包接口存在安全隐患。氧气和空气气包接口口径相同，所使用的气管插口可以插在任一气包接口上，造成误插。从而造成舱内富氧，遇火源引燃可燃物，形成火灾。

2、安全教育落实不到位，规章制度执行不严格，舱室内明火作业未进行动火作业审批，未在明火作业区域设置警告标志，动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风换气。

3、某船舶工程服务队安排不具备气割特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理。

四、事故责任认定和责任者处理建议

（一）王某某父子无特种作业资格证书进行特种作业，作业过程中错把氧气当空气，接入压在舱内通风，使舱内形成富氧，遇到火源，引燃身上衣物，造成烧伤致死，对事故的发生负有直接责任。鉴于二人已死亡，不再追究责任。

（二）某船舶工程服务队负责人，安排不具备特种作业资格的人员进行特种作业；安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理；对长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的安全隐患，没有及时采取措施予以消除。其行为违反了《安全生产法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任，同时涉嫌违反了《刑法》第一百三十四条，由司法机关依法追究其刑事责任。

（三）舟山市某船舶工程有限公司安全教育不落实，事发后提供不出相关人员接受安全生产教育培训的有关材料；长期执行船舶修造明火作业规章制度不严格，造成明火作业前未经动火作业审批就擅自动火作业；未在明火作业区域设置警告标志；狭小舱室内动火作业未执行双人监护制，未进行有效的通风换气；工业气体管道接口存在明显缺陷。违反了《安全生产法》、《浙江省船舶修造企业安全生产基本要求》和(DB33/630-2007)和《浙江省有限空间作业安全技术规程》(DB33/707-2008)的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

（四）舟山市某船舶工程有限公司在建7000DWT二类化学品船安全员，事发前已知王某某父子未经动火作业审批，在有限空间内即将进行动火作业，而没有采取措施予以制止。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》的有关规定，对事故的发生负有主要责任。由安全生产监管部门对其违法行为予以行政处罚。

五、事故教训

近年来，船舶修造企业密闭舱室作业发生的火灾、爆燃事故时有发生。这是一起典型的由于工人违章拉接氧气管、船舶修造企业工业气体气包安全管理不到位引发的生产安全事故，教训十分深刻。

（一）由于密闭舱室、容器、管道等作业空间狭小、通风不良、空气混浊、缺氧，现场作业工人往往会故意或误插氧气包，把氧气当空气通入舱室内进行通风换气，造成舱内富氧（氧气含量超过空气中的含氧量）。遇到火源，舱内可燃物极易充分燃烧，致使火灾事故的发生。

（二）船舶修造企业工业气体气包接口不规范、安全管理不落实是导致事故发生的另外一个重要原因，该公司对工业气体气包接头不规范、长期在舱内有限空间动火作业不进行审批存在的这些安全隐患，没有及时采取措施予以消除。

（三）企业主要负责人或其他生产指挥人员，违法安排、指令不具备特种作业资格的人员进行特种作业，安排不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力的人从事安全生产管理，其行为既违反了《安全生产法》的有关规定，同时也涉嫌违反了《刑法》第一百三十四条的规定，理应承担刑事责任。

六、安全防范措施

（一）舟山市某船舶工程有限公司要认真吸取事故教训，狠抓安全生产教育工作的落实，教育从业人员严格执行安全生产的有关法律、法规和规章制度，不断增强他们的安全意识和自我保护能力；认真仔细查找设备设施等方面存在的事故隐患，并采取有效的措施予以整改消除。

（二）某船舶工程服务队要认真落实安全教育的有关规定，加强对从业人员安全教育，杜绝安排不具备相应资质的人员上岗作业，确保安全生产。

（三）当地政府、各职能部门要加强对船舶修造企业安全生产监督检查的力度，督促企业严格遵守安全生产法律、法规和规章制度，加强生产安全管理，确保安全生产。

疑点：

1、尸检报告 双人监护制

第12篇：9#楼火灾事故调查报告

九龙公馆9#楼外墙脚手架火灾事故经过

致：东阳市建筑业管理局

一、火灾概况

2015年04月21日早上项目部管理人员安排（毛军、王淑清）对9#楼内、外墙镙栓进行气割作业，项目部安全员交代其作业时配带灭火器、接火斗、清水一桶并放置在作业现场。21日15：50分左右，东阳市九龙公馆9#楼工程外墙脚手架从25层东段中部开始起火,火势向西蔓延直至烧到西侧人货电梯一侧扑灭。

火灾发生时项目部立即组织人员到9#楼各层分工，共组织救火人数为89人，现场安全员卜红正在27层进行指挥，安全员王德龙在25层指挥，当时火势很猛且无法扑灭，为了防止人员伤亡所以暂时放弃救火等待消防队人员到来，所以抓紧组织各班组人员往楼下地下室撤离，至下午16：10分经对各班组及管理人员进行清点人数确认，均无人员伤亡。

此次火灾共烧毁外墙脚手架面积约为90%左右。火灾发生后项目部人员立即拨打119，消防队接到报警电话，立即组织消防车及消防人员赶赴火灾现场，于当日19：00左右大火被扑灭。使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

二、事故原因分析 (一)起火原因

九龙公馆项目部

火灾救援后，项目部对火灾现场进行了初步勘察，并对相关人员进行调查，主要原因是由于机修工（毛军）在对9#楼27层外墙镙栓进行氧气切割时且看火人（王淑清）也离开,不慎将切下的钢筋头掉落至25层,后可能是广告布起火。 (二)火灾扩大的原因 1.火灾未能及时发现

由于外墙采用的是对穿镙栓，大部分已在施工时同步取出，现场未能取下的是被外墙砼卡住的个别镙栓，所以在切割时会随时调换施工作业面，再加之楼层作业人员较少，所以未能及时发现起火点火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。 2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其外墙脚手架使用的安全网材料不是阻燃安全网，这种材料严重不能阻燃。 3.建筑结构施工阶段违反消防要求

未能按高层建筑安全消防要求设置D100mm消防管道及消防器材，现场采用的是D48钢管作为消防管道，水压不足导致无法灭火。

三、起火部位起火点的认定

经事后调查9#楼栋号长单共良、机修工毛军同志的证词材料，确定起火点为25层中部，火势从东向西一侧结束。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的五种起火原因(纵火、烟

九龙公馆项目部

头起火、自燃、电线短路起火、电焊或气割起火)进行了认真的调查。

1.排除纵火

经查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在施工，并有相关施工人员作证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2.排除烟头起火

经查，项目部火灾前一日刚开完安全会议，均明确要求工人不准在施工区内吸烟，调查中没发现有人在工作区内吸烟。在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在烟燃起火特征。据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3.排除自燃起火

经查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4.电器短路引起火灾的调查分析

经查，起火部位可以认定火灾事故起火点是25层中部，经现场勘察，起火点处无机械设备，也未见有电缆、电线烧毁痕迹。可排除电器短路引发火灾。

5、电焊或气割起火

经查，现场未使用电焊设备。但有人在外墙进行过氧气切割镙栓，看火人也不在现场。事后经证实是由机修工毛军在27层进行切割作业，由于看火人不在现场，切割下来的镙栓头掉至25层脚手片或是

九龙公馆项目部

安全网也可能是广告布上引起的火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾、电器短路引起火灾的可能，最终确定为氧气切割引起的火灾。

六、事故责任及处理意见 一)事故认定：

1.此次事故系机修工（毛军）使用氧气切割外墙镙栓掉至25层，施工现场看火人（王淑清）不在仍然进行切割作业，存在严重违章操作，切割掉落的镙栓头未及时寻找。

2．外墙脚手架未按规范要求使用阻燃安全网，脚手架竹笆未按规范要求设置，致使大火蔓延。

3．未按高层建筑消防要求设置消防水管及相关器材，导致起火后水压不足无法灭火。 二)处理意见：

1.对现场作业人员（毛军、王淑清）同志给予每人5000元经济处罚，责成其进行书面检讨。

2.虽本次火灾不是外墙脚手架班组的直接原因，但也存在连带责任，必需承担一定的责任及经济损失，具体由总承包人与架子班负责人进行协商承担。

3.对现场所有高层建筑，按高层建筑施工防火要求设置D100的

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消防管及配套的机电设备，并配备足够的消防器材，做好消防演练。

七、事故反思

本次火灾事故的发生，给我单位及东阳建筑带来了严重的形象、经济损失，也为建设、监理单位造成了负面影响，项目部安全员监管不到位，操作人员违章作业，现场消防设施不到位，安全材料不合格等，都是项目部日后加强教育实体整改的重点。经过本次火灾事故后项目部全面进行安全隐患排查工作，否则不得进行后续施工。在日后的施工中加强安全管理，做好安全交底、安全教育、消防演练工作。

施工单位（签章）： 监理单位（签章）：

建设单位（签章）：

浙江腾威建设有限公司 二○一五年五月八日

九龙公馆项目部

第13篇：楼顶火灾事故调查报告（推荐）

一、发生经过

1.日期:200-年6月日

2.时间:上午6时30分

3.地点:深圳xx18楼楼顶

4.情况叙述:xx楼顶14号冷却塔的木质结构塔顶以及部分外壳被发现彻底烧坏。起火原因和责任人不明。此事已报告警署和保险公司。出事原因待查。

二、抢修措施

事故已立即向警署、消防部门和保险公司汇报，并在现场拍下照片。目击者的口供也已记录下来。

我们已与维修承包商就此举行特别会议，安排人员进行抢修，清理现场。会议记录参见附录一。空调系统的正常供应和运作没有受到影响。

我们已与HVC(4)进行详细讨论,并制定具体措施，加强对保安人员和楼顶巡视的管理，并决定在大楼外围以及楼顶死角处增设巡视点。

三、调查结果

夜间13时至早上7时，xx一般无需使用水冷却装置，因而其相关冷却塔也不必运转。

操作员一般会关掉楼顶配电间内的配电板(见附录二的启动电路图)。根据图中所示，正如4月21晚发生的那样，一旦把选择开关调至“关”的位置，就会使主电源接触点打开，对外的电线和设备便会断电。

我们曾怀疑事故由雷电引起，但现已排除了这一可能性，因为大楼完全受到避雷装置的保护，而避雷装置也定期接受检查和维修。

四、结论

根据上述调查结果，我们的结论是，分线箱外部首先起火，继而蔓延至冷却塔的其他部位。因而我们认为，此次事件很有可能是人为的蓄意破坏。

五、建议

就短期来说，我们已决定在现有冷却塔的木质结构部分刷上防火漆加以保护。具体的施工情况已和大楼总承包商共同商定，其他必要的工作正在安排。

在安全方面，我们同意管理部门的意见，楼顶所有出口处均应安装“detex”锁和遥控警报器。此外，我们还认为，通向楼顶的通道应设有闭路电视机进行监视。

从长远来说，我们正在就使用ADS组合型冷却塔的可行性进行研究。这种冷却塔和我们现有的冷却塔不同，由于塔身没有木质结构部分，因而在防火、防日晒雨淋和防菌方面效果更佳。

第14篇：某最新火灾事故调查报告

XX最新火灾事故调查报告【3篇】

火灾事故调查报告该怎么写?格式规范是怎么样的?以下是小编收集的《XX最新火灾事故调查报告范文》，仅供大家阅读参考!

XX最新火灾事故调查报告范文

一、事故概况

20xx年**月**日12点50分，**公司**厂房电机短路起火。该位置系两面铁皮夹泡末的非阻燃材料，因高温作用，墙体内的泡末燃烧，高温拌发大量烟尘产生，引燃室内的地毯和木地板。

**公司**厂房车间本就是一个封闭的空间，**室又进一步形成一个更为封闭小空间，致使浓烟积蓄更多，对救援带来极大的阻挠。

20xx年**月**5日12：55：28，**消防队接到报警电话，称**公司**厂房发生火灾。**消防队立即组织两车九人赶赴火灾现场，于12：57：32出b区大门;于12：58：57过a区大门;于12：59：25过a区二门;于12：59：34过a区地磅房;于12：59：40过a区**部电工班门口;于12：59：54过**厂房门口并到达火灾现场。

到场后，由于室内烟雾非常浓，起火点与起火物质均不明确，又被该分厂人员告知用水施救会损坏设备，针对此情况，消防人员采用灭火器实施救援。在使用大量灭火器无效的情况下，经现场请示温总，立即使用水进行施救，在尽量保证设备的情况下于13：27分左右将火扑灭。在明火扑灭后，江津消防支队德感中队13：30分左右也到达了现场，他们立即使用专业排烟设备进行排烟，通过较长时间的排烟，顺利将室内烟雾排空，使得此次火灾事故得以成功处置，并将财产损失降到最低。

事后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，有可能是

该厂房旁的空气压缩机过热发生故障造成电气线路短路起火，并引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场可能工作人员缺位，未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

同时，通过此次火灾事故，我们也要从中吸取教训，各单位对各类电气设施，特别是重点部位和死角的电气设施要加大检查力度，及时发现和排除隐患。作为我们职能部门，也需要加大对各单位的督促、检查、考核力度，共同努力，确保公司的生产安全。

二、事故原因分析

(一)起火原因

火灾救援后，我队对火灾现场进行了初步勘察，从火灾现场痕迹来看，基本可以确定是该厂房旁的空气压缩机过热，发生故障造成电气线路短路起火。在**室当班工作人员***部测试组****同志的证词材料中，也提到是“5月5日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火。”

(二)火灾扩大的原因

1.火灾未能及时发现

由于是大功率电器设备短路起火，温度应该很高，高温引燃地面油污和隔热层里的泡沫，且现场工作人员缺位。p300仪器室当班工作人员***部测试组谢武俊的证词材料中，也提到是“**月**日12点50分左右，我到达p300仪器室门口时听到有异响，马上去查看”可以说明他是在12：50左右“到达”现场，其真正起火时间现场并没有任何人。由于未能及时发现火情，从而造成了火势的蔓延、扩大。

2.火灾现场的建筑材料违反消防要求

从火灾现场来看，其建筑材料是以双层薄铁皮加聚氨酯泡沫保温材料，这种材料严重不能阻燃，并且一遇见高温就能融化、自燃并伴生浓烟。

生产现场铺设地毯也不符合消防安全规定。类似这样多油雾的磨齿间内，空气中的油雾浓度相对较大，铺设地毯不利于消防安全。

3.建筑结构违反消防要求

无消防通道，无通风口，完全在半密闭的恒温间内，再次密闭成一单独空间。这样的建筑形式导致内部空气不能有效流通，高温后极可能引起易燃物质自燃，并有毒烟雾不能及时、有效、快速排出，容易造成人员窒息伤亡。

三、起火部位起火点的认定

1.据查，**室当班工作人员***部测试组****同志的证词材料中，提到是“**月**日12点50分左右，我到达**室门口时听到有异响，马上去查看，看到空压机起很大的火，我立即关闭附近电源”。

2.经过现场勘察，可以确认**机的电机部分已经完全烧毁、融化;相邻的电路设施也是完全烧毁。

3.空气压缩机邻近的铁皮墙面油漆与其他过火地方的墙面油漆完全不一样。是一种重度烧毁的迹象。

4.由**机至平台，一路过火迹象明显。

基于以上原因，可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。

四、起火原因调查

围绕起火部位和起火点，我们对可能的四种起火原因(纵火、烟头起火、自燃、电线短路起火)进行了认真的调查。

1.排除纵火

据查，火灾时在起火部位附近有工作人员正在加班，并有监控录象可以证明，无有意纵火迹象，可排除纵火。

2.排除烟头起火

据查，**公司及**分公司、**部均明确要求工人不准在生产区内吸烟，调查中没发现有人在生产区内吸烟。

在场人虽均证实，火灾发生前未闻到焦味及见到烟等异常情况，从火灾发生的过程看，起火较突然，不存在阴燃起火特征。

据此，可排除烟头引起火灾的可能。

3.排除自燃起火

据查实，现场基本无自燃物品，不具备自燃的条件，可排除自燃起火。

4.电器短路引起火灾的调查分析

据查，起火部位可以认定**公司**火灾事故起火点为：**室后，**机起火。 据资料显示：电源线发生短路时，短路点会产生电弧或电火花，其温度可达XX～7000℃。完全能够融化铁、铜等金属物质。

经现场勘察，起火点空气压缩机的电机外壳已经完全融化，那么基本可以断定，正是由于空气压缩机的电机短路，产生XX～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳，引发火灾。

五、火因分析意见

综上所述，经大量的调查分析，我们排除了纵火、遗留烟头起火、自燃引起这次火灾，我们认为：**公司**火灾是**室后，**机的电机短路，产生至少XX～7000℃的高温后，直接融化掉了电机外壳。高温引燃大量使用的建筑材料双层薄铁皮加聚氨酯泡沫墙体，拌生浓烟，引发火灾。

六、事故责任及处理意见

一)事故认定：

1.次事故系电器短路引发，但在设备运转的时候，设备现场负责人员离开，未对设备起到监管的作用，致使大火蔓延，有失职行为。

2.火灾发生后，未第一时间向消防队报警。

3.公司消防人员到达现场后，火灾发生场地负责人未及时向消防人员通报现场情况，致使消防人员在不知情的情况下，对火灾现场内被燃烧的**机及气罐实施零距离救援，虽未造成重大爆炸伤亡事故，但此事故现场负责人应负知情不报，隐瞒重大危险源，极度不配合事故救援的责任。

二)处理意见：

1.对现场工作人员**同志给予1000元经济处罚。

2.对**管理部根据**企(20xx)**号文件精神进行考核处理(发生万元以下的火灾扣5001000元;万元以上的，每万元增扣500元)。

3.责成该部进行书面检讨，并报公司防火委员会。

****办公室

**年**月**日

XX最新火灾事故调查报告范文

一、事故概况

1、事故工程概况

① 事故项目名称：

② 施工内容：主体结构施工、内外墙装修等

③ 项目概况：建筑面积 ，地下二层局部地下一层，地上由xxx层非超限高层和xx超限高层组成。

2、事故再现描述

经过事故现场勘察、现场证人证言得出事故发展概况：XX年 x月x日上午x点x分左右，项目部管理人员xxx发现凤凰美地xxx班组仓库发生火灾，随后火苗向临边房间蔓延，最终火势蔓延至整个仓库，xxx发现仓库起火后第一时间通知项目部总指挥xxx，xxx立即将灭火人员分为两组，一组马上采用灭火器进行灭火，另一组立即启动xxxx路消防栓进行灭火。与此同时，项目部相关人员在第一时间拨打了火警电话，经项目部全体管理人员及消防部门全力进行扑救，火灾持续二十分钟，至7:30分火灾全部扑灭。经事后调查，本次火灾事故未造成人员伤亡，过火面积约xxxm2，直接经济损失约xxx元。

二、事故原因分析

1、直接原因

Xxx(木工)早上七点进入仓库取工具准备去上班，进入仓库后不慎将烟头扔在仓库编织袋上，xxx在不知情的情况下离开仓库，离开仓库后编织袋开始起火，并蔓延至仓库夹芯板，导致仓库起火。

2、间接原因

①xxx作为班组长安全意识淡薄，吃烟头未熄灭后就随手丢弃。②项目部安全管理人员疏于对班组的管理，缺乏消防知识安全交底，仓库及仓库周围严禁携带火种。

三、事故教训及整改措施

①尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但也给我项目部乃至全公司的安全管理又一次敲响警钟，认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，②立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育，坚持事故“四不放过原则”。③由项目经理组织全体管理人员对施工现场安全文明施工管理进行专项检查，不留隐患死角，绝不能走过场。④对生活区宿舍及库房进行全面排查，大功率电器一律没收，对使用者发现一次罚款5000元。

四、事故处理建议

为了避免类似事故的再次发生，同时对其他班组及管理人员再一次敲响警钟，对事故直接责任人xxxx罚款壹万元整(元)，以儆效尤。

Xxxxx

Xx年x月xx日

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一、事故概况 12月2日上午8:20分左右，=======有限公司7名工人在杨绿热能供热站米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火，

二、事故原因分析

1、施工人员陈明建在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人孙波没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

三、事故责任划分

1、电焊工陈明建 杜忠军作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

2、安全负责人孙波对陈明建没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

四、事故防范措施

1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的发生。

五、事故体会与感想

通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

第15篇：4.22火灾事故调查报告奇耙

4.22火灾事故调查报告

奇耙

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「接地气的安全知识公号

聚人气的安全文化社群 」在线培训 | 招聘求职 | 咨询答疑 | 项目推介 | 安全文艺江苏德桥仓储4.22火灾事故调查报告网友微评：

1、该事故共追责15人，其中8人为安全监管相关人员，5人为单位主要负责人，仅1人为生产管理人员，1人为直接作业人员，调查组《安全生产法》学的透彻啊。

2、该企业组织机构与职责混乱，不是安全管理人员全跑去管生产，就是生产管理人员改称安全管理人员，瞎胡闹。

3、这个世界最大的误会就是把安全管理人员当成危险作业管理人员。2016年4月22日9时13分左右，江苏德桥仓储有限公司储罐区2号交换站发生火灾，事故导致1名消防战士在灭火中牺牲，直接经济损失2532.14万元人民币。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2016年4月23日，泰州市人民政府成立了以分管副市长任组长，市政府副秘书长、市安监局局长任副组长，市公安局、监察局、安监局、总工会、环保局、质监局、靖江市政府分管负责人等为成员的泰州市人民政府江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。同时邀请泰州市人民检察院派员参加，聘请5位专家组成专家组参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和有关责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、企业基本情况

（一）事故单位情况 1.江苏德桥仓储有限公司

建设情况：该公司于2005年5月通过新建液体化工罐区及配套码头工程项目的立项。2006年12月取得土地使用手续。2009年8月取得建设工程规划许可手续。该公司库区由中建工业设备安装工程有限公司设计。分2期工程建设，其中：一期于2007年11月开工，建设立式储罐42只及辅助设施，储罐总容量约12.6万立方米，于2009年11月竣工。2012年1月和2013年1月，一期续建和二期先后开工，建设立式储罐82只、球罐21只及相关辅助设施，储罐总容量约45.7万立方米，于2015年11月竣工。

罐区布局情况：罐区分南、北2个罐区，共有11组罐组。现有储罐139只并单独编号，储存能力约54.75万立方米。其中：北罐区由东向西依次为11罐组、12罐组、13罐组、14罐组、15罐组，共5组罐组，52只立式储罐;南罐区由东向西依次为21罐组、22罐组、23罐组、24罐组、25罐组（2505-2510储罐建成后拆除）、9罐组（球罐），共6组罐组，66只立式储罐，21只球罐。罐区内还设置了泵房、集污池、1号交换站、2号交换站等相关辅助设施。

事故交换站情况：2号交换站位于24罐组围堰北侧，为四周敞开彩钢瓦屋顶结构，是码头与罐区、罐区与发车台、储罐与储罐之间物料装卸、倒罐的中转站。交换站有发车泵36台，发船泵6台。有12根固定钢管通向码头，36根固定钢管通向发车台，58根固定钢管通向罐区

13、

14、

15、

23、

24、25罐组。物料的装卸、倒罐通过交换站内24根金属软管进行转接。

交换站内周边及管道下方设有地沟，用于收集管道转接时渗漏的物料和清洗管道的污水。地沟内污水直接排入交换站东南角的污水井，再泵入污水处理站。 2.华东建设安装有限公司

华东建设安装有限公司（以下简称：华东公司）成立于2014年11月7日，位于南通市通州区平潮镇文峰路1号书香华庭1幢201铺。具有化工石油工程施工总承包壹级、化工石油设备管道安装工程专业承包壹级等资质。华东公司除本公司直接承揽工程外，另外还同意顾炎坤等7人以本公司名义承揽工程，从中收取管理费。

（二）德桥公司与华东公司合作情况

2014年，顾炎坤以华东公司的名义承建了德桥公司二期工程中的保温项目。2015年以后，顾炎坤因身体原因，将业务交给儿子顾伟负责。2015年至2016年4月间，顾炎坤雇用的现场技术负责人黄德泉，多次代表顾伟承接了德桥公司维修、改造业务。

（三）事故区域改造工程情况

13罐组的8只甲醇储罐没有连接至发车系统，甲醇需通过倒罐发车，为减少倒罐环节，德桥公司副总朱金根与储运部副主任邵建伟商定对2号交换站管道进行改造，将8只甲醇储罐连接至发车泵。2016年4月19日，朱金根电话联系黄德泉，要求派人对2号交换站管道进行改造。黄德泉经请示顾伟后，安排许雷（装配工）、申金华（电焊工）、陆军（打磨工）3人于4月21日到德桥公司施工。

（四）事故发生前罐区物料储存情况

罐区储存了汽油、石脑油、甲醇、芳烃、冰醋酸、醋酸乙酯、醋酸丁酯、二氯乙烷、液态烃等25种危险化学品，共计21.12万吨，其中：油品约14万吨，液态化学品近7万吨，液化气体约1420吨。

（五）事故发生前的现场作业情况 事故发生前，2号交换站内存在4种作业。

1.过驳作业。从4月22日3时13分开始，赣华强化016（船名）卸醋酸乙酯600吨至2307储罐。从4月22日6时34分开始，海油318（船名）卸汽油500吨至2411储罐。作业持续到4月22日事故发生时。

2.倒罐作业。从4月21日21时开始，2409储罐与2405储罐之间倒罐汽油760吨，作业持续到4月22日事故发生时。 3.清洗作业。根据邵建伟的安排，4月22日8时15分左右，储运部操作工陈其平、曹旭新、王龙3人开始清洗2507管道（曾用于输送混合芳烃），清洗后的污水直接流入地沟。8时30分左右，陈其平等3人开始打捞地沟及污水井水面上的浮油。

4.动火作业。根据邵建伟的安排，4月21日12时30分左右，许雷等3人开始改造2号交换站内管道。当天下午，完成了钢管除锈、打磨和刷油漆等准备工作，并将位于2号交换站内东侧2301管道割断，在断口处各焊接一块接口法兰。当日动火开具了《动火作业许可证》，焊接点下方铺设了防火毯。储运部曹旭新负责监火。

4月22日上班后，许雷等3人的工作是继续焊接21日下午未焊好的法兰，并对位于2号交换站东北角1302管道壁底开一直径150毫米的接口（接口距离地面垂直距离约1米，距离地沟水平距离约1米），将1302管道连接到2301管道发车泵上。

4月22日事故发生时，2号交换站共有监泵、清洗、动火、监火8名人员在现场作业。

二、事故经过和救援情况

（一）事故发生的经过

4月21日16时左右，许雷找到邵建伟，申请22日的动火作业。邵建伟在《动火作业许可证》“分析人”、“安全措施确认人”两栏无人签名的情况下，直接在许可证“储运部意见”栏中签名，并将许可证直接送公司副总朱金根签字，朱金根直接在许可证“公司领导审批意见”栏中签名。18时左右，许雷将许可证送到安保部，安保部巡检员刘栋亮在未对现场可燃性气体进行分析、确认安全措施的情况下，直接在许可证“分析人”、“安全措施确认人”栏中签名，并送给安保部副主任何建明签字，何建明在未对安全措施检查的情况下直接在许可证“安保部意见”栏中签名。

4月22日8时左右，许雷到安保部领取了21日审批的《动火作业许可证》，许可证“监火人”栏中无人签字。8时10分左右，申金华开始在2号交换站内焊接2301管道接口法兰，许雷与陆军在站外预制管道。安保部污水处理操作工夏双立到现场监火。

4月22日8时20分左右，申金华焊完法兰后到站外预制管道，许雷到站内用乙炔焰对1302管道下部开口。因割口有清洗管道的消防水流出，许雷停止作业，等待消防水流尽。在此期间，邵建伟对作业现场进行过一次检查。 4月22日8时30分左右，安保部巡检员陈亮、陆银巡查到2号交换站，陆银替换夏双立监火，夏双立去污水处理站监泵，陈亮继续巡检。

4月22日9时13分左右，许雷继续对1302管道开口时，立即引燃地沟内可燃物，火势在地沟内迅速蔓延，瞬间烧裂相邻管道，可燃液体外泄，2号交换站全部过火。10时30分左右，2号交换站上方管廊起火燃烧。10时40分左右，交换站再次发生爆管，大量汽油向东西两侧道路迅速流淌，瞬间形成全路面的流淌火。12时30分左右，2号交换站上方的管廊坍塌，火势加剧。

（二）应急救援情况 1.应急处置情况。

事故发生后，德桥公司现场3名作业人员立即用灭火器对地沟进行灭火；

9时15分，现场人员通过对讲机呼叫救火，因地沟全部着火，现场人员撤出2号交换站；

9时16分开始，现场救援人员开启消火栓、消防炮、喷淋系统灭火、降温，呼叫中控室关闭

24、

22、

23、

21、25罐组阀门。德桥公司2名操作工进入24罐区关闭2401（储存1309吨汽油）和2402储罐（少量残留汽油）根部手动阀，由于火势较大，未能完全关闭阀门，人员就撤出24罐区。 9时16分，中控室逐一关闭240

1、240

2、2403储罐罐底电动截断阀，系统显示关闭不成功。9时17分，中控室逐一关闭

11、

12、

21、

22、

23、

24、25各罐组及码头电动截断阀。9时18分，中控PLC信号全部中断。

9时20分，管道烧裂，火势加剧，救援人员全部撤出罐区。2401储罐手动阀仅转动4圈未能完全关闭。中控室向119报警。

2.应急救援情况

9时34分，靖江新港城专职消防队赶到现场灭火。 公安部消防局、江苏消防总队、泰州消防指挥中心先后调集江苏、上海、浙江290辆消防车、1768名消防官兵和专职消防员赶赴现场，将火场划分为东、西、南、北4个战斗段，分区域灭火和冷却。

国家安监总局组织工作组并调集中石化扬子石化等5支危化品专业救援队伍到现场参与救援。

14时，德桥公司组织人员进入罐区，先后关闭了

11、

12、

13、

14、

15、

21、22罐组储罐根部手动阀。

18时，第一次灭火总攻，大幅压缩东西两侧流淌火面积。 23日0时30分左右，第二次灭火总攻，火势减弱。1时，德桥公司有关人员配合消防官兵关闭了24罐组的240

1、240

3、2404等储罐及23罐组储罐的根部手动阀，火势明显减弱。

23日2时04分，历时近17个小时，现场明火被扑灭。

三、事故原因和性质

（一）事故直接原因

德桥公司组织承包商在2号交换站管道进行动火作业前，在未清理作业现场地沟内油品、未进行可燃气体分析、未对动火点下方的地沟采取覆盖、铺沙等措施进行隔离的情况下，违章动火作业，切割时产生火花引燃地沟内的可燃物，是此次事故发生的直接原因。

（二）事故间接原因

1.德桥公司违规组织作业，事故初期应急处置不当。(1)特殊作业管理不到位。动火作业相关责任人员朱金根、邵建伟、何建明、刘栋亮等人不按签发流程，不对现场作业风险进行分析、确认安全措施。在《动火作业许可证》已过期的情况下，违规组织动火作业。

(2)事故初期应急处置不当。现场初期着火后，德桥公司现场人员未在第一时间关闭周边储罐根部手动阀，未在第一时间通知中控室关闭电动截断阀，第一时间切断燃料来源，导致事故扩大。德桥公司虽然制定了综合、专项、现场处置预案，并每年组织演练，但演练没有注重实效性，没有开展职工现场处置岗位演练，提升职工第一时间应急处置能力。 (3)工程外包管理不到位。德桥公司对工程外包施工单位资质审查不严，未能发现顾炎坤以华东公司名义承接工程。对外来施工人员的安全教育培训不到位，在21日许雷等人进场作业前，巡检员顾栋对其教育流于形式，未根据作业现场和作业过程中可能存在的危险因素及应采取的具体安全措施进行教育，考核采用抄写已做好的试卷的方式。邵建伟、陈亮2人曾先后检查作业现场，夏双立、陆银先后在现场监火，都未制止施工人员违章动火作业。

(4)隐患排查治理不彻底。未按省、市文件要求组织特殊作业专项治理，消除生产安全事故隐患。德桥公司先后因违章动火作业、火灾隐患等多次被有关部门责令整改、处以罚款。2016年3月，2号交换站曾因动火作业产生火情。 (5)公司主要负责人未切实履行安全生产管理职责。德桥公司总经理王伟忠未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理，及时启用新的《动火作业许可证》；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。 2.华东公司施工现场管理缺失。

华东公司同意顾炎坤以本公司名义承揽工程，收取管理费，但不安排人到现场实施管理。4月21日、22日，许雷等3人进入德桥公司作业前，未安排人到作业现场检查、核实安全措施，对作业人员进行安全教育，及时发现并制止施工人员违章作业行为。

3.靖江经济开发区对安全生产工作部署落实不到位。靖江经济开发区属于国家级开发区，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》（苏政发〔2014〕137号）的要求，应当配备安全监管执法人员不少于9人，但靖江经济开发区管委会只在经发局内设置安全科，配备5人负责辖区内安全生产监管工作，且5人中仅有2人属事业编制，其他3人属企业编制，安全生产管理经验欠缺；安全管理工作混乱，在主持安全科工作的负责人长期不能正常到岗履职的情况下未明确安全科负责人，监管人员履职不到位；对上级安监部门部署的特殊作业专项治理行动落实不到位，未组织开展特殊作业专项检查。

（三）事故性质

经调查认定，江苏德桥仓储有限公司“4·22”较大火灾事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任认定及处理建议

（一）司法机关已采取措施人员（7人）

1.朱金根，中共预备党员，德桥公司分管安全副总，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

2.何建明，德桥公司安保部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

3.邵建伟，德桥公司储运部副主任，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

4.刘栋亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

5.许雷，华东公司现场作业直接动火人，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日批准逮捕。

6.陆银，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

7.陈亮，德桥公司安保部巡检员，因涉嫌重大事故责任罪，被司法机关于2016年4月23日刑事拘留，5月6日取保候审。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。

（二）建议移送司法机关处理人员（2人）

1.顾炎坤，事故工程施工承包人，以华东公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施安全管理。对事故发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

2.王伟忠，中共党员，德桥公司总经理，作为公司安全生产第一责任人，贯彻落实安全生产法律法规和企业安全生产主体责任不力；未贯彻落实上级安监部门工作部署，在全公司组织开展特殊作业专项治理行动；对公司各部门履行安全生产职责督促、指导不到位，未及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有主要领导责任，建议由司法机关依法处理。

以上人员属中共党员的，待司法机关作出处理后，由当地纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分人员（3人）

1.刘定邦，靖江经济开发区党工委副书记（副处职），分管开发区安全生产工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位；对未按上级文件要求配足配强安全监管人员负有领导责任；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位问题失察。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记过处分。

2.项建国，中共党员，靖江经济开发区经发局原局长（正科职），主持开发区经发局工作，对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查；对安全管理工作混乱、监管人员履职不到位负有直接责任。对事故的发生负有主要领导责任，建议给予党内警告、行政记大过处分。

3.许平，中共党员，靖江经济开发区经发局副局长（副科职），分管安全生产工作，不积极履职；对上级安监部门部署的特殊作业专项行动工作督促、检查不到位，未组织开展特殊作业专项检查。对事故的发生负有重要领导责任，建议给予行政记大过处分。

（四）行政处罚建议

1.顾文龙，德桥公司董事长，主持公司董事会工作，未能有效督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

2.王国祥，华东公司董事长，主持公司日常工作，同意他人以本公司名义承接工程，未组织人员对施工现场实施管理。对事故的发生负有重要领导责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第92条第2项的规定，对其处2015年年收入40%的罚款。

3.顾栋，德桥公司安保部巡检员，负责安全检查、安全教育培训工作，对许雷等人进行安全教育把关不严。建议由靖江市安监局撤销其安全员资格证书。

4.德桥公司安全生产责任未有效落实，违章组织作业，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对德桥公司处100万元罚款，并暂扣德桥公司《危险化学品经营许可证》6个月。5.华东公司同意他人以本公司名义承揽工程，但不安排人到现场实施管理，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第109条第2项的规定，对华东公司处100万元罚款。

（五）相关建议

1.责成靖江经济开发区管委会向靖江市人民政府作出深刻的书面检查。

2.责成靖江市人民政府向泰州市人民政府作出深刻的书面检查。

五、事故防范和整改措施建议

1.深刻吸取事故教训，深化危险化学品专项整治。靖江市人民政府认真吸取天津港“8·12”事故和此次事故教训，集中开展危险化学品储存场所专项整治，提高危险化学品储存场所的安全风险防控能力。进一步开展化工和危险化学品及医药企业特殊作业安全专项治理，督促企业严格遵守特殊作业安全规范。

2.严格落实企业安全生产主体责任，强化现场安全管理。各危险化学品生产经营单位应认真吸取此次事故教训，严格遵守国家法律法规的规定，落实安全生产主体责任，切实做到“五落实五到位”。应建立健全安全生产责任制、规章制度和操作规程，真正把安全生产责任落实到每个环节、岗位。应加强对从业人员的安全教育培训工作，增强员工安全意识和事故防范能力。严格规范企业特殊作业管理，实行动火作业提级审批，引入第三方专业机构对动火作业实施管理。应加强隐患排查，尤其要发挥班组、全体员工排查隐患的作用，加大隐患治理力度，建立有效的隐患排查治理机制。应加强危化品储罐区等重大危险源的管控，加快危险作业场所自动化改造、标准化创建工作。应加强应急管理，完善应急预案，增强预案的适用性、针对性，定期组织开展综合演练、专项演练，尤其是现场处置岗位演练，提升企业员工第一时间的处置突发事故能力。

3.加大执法力度，提升监管效能。各负有安全生产监管职责的部门要切实履行监管职责，拓宽检查的幅度，对所监管的行业实行分层、分级、分类监管，提高检查全覆盖率、消除盲区死角，切实提高安全监管的针对性；加强执法的力度，对表检查、对单处罚，对非法违法生产经营建设行为按照“四个一律”的要求实施处罚，不断提高执法工作的有效性；加强风险管控，切实开展安全生产隐患排查治理工作，实施危险作业场所风险评估，建立完善安全生产隐患排查机制；加强安全生产监督管理人员的培训，特别加强基层安监人员、企业安全生产管理人员的培训，切实提高安全管理水平。 4.落实部门监管职责，强化开发区安全监管。进一步理顺港口码头危险化学品企业的安全监管职责，并在本报告批复后30日内，明确部门职责并交接到位；交接后泰州市安监局撤销原江苏德桥仓储有限公司《危险化学品经营许可证》。进一步提高开发区安全监管能力，按照《省政府关于切实加强全省开发区安全生产监管监察能力建设的意见》，于2016年10月底前，靖江经济开发区管委会要设置独立的安全监管机构，确保配备至少9名安全监管人员到岗履职；要加大对负有安全生产监管职责的部门履职情况的监督力度，确保监督管理履职到位。

泰州市政府“4·22”较大火灾事故调查组【安全微课堂】管理员：安小薇（微信ID：que946578）锋（微信ID：suqingfeng888）游鱼（微信ID：lele692178）

第16篇：火灾事故调查报告 国家濮阳经济技术开发区

河南颖泰农化股份有限公司“5.23”火灾

事故调查报告

2015年5月23日4时50分，位于濮阳市濮水路与胜利路交叉口向南100米河南颖泰农化股份有限公司一间仓库发生火灾。火灾过火面积约720平方米，烧损才刚仓库360平方米，烧毁化工原料（多聚甲醛6吨、硫磺粉4.24吨、碘化钾150千克、活性炭2吨、纯碱1吨、促进剂0.3吨、杀菌灭藻剂0.35吨、乳化剂0.2吨、氯乙烯氯0.3吨）等，火灾直接经济损失统计约14万元。火灾无人员伤亡。事故发生后，开发区管委会高度重视，经管委会研究同意，成立了由开发区安全监管局、监察局、消防大队、检察室、工会、纪工委及濮水办筹备组部门组成的事故调查组，对该起事故进行调查。事故调查组通过现场勘查、专家鉴定和多方取证，查清了事故发生的经过、原因和性质。

一、事故发生单位基本情况

河南颖泰农化股份有限公司，成立于2005年10月份，位于濮阳经济开发区工业区内。该公司于2008年6月首次取得危险化学品《安全生产许可证》,2013年申请延期换证至2015年12月31日。该企业主要负责人，已经安全培训取得任职资格。主管安全生产及技术负责人分别具有化工类大学专科或中专学历，厂内特殊工种人员经专业培训取得特种作业证，主要岗位操作人员均经内部安全技术培训取得岗位操作证。

二、事故发生及应急救援情况

2015年 5月23日上午4点40分左右，制冷车间的值班工人发现1号仓库有冒烟，立即通知值班领导伊树忠，伊树忠电话通知仓库班长赵树增并打119报警电话，赵树增接到电话4点53分到达1号库，发现现场有明火，有发烟现象，立即把库门打开，但是没拉开，随后联系1号库仓库管理员郭永飞赶赴现场，5点10左右消防队抵达现场进行灭火，随后半个小时内濮阳市政府、开发区管委会的主要领导及市政府有关部门领导陆续赶赴现场进行救援，7点30分左右将火基本扑灭。

三、事故原因分析

1、事故起火原因。

此次火灾事故由濮阳市公安消防支队前期进行事故调查，出具的火灾事故认定书认定起火原因如下：此起火灾起火部位位于仓库轴⑧至⑨之间的多聚甲醛堆垛北侧附近，起火原因可排除雷击、自燃、遗留火种、外来火源、照明线路故障引发火灾可能，但不排除仓库内多聚甲醛堆垛附近混存的化工原料接触发生反应发热，引燃硫磺粉、多聚甲醛等可燃物质酿成火灾。

2、安全管理不到位。该公司仓库管理人员对仓库内存放的危险化学品物理、化学特性了解不到位，违规存放危险化学品，造成仓库内危险化学品混放，导致火灾事故发生。

四、事故性质

这是一起企业管理不到位，危险化学品存放不当导致的火灾事故。

五、事故责任划分及处理建议

濮阳市公安消防支队已对该起火灾事故进行了调查处理，目前，对河南颖泰农化股份有限公司进行了罚款八万元的行政处罚（濮公（消）行罚决定[2015]0026号），对该起事故的相关责任人员也进行了罚款的行政处罚（濮公（消）行罚决定[2015]00

24、00

25、0027号）。

按照《行政处罚法》第二十四条“对当事人的同一个违法行为，不得给予两次以上罚款的行政处罚”的规定，故本次事故调查不再建议对责任单位和责任人进行处理。

六、事故教训及整改措施

1、尽管本次火灾得到了及时扑救，且未造成人员伤亡，但事故造成的社会影响较大，事故发生后当天上午9：00，开发区管委会召集全区规模以上工业企业和区直有关部门主要负责人参加的安全生产紧急会议，管委会主要领导亲自安排部署，各有关企业要深刻吸取事故教训，举一反三，防微杜渐，切实加强危险化学品安全管理，进一步加大安全隐患排查治理力度，持续深入做好隐患排查治理工作。

2、该事故对本公司的安全管理又一次敲响警钟，望该公司认真牢记本次事故教训，始终坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，坚持事故“四不放过原则”，立即组织项目管理人员、施工班组全体施工人员进行消防安全教育。由安全管理主要负责人组织全体仓库管理人员加强安全教育培训，合理堆放货物，不留隐患死角，绝不能走过场。

3、强化安全培训。本着一厂出事故，全区受教育的原则，开发区化工企业要加强全员安全培训，确保从业人员的基本素质，使其真正掌握作业场所和工作岗位存在的危险因素及防范措施、应急预案和安全管理制度，切实增强安全操作技能。

濮阳开发区安全生产委员会

2015年7月3日

第17篇：惠东县2.5商场火灾事故调查报告

惠东县“2•05”火灾事故调查报告

2015年2月5日13时43分许，广东省惠州市惠东县平山街道惠东县颐东义乌小商品批发城四楼发生一起儿童放火引起的火灾事故，造成17人死亡，2名群众、4名消防队员受伤，过火面积约3800平方米，直接经济损失1173万元。

事故发生后，各级领导高度重视，正在广东督察的公安部消防局局长于建华同志接报后与省公安厅常务副厅长李庆雄、省消防总队总队长王郭社同志立即赶赴火灾现场，指导应急救援及火灾扑救工作。国家安全生产应急指挥中心副主任牛森营、省公安厅副厅长郭少波等领导先后赶赴现场指导有关工作。中央政治局委员、省委书记胡春华同志，省委副书记、省长朱小丹同志先后多次致电给现场指挥救援的惠州市和省直有关单位负责同志了解情况，指导救援处置工作，要求调集足够力量，全力以赴解救被困人员、扑灭火灾，并特别强调，只要有一线希望，不要放弃救援。省委副书记马兴瑞同志，省委常委、常务副省长徐少华同志对灭火救援工作也分别作出批示。副省长刘志庚、李春生同志受省委省政府主要领导委托，赶赴事故现场指导救援工作，并对事故调查处理和善后处置工作作出指示，要求惠州市立即成立火灾事故调查组，尽快查明事故原因，做好善后处置工作。省政府副秘书长卢炳辉同志，省安全监管局局长黄晗、总工程师潘游同志等陆续赶赴现场，对救援和处置工作作了具体部署。惠州市委书记、市人大常委会主任陈奕威同志，市委副书记、市长麦教猛同志等市领导一直在现场组织协调应急救援工作。

根据《中华人民共和国刑法》、《中华人民共和国消防法》、《中华人民共和国突发事件应对法》等有关法律，按照省政府关于做好事故调查处理工作的有关要求和《广东省安全生产委员会办公室关于对惠州市惠东县“2•05”火灾调查处理工作挂牌督办的函》（粤安办函〔2015〕24号）文件精神，惠州市人民政府于2015年2月6日成立了惠州市惠东县“2•05”火灾事故调查组，市政府党组副书记、副市长王胜任组长；市纪委副书记、监察局局长王细波，市政府副秘书长高志平，市安全监管局局长钟伟宁，市公安局副局长黄闻坚，惠东县常务副县长郭武飘任副组长；市公安局、监察局、住房和城乡规划建设局、文化广电新闻出版局、工商局、安全监管局、公安消防局、法制局、应急办等单位及惠东县政府相关人员为成员。同时，调查组邀请市人民检察院负责同志参加，聘请有关专家参与调查。省安全监管局对事故调查处理工作多次进行指导。

调查组询问了惠东县颐东义乌小商品批发城（以下简称批发城）工作人员、商铺人员，调取了批发城视频监控系统录像及火灾自动报警系统控制器数据，查阅了相关资料，询问了县政府和相关单位有关人员，详细调查相关管理情况。通过现场勘查、调查取证、专家论证、专业机构鉴定、综合分析等，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任，对相关责任人提出了处理建议，并就加强消防安全管理工作提出了整改建议。

一、基本情况

（一）起火建筑情况。1.地理位置及建筑功能情况。

批发城位于惠东县平山街道广汕路349号，占地面积4303平方米，建筑总面积22914平方米，建筑结构为钢筋混凝土，地上四层，地下一层。地下一层为车库、设备房，地上第一层为小商品批发商铺及部分餐饮店，第

二、三层为小商品批发商铺，第四层为深圳市雅图数字影院有限公司惠东店（以下简称雅图影院）和商铺。

2.消防设施及防火分区情况。

批发城地上设为四个防火分区，每层中庭用防火卷帘进行分隔；设有五座封闭疏散楼梯，外加两座室外疏散楼梯；设有火灾自动报警系统、机械排烟系统、自动喷淋灭火系统、气体灭火系统、室内外消火栓系统；天面设有高位水箱，地下一层设有水泵房和一个240立方米的消防水池；位于四楼的雅图影院的火灾自动报警系统、机械排烟系统、室内消火栓系统、自动喷淋灭火系统与整栋建筑消防系统对接连通。

3.建设立项及审批许可情况。

起火建筑于2005年4月以新隆基购物广场项目（万盛百货）立项，2006年11月由惠阳城市建筑设计研究院设计，2007年3月由惠东县城市建筑工程总公司负责施工，监理单位为惠东县建设工程监理公司，2007年4月通过建设工程消防设计审核，2008年5月投入使用。由于经营不善，业主钟游汉于2009年将产权出售给惠东县颐东义乌实业有限公司（以下简称义乌公司），义乌公司2010年经用地、规划建设、环保等单位审批许可合格后，重新向消防单位申报并通过消防设计审核、验收、安全检查，2011年4月更名为“惠东县颐东义乌小商品批发城”开业至今。

（二）起火部位情况。1.起火点情况。

起火点位于批发城四楼存放货物的4040号商铺前消防通道边。4040号商铺面积为20平方米，商铺内存放着大量布地毯、塑料垃圾桶、竹制沙发坐垫、不锈钢衣架、鞋架等，货物用纸箱或编织袋打包存放。商铺门口消防通道边堆放布地毯和纸箱等可燃物。事发当天9岁的罗某某（男孩）点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物引发火灾。

2.起火点周边商铺情况。

批发城将四楼商铺大部分以两间或多间合并为一间等不同方式改为商铺及存放货物的商铺出租，商铺顶棚用黑色金属格栅吊顶材料装饰、钢化玻璃门，商铺间用石膏板隔开，4040号商铺相邻商铺大多数存放货物为日用生活、电器等物品。四楼除雅图影院外，商铺共166间，其中经营商铺5间（由50间商铺合并），存放货物商铺80间，空置商铺36间。

3.起火点区域消防设施情况。

距离起火点4040号商铺西南面3.3米、东南面12米各有一个室内消火栓；东南面2.2米、西南面1.5米、东面3.2米、北面2.5米各有一个自动喷淋灭火系统喷头；西南面7米、东北面5.3米各有一个机械排烟系统排烟口；东南面1.5米、西南面2.8米、西北面4米各有一个火灾自动报警系统烟感探头。

二、事故单位情况

（一）惠东县颐东义乌实业有限公司情况。

企业名称：惠东县颐东义乌实业有限公司；住所：惠东县平山惠东大道（原新华路65号）；营业执照注册号：441323000021521；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：杨炜恒；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：房地产开发经营；经营范围：房地产开发，物业服务，柜台租赁；广告设计、制作、发布业务。

义乌公司购买新隆基购物广场后，将商铺权属产权以每间10-30万元不等的价格出售给个人，又向购铺者回租了大部分商铺，再转租给其他经营者。

（二）惠州市金轩房地产代理有限公司情况。

企业名称：惠州市金轩房地产代理有限公司（以下简称金轩公司）；住所：惠州市江北文华一路2号大隆大厦（二期）10层11号；营业执照注册号：441300000115780；企业类型：有限责任公司；注册资本：人民币100万元；法人代表：刘崇文；登记机关：惠城区工商行政管理局；所属行业：房地产中介服务；经营范围：房地产销售代理；房地产销售策划；二手车租赁代理；物业管理；企业管理咨询。

2012年10月8日，义乌公司与金轩公司签定了《惠东批发城委托经营管理合同》，明确由金轩公司负责批发城市场经营、运营推广、业主返回租合同签订、商户管理、各项费用及资金催收，并负责对业主租金支付、经营期间业态调整和补充性招商等工作开展和安保管理、对外公共关系处理、保洁卫生等事项。

2014年3月10日，义乌公司与金轩公司签定《经营管理权转让协议》，明确批发城经营管理权全部归金轩公司所有。

（三）4040号商铺情况。

4040号商铺由原4039和4040商铺合并而成，承租户为翁欣怀，翁欣怀与金轩公司于2013年12月口头协议租用4040号商铺，租金每月每平方米15元，用于存放货物。翁欣怀在批发城一楼租用1035-1041号商铺，经营百货用品，工商营业执照经营者为翁欣怀弟弟翁求怀，注册号：441323600450163，名称：惠东县平山雅兴百货店，类型：个体户，经营场所：惠东县平山大道349号第壹层第1035-1041，组成形式：个人经营，注册日期：2011年12月01日，经营范围：批发、零售：日用百货。

（四）深圳市雅图数字影院有限公司惠东店情况。

企业名称：深圳市雅图数字影院有限公司惠东店；住所：惠东县平山惠东大道349号四楼；营业执照注册号：441323000049292；注册资金：人民币250万元；企业类型：有限责任公司分公司（自然人投资或控股）；负责人：谢敬；登记机关：惠东县工商行政管理局；所属行业：电影放映；经营范围：电影放映。

2011年7月21日雅图影院与义乌公司签定《影院场地租赁合同》，明确了双方的责任和义务。2012年雅图影院将四楼南侧空置的全部商铺共计851.2平方米改建为电影院，设置三个放映厅，共378个座位，在四楼西侧靠外墙处设置了男、女洗手间。雅图影院相继取得《企业法人营业执照》、《建筑工程消防验收合格意见书》和《公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证》、《电影放映经营许可证》后，于2012年8月18日正式投入使用。雅图影院共有员工13人，实习经理刘敬丰负责全面管理，副经理黎文海负责内务管理、消防安全管理，推广副经理温显煌负责业务和经营推广工作。

三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况

（一）事故发生经过情况。

2015年2月5日事故发生时，雅图影院正在上映《奔跑吧兄弟》等电影。监控视频显示，罗某某于13时43分用打火机点燃4040号商铺门口堆放在消防通道边的可燃物，随后乘坐雅图影院南侧的观光电梯离开现场。火灾发生后，批发城四层40

32、40

46、40

26、4124号商铺部位烟感探测器先后探测到火警信号并传输到火灾自动报警系统主机，主机发出警报。当时，正在消防控制室午休的工程部负责人洪伟松发现系统主机（处于手动状态）报火警，便通知批发城工作人员徐志强核对报警位置。随后，洪伟松通过监控视频发现四楼部分摄像头已被浓烟遮挡，确认为火灾并使用对讲机通知安保部人员灭火，但安保部人员未及时有效控制初始火灾。洪伟松在确认火灾发生后，未按操作规程将火灾自动报警系统转为自动状态，致使商场消防警铃未发出警报声。13时48分，洪伟松到室外将批发城变压器总开关拉闸断电，致使批发城内消火栓、自动喷淋、机械排烟、防火卷帘、消防警铃广播等所有消防设施用电被切断，导致起火建筑消防设施在火灾初期无法自动启动（13时48分，火灾自动报警系统主控制器记录显示报警系统主电故障）。洪伟松切断总电源后，准备到地下室发电机房启动发电机（备用电源）时，接到市场部工作人员对讲机呼叫说观光电梯有人被困，叫其去救援，洪伟松立即回到监控室拿三角钥匙到观光电梯口救人，致使备用电源未开启，导致批发城在火灾时自动消防设施处于停电状态，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

13时45分许，四楼租户夏慧如在自家商铺听到响声，跑出来后发现浓烟夹杂明火从4040号商铺方向沿顶棚蔓延过来，于是告诉周边商户着火了，夏慧如的丈夫也马上跑到中庭叫喊“着火了”。随后，夏慧如夫妻及周边商户从中庭扶手梯逃离。四楼另一商户周桂花在听到夏慧如叫喊后，立即和女儿往观光电梯撤离，途经雅图影院前台时，对雅图影院售票员游晓琼（事故中死亡）大喊“着火了”，接着乘坐观光电梯逃至一楼。之后，批发城内近千人迅速逃离至一楼安全区域。监控显示，从游晓琼得知火警到前台监控视频断电的2分钟时间内，雅图影院内观众无逃生迹象。13时51分，一楼商户罗振康发现中庭有浓烟冒出，随即拨打119报警。

（二）事故应急处置情况。

2015年2月5日13时51分，惠州市公安消防支队指挥中心接到惠东县颐东义乌小商品批发城发生火灾的报警后，立即调派6个大队20辆消防车、120名消防官兵赶赴现场扑救。省公安消防总队接报后，总队全勤指挥部遂行出动，并立即调集总队特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队共25辆消防车、150名官兵到场增援。15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速启动应急预案，调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。公安部消防局、国家安全监管总局，省政府、省公安厅、省安全监管局相关负责同志和惠州市党政主要负责同志立即赶赴现场指挥指导灭火救援和应急处置。由于自动消防设施在火灾初期未发挥作用，初始火灾未得到有效控制，且批发城内部空间大、布局复杂、可燃物多，火势蔓延快，导致现场营救被困人员难，组织灭火进攻难，有效控制火势难。经过各方面共同努力，火灾于2月6日13时30分被扑灭。现场消防官兵先后救出5名被困群众，疏散批发城内300余人，现场搜寻出17具遇难者遗体。

具体应急处置情况如下：

2月5日13时51分39秒，惠州市公安消防支队指挥中心接到报警后迅速调集惠东大队、惠阳大队、惠城大队共7辆消防车42名官兵前往处置。惠东大队一中队4辆消防车22名指战员于13时59分率先到达现场展开救援处置。到场后，中队指挥员迅速组织火情侦察，发现四楼着火，有大量浓烟并获悉有人员被困。惠东县政府相关负责同志和相关单位接报后，随即赶赴现场参与救援和应急处置工作。

13时59分至14时50分，中队组织官兵在四楼西南角进行第一轮强攻，先后搜救出3名人员（自行离开）；在四楼组织灭火的同时，现场消防官兵与当地派出所民警疏散群众300余人并做好安全警戒工作。 惠州市公安消防支队指挥中心根据现场反馈情况和大量群众报警信息，立即增派惠阳大队、大亚湾大队、惠城大队、仲恺大队、博罗大队13辆消防车78人前往支援，支队全勤指挥部遂行出动。

14时40分许，惠州市公安消防支队全勤指挥部及部分增援力量先后到达现场，成立现场指挥部。现场指挥部组织火情侦察后，发现在热对流、热辐射作用下，起火层已处于大面积猛烈燃烧状态并完全被浓烟笼罩，专用强光灯也难以辨清方向，大量档口装饰用玻璃因温度过高爆裂，天花吊顶已出现局部坠落。指挥部随即决定：一是继续采取内攻救人；二是加大力量控制火势；三是采取外部破拆救人。

14时51分至15时55分，现场指挥部派出攻坚组进行第二轮强攻搜救，在雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）；破拆小组借助云梯车对四楼雅图影院南侧观光电梯实施破拆，用以开辟救援通道和喷水排烟降温，但由于破拆后玻璃罩四周光滑无着力点，云梯车工作斗距离电梯门2米多，人员悬空作业无法组织进攻。

15时16分，惠州市应急办接到报告后，迅速调集公安、住房和城乡规划建设、卫生、安全监管、供水、供电等相关单位到场处置。

15时56分至16时15分，现场指挥部组织攻坚组进行第三轮强攻搜救，再次从雅图影院救出1名受伤人员（送院治疗）。

16时16分至18时29分，现场继续组织数轮搜救，由于火场内部救援环境持续恶化，未能救出被困人员。

在上述救援过程中，共有4名消防队员受伤，其中2名（1名昏迷）送医院救治。 18时30分许，公安部消防局于建华局长到场，与先后到场的广东省副省长刘志庚、李春生和省直有关单位负责同志以及惠州市委书记陈奕威、市长麦教猛等领导研究部署灭火救援和应急处置工作，决定采取如下措施：一是调集增援力量，二是扩大警戒范围，三是调整力量部署，四是调集社会救援力量，五是全面搜救被困人员，六是适时组织总攻灭火。

按照部署，广东省公安消防总队迅速调集特勤大队和深圳、东莞、汕尾支队的25辆消防车、150余名官兵到场增援；当地公安机关迅速调集公安特警到场扩大警戒范围；经省市建筑、结构专家现场评估，批发城四楼有倒塌迹象，指挥部随即命令将实施内攻灭火的官兵暂时调整到外围；同时迅速请调驻地工兵团赶赴现场，研究外墙爆破方案（后因安全问题取消该方案），并从惠东、深圳调集大型机械设备到场协助破拆救人；在四楼外墙被破拆后，消防官兵随即利用高喷车进行喷水灭火降温。

6日5时50分，消防官兵从雅图影院洗手间转移出17名被困人员，医疗单位认定均已死亡。6日13时30分，残火被彻底扑灭，现场于6日15时清理完毕。6日22时，现场移交当地政府接管。

在整个事故应急处置工作中，也暴露出应急机制不完善、特殊救援装备缺乏等问题。

（三）善后处理情况。

2月6日凌晨救援工作初步结束后，市委市政府召开会议专题研究善后工作，要求惠东县委县政府立即成立善后工作小组，做好遇难者家属的安抚工作，并决定于当天下午3时在惠东县召开“2•05”火灾事故现场会。6日早上7时，县委县政府召开党政班子成员会议，成立了12个善后工作小组，各工作小组随即前往遇难者家中开展家属安抚工作。2月10日，惠东县出台《政府垫付补偿方案》。

四、事故原因

（一）直接原因。

经公安机关侦查查明，儿童罗某某放火是造成这起火灾事故的直接原因。

（二）间接原因。

1.工程部负责人洪伟松违规操作。洪伟松（特种作业操作证证号：44252819670608001X，作业类别：电工作业，准操项目：低压电工作业，初领日期：1993年6月28日，发证日期：2012年6月28日，有效期限：2012年6月28日-2018年6月28日）在确认火警信号后，没有按照消防自动报警系统操作程序进行操作，致使火灾发生前后火灾报警控制器始终处于手动状态。此外，洪伟松第一时间把批发城总电源关闭（含消防电源），违反了只能切断非消防电源的规定，同时又没有开启消防备用电源，致使整个批发城在火灾时处于停电状态，火灾发生时消防系统未能自动启动，没有发出警报，导致雅图影院观众和工作人员无法及时获知火情，延误了最佳的逃生时机，同时导致机械排烟和自动喷淋灭火系统不能正常启用，造成烟火不受控制，迅速蔓延成灾。

2.金轩公司安全生产主体责任不落实，批发城存在严重消防安全隐患。一是安全责任不落实。消防安全组织机构不健全，管理单位及安全管理人员职责不明确，消防安全工作责任落实不到位，消防安全管理不完善，火灾发生后，未能形成有效的初始火灾救援力量，处置程序不当。二是规章制度不健全。各应急处置岗位职责不明确，值班值守不落实，每天9时至17时未安排人员在消防监控室值班。作为消防重点单位，没有结合单位实际制定灭火和紧急疏散预案。三是安全教育培训不到位。公司未按规定组织消防应急演练，火灾发生后，消防安全管理人员不熟悉消防控制室管理、应急和操作程序，未按照应急程序操作，导致消防设施在火灾时未能自动启动。安保部工作人员在得知初始火灾后，未利用起火点附近的室内消防设施进行有效扑救，导致火灾蔓延扩大。四是安全管理不到位。公司擅自改变部分商铺用途，出租给商户用于堆放货物，商户把货物堆放在消防通道边，公司管理人员没有及时发现并督促整改，使得事发当天9岁的罗某某轻易点燃堆放在消防通道上的可燃物，且火情初始未能被及时发现并扑灭，引发火灾。

3.雅图影院工作人员消防安全意识淡薄。未按规定组织消防安全教育培训和应急疏散演练，造成员工消防安全意识淡薄，应急处置能力差。雅图影院工作人员在得知火警后，处置不当，没有及时有效组织引导疏散观众，造成雅图影院的17名观众和工作人员被困洗手间内，终因吸入过量一氧化碳中毒死亡。

4.公安消防部门督促、指导消防重点单位开展消防安全检查和落实消防安全责任不到位。一是指导批发城消防安全“四个能力”建设不力；二是对消防安全重点单位监督检查不认真、不全面，开展消防安全专项整治不深入、不彻底；三是消防安全宣传教育培训不到位；四是督促、指导落实上级工作部署和组织协调各单位开展消防安全隐患排查整治力度不够。

5.平山街道办事处、莲花社区居委会对辖区企业和单位的消防安全工作指导、检查不到位。一是落实消防安全检查和专项整治行动不到位，检查巡查存在漏洞；二是消防安全宣传教育不深入、不全面；三是督促有关单位落实消防安全工作职责不到位。

6.惠东县人民政府督促、指导有关单位开展消防安全检查和落实消防安全工作不够到位。组织开展消防安全隐患排查治理不够到位，消防安全宣传教育不够全面。

五、事故性质

经公安机关调查认定，惠州市惠东县“2•05”火灾是儿童放火所致，属于刑事案件；暴露出批发城存在重大消防安全隐患、火灾应急处置不当、消防安全管理不到位等突出问题。

六、对事故有关责任人员的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员（10人）。

1.罗某某，男，9岁，已将其少年收容教养事项呈报省公安厅审批，因不满14周岁，依法不予刑事处罚，责令其监护人加以管教。

2.杨炜恒，男，惠东县颐东义乌实业有限公司总经理，法人代表，已于2015年2月7日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。3.刘崇文，男，惠东县金轩房地产代理有限公司总经理，法人代表，惠东县颐东义乌实业有限公司副总经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

4.钟小军，男，惠东县颐东义乌实业有限公司和惠东县金轩房地产代理有限公司总经理助理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

5.刘向标，男，惠东县金轩房地产代理有限公司市场部经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

6.洪伟松，男，惠东县金轩房地产代理有限公司工程部负责人，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，3月14日被依法逮捕。

7.温显煌，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店推广副经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

8.刘敬丰，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店实习经理，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，3月14日取保候审。

9.廖秀平，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店工程部总监，已于2015年2月6日被公安机关刑事拘留，因不构成犯罪，3月14日予以释放。

10.谢敬，男，深圳市雅图数字影院有限公司惠东店法人代表，已于2015年2月12日被公安机关刑事拘留，因情节较轻，2月18日取保候审。

（二）建议给予党纪、政纪处分人员（9人）。

1.孟宏兵，男，中共党员，2014年5月至今任惠东县公安消防大队大队长。对辖区内消防安全重点单位监督管理不力，贯彻落实上级消防安全专项整治行动安全隐患排查工作不彻底，检查巡查等工作存在漏洞，负有直接领导责任。建议给予撤销党内职务、行政撤职处分（按照武警部队有关规定处理）。

2.刘延冰，男，中共党员，2014年7月至今任惠东县公安消防大队副大队长，协助大队长工作。对辖区内消防安全重点单位检查督促不力，负有重要领导责任，建议给予行政记过处分（按照武警部队有关规定处理）。

3.廖俊辉，男，中共党员，2012年8月至今任惠东县公安消防大队副营级参谋，负责联系和监督检查批发城消防安全工作。对企业消防安全工作检查不到位，未发现该企业存在重大消防安全隐患，对消防安全应急演练、宣传教育等工作指导不力，负有直接监管责任，建议给予行政记大过处分（按照武警部队有关规定处理）。

4.蔡佩洲，男，中共党员，2013年1月至今任惠东县公安局副局长，联系公安消防大队。指导公安消防大队开展消防安全工作不到位，负有一定领导责任，建议给予行政警告处分。

5.庄汉庭，男，中共党员，原惠东县平山街道党工委副书记、办事处主任（2011年5月至2014年11月），现任惠东县总工会常务副主席。任职期间，贯彻落实消防安全法律法规不到位，督促企业及相关单位履行消防安全职责不力，未能履行好消防安全第一责任人的责任，负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.黄运金，男，中共党员，2011年7月至今任惠东县平山街道党工委委员、办事处副主任，分管消防安全工作。贯彻落实上级消防安全检查和专项整治行动部署不到位，工作不积极主动，检查巡查存在漏洞，督促消防安全隐患整改不到位，负有主要领导责任。建议给予党内警告、行政记过处分。

7.庄启明，男，中共党员，2010年5月至今任平山街道安全监管办主任。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

8.罗法池，男，中共党员，2010年9月至今任平山街道安全监管办副主任，负责批发城所在的莲花社区片区消防安全工作。落实消防安全检查和专项整治工作不到位，检查巡查存在漏洞，督促企业落实消防安全隐患整改不到位，对消防安全应急演练、宣传教育工作指导不力，负有直接监管责任。建议给予党内严重警告、行政记大过处分。

9.肖顺来，男，中共党员，2008年5月至今任平山街道莲花社区党支部书记、居委会主任。对批发城消防安全巡查监管不到位，对批发城存在的消防安全隐患失察，负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。

（三）建议给予诫勉谈话人员（2人）。1.方少宏，男，中共党员，2014年9月至今任惠东县副县长、公安局局长，分管消防工作。督促有关单位落实消防安全宣传教育、隐患排查整治工作不到位，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

2.罗宜快，男，中共党员，2011年3月至今任惠东县平山街道党工委书记。督促政府开展消防安全工作不到位，未能全面落实好安全生产“党政同责”要求，负有一定的领导责任。建议给予诫勉谈话。

七、事故防范措施建议

该起火灾事故，后果十分严重，教训极其深刻，必须警钟长鸣。各级、各单位要牢记安全发展理念，把保护人的生命放到高于一切的位置，坚守安全生产“红线”意识和“底线”思维，切实履行好党和人民赋予的神圣使命。在对事故原因进行深入剖析的基础上，事故调查组提出以下整改建议：

（一）深刻汲取事故教训，进一步提高消防安全意识。全市各级、各单位要深刻汲取惠东县“2•05”火灾事故的沉痛教训，举一反三，大力加强安全生产尤其是消防安全工作；要深入贯彻落实习近平总书记系列重要讲话精神，围绕省、市党委政府系列重大决策部署，进一步增强做好消防安全工作的责任感和紧迫感。要按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的要求，牢固树立科学发展、安全发展理念，进一步健全安全责任体系，全面落实管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的要求。要严格落实政府单位监管责任，进一步落实县（区）、乡镇（街道）属地管理责任，依法强化企业安全生产和消防安全主体责任，坚守“红线”意识和“底线”思维，进一步提高全社会的消防安全意识，确保人民群众生命财产安全。各级、各单位要按照今年2月6日在惠东县召开的“2•05”火灾事故现场会、2月9日召开的全市商场市场影剧院等人员密集场所消防安全专项整治工作会议要求和2月26日召开的全市安全生产工作电视电话会议上市委主要领导的讲话精神，以更加扎实有效的行动、更加务实管用的举措，认真抓好安全生产各项工作的落实。

（二）加强消防安全教育培训和演练工作，落实企业主体责任。相关生产经营单位要严格落实企业安全生产主体责任，加强企业消防安全管理工作，全面进行整改，严格落实员工安全教育培训工作，建立健全安全生产各项管理制度，积极组织消防应急演练，自觉提高员工消防安全意识和火灾逃生能力，防止类似事故发生。

（三）健全安全生产监管体系，落实消防安全监管责任。惠东县各级党委、政府要加强对安全生产工作的领导，进一步加强安全监管体制机制尤其是队伍建设，健全完善安全监管体系，夯实基层和末梢消防安全监管基础；要明确各级党委、政府和有关单位消防安全监管职责，厘清消防安全领域直接监管和属地监管职责。公安消防单位要认真履行消防安全监管职责，加强对基层消防安全委员会办公室的工作指导，提升消防安全工作水平。要把消防安全管理责任制落实到各乡镇（街道）、村（居）委会、村民小组，落实到每一个生产经营单位，做到层层有人抓，级级有人管，横向到边，纵向到底，各负其责，全面落实。

（四）加大消防安全整治力度，消除消防安全隐患。惠东县人民政府要加强辖区内的消防安全监督检查，要在全县范围内对劳动密集型企业、人员密集场所、公共娱乐场所、易燃易爆场所、高层地下建筑、在建工地、“三合一”场所等进行安全生产大检查。对不符合安全生产和消防安全条件的单位，发现一例取缔一例，坚决杜绝走过场。同时认真执行《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国消防法》等法律法规，严禁不具备消防安全和劳动安全条件的单位从事生产经营活动，坚决消除事故隐患。要注重源头管控，加强单位联动，严格供水供电管理，发现违法行为及时通报供水供电单位，及时采取断然措施彻底予以根除，有效防范类似事故发生。要严肃查处整治工作中的违法违纪和失职渎职行为，依法严惩无视国家法律、无视政府监管、无视员工生命安全、违法生产经营导致事故发生的企业及其经营者。

（五）加强消防安全宣传教育培训，增强事故防范能力。惠东县各级政府及有关单位要进一步改进消防宣传教育培训的方式方法，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，强化企业和社会单位消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，督促落实消防宣传教育培训职责，提高单位检查消除火灾隐患的能力，提升公众特别是从业人员具备扑救初始火灾和组织疏散逃生的基本技能；深入推进消防宣传进农村、进工厂、进社区活动，发动村（居）委会和广大消防志愿者深入单位场所和工厂社区开展消防宣传上门服务，提醒群众注意消防安全。要督促社会单位建立健全消防宣传教育制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展宣传教育，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全培训。要畅通群众举报投诉渠道，落实举报奖励制度，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围，从而防范和遏制较大以上火灾事故的发生。

惠东县“2•05”火灾事故市政府调查组

第18篇：施工现场临时住房火灾事故调查报告

施工现场临时住房火灾事故调查报告

致：良乡第二中学

良乡二中综合实验楼施工现场职工临时住房3间，在2013年12月16日上午10：40分许其中一件棉帐从西北角起火。分析起火原因，可能是切割机防护板防护不严密切割产生火花引燃棉帐篷外未清理彻底的落叶造成了此次火灾事故，施工人员发现火情后就及时使用灭火器进行灭火，现场所有的施工人员也赶到现场，校方教职员工也第一时间到现场，在监理人员、学校教职员工和施工人员共同配合下，采用灭火器和消防栓水源灭火，及时将火源扑灭。

本次事故发生的主要原因是施工单位现场负责人安全管理意识淡薄，只注重施工进度忽略了施工现场及生活区的安全管理，项目监理部多次要求施工单位加强安全管理，但施工单位未引起高度重视及时消除隐患，对未及时按照监理单位意见进行整改的现象项目监理部与2013年11月22日及2012年12月15日发出安全监理通知责令施工单位对施工现场及生活区存在的安全隐患进行立即整改。在施工单位未按监理单位要求立即整改的情况下于2013年12月16日上午8时发出工程暂停令要求立即停止施工消除安全隐患。

通过此次事故施工现场管理人员应对存在的安全隐患必须立即排除，增强安全管理意识。

北京星舟工程管理有限公司良乡二中项目监理部2013年12月16日

第19篇：龙口电站厂房“6.5”火灾事故调查报告

龙口电站厂房“6.5”火灾调查报告

黄河万家寨水利枢纽有限公司

二0一一年八月二十五日

龙口电站厂房“6.5”火灾调查报告

1、火灾名称: 龙口电站厂房“6.5”火灾

2、定性： 根据《生产安全事故报告和调查处理条例》定性为一般火灾

3、火灾起止时间：2011年6月5日13时30分―2011年6月5日15时47分

4、火灾前状态：

大修单位：三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部。工作内容：龙口电站2号水轮发电机组大修。

大修单位资质、组织架构、安全管理人员资质均经过了监理单位和电站管理局的审核。

监理单位：黄河电力检修工程有限公司

监理单位资质情况：无监理资质 无专职安全监理工程师 组织架构：总监一名，电气一次、电气二次、机械各专业监理一名，各专业监理工程师负责技术的同时，兼职安全管理。 现场管理单位：黄河万家寨水利枢纽有限公司电站管理局 与2#机组检修单位和监理单位分别签订了安全管理协议，明确了各自的安全职责。并对施工单位的资质和各类人员持证情况进行了审核。 火灾前工作情况：

2011年6月5日，按照大修工作方案，进行2号机组顶盖套筒拆除作业。作业需要电焊和气割配合完成。

配合二号水轮发电机组2G检修机械工作票开有动火工作票。动火工作票时间为：2011年5月26日至2011年6月9日。动火工作票内容为：二号水轮发电机组2G拆机时螺栓焊点切割、打磨、管路切割、吊点焊接。

动火执行人：张辉 消防监护人：段雷 动火工作负责人：刘世平动火部门负责人：马红星 电站安监人员：周天蕨 电站消防人员：张涛 工作票签发人：于维锋 刘平湖

2011年6月5日11时15分左右动火工作结束，11时30分左右工作人员停止工作，动火工作负责人刘世平在现场检查一周未发现明显遗留火种，随后离开现场。

5、火灾发生的经过

2011年6月5日14时08分，山西实业公司厂房消防巡逻人员杨德惠、范瑞飞在执行消防巡逻任务时发现，▼872主厂房平面层3-4号机之间冒着很大的烟，立即跑过去，发现明珠公司2号机大修工作面铺在地面上的塑料布着火。

6、火灾处理情况 山西实业公司：

（1）巡逻人员用下游侧消火栓箱的消防水进行了灭火。 （2）火灭完后立即报告消防保卫办公室领导刘万强。 （3）刘万强接到报告后立即赶赴现场，并对现场进行了拍照和保护。

（4）使用干粉灭火器对现场喷了一次，防止再起火。 施工单位：

（1）下午14：40分上班后，现场保卫人员通知不能进厂房，有火警。

（2）报告电站管理局。

（3）进行全面的现场安全隐患排查，彻底消除安全隐患。 （4）对现场的易燃易爆物品进行清除。

（5）停工整顿，召开全体人员参加的事故分析会。 监理单位：

（1）15时47分，总监理工程师王国成接到三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部经理马红星通知，立即赶赴现场了解情况。并与业主方、检修方共同检查现场有无明显着火点。

（2）监理部口头通知检修方立即停工检查，组织人员参加分析会，查找原因。

（3）监理部与电站管理局、检修单位立即进行全面的现场安全隐患排查，彻底消除安全隐患。 （4）对现场的易燃易爆物品进行清除。

（5）监理部下发对2#机组扩修工作的安全文明施工整改通知，要求限期完成整改工作。 电站管理局：

（1）2011年6月5日18时，电站安全监督部副主任周天蕨赶到现场并组织消防、监理、检修单位对现场进行勘查。 （2）完成龙口电站2号机组大修工作现场火警事件的报告 2011年6月8日，电站管理局王家兵汇报公司安全监督部高云峰主任，龙口电站厂房发生火警事件。公司安全监督部随即要求各相关单位上报有关火警事件的资料，对火警事件进行了初步调查和分析。

2011年6月18日，副总经理王兴朝在万家寨主持召开了龙口电站2号机大修现场火灾事故讨论会。山西实业公司、电站管理局相关人员参加会议。会议听取了山西实业公司、电站管理局对火灾发生经过的详细介绍并针对本次事件暴露出的问题进行了充分讨论，提出了进一步做好消防安全工作的各项防范措施。

6、火灾发生的原因：

起火原因：动火工作中飞溅的焊渣引燃地面铺设的塑料布。

起火点：在3-4号机之间顶盖放臵处下方。 起火时间：2011年6月5日12时35分。 起火部位：龙口主厂房872 高程3-4号机之间。

7、火灾损失情况：

此次火警事故未造成人员伤亡，直接经济损失约100元（损毁的塑料布和彩条布）。

8、火灾发生暴露出的问题：

（1）施工单位人员安全防范意识淡薄，安全责任心不强，存在侥幸心理，动火作业执行人张辉和动火工作负责人刘世平在动火结束后未按照在“在动火工作结束半小时后检查现场有无遗留火种方可离开”的规定，在工作结束后未对现场进行详细检查就离开现场，最终导致火灾发生。

（2）大修施工单位对职工的安全教育和安全检查不到位。 （3）作业现场地面全部铺设了塑料布和彩条布，均属于易燃物品，动火作业时工作人员使用石棉布进行防护，石棉布面积过小，安全防护不到位。

（4）电站管理局做为龙口电站2#机大修的现场管理单位，对施工安全措施的审查未做到全面、到位。

（5）山西实业公司现场消防队员和电站管理局中控室监屏人员在火灾发生后的近两个小时的时间里都没有及时发现现场火情。

（6）山西实业公司消防队伍的管理、消防人员的培训工作不到位。

（7）监理单位现场安全管理不到位，没有按照施工措施中的防火方案监督实施。

（8）山西实业公司和电站管理局没有及时上报事故信息。

9、防范措施：

（1）电站管理局应加强检修安全管理。对龙口2号机大修施工单位报批的大修实施方案中安全措施部分的审查情况予以检查，分析上报措施中各项防护措施是否完善，是否有紧急情况下的相应的施救措施等，并将分析结果及资料报送公司安监部。

（2）监理方严格履行监理的责任与义务，协助业主方抓好现场的安全文明生产工作；加大现场安全管理力度，每周监理例会必须进行安全活动分析，发现的问题及时协调解决。

（3）监理部、业主方、检修方立即进行全面的现场安全隐患排查，彻底消除安全隐患。

（4）监理单位需配备有资质的安全管理人员进行现场的安全管理。

（5）对现场的易燃易爆物品进行清除，根据动火作业要求，配备合适的、足够的消防器材。

（6）检修单位加强对职工的安全教育，每周进行一次安全讨论会，提高职工的安全防范意识。

（7）山西实业公司加强对消防人员的业务培训和安全教育，并将培训结果上报公司安全监督部。

（8）电站管理局和山西实业公司严格按照《万家寨公司安全信息报送制度》报送事故信息。

（9）山西实业公司做好工业电视的定期巡屏工作，并加强巡回检查的力度。加强消防巡逻和电站管理局发电部巡回检查的有机结合，防止出现生产现场长时间无人巡查的情况。加强万家寨、龙口电站厂房内工业电视的运行值班巡屏检查和山西实业消防值班室的值班巡屏，随时发现各类火灾事件。 （10）电站管理局要切实做好枢纽范围内与山西实业的消防管理接口工作，要明确火灾的情况（包括是否已经具备灭火条件及已经采取的措施）及火灾周边设备运行情况和注意事项，并指导进行灭火。

10、责任分析和处理：

1、龙口电站2#机大修施工单位三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部承担本次事件的直接责任和主要责任。

2、龙口电站2#机大修监理单位监理不到位，在施工现场防火石棉布铺设不到位的情况下没有及时指出，承担本次事件的次要责任。

3、电站管理局做为龙口电站2#机大修的现场管理单位，现场消防管理不到位，亦未能够及时的发现火灾，承担本次事件的管理责任。

4、根据责任分析，对三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部处以8000元罚款。

5、根据责任分析，对黄河电力检修工程有限公司处以3000万元罚款。

6、根据责任分析，电站管理局需对相关的人员给予300－500元的处罚，并将处罚情况报公司安全监督部备案。

7、山西实业公司消防人员在灭火的过程中未能够注意火灾的周边运行环境，违反灭火相关规定，需对相关人员进行处罚，并将处罚结果报公司安全监督部备案。

11、附件清单

附件1 : 电站管理局2011年6月5日龙口电站火警事件材料

附件2：山西实业公司龙口电站厂房火警事件说明 附件3：三门峡明珠机电工程有限责任公司第五项目部6.5火警事件调查报告

附件4：黄河电力检修工程有限公司龙口电站监理部6.5火警事件情况报告

附件5： 2011[1].监理工程师通知单（6.20） 附件6： 监理工程师通知单（整改[1]）（6.20） 附件7：现场照片 附件8：现场视频

附件9：龙口电站2号机大修现场火警事件分析会议纪要 附件10：龙口电站2号机大修动火工作票

附件:11：山西实业公司龙口消防人员那名单及培训情况 附件12：山西实业公司发现起火消防队员的询问笔录 附件13：龙口水电站水轮发电机组扩修监理实施细则

第20篇：襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告

襄阳市“4·14”重大火灾事故调查报告

发布处室： 湖北省安监局 安全监督管理二处

发布时间：2013-10-10

2013年4月14日5时40分许，襄阳市樊城区前进路158号迅驰星空网络会所发生火灾，建筑物过火面积510㎡，造成14人死亡，47人受伤，直接经济损失达1051.78万元。

按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《湖北省生产安全事故报告和调查处理办法》（省政府令第354号）的规定，2013年4月15日，在襄阳市成立了省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组由省安监局牵头，省公安厅、省监察厅、省总工会、省文化厅、省工商局等单位参加，邀请省检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2013年4月14日5时40分许，襄阳市前进路158号襄阳迅驰星空网络会所(以下简称“迅驰网吧”)包房区东南侧包房一的吊顶内因电气线路短路引起电线的绝缘层等可燃物发生缓慢燃烧，烟气通过吊顶内的孔洞向迅驰网吧西侧各房间蔓延。上网人员高琼分别于5时50分许、6时07分许在北侧的卫生间、收银台闻到了塑料燃烧的味道，卫生间内的味道较重，但未看到烟、火，离开迅驰网吧时也没有发现异常。因包房内无人，火情一直没有被发现。6时41分许，火先从包房的东南角突破，引燃其下方的沙发、布帘等物品。6时42分至44分有39人陆续从北侧大门离开迅驰网吧，期间无人报警，也无人呼喊。6时46分许，二层最后逃生的一名上网人员从窗口跳出，此时大厅屋顶彩钢板内的聚苯乙稀泡沫板被引燃，东、西两侧的窗口及北侧的通风口冒出大量浓烟。6时47分，正在一层餐厅上班的服务员庹凤芝看到二层迅驰网吧浓烟滚滚，东侧的彩钢板顶棚在燃烧，即拔打119电话报警。火灾迅速蔓延并形成大面积立体燃烧。火灾导致在酒店住宿或娱乐的人员共14人死亡（其中，3人跳楼当场死亡，7人窒息死亡，4人在医院经抢救无效死亡）、47人受伤，一景城市花园酒店、迅驰网吧设施严重受损。

（二）事故应急处置情况。

襄阳市公安消防支队指挥中心接到报警后，先后调集特勤一中队、樊东中队、樊西中队、襄城中队、特勤二中队、襄州中队共6个消防中队、1个战勤保障大队，16台消防车、126名官兵到场灭火救人。6时57分，第一台消防车到场后发现，二楼迅驰网吧全部处于猛烈燃烧状态，火势已从西侧4个窗口向外翻卷,三楼以上多间客房浓烟向外翻滚，4间客房、走廊及四楼、五楼部分走廊出现明火，整栋建筑内部已充满浓烟，各楼层房间窗口均有被困人员呼救。根据火场情况，现场指挥员采取“救人与灭火同步展开、内攻与外攻结合”的技战术措施，利用拉梯与挂钩梯联用方式在北面和东面开辟3个救生通道从外部窗口救人，通过西侧、东侧和东南角3部楼梯深入内部疏散、搜寻被困人员，利用云梯车在南侧直接靠近窗口救人，前后开辟7个救生通道，从火场中营救被困人员40人，疏散被困人员28人。同时，在东、南、西、北四个方向铺设6条水带干线，设置9支水枪、1门水炮，深入建筑内部强攻近战，全力控制火势，阻止火势蔓延。8时48分，明火基本扑灭。9时30分，现场清理完毕。

事故发生后，省政府立即启动火灾事故应急救援预案。省委书记李鸿忠迅速作出重要指示，要求襄阳市委、市政府尽全力抢救伤员，最大限度减少死亡，周密细致做好善后处理工作。要立即成立事故调查组，查找事故原因，依法追究事故责任人，并举一反三，整改安全隐患。省委副书记、省长王国生第一时间赶赴现场指导事故应急救援和善后处理工作。国家安监总局、公安部消防局派员到现场指导督办。襄阳市委、市政府、市直有关部门第一时间赶赴现场，开展抢救伤员、应急救援工作。

襄阳市政府迅速成立由市区领导牵头的善后工作指挥部，组织对伤者进行全力抢救，对死者家属采取“一对一”包保的工作方式做好善后处置工作。2013年4月22日，14名死者的善后处置工作结束，47名伤者病情稳定好转，社会秩序总体平稳。

二、基本情况

（一）事故房屋基本情况。

1.事故房屋权属及结构情况。

襄阳市前进路158号共有三栋楼房，属中铁七局集团有限公司所有。起火建筑为其中一栋靠西北边呈“L”型的建筑。该建筑东面为停车场，南面为居民楼及一景城市花园酒店香榭楼，西面临前进路，北面为泰然新城小区。“L”型建筑的长边靠西，短边靠北，开口向东南。该建筑主体为五层，局部六层，建筑高度19.8米，占地面积947㎡，建筑面积4044㎡，砖混结构，二级耐火等级。起火建筑的“L”型长边一层为8间临街商铺及酒店大堂，二层为网吧、娱乐室、办公室、仓库、配电室，三至六层为酒店客房；“L”型短边

一、二层为食尚坊餐厅，三至五层为酒店客房。

2.事故房屋租赁情况。

该建筑所有权人为中铁七局集团有限公司，由其下属的第四工程有限公司（以下简称“中铁七局四公司”）负责管理。2008年10月，中铁七局四公司将其出租给一景酒店管理有限公司用于旅馆业经营，开设一景城市花园酒店。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁，但要求酒店办理相关手续后方能使用。合同约定房屋不能转租，对于消防责任没有明确约定。在酒店装修改造中，新增消防设施皆由一景酒店管理有限公司投资安装。 2009年12月，一景酒店管理有限公司违背合同约定，将“部分房屋”转租给徐苏开网吧。配电、消防、给排水等有关设施按当时状况一并租赁给网吧使用，但同样要求网吧办理相关手续后方能使用，并承诺遵守国家的法律法规和襄樊市有关规定。合同中租赁的具体范围未明确，只用“部分房屋”代替，而网吧在L型长边的一层屋顶平台上搭建的第二层大厅（实测面积205㎡）未明确租赁、改建、使用关系及管理责任。 3.事故房屋消防设施情况。

一景城市花园酒店内设置有火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统、室内消火栓系统、消防广播、声光报警器、防火卷帘等建筑消防设施；配置了32具应急照明灯，28具疏散指示标志，80具4KG干粉灭火器等消防器材。消防供水由12m的屋顶水箱、160m消防水池及消防水泵组成，消防水泵包括消火栓泵和消防喷淋泵各2台（分别为一主一备）。2009年12月28日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。事故发生时自动喷水灭火系统处于手动状态。

网吧未与酒店一起设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施。仅配置了干粉灭火器、应急照明灯、疏散指示标志等消防器材。2010年2月8日，樊城区公安消防大队核发了消防安全检查合格证。

（二）事故相关单位基本情况。

1.一景酒店管理有限公司。

一景酒店管理有限公司2005年6月8日在襄阳市工商行政管理局登记注册，办理企业法人营业执照，工商注册号为420600000143017，住所为襄阳市前进路与三元路交汇处，成立时注册资金200万元，由刘涛和李向东按60%、40%的比例共同出资，法定代表人为刘涛。经营范围为饮食服务、住宿、美容美发、洗浴服务、日用百货销售、票务代理、酒店管理及相关技术咨询服务、企业营销策划咨询服务。2011年12月19日公司注册资本变更为1000万元，出资比例不变。该公司下设3个酒店，分别是一景城市花园酒店（即受灾酒店）、一景快捷酒店和一景假日酒店。公司章程明确不设董事会和监事会，只设一名执行董事和一名监事。公司执行董事、经理刘涛负责公司全面工作；股东、监事李向东负责日常业务运作。

2.一景城市花园酒店。

一景城市花园酒店于2010年6月13日在襄阳市工商行政管理局登记注册，工商注册号420600000174056，营业场所为襄阳市樊城区前进路158号，负责人为刘涛。经营范围为住宿、公共浴池、中型餐馆餐饮服务。酒店为外廊式建筑，共有客房58间，其中三至五层各有18间，六层有4间。走道和客房的地面铺有地毯，墙面均贴墙纸，顶部为轻钢龙骨石膏板吊顶，吊顶内相互连通。客房均为木质房门，电视机背景墙的墙面有部分木质装修材料，每间房内均有铝合金玻璃窗。走道的外墙上装有铝合金玻璃窗，“L”型短边（北）的房间外墙窗户安装有不可开启的金属防盗网。

3.迅驰网吧。

“迅驰星空网络会所”由“阿炳网吧”变更而来。2009年4月10日，经原襄阳市文化市场管理办公室审核，为其核发了网络文化经营许可证，编号为42FA00190，单位名称由“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”。经营范围为计算机上网服务，核准的电脑台数为100台（发生事故时该网吧共有电脑148台）。2010年3月29日，徐苏在襄樊市工商行政管理局樊城分局登记注册，办理个人独资企业营业执照，注册号为420606000002008，企业住所为樊城区前进路158号，法定代表人徐苏，日常管理工作由店长负责，发生事故时店长为彭晨。迅驰网吧总建筑面积为396.74㎡，分为大厅区和包厢区，中间以走道分隔。大厅区在走道东侧，是在二楼露天平台上搭建的违法建筑，采用钢架搭建，建筑面积205平方米，屋顶为彩

33钢夹芯板，大厅东侧为玻璃外墙并装有窗帘。包厢区在走道西侧，为砖混结构，内设包房、2间竞技场、机房和卡座，均未设门。其中包房被走道和隔墙分为南、北、东、西四个部分，分别为东南侧的包

一、西南侧的包

二、西北侧的包

三、东北侧的休息区，入口设在休息区；隔断采用轻钢龙骨、双面贴石膏板。经调查，迅驰网吧为24小时营业。

4.中铁七局四公司。

中铁七局四公司于2008年8月20日由武汉市工商行政管理局登记注册，注册号为420100000103431，住所为武汉市东湖开发区茅店山西路2号，注册资本为1亿元，法定代表人为李秉林。经营范围为铁路、公路、城市轨道交通、市政公用、管道、桥梁、隧道、水利水电、房屋建筑工程施工，房屋、机械及场地租赁。作为火灾房屋的管理方，日常管理工作实际由下属部门襄阳劳务中心承担。

三、事故原因、责任认定及事故性质

（一）事故原因。

经过调查组的现场勘查、调查走访、技术鉴定和综合分析，排除人为放火、遗留火种等原因引起火灾，认定火灾原因为二层网迅驰吧包房区东南侧包房一，即包房区南墙往北0至3.5米、东面玻璃隔墙往西0至3米范围的吊顶内电气线路短路引燃周围可燃物引发火灾。

（二）责任认定。

1．一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店安全生产主体责任落实不到位。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店消防安全制度和消防安全责任不落实；对员工的消防安全教育培训不到位；固定消防设施作用未发挥；火灾发生后组织疏散不力。

一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店对事故发生负有主要责任。该公司执行董事、经理刘涛，股东、监事李向东对事故发生负有主要领导责任。

2．迅驰网吧安全生产主体责任落实不到位。

迅驰网吧消防安全制度、用火用电操作规程及灭火和应急疏散预案缺失；违章搭建、违规使用装修材料，存在重大火灾隐患；消防安全责任不明确，日常管理不到位。

迅驰网吧对事故发生负有主要责任。迅驰网吧法定代表人徐苏、合伙人陈云、时任店长彭晨对事故发生负有主要领导责任，当班网管程潜、收银员李杨对事故发生负有直接责任。

3．中铁七局四公司安全生产主体责任落实不力。

中铁七局四公司未按照租赁合同的要求及时有效阻止一景酒店的转租和违章搭建行为，资产安全监管责任落实不力。

中铁七局四公司对事故发生负有重要责任。该公司时任总会计师、工会主席熊传荣，劳务中心主任李国平对事故发生负有重要领导责任。

4．襄阳市文化管理部门违规审批，履行日常监管职责不力。

（1）襄阳市文化新闻出版局在办理迅驰网吧变更登记时（“阿炳网吧”变更为“迅驰星空网络会所”），未发现并制止违规交易行为；违规为迅驰网吧颁发网络文化经营许可证；对超时经营未及时研究；对迅驰网吧日常监管不到位。

（2）襄阳市文化新闻出版局内部管理职责不清，分工不明，管理混乱，迅驰网吧法定代表人、名称、营业场所变更档案资料缺失。 （3）襄阳市文化市场综合执法支队对迅驰网吧超时、超规模经营监管不到位。

襄阳市文化新闻出版局、襄阳市文化市场综合执法支队对事故发生负有重要责任。襄阳市文化市场综合执法支队副支队长范宏跃、副支队长陈翔，借调到该支队工作的襄阳市体育运动中心工作人员甘泉、凌云对事故的发生负有主要领导责任。时任襄阳市文化新闻出版局局长、党组书记陈乐一，襄阳市文化新闻出版局副局长李维艾，副局长向远南，襄阳市文化市场综合执法支队支队长周国云对事故的发生负有重要领导责任。

5．襄阳市公安消防支队樊城区大队审批把关不严，日常监管不力。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对一景城市花园酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，违规许可；日常消防监督检查、监管不到位，对消防安全隐患失察失管；档案管理混乱，迅驰网吧消防验收档案缺失。

襄阳市公安消防支队樊城区大队对事故发生负有重要责任。时任大队教导员严宏文，时任副大队长钟江群，时任市消防支队司令部轮训队长、大队消防监督员陈道兴，时任大队正连职参谋王波对事故发生负有主要领导责任。时任大队长刘冬年，现任大队长潘舜，大队副营职参谋、消防监督员陈涛，大队副连职参谋、消防监督员陈俊对事故发生负有重要领导责任。

6．襄阳市樊城区城市管理执法局对违建查处不力。

襄阳市樊城区城市管理执法局对迅驰网吧违规搭建行为未依法依规组织查处，执法监管不到位。

襄阳市樊城区城市管理执法局对事故发生负有重要责任。该局机动中队中队长雷学谱对事故发生负有主要领导责任。副局长郭秀健、法规科工作人员杭亮对事故发生负有重要领导责任。

（三）事故性质。

经调查认定，襄阳市“4·14”重大火灾事故是一起责任事故。

四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）公安机关已采取措施人员。

1.刘 涛，一景酒店管理有限公司法定代表人、执行董事、经理。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局决定刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

2.李向东，一景酒店管理有限公司股东、监事。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。

3.徐 苏，襄阳迅驰星空网络会所法定代表人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

4.陈 云，襄阳迅驰星空网络会所合伙人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定的消防安全职责，企业安全生产主体责任不落实， 2013年4月14日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日，因涉嫌重大责任事故罪，被襄阳市樊城区人民检察院批准依法逮捕。

5.彭 晨，襄阳迅驰星空网络会所店长。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责， 2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月9日由樊城分局决定对其监视居住。

6.程 潜，襄阳迅驰星空网络会所网管员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚网管值班员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月 23日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留。2013年6月9日由樊城分局决定对其取保候审。

7.李 杨，襄阳迅驰星空网络会所收银员。未履行《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定职责，作为事故当晚值班收银员，在事故发生时既未组织疏散，又未报警，导致事故后果扩大，2013年4月24日由襄阳市公安局樊城区分局刑事拘留，2013年6月 9日由樊城分局决定对其取保候审。

（二）检察机关已立案调查、采取措施人员。

1.雷学谱，男，中共党员，樊城区城市管理执法局机动中队中队长。2006年6月至2013年3月，在担任樊城区城管局中原城管中队中队长期间，对迅驰网吧违规搭建未依法依规组织查处，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

2.严宏文，男，中共党员，2011年4月转业（副团职，自主择业）。2007年6月至2011年4月任襄阳市公安消防支队樊城大队政治教导员期间，负责樊城辖区内消防安全许可法制审核，同时牵头负责事发地（中原街道）的消防监督检查工作，未能正确履行工作职责，审核把关不严格，违规越权许可，在网吧未设置火灾自动报警系统、自动喷水灭火系统等消防设施的情况下，未经大队长同意，擅自指示王波为网吧核发了消防安全检查合格证，日常监督检查不到位，造成一景城市花园酒店及迅驰网吧长期存在的诸多安全隐患未能及时消除，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

3.王 波，男，中共党员，市公安消防支队南漳中队政治指导员，2009年6月至2012年6月在襄阳市公安消防支队樊城大队工作，具体负责事发地（中原街道）的消防监督、检查及消防许可申请受理工作，违规为迅驰网吧办理消防许可，日常检查存在流于形式，监管不力，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

4.范宏跃，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。负责网吧、娱乐场所等文化行业的执法监管工作。工作职责不明，对内部管理存在的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。 5.凌 云，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年7月至2011年3月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十七条规定，建议给予开除党籍处分；待司法机关作出处理以后再给予相应政纪处分。

（三）建议给予党纪、政纪处分的企、事业单位人员。

1．中铁七局四公司相关责任人员。

（1）熊传荣，男，中共党员，中铁中产置业有限公司总会计师， 2006年1月至2013年6月任中铁七局集团第四工程有限公司总会计师、工会主席，期间分管公司财务、审计、法务和劳务中心工作，对租赁合同的履行情况掌握不全不实，对一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建的行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政警告处分。

（2）李国平，男，中共党员，中铁七局集团第四工程有限公司劳务中心主任，具体负责中铁四公司在襄阳的资产管理工作，在发现一景酒店管理有限公司转租和迅驰网吧违章搭建行为后，没有采取措施坚决制止，也未及时向有关职能部门反映情况，未尽到资产监管的责任。对事故发生负有重要领导责任。根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、国家安监总局令第11号）第十二条规定，建议给予行政记过处分。

2．襄阳市文化管理部门相关责任人员。

（3）甘 泉，男，中共党员，襄阳市体育运动中心工作人员，2006年4月至2010年元月期间抽调到原襄樊市文化市场管理办公室工作期间，作为具体经办人，违规实施行政许可，对事故发生负有主要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予降低岗位等级、留党察看一年处分。

3．襄阳市樊城区城市管理执法局相关责任人员。

（4）杭 亮，男，中共党员，樊城区城市管理执法局法规科工作人员。2007年8月至2011年12月，在樊城区城市管理执法局中原城管中队工作期间，负责中队辖区内重大案件办理，对迅驰网吧违规搭建行为失管失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政记过处分。

（5）郭秀建，男，中共党员，樊城区城市管理执法局副局长，党组成员，分管城管综合行政执法工作，对城管执法工作领导不力，管理不严，对迅驰网吧违规搭建行为失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条规定，建议给予行政警告处分。

（四）建议给予党纪、政纪处分的行政机关人员。

1．襄阳市文化管理部门相关责任人员。

（1）陈 翔，男，民革成员，襄阳市文化市场综合执法支队副支队长。在2005年9月至2010年4月任市文化局市场管理科科长期间，负责文化市场的行政许可和行政执法工作。未发现并制止网吧违规交易行为，违规审批许可，对超时、超规模经营监管不力，对事故发生负有主要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政撤职处分。

（2）周国云，男，中共党员，襄阳市文化市场综合执法支队支队长。对支队管理中的问题没有及时纠正，对网吧超时、超规模经营执法监管不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记大过处分。

（3）向远南，男，中共党员，襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长。2007年7月至2010年4月任原襄樊市文化体育局党组成员、纪检组长期间，分管原襄樊市文化市场管理办公室工作。对行政审批工作监督管理不到位，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

（4）李维艾，男，中共党员，2012年6月至今任襄阳市文化新闻出版局党组成员、副局长，分管文化市场日常监管和综合执法工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对网吧监管工作情况不清，对执法支队内部责任分工不明确的问题没有提出整改意见，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

（5）陈乐一，男，中共党员，2013年4月至今任襄阳市质监局党组书记、局长，2008年5月至2013年4月任襄阳市文化新闻出版局党组书记、局长，负责全面工作。未对互联网上网服务营业场所超时经营问题组织研究，对襄阳迅驰星空网络会所违规审批和执法监管工作失察，对事故发生负有重要领导责任。根据《行政机关公务员处分条例》第二十条规定，建议给予行政记过处分。

2．襄阳市消防支队樊城区大队相关责任人员。

（6）钟江群，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长、大队党委委员、大队部党支部书记，分管事发地（中原街道）的消防监督检查工作。未能正确履行工作职责，对辖区内的消防监督检查工作不到位，对事故的发生负有主要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条、《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条规定，建议给予撤销襄阳市公安消防支队樊城区大队副大队长职务，撤销大队党委委员、大队部党支部书记职务处分。

（7）陈道兴，男，中共党员，襄阳市公安消防支队后勤处副处长（正营职），转业待分配。2008年9月至2010年6月任襄阳市消防支队司令部轮训队队长（正营职）期间，实际在樊城区消防大队工作，并担任消防监督员，对一景酒店、迅驰网吧开业前的消防验收把关不严，对辖区日常消防监督流于形式，监管不力，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条，建议给予行政记大过处分。

（8）潘 舜，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长（副团职）。未正确履行工作职责，对辖区重点防火单位监督检查不力，日常消防管理不到位，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。

（9）刘冬年，男，中共党员，襄阳市公安消防支队副政治委员（副团职），转业待分配。2006年9月至2010年12月任襄阳市公安消防支队樊城区大队大队长期间，未能全面履行职责，消防监管不力，对内管理不严、制度落实不到位，迅驰网吧消防许可档案资料缺失，对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政记过处分。

（10）陈 涛，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城区大队副营职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，监督检查工作不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。

（11）陈 俊，男，中共党员，襄阳市公安消防支队樊城大队副连职参谋、消防监督员。在协助副大队长钟江群开展消防监督检查工作中，未正确履行职责，消防安全监督检查不到位，对一景城市花园酒店、迅驰网吧存在的消防隐患未能及时发现、及时整改等，其对事故的发生负有重要领导责任。根据《中国人民解放军纪律条令》第八十九条规定，建议给予行政警告处分。

如发现上述人员涉嫌犯罪，由司法机关依法处理。

（五）对相关人员和单位的行政处罚建议。

1.责成襄阳市政府向省政府作出深刻检查，并抄报省监察厅、省安监局。 2.责成襄阳市政府对樊城区政府、襄阳市文化新闻出版局在全市范围内通报批评。 3.责成省消防总队对襄阳市消防支队在系统内通报批评。

4.由省安监局对一景酒店管理有限公司及其一景城市花园酒店、迅驰网吧和中铁七局四公司给予规定上限的经济处罚。

五、事故防范和整改措施建议

（一）进一步加强对消防工作的领导，提高社会防控火灾的能力。

襄阳市各级人民政府要切实落实消防工作责任制，按照《消防法》等法律法规和上级文件要求，进一步加强对消防工作的领导。要进一步明确并督促落实各相关部门消防监管职责，不断完善体制机制；将消防工作与当地国民经济和社会发展同步规划、同步实施、同步考核，不断提升消防工作水平；建立完善有关部门参加的消防安全协调制度，定期研究解决消防工作重大问题；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时消除消防安全隐患；加大对社会公众的消防安全宣传教育，提高全民消防安全意识和自救互救能力。

（二）进一步加强对消防安全的监管，切实履行部门职责。

襄阳市各级人民政府有关部门要认真落实消防安全责任制，切实履行消防安全监管职责；加强部门间协调沟通，形成齐抓共管、联合执法的合力；要督促宾馆、饭店、网吧等人员密集场所加强员工消防安全教育培训，定期开展灭火疏散应急预案演练，提高从业人员组织扑救初起火灾、组织人员疏散逃生等消防安全“四个能力”。公安消防部门要认真履行职责，加强对辖区内各类生产经营单位消防安全的监督管理，严格依法履行消防设施验收职责，严厉查处消防违法违规行为，全面排查消防安全隐患，督促相关单位彻底消除隐患；文化部门要切实加强对文化市场执法检查，对辖区内的网吧等公共文化单位实行有效监管，严厉查处各类违法违规行为；城市管理部门要认真履行城市管理职责，严厉查处违法违规建设行为。

（三）进一步督促企业落实消防安全责任，强化消防安全基础。 襄阳市各级政府、各职能部门要加强对消防安全网格化管理工作的组织领导，严格落实责任，保障各项工作措施的落实，真正构建起“全覆盖、无盲区”的消防管理网络及责任明晰、机制健全、运行高效的消防安全网格化管理组织和工作机制，强化社会消防安全基础。各类企事业单位要建立健全消防安全管理制度和消防安全组织，明确消防安全第一责任人和相关管理人员职责；严格执行建筑物室内装修竣工验收和开业前消防安全检查要求；保持消防设施完好有效，保持消防通道和安全出口畅通；编制、完善灭火和应急疏散预案并加强演练；加强消防安全培训教育，提高员工扑救初起火灾和引导人员疏散的能力；建立火灾隐患排查治理长效机制，及时排查和治理火灾隐患；主动接受政府有关部门的安全监督管理，切实做好火灾预防工作。

（四）进一步加强公安消防部门的建设和管理，严格依法实施消防监管。

省消防总队要进一步加强对基层消防队伍的管理，强化干部队伍的思想政治素质和业务技能；要指导、督促基层消防队伍建立健全内部管理制度，尤其是各类消防单位的建审、验收档案管理；要强化监督指导，适时监督、及时指导基层消防队伍严格依法依规实施包括消防设施验收在内的各类行政许可；要进一步强化基层基础，将更多的力量投入到一线、投入到基层，加大消防监督检查的力度，全面排查整治隐患。

省政府襄阳市“4·14”重大火灾事故调查组

2013年9月16日

《船舶火灾事故调查报告.doc》

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