推荐第1篇：医院病案管理制度
医院病历管理制度
一、门急诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急
诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病
员的检查报告等结果鱼24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注
连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定
专人负责携带和保管。
七、病历借阅
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医务科相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自
借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生须经医务科同意后方可借阅，一次不
得超过2份。借阅病历应尽快回还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者应持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转接。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：
（1） 病员本人或代理人。
（2） 死亡病员近亲属或其代理人。
（3） 保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1） 申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2） 申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证
明材料。
（3） 申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲
属的法定证明材料。
（4） 申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效
身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5） 申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人
或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向
医务科出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化
验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医务科在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
推荐第2篇：医院病案统计工作总结
篇一：病案统计工作总结(2013.6.1) 病案统计科2013年上半年工作总结
上半年，我们在院部领导的关心、支持下，坚持统计信息工作为医院科学管理服务的指导思想，加强科室管理，增强与各临床及职能部的沟通协作，全面履行职责，较好地完成了市、区及院部布置的各项统计任务，现将病案统计科上半年工作完成情况总结如下：
一、重点工作完成情况
（一）医疗统计工作
1、正确、及时完成各类指令性报表，医院每月完成区级、院内报表10多份，妇幼所每月完成市级、区级报表15余份。医院条线：
2、按时完成院领导及全院各科所需的统计资料分析及考核资料，包括每月为医务科等提供临床考核所需的床位使用率、出院病人平均住院日等数据；每月为财务科提供各科室奖金分配所需的门诊工作量、手术量，门急诊小手术及住院工作量等统计数据。
3、满足并提供各科所需工作汇总、书写论文、质量自查、工作量等所需的病种、床日、手术、编码、费用等数据的统计分析及汇总
4、4月份，根据市少儿住院基金办下发的新生儿住院情况调查方案要求，配合财务科完成了20
11、2012年度所有新生儿住院基本情况的调查。
5、4月份，编制了《妇保院统计信息月报》一份，内容涵盖了医院医疗数量指标、质量指标、经济效益及社会效益四大块，目前还在完善之中，计划于今年6月底正式使用，每月一份。妇幼所条线：
6、年初，配合区卫生局完成了2012年度嘉定区卫生统计资料汇编。
7、今年2月，根据市疾妇处要求完成了20
11、2012年度妇幼条线绩效考核指标基本数据和资料的收集、汇总及上报工作。
8、3月份，完成了上海市妇幼卫生信息统计工作情况调查表53份，对象包括13家社区，4家接产医院的所有妇幼卫生统计人员。
9、4月份，完成了嘉定区第一季围产儿协作组会议各条线数据的汇总分析及ppt汇报材料。
（二）病案管理工作
10、在环境较差的条件下，从今年1月份开始，病案室坚持每天派1-2名同志做好历年病案的整理、上架工作，截止到4月底，完成了自81年至2008年以来的102281份病案的上架工作，使医院病案管理工作基本运转正常。
11、按时完成当月、当年病案的收集、整理、装订工作，今年1-5月，对份病案首页进行疾病及手术的编码并输入电脑进行汇总保存。
12、积极配合医院完成上级各部门的各类检查工作,科室承担了大量的病案借阅及统计资料的提供。包括医保检查、年中质控检查及各条线的质理抽查。1-5月，病案室共借阅病案2200份，其中医生1989份，病人211份；为病人复印病案211份。
（三）图书管理工作
13、完成了医院图书室全院职工个人2013年度图书、期刊、杂志的征订及归档。2013年全院共征订各类报纸135份，征订各类期刊、杂志168份，其中医院 78份，职工个人190份。
14、截止到5月底，图书室共接待职工借阅杂志82人次，查阅资料82人次。
二、主要存在的问题：
（一）病案管理的规章制度、保管方法、操作程序等方面的工作不到位。
（二）统计科人员总体业务水平较低。
三、下半年工作思路
（一）根据区统计局统一安排，派科室相关人员参加区统计局举办的统计继续教育培训班一期。
（二）对81年至今所有丢失的病案做好备案工作。
（三）计划编制《2013年度嘉定区妇幼保健院统计资料汇编》一册。
（四）加大对病案归档及借阅的管理力度
（五）加强对基层各单位妇幼卫生统计督查，下半年计划对13家社区中心、4家接产医院上报的孕产妇死亡、1-4岁儿童死亡和围产儿死亡、孕产妇系统管理等重点、关键指标的完成一次督查，杜绝漏报发生。
（六）按时、准确地上报市、区卫生局布置的各项统计、调查任务。
统计病案科
2013年6月1日篇二：2014年病案室工作总结 2014年病案室工作总结
2014年已悄然离去，2015年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾2014年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将2014年病案室工作总结如下：
一、全院各项工作指标完成情况：
1、全院总住院人数：14461人次
2、全院出院人数：14439人次
3、全年门诊总人次：150615人次
4、病床使用率：83.9%
5、平均住院日：12.6天
6、病床周转次数：24.1次
7、治愈好转率：99.3%
8、入院3日确诊率：100%
9、甲级病历率：99.3%
10、无菌手术切口愈合率：91.9%
11、无菌手术切口感染率：0.3%
12、危、急、重病人占收治病人数：
13、危重病人抢救成功率：96.6%
14、入出院诊断符合率：99.9%
15、手术前后诊断符合率：100%
二、病历超时归档情况
0.82全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：
1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。
2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。
3、上级医师签字不及时。
三、病历的保存
1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（icd-10）、手术操作分类（icd-9-cm-3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。
2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。
四、数据的统计 医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。
五、医德医风劳动纪律
科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。
六、科室存在的不足之处：
2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。
3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。篇三：2012年病案统计室工作总结
病案统计室工作总结
病案信息是医院的重要部门之一，对全院信息工作起举足轻重的作用。一年来，在院领导的正确领导下，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度的各项工作任务，促进了医院信息化建设的长远发展，平稳运行。
一、我科的工作性质和临床科室是相对应的，全院出院病人的多少，直接关系到我们工作量的大小。本年度对外来办案人员、参保人员需要复印病历资料做到认真负责、热情周到，共计2000余份，并及时准确地为临床提供可靠资料。
二、在工作中 ，保持病案室的清洁、整齐通风干燥，认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病历进行整理、认真检查、核对、检查各个项目是否齐全、住院号与病案号是否一致，首页有无填错、遗漏缺页和错乱，缺的回报单，保证病案完整。把年内出院病人5510份病案首页进行疾病及手术的编码最后按号装袋上架存档。
三、每月能按时上报国家卫生部、统计局布置的各项报表，对报表中的各项指标和统计数字进行严格审核，对差错和不实的数字及时更改。做到真实可信、准确无误、数出有据。 病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的奉献。
沁县人民医院病案室
推荐第3篇：医院病案室工作总结
2014年个人总结
三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。
四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。
当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务， 提高自身素质， 在以后的工作生活中确定自己的目标， 并向着自己定制的目标而去努力工作。篇二：2014年病案室工作总结 2014年病案室工作总结 2014年已悄然离去，2015年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾2014年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将2014年病案室工作总结如下：
一、全院各项工作指标完成情况：
1、全院总住院人数：14461人次
2、全院出院人数：14439人次
3、全年门诊总人次：150615人次
4、病床使用率：83.9%
5、平均住院日：12.6天
6、病床周转次数：24.1次
7、治愈好转率：99.3%
8、入院3日确诊率：100%
9、甲级病历率：99.3%
10、无菌手术切口愈合率：91.9%
11、无菌手术切口感染率：0.3%
12、危、急、重病人占收治病人数：
13、危重病人抢救成功率：96.6%
14、入出院诊断符合率：99.9%
15、手术前后诊断符合率：100%
二、病历超时归档情况
0.82 全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：
1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。
2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。
3、上级医师签字不及时。
三、病历的保存
1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（icd-10）、手术操作分类（icd-9-cm-3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。
2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。
四、数据的统计
医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。
五、医德医风劳动纪律
科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今
年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。
六、科室存在的不足之处：
1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。
2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。
3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。篇三：病案室工作总结
工 作 总 结
在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展二期建设为中心，全面履行职责，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。把本年度出院病人6068份病案首页进行疾病及手术的编码，上传至省卫生厅。 在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。熟练掌握icd-10编码，对每份出院病案其主要诊断及手术名称进行编码，微机首页录入，装袋上架存档。对外来办案人员、参保人员需要复印病案资料的热情接待，及时准确地为临床提供可靠资料。
病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。篇四：2012年病案室工作总结
2012年病案室工作总结及整改措施 2012年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况
科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历 7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。2012年共复印252本病案。
二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心, 在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页
填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。 三．提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
四．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习icd-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。
回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平有较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强 工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。篇五：2014年病案室工作总结及计划 2014年病案室工作总结及计划 2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况
科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000 余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证明等。
二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心 医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页
填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。
三．提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复
印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。 四．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。
最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。
4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。
推荐第4篇：医院病案复印规定
山东省立医院病案复印规定
依据卫生部《医疗机构病例管理规定》，住院患者如需要病案资料，请在患者出院10天后（节假期顺延），申请人持以下证明材料到病案管理科复印相关病案资料。
一、申请人为患者本人的，应提供：
1、患者住院费用结算单据；
2、患者本人居民身份证原件；
3、患者为未成年人者，父母持本人居民身份证原件和户口簿。
二、申请人为患者代理人的（包括商业保险、律师等），应提供：
1、患者住院费用结算单据；
2、患者本人及其代理人的居民身份证原件；
3、委托书（包括委托内容、患者本人及代理人签名、印章或手印、日期等）。
三、申请人为死亡患者近亲属的，应提供：
1、患者住院费用结算单据；
2、患者死亡证明、户口簿及其近亲属的居民身份证原件；
3、申请人为死亡患者近亲属的法定证明材料。
四、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应提供：
1、患者住院费用结算单据；
2、患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的居民身份证原件；
3、死亡患者近亲属委托代理人的委托书；
4、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
五、公安、司法机关因办理案件，需查阅、复印病案时，应提供：
1、公安、司法机关出具采集证据的法定证明；
2、两位执行公务人员的有效身份证明；
六、已封存病案，须在医疗鉴定部门或法院受理并同意拆封后提供查阅、复印。
七、我院按照国家和上级主管部门的规定提供复印相关的病案治疗；收取复印费用；复印的病案资料加盖“山东省立医院病案管理科”骑缝公章。
注：近亲属包括配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。
„„„《民法通则》
推荐第5篇：医院病案管理员岗位职责
病案管理员岗位职责
1、在医务主任及信息主任领导下进行工作。
2、经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。
3、负责病案的回收、整理、检查、归档和保管工作。
4、负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5、查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
6、提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7、做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥、防止病案霉烂、虫蛀和火灾。
推荐第6篇：医院病案管理员岗位职责
病案管理员岗位职责
1.在医务科主任领导下进行工作。负责编报上级规定的报表和提供本院领导及医疗、教学、科研需要的统计资料，所需资料准确、完整，按期上报。
2.经常检查各科病历书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。3.负责病案的回收、整理、装订、归档、检查和保管工作。 4.负责病案资料的索引、登记、编目工作。
5.查找再次入院和复诊病员的病案号，保证病案的供应，办理借阅病案的手续。
6.提供教学、科研、临床经验总结等使用的病案。
7.做好病案室的管理工作，保持清洁、整齐、通风、干燥，防止病案霉烂，虫蛀和火灾。
推荐第7篇：医院病案管理概述
医院病案管理概述
一、概述
1.“病案”和“病案管理”的概念
（1）病案名称的来历 “病案”名称缘于中国传统医学的病案史学，古称“诊籍”、“脉案”、“病志”、“病史”等。现代俗称“病历”。国外称“医学记录（Medical record）”、健康记录（Health record）”、“病例历史（Case history）“等，其义亦同，都表示医疗案卷或医疗记录。1953年国家卫生部正式定名为“病案”，为中国病案学科的发展和病案管理工作奠定了标准化的基础。
（2）病案和病案管理 病案是医务人员在对患者进行问诊、检查、诊断、治疗、护理等医疗活动中形成的文字、图表、影像等材料，并经综合、分析，整理后归档的记录。
病案管理可使病案资料信息得以充分利用和发挥。它是用科学的管理方法，把医疗工作中产生的信息资料进行全面系统的收集、检查、整理、登录、编号、建立索引、排列上架、存储保管，进行医疗终末随访、质量检查、计算机管理等活动。
（3）病案质量和病案管理质量 病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标准、规则和要求，以与医疗过程和医疗质量相一致的程度。
病案管理质量是指病案形成前、中、后一系列操作程序、管理方法是否科学、规范、标准。
（4）病案管理学科 它是一个历史悠久，发展较缓慢的新型边缘管理专业科学，主要研究病案史学理论及科学管理方法，是医院管理学的一个分支。
病案管理逐渐向现代化、标准化、规范化的模式发展，正在过渡和发展为病案管理系列化——即病案组织管理、病案技术管理、病案质量管理、病案疾病分类编码和病案管理学科教育系列化。
国外病案管理已成为一门专业学科。设有病案管理专业院校，高层次的病案管理学样（院）学制为3～4年，低层次病案管理技术学校，学制为1～3年，还有病案管理函授教育，学完规定的课程，通过考试给予合格病案人员的资格。世界卫生组织对病案管理工作非常重视，并经常组织培训教育，曾在南斯拉夫、印度、中国等国家举办培训班。 2.病案的作用
（1）病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一。一份完整、优良的病案，能够准确反映医疗活动过程，真正体现医学学术思想水平，正确判断医疗效果和评价医疗质量，对医学科学技术发展起着推动作用。
（2）病案内容来自于临床医疗实践，具体、真实、及时、可靠的病案，是教学工作的活教材；一份优秀的病案不仅是宝贵的医疗文件，也是难以从书本上找到的宝贵教学材料，对培养医师起着至关重要的作用。 （3）病案是科研工作的基础资料和依据，通过一定数量的病案分析和研究，能总结出经验和科研成果，对指导医疗实践和提高医疗水平有着促进作用；病案是取之不尽的，用之不竭的知识宝库，体现着重要的科研价值。
（4）根据疾病的分布和死因分析，病案资料能够为社会带来提供疾病谱和死亡谱，为卫生防疫、医疗保健部门及领导机关提供计划、组织、指导、检查、监督和协调医疗卫生工作的依据，起到加强预防保健工作的作用。
（5）病案不仅是各类医疗业务统计资料科学、可靠的原始依据，而且在管理工作中需要的许多信息也可以从病案中查取。通过病案资料可以分析出医院的工作效率、医疗效果、医疗业务水平、服务态度、卫生经济效益和工作精神等，监测和检查医院各部门各科室各环节的工作，考核医务人员，进行医院工作的质量分析和经济评估。由于病案历史地、全面地、系统地记录了疾病诊治工作的全过程，是法律依据的第一手材料，对医疗纠纷，伤残事故的处理提供重要内容，也是查询出生、病情、死亡、保险的有效证据。一个医院病案积累的多少，保存年限的长短、保管的好差，也反映医院发展的历史和管理水平。
二、医院病案组织管理 1.病案组织管理特点
病案组织管理工作要根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中“病案是医疗、教学、科研的重要资料，也是法律的依据。门诊、住院病人都要有完整的病案，用科学方法管理，开展综合研究利用”的要求，完成病案管理任务，充分发挥病案的功能作用，结合医院实际，对病案管理责任、病案管理质量和病案管理专业技术进行全面系统的组织领导和有效的管理。
病案组织管理工作与病案技术管理和病案质量管理是相互依存、相互制约和相互促进的。病案资料积累越多，信息内容越丰富，信息流的作用越强，反馈的强度越大，反映出来的病案质量也就越高；如果没有科学的管理方法是实现不了这些要求的。只有周密地组织，才能达到以病案信息指导医教研实践，以管理贯穿医教研，在提高医教研质量的同时提高病案质量，形成循环往复、周而复始的良性循环。 2.病案管理任务
病案管理任务是根据医疗、教学、科研和医院管理以及社会多方面的需要提出来的，主要体现在8个方面的基本任务：写好病案；收集病案；存贮病案；供应病案；疾病分类编码；质量临近；索引登记；随访管理。
病案科（室）的任务：负责病案管理规章制度的制定及监督执行；负责全部病案（文字、影像、多媒体等）资料的统一管理，诸如门诊和住院病案的收集、整理、保管、供应、存贮、疾病分类、编目、缩微、随访、计算机应用及有关统计工作等；研究本专业技术的提高、改进和发展；开展新业务、新技术；检查病案质量等。
3.病案管理体制及组织设置
（1）按照在集中统一管理原则下分级分专业负责的档案工作管理体制，病案管理工作在主管副院长的直接领导下，由医院病案管理委员会负责指导、监督和检查。 （2）医院建立病案管理委员会，由主管副院长担任主任委员，医务部（处）、各有关临床、医技科（部）、护理部、门诊部、病案室和综合档案馆的领导及有关人员参加。
（3）病案科（室）的人员编设。一般床位编制在500床以上，日门诊量在1000人次以上医院，可设病案科（室）主任1名；根据实际工作需要分设挂号、病案供应、收集整理、疾病分类编目、随访等若干组（室）。病案科（室）实行院长领导下的科主任负责制，科主任在完成病案科（室）工作任务的同时，负责监督、检查、指导、协调医院病案管理工作。 4.医院各部门对病案和病案管理的责任
病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分极责任管理，即分院级病案管理委员会、职能部门和科室3级；由科室、病案科（室）具体实施。
（1）挂号、住院、收费处和病案室责任
①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页、姓名索引、病案证各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借调制度和管理方法进行系统的管理。⑥按疾病分类编目原则和要求对收集整理好的病案进行疾病分类编目。⑦开展随访工作。 （2）门诊、急诊、留观和住院科室责任
1）医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。
2）护士的责任：①按操作常规填写护理记录。②保管好科室内病案和其它影像等媒体资料。③负责转交出院病案。
3）科主任（主治医师以上）责任：①按统一标准，检查病案质量和病案管理工作。②督促指导下级医师写好病案。③组织出院（或死亡）病案的讨论，讲评病案质量并审签病案。④实行病案质量目标管理。⑤与病案室联系配合工作，提出改进病案质量的建议。
（3）医技科室责任 认真填写检查报告，坚持查对，及时回报，尽量缩短病人预约时间，防止延误病情。 （4）职能部门责任 ①负责病案管理的组织领导工作及病案专业的技术建设、病案专业技术人员编设、人才培养、评定技术职务、提供病案管理工作中的有关仪器设备和物资供应等。②培养全院医务人员的病案质量和管理意识，督促并检查指导全院各科室的病案质量和病案管理质量。③制定病案书写规则、管理制度、病案质量和管理标准等。④解决全院有关病案管理工作中的问题，组织病案展览、病案工作年会等。 （5）医院领导责任 ①重视病案室的建设，特别是技术力量、设施装备、人员编设等。②加强对病案和病案管理工作的领导，充分发挥病案管理委员会、职能机关和病案管理人员的作用。③教育全体医务人员写好病案，管理病案，珍惜病案价值，发挥病案作用，以推动医疗、保健、教学、科研和管理工作的发展。 5.病案管理专业教育 （1）病案管理专业教育 病案管理专业教育要贯彻医学基础理论与专业基础理论结合、系统专业理论与技术操作实践结合、工作择期培训与长远规划培训结合、学科梯次培养与阶段智能教育结合的原则。 （2）病案管理专业教育结构
①系统教育：在大、中专医学院校应开设“病案管理专业”的本科、专科教育，培养不同层次的病案管理人才。
②在职教育：在职教育对象包括未通过正规医学教育和病案专业系统理论学习的在职病案管理人员，其教育形式有：岗位培训、脱产或半脱产培训、短期学习班培训、师傅带徒弟的方式培训。
③继续教育：对经过系统教育的病案管理人员，还要结合专业进行轮转教育，不断更新知识，使其最终熟练掌握本专业的各项技术技能，成为实用型的中级或高级病案管理人才。 6.病案管理专业的技术职务
为更好地调动病案专业技术人员的积极性和创造性，鼓励共努力钻研业务，提高病案科学管理水平，促进病案管理事业的发展和加强医院建设，国家卫生部规定病案管理专业技术干部职务，分为技士、技师、主管技师、副主任技师和主任技师5级。在确定或晋升职务时，考核标准一般应以学识水平、业务能力和工作成就为主要依据，适当考虑学历、外语和专业的资历。 7.病案室的建筑、设备与安全
（1）建筑地点及面积 病案室位置应尽量选靠门诊部、急诊科和住院处，门诊病案库应与挂号处相连。病案室总面积应包括病案库、阅览室和全部工作室，安排时应考虑到发展的需要。平均每万份门诊病案约需用房面积3.5～4.0平方米；平均每万份住院病案约需用房面积4.0～4.5平方米。
（2）自然条件 病案库一般要求温度14℃～22℃，相对湿度为50%～65%，应光线充足，自然通风。 （3）设备 以常用设备为原则，逐步配备符合现代病案管理手段需求的设备，如缩微设备、多媒体运行设备及光电传输病案设备等。
（4）安全管理 要防止由于工作中的疏忽而给病案本身带来事故。要有良好的防火、防尘、防潮设施。 （5）保密管理 病案保密工作是一项复杂而又细致的工作，关系到病人的切身利益。病案管理工作者必须具备良好的职业道德，自觉地维护患者利益，严格执行病案管理规章制度，防止泄密、失密及资料丢失。
三、医院病案技术管理
病案的形成是一个复杂的过程，从病案表格的审核印刷到病案资料的收集整理，从病案的编号、排列到病案的归档、供应，应建立分级的病案技术管理系统（图8）。
图8 病案管理系统分级图 1.病案编号
病案编号的种类和方法很多，概括起来有7类11种，如分为序列-单元编号的多号制、分为集中或分开管理的一号或二号管理制、冠字或字头编号、病人姓名、疾病名称、病人住址编号等。采用何种编号方法，应根据医院性质、任务、特点和病案管理工作实际，研究选择应用。 2.病案索引登记
病案索引是指专业索取病案内容而设置的引得手段，一般通过分类编码和登记等方法来实现。建立索引便于查找病案号和有关病案资料、总结归纳资料的内容、简捷摘录有关资料，检索历史的引得等。病案索引的种类繁多，常用的有：
（1）病人姓名索引 可按门诊病人姓名、住院病人姓名和死亡病人姓名索引编设。 （2）日期索引 可按入院日期、出院日期和转科日期索引。
（3）疾病索引 可按疾病分类、手术分类、传染病索引编设。它是建立在疾病分类编目的基础上来实现的。 病案管理工作中除了设置必要的索引外，大部分工作都需进行登录，如病案供应登记，病案借阅登记，科研、教学病案阅览登记和入、出院病案登记等。登录工作是病案管理的基本方法，与索引设置密不可分，具有同样的功能和效益。 3.病案建立
（1）门诊病案 是病人在医院门诊期间医疗记录的正式病案。排列顺序：①病案首页。②病案副页（续页）。③各科检查报告。④各科治疗记录单。
（2）住院病案 是病人在医院住院期间医疗记录的正式病案。
住院期间病案资料排列顺序：①体温单。②医嘱记录单。③入院记录与入院病历。④诊断分析及诊疗计划。⑤病程记录。⑥转科记录。⑦手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。⑧特殊病情治疗记录。⑨会诊记录。⑩X线检查报告单。⑾病理检查报告单（包括尸检报告单）。⑿特殊检查报告单。⒀检验记录单。⒁检验报告单。⒂中医处方记录单。⒃护理记录单（包括护理计划和特护记录）。⒄病案首页（包括住院证）。⒅门诊病案。⒆上次住院病案。⒇院外医疗资料及有关证明。 出院后的病案资料排列次序：①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。②病案首页（包括住院证）。③死亡者死亡报告单。④入院记录和入院病历。⑤同住院期间病案资料之（4）～（16）排序。⑥医嘱记录。⑦体温单。⑧其它。⑨门诊病案（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。 4.病案归档排列
（1）病案归档排列方式 分为平卧式、直立式、横立式。
（2）病案归档排列种类 一般常用的有顺序号排列、分段号排列、尾号排列。
（3）病案归档排列标识 以线别和色别为基础，一般采用单线法、多线法、混合色标、记录粘贴、突舌、切口等多种形式。设计或制作标识，可根据医院病案管理工作实际，选择使用。 5.病案存贮
（1）病案存贮原则 方便医教研工作的开展，有利于病案管理系统和管理工作环节；结合库房建筑和设备条件，分析永久存贮和定期淘汰存贮的利弊。
（2）病案存贮保管方法 按病人姓名、疾病分类、病人户口所在地区、科别、病案编号等系统存贮。 （3）病案保存期限 按其作用和价值分为永久保存和定期保存。根据国家卫生部颁发的《全国医院工作条例》中规定：“住院病案原则上永久保存。”门诊病案可试行筛选淘汰办法存贮。国际上对病案的保存期限没有统一规定，一些国家规定住院病案（有纸病案）保留30～50年亦可筛选淘汰销毁，缩微胶片已立法可以保存50～100年以上，因此，病案保存期限应结合论证和鉴定病案的价值及作用。
永久保存病案范围：有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。
永久保存病案的条件：专库、专柜、专人；多媒体应用技术；电子计算机应用技术；专门的永久档案库。 6.病案供应
根据病案供应，借阅工作制度和借阅范围、按照操作规程进行病案的传递、回收、借阅（借调和阅览）、注销、整理、归档等工作，以保证和满足医教研及管理等工作的需要。
病案供应范围包括：门诊、预约、住院、科研、教学和死亡讨论、病例讨论及其它用病案。
病案供应时追踪查找方法是多样的，包括：病案号、姓名索引、出入院日期、疾病分类索引、手术分类索引、死亡登记、尸体检查登记等。
四、医院病案质量管理
在病案质量管理系统中，要制定质量标准，遵照标准进行工作和质量控制。 1.病案质量的范围（图9）
图9 病案质量范围示意图 2.病案质量的内容 （1）病案首页
①门、急诊诊断：病人住院前由医师确定（以住院单为据）。 ②入院诊断：病人住院检查后确定（主次为序）。 ③出院诊断：病人住院期间的最后诊断。包括：
主要诊断：所治疗的主要疾病。其它按下列顺序原则填写：本科疾病在前，他科疾病在后；主要疾病在前，次要疾病在后；原发疾病在前，继发疾病在后；急性病在前，慢性病在后；后遗症在前，原手术或疾病史在后；危及病人生命的疾病在前，其它疾病在后；花费医疗时间多的在前，少的在后。 其它诊断：因疾病、手术、麻醉所引起的疾病。 并发症：因手术、麻醉所引起的疾病。
医院感染：指在医院内获得的感染，不包括入院时已存在的。
病案质量范围示意图
④治愈、好转、未愈：由医师根据治疗结果判断。 ⑤未愈：指经治疗后无变化或恶化。
⑥死亡：住院病人死亡包括：已办妥住院手续，并收容住院后死亡或未办住院手续，实际已收容住院后死亡，不包括门诊、急诊及观察室内死亡。
⑦其它：包括入院后已进行治疗而自动出院、转院及其它原因出院的病人。
⑧操作和中毒的外部原因：意外触电、火灾、汽车翻倒，中毒、凶杀、车辆夹伤等，不能笼统地填写车祸或外伤等。
⑨麻醉：指麻醉方式如全麻、局麻、硬膜外麻等。 ⑩切口等级/愈合类别：指
一、
二、三类切口的甲、乙、丙级愈合。⑾药物过敏：需填写具体药物名称。
⑿病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检诊断。
⒀抢救次数及成功标准：急危症患者的连续抢救，病情得到缓解后，按一次抢救成功计算。经过抢救的患者，如果病情平稳，24小时以上再次出现危急情况，需进行抢救，按第二次抢救计算。患者有数次抢救，最后一次抢救无效死亡，则前几次抢救按成功计算，最后一次为失败。慢性消耗性疾病患者的临终前的救护，不按抢救计算。每次抢救都应有特别记录和病程记录，无记录者不按抢救计算。
⒁诊断符合情况：按照符合、不符合、无对照3项要求由临床科病房工作的主任（上级医师）核准把关，然后，统计人员审计填报。
⒂手术并发症：由于消毒隔离、无菌操作不当及患者机体反应等原因，引起手术患者切口感染、出血、破裂、坏死、神经麻痹，甚至组织器官损伤。包括术中、术后及麻醉中，麻醉后的并发症，一般分早期并发症和晚期并发症两大类。 （2）病案内容
①病案首页：是否有缺项、错误或填写不全。
②病史记录：是否有主诉、记录有符合规定，记录未按时完成、病史记录不全、描述不当、记录有重要遗漏等。
③体格检查：是否有漏项或不准确。
④实验室及特殊检查：是否有检查不及时，缺项或检查不合理影响诊断治疗。
⑤诊断及鉴别诊断：是否无拟诊讨论，依据不全，无检查或治疗计划，诊断不及时或不合理，疾病名称不正确等。
⑥病程记录：有否记录不全，不按规定要求记录，不按时查房，未正确反映查房意见，没有讨论分析或未体现见解，重要病情变化，体征检查变化或处理未作记录，要改医嘱未记录原因，检查检验结果异常未记处理措施，治疗用药有原则错误，手术适应症选择不当， 死亡病历无死亡记录，继发感染，院内感染没有记录等。
⑦手术和麻醉记录：是否缺项，无术前讨论记录，无手术同意书，有涂改、无主治医师或主任签字，未按时完成，无手术记录，记录不准确，无麻醉记录，无会诊记录等。 ⑧其它记录：是否缺项、有遗漏、不符合要求等。
⑨病历各项资料：是否文词通顺，术语正确，字体难认，是否有涂改错别字，自创字、外文拼写缩写是否正确，检查单有无错误，粘贴乱、标记不符合规定，病历资料各页有无姓名、住院号、页数、漏填项等。 ⑩其它：是否抽查病案丢失，遗失部分资料，出院病案3天内未归档，死亡病案超过7天、出院病案超过1天不归档。
3.病案管理工作质量与评价
（1）病案管理工作质量控制参考指标 ①病案编号准确率100% ②新建病案各项目填写符合率＞98% ③病人姓名索引排位准确率＞98% ④分科挂号准确率＞98% ⑤查找病案分科传送准确率＞98% ⑥门诊病案供应率＞96% ⑦住院病案供应率＞96% ⑧门诊病案当日回收率＞95% ⑨出院病案3日内回收率＞100% ⑩门诊病案整理合格率＞96% ⑾出院病案整理合格率＞98% ⑿病案归档排架准确率＞99% ⒀报告单归档（粘贴）排架准确率＞99% ⒁病案存贮管理完好率＞96% ⒂病案缩微胶片存贮管理完好率＞98% ⒃病案缩微准确率100% ⒄疾病分类和编码符合率＞96% ⒅手术分类和编码符合率＞98% ⒆病案信息计算机录入准确率＞98% ⒇随访发信准确率＞98% ［21］随访资料处理（归档）符合率＞99% ［22］病案光盘录入准确率100% （2）病案管理工作中的差错缺点 发生下列问题应视为差错：①玩忽职守泄漏病案资料内容。②无借条或批准手续，擅自出借病案。③处理病案资料内容张冠李戴。④疾病（手术）分类编码书写或计算机录入中错误或遗漏。⑤病案责任性丢失，粘污，挖补，涂抹，水浸，雨淋等。
发生下列问题可视为缺点：①写错或计算机录错病案号。②挂号明显挂错科别。③病案资料项目未按规定填写或录入计算机。④汉语拼音拼错、写错。⑤索引卡片明显排错、倒错。⑥建重号病案。⑦病案找错或送错科室。⑧归档病案排错、插措。⑨“预约病案”处理错。⑩报告单归档（粘贴）错。⑾报告单处理未按规定。⑿病案整理不合格。⒀“借条病案”未按时催还或注销。⒁不按制度管理规定盖章、建病案、借病案。⒂发现或同意他人自找病案，从库房随意取走病案等。
推荐第8篇：医院病案质量管理方案
医院病案质量管理方案
病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。
一、强化病案质量管理委员会职能
负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。
二、病案质量实行三级监控制度
1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。
2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。
3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。
三、病案书写坚持从严要求
1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写。
2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。
四、病案质量评定实行单项否决制
对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。
（一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级
1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。
2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。
3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。
4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。
5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。
6、无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。
7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。
8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。
（二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历
1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。
2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。
3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。
4、重要操作失误者。
5、按规范要求应有知情同意书而缺如。
6、重要病案内容缺如：缺入院记录、住院病历、首次病程记录、现病史、体格检查、手术记录单、麻醉记录单、护理文件等之一者。
7、病历丢失、篡改病历或在病历中仿他人或替他人签名。
五、强化病案书写的培训与指导
1、凡新来院的住院医师（含聘用医师）、进修医师、实习医师（含研究生），均须进行病案书写规范的岗前培训，经考核合格后才予上岗。
2、住院医师（1年以下）和进修医师前半年每月必须书写大病历1份，由科室逐月登记，注明患者姓名、住院号和书写医师姓名。
3、实习医师可在带教医师指导下书写一般病程记录，不得书写入院记录、首次病程记录、主任查房记录、手术相关记录、临床病例讨论记录、抢救和死亡记录等重要内容，不得与患方签署任何知情同意书。
4、实习医师在临床科实习期间，每月至少写大病历4份；书写的大病历不作为存档的正式病案资料。
六、严格奖惩制度
1、加强医疗质量监控管理
（1）加强对住院病人诊疗全过程的质量监控。凡未按要求监控者，每份病历扣科室考评分5分。
（2）严格终末质量管理。所有出院病历上级医生必须严格把关，未符合要求者，按考评细则进行扣分。
（3）严格落实各项医疗规章制度和医疗技术操作规范，狠抓医疗缺陷控制。质控室抽查或机关检查，发现存在医疗缺陷，属一般医疗缺陷1例扣当事人50元，并扣科室考评分10分；属严重医疗缺陷扣当事人200元，并扣科室考评分20分。造成医疗纠纷，按纠纷处理细则处理。
（4）加强对急重症患者的质控管理。科室出现危急重症病人必须上报医务处，抢救时必须有主治医生（含）以上人员在场指导同时报医疗总值班，违者每例次扣科室考评分5分。
（5）加强对围手术期病人的环节质控。重大或新开展的手术必须进行术前讨论，报医务处审批同意后，方可进行；术后24小时内必须有主治医生（含）以上人员查房并审阅手术记录和查房记录。违者扣科室考评分5分。
（6）各科室每月组织一次医疗质量分析会，制定质量管理与改进措施，并有专门登记本进行记录。临床科室抽查当月8份以上病历（主要为一级护理、疑难危重症、大手术、死亡及出现医疗争议的病历），重点讨论分析病案质量及诊疗质量。医技科室应征询临床科室意见，并讨论分析质控措施、工作质量、服务态度、科间协作等。未落实或分析内涵欠缺，扣科室考评分10分。
2、对辅助检查诊断较疑难、结果不确定或与病情不符者，医技科值班人员应及时报告科室领导，必要时组织科内讨论，并将分析结果及时反馈临床科。违者，每例次扣当事人50-100元，并扣考评分5分。
3、确保麻醉质量和安全。麻醉科要严格落实术前病情熟悉和术后访视；重大、疑难危重症、多学科协作和新开展的手术，麻醉医护人员应安排业务骨干；更改术前已确定的麻醉方式应征得手术者同意。违者，每例次扣考评分5分。
4、医疗文书管理有关规定
（1）体检作弊或出具假证明者，扣当事人200元，情节严重者扣当事人当月奖金。
（2）不得在各种病历、诊断证明（或死亡证明）、申请单、检查报告单或处方上冒充上级医生签名。违者，住院医生、转科医生、聘用制医生扣50元；实习、进修医生停止实习或进修。
（3）处方、出具给患者的各种医疗文书（病情摘要、诊断证明、死亡证明等）书写合格率要求达到100%。每下降1%扣科室10分；不符合规范的每张扣当事人30元，并扣科室考评分5分；上级检查中，发现一张不合格扣当事人100元，并扣科室考评分各10分。
（4）辅助检查申请单或报告单不规范或过于简单，有缺漏项者，每份扣当事人30元，并扣科室考评分5分。
（5）未按要求及时出具危重症通知单、死亡通知单并于12小时内上报医务处的，每例次扣经治医生50元，扣考评分5分。
（6）医院组织抽查在院病历或归档病历，质量评分
（7）上级抽查病历，出现一份乙级病历，扣科室考评分20分，扣经治医师 400元，上级医师 200元，科主任100元；出现一份丙级病历，扣科室考评分100分，经治医生扣除当月奖金，上级医师、科主任、医疗助理员、医务处主任、医疗副院长分别扣当月奖金的50%、30%、20%、10%、5%。
（8）医院或上级组织病案质量检查评比，排名前三名奖励200元。全年病历考评获优秀者，奖励300元。
七、本方案自下发之日开始实行，解释权归医院医务处。原医院实行的书写要求如有与本方案矛盾的，按新方案实行。本方案执行过程中如有问题，请各科室及时收集报医务处。
推荐第9篇：提高病案书写质量工作汇报
提高病案书写质量工作汇报
提高医疗文书质量工作方案
一、病例文书质控发现问题：
自2010年3月8日以来，医务科对病例文书进行了检查，现将问题汇总如下：
1、门急诊病历书未按照卫生部下发的病历书写规范进行书写，格式不规范，缺项，漏项问题严重，用药与诊断不完全相符；复诊病历内容简单，缺少必要的辅助检查及血压的测量记录；收入院患者的病历记录内容简单，未按照首诊病历记录必要的病史信息。
2、门诊处方一般项目填写不全，诊断与用药不完全相符，处方书写完毕后无下划线，处方书写字迹不清晰，处方修改处无医师签名及修改时间，药品剂量、剂型书写不规范。
3、辅助检查申请单一般项目填写不全，B超、放射的检查缺少病史等有关指导检查的信息，医生未将检查部位及目的注明。
4、终末病例首页缺项、漏项，病程记录缺医师手工签字，拷贝病例，对诊断、治疗有价值的辅助检查缺少分析。病例不及时归档。
5、环节病例不及时打印，病程记录缺医师手工签字。
二、原因分析：
1、医务科对病例文书检查未做到位，未按照病历质控相关制度执行，对规范临床科室诊疗活动未起到监管作用。
2、医务科缺少医疗文书书写规范的培训。
3、医疗文书书写质量考核条款维护不及时，未能将反复出现的问题作为重点考核对象，阶段性加大考核力度，以控制文书书写质量。
4、未能充分利用院科两级病历质量控制组织的功能，开展院科两级病历质量控制工作。
5、病历质量控制方法不够丰富，缺少医疗文书质量点评、医疗文书书写竞赛等活动以提高医疗文书书写质量。
三、提高医疗文书质量的工作计划：
（一）工作目标：利用半年时间，加强医疗文书书写质量管理，提高病历质量，至10月份病历质量检查合格率达到90%以上。
（二）保障措施： 动员阶段（3月~4月）
1、开展病历专项检查，收集目前存在主要问题，制定整改方案。
2、结合卫生部下发《病案书写规范》的有关要求，制定医院医疗文书书写规范，与科室积极互动，收集临床科室意见，进行规范的维护。
3、完善院科两级病历质量控制组织，制定岗位职责，完善病历质量检查参与人员的KPI，修订相关人员的岗位说明书。
4、与绩效考核部门修订院科两级病历质控工作考核条款。
5、修订《门诊病历质控检查表》、《住院运行病历质控考核表》、《住院归档病历质控考核表》、《门诊处方考核表》等，完善检查工具。
6、将医疗文书书写规范、绩效考核处罚标准、病历质控检查方法以讲座形式加强与临床的沟通。
7、开展医疗文书检查的试运行工作，在病历规范的基础上，扩大检查面，开展辅助检查单、处方书写的专项检查。运行阶段（5月~9月）
1、收集临床科室意见，参照新版《病历书写规范》进行考核工具的修改维护。
2、对反复出现的问题，维护考核条款，对问题病历处方给予公布展览。
3、开展医疗文书书写竞赛等活动以多种方法促进全员参予医疗文书质量提高。总结阶段（10月份）
召开总结会，统计病历质量检查工作开展以来发现的问题整改及成效。
四、医疗文书质量对医务科工作的促进作用：
医疗文书质量发现的问题，暴露了医务科在日常工作中的欠缺，通过加强医疗文书书写质量的工作，在今后的工作中有如下指导作用：
1、加强制度化建设，根据法律法规要求，加强与临床科室互动，完善制度建设并通过培训等方式以高全院规范化意识。
2、丰富质量检查方法，开展质量自查与互查工作。
3、加强医疗安全管理，完善医疗安全委员会设置，开展医疗安全委员会工作，通过院科两级安全管理体系，及时收集临床可能存在的隐患，制定整改方案，防患于未然。
4、积极学习绩效管理知识，科学维护绩效考核条款并将相关内容开展培训。
5、加强科室SOP建设，完善各种工作SOP文件，使办公程序化、规范化，提高工作效率。
附加值：通过规范化医疗文书书写，提高病历质量，保证临床医疗安全，为可能出现的纠纷留取一手资料。通过规范的病历书写，提高医务人员技术水平。
医务科
2010年3月17日
北京市羊坊店医院医疗质量质控工作计划
一、终末病历质控
1、患者自出院之日起五个工作日内病历必须装订上交病案室，病历入病案室后不得修改。
2、病案管理委员会负责对当月出院患者的终末病历进行抽查质控，重点质控死亡病例及危重患者病历，并依据《北京市羊坊店医院住院病历书写质量评估标准》进行评分。
3、总分低于60分或被单项否决的病历为不合格病历，每份不合格病历按照科主任50元，主治医师30元，主管医师20元的标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起每份不合格病历按照科主任100元，主治医师60元，主管医师40元的标准进行处罚）
4、每三个月对终末病历书写质量进行一次评比总结，并将评比结果在院公示栏进行公示。
5、年末对全年病历书写质量进行评比总结，对评比结果为优秀的科内质控小组及个人进行绩效专项奖励。
二、环节病历质控
1、病案管理委员会负责对病房环节病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院环节病历书写质量检查表》进行评分。
2、总分低于60分的病历为不合格病历，不合格病历在院公示栏进行公示。
三、门（急）诊病历质控
1、病案管理委员会负责对门（急）诊病历进行抽查，每周5份，并依据《北京市羊坊店医院门（急）诊病历书写质量检查表》进行检查。
2、不合格病例的书写医师按照每份50元标准进行处罚，并将不合格病历在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不合格病例的书写医师按照每份100元标准进行处罚）
四、门（急）诊处方、化验单质控
1、病案管理委员会负责对门（急）诊处方、化验单进行抽查，每月随机选择一个工作日的全部处方、化验单进行检查，并依据《北京市羊坊店医院处方书写质量检查表》、《北京市羊坊店医院辅助检查申请单书写要求》进行检查。
2、不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单5元处罚签字医师。并将检查结果在院公示栏进行公示。（自2010年10月起不符合检查表要求的处方和化验单按照每张处方、化验单10元处罚签字医师）
医务科
2010年3月23日
质控工作完成情况
时间：3月25日 13：30 主讲人：陈明
讲座题目：病历书写规范培训
讲座内容：针对卫生部最近颁布的病例书写规范对全体医务人员进行培训。
时间：5月27日 13：30 主讲人：陈明
讲座题目：病历书写规范培训
讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：10月20日 13：30 主持人：张全英 题目：全院病例讨论
内容：针对病历检查发现的问题，进行全体医务人员讨论，对质控发现问题进行总结分析。 时间：10月28日 13：30 主讲人：陈明
讲座题目：病历书写规范培训
讲座内容：对全体医务人员进行病历书写培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：11月9日 13：30 主讲人：陈明
讲座题目：侵权责任法
讲座内容：针对侵权责任法对全体医务人员进行培训，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。 时间：11月23日 13：30 主持人：涂立峰
题目：门诊处方、门诊病历书写比赛
内容：组织各临床科室医师进行处方及病历书写比赛，提高医务人员规范诊疗意识，对质控发现问题进行总结分析，针对病历质控发现问题对临床科室进行反馈。
每月病历文书质控均按照质控计划严格执行，存在问题均记录于病历质控登记本。
医务科 2010-12-10
病历质控情况汇报
经过半年的病历文书质控工作，我院病历质量整体水平较之前已有明显提高，特别是门诊病历，门诊处方与之前比较改善明显，缺项、漏项，诊断与用药不完全相符等情况已基本杜绝，但终末病历质量水平仍有待提高，问题集中体现在病历缺医师手工签字，拷贝病历，病历首页缺漏项问题。 分析原因：
1、医务科为提高我院医疗质量虽开展了大量工作，但工作人 员存在鸡贼思想，充当老好人，当查出问题后经常第一时间通知责任人进行完善，没有严格按照扣罚标准进行处罚，导致临床医师对提高医疗质量未引起足够重视。
2、医务科对科内质控小组工作监督力度不够，导致科内质控 为甲级病历，而院级质控时存在单否项目。
3、科内质控小组责任心不强，未充分认识医疗质量的重要性。
4、个别医务人员未充分认识医疗质量的重要性，存在侥幸心 理，不能再第一时间将病历完善。
医务科 2010-12-10
推荐第10篇：医院病案管理委员会工作计划
涪陵协和医院
2013年病案管理委员会工作计划
加强病案管理，提高病历书写质量，是医院管理的重点。医院病案管理委员会将继续加大病历质量管理力度，不断提高本院病历质量，现制定计划如下：
一、加强病案管理人才培养、制度建设，完善岗位职责，提高病案管理人员整体素质，使病案室管理规范化。
病案管理涉及基础医学、临床医学、管理学、医学统计学、病案学、计算机、法律法规等学科，要求工作人员具有多元化的知识结构，这样才能适应现代化病案管理的新需要。病案管理人员的素质和专业水平会直接影响至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必须建立一支高水平、高素质的病案管理人员队伍。加强相关专业知识培训，鼓励参加院内外的知识讲座，加强业务交流，使病案管理人员队伍的整体素质尽快得到提高。同时，在现有的基础上，完善科室制度建设，明确岗位职责，使病案管理各项工作有效落实。病案管理委员会将增加病案管理人员外派学习交流的次数，以提高我院病案的管理水平。
二、严格执行病案（历）回收、借阅、和归档制度，保障病历安全管理。
病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都是直接影响查询、复印病案的工作，所以必须严格执行回收、借阅和归档制度。每天坚持核对已回收病历与病房日志，按月、季、年排查出院病历未
归档情况，清查、催还借出未归还病案，到临床科室查询未归病历下落，向上级书面报告病案归档及管理情况，做到病案无泄密、无丢失、及时归档上架。对延期上交病历或遗失病历者，将严格按照本院《医院管理制度》处罚。
三、加强打印病历质量监控，保障病历质量，防范医疗风险。
1、随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》、卫生部《病历书写规范》、的逐步实施，人们的法律意识的不断加强，病历的质量事关医院的“生存和发展”。根据目前打印病历实施过程中的薄弱环节，制定相应的监管措施，同时，不断完善打印病历模板，使打印病历管理更规范。
2、充分利用打印病历的特点。更快引进电子病历质量监控软件，实行电子病历。
3、继续每季度一次定期和不定期进行住院病历、运行病历和门诊病历书写质量检评，严格执行奖惩制度，提高病历书写质量。确保病历合格率100%，甲级病历率不低于95%。尽量杜绝乙级病历，确保不出现丙级病历。
4、监督检查各临床科室病历自控、科控工作的落实情况，定期组织召开病历质控会议，确保各科室每一位医护人员认识到日常工作病历质量存在的问题，逐步提高病历质量，降低医疗风险。
涪陵协和医院
病案管理委员会二〇一三年一月十五日
第11篇：中山医院病案室工作制度
病案室工作制度
一、病案室主要负责全院的病案管理，包括对病案的回收、装订、编码、归档、上架、病案查询、复印，为外来办案人员、参保人员、临床科研等提供可靠资料、同时进行病案质量控制，提高病案书写水平。
二、住院病人应有完整的病案，病人出院（死亡）时由医师按规定的格式填写，病案室定期回收并注意检查各项、各栏是否完整，整理装订、编码、微机首页录入、装袋上架存档。
三、归档病案不得私自复印，外借，特殊情况必须经医教科批准方可进行。
四、认真做好病案的回收、整理装订、归档和保管工作。做好病案资料的编码，首页微机录入。
五、查找两次住院和复诊病人的病案号，保证病案的供应、办理借阅手续。
六、提供教学、科研、临床经验总结、办案人员等使用的病案，需要时经医教科批准给予复印。
七、保持病案室的清洁、整齐、通风、干燥，防止病案腐烂、虫蛀和火灾。
八、病案装订岗位职责：
（一）负责对每份出院病案进行整理，按省“病案书写规范”要求，按程序进行编排，保证病案完整，不错装、漏装。
（二）对缺损病案，进行修补，不能修补的通知该病区进行更换。
（三）要熟练、准确掌握ICD—10编码。准确率达98%，对每份出院病案，其主要诊断及手术名称，进行编码，同时做好损伤、形态及补充编码。
（四）字迹工整、清晰、清洁、不准涂抹。
（五）为医疗、科研、教学迅速准确提供资料。
九、病案室管理人员职责
1、经常检查病历的书写情况,提出改进意见,提高病历书写质量。
2、负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作；
3、查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。
4、做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。
十、管理流程
1.日常管理
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内交接班制度。
(2)住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
(3)保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。
(4)严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
(5)病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。
(6)每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务；
(7)外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
2.病案供应
(1)患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。
(2)提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。
(3)非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。
(4)下列情况可提供病案，但必须于当日归还：尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。
3.病案编目
(1)编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的ICD编码。
(2)认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。
4.病案交接
(1)凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。
(2)临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管。无出院者的病案，住院处概不结账。
(3)病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。
(4)各科室每日将出院病案交病案室，交接时须办理签字手续。
(5)特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。
(6)送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。
(7)凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。
(8)病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向领导书面报告病案归档及管理情况。
5.病案借阅
(1)本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医教科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。
(2)借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。
(3)院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。
(4)患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明，摘录治疗过程，病案概不外借。
(5)医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。
6.病历质量控制
(1)病历质控由住院病例质控系统自动审核，对存在问题的病历由医教科登记缺陷和错误后，通知科室进行修改修改。审修好的病历定时定期送回病案室。
(2)对部分病历书写不合格的医师，由科主任、医教科提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。
(3)医教科坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医教科工作质量检查内容。
十一、不合格的控制
1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。
2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。
3.病历书写质量控制由医教科负责，病案室只提供所需病历。
沭阳中山医院医教科
2014年01月01日
第12篇：医院病案管理存在问题
病案管理存在问题
1、入院办给住院号时常出现一人多号或重号现象，有时病人刚刚出院，再住院时又给新号；有些病人姓名、年龄、住址不同也用同一住院号，建议入院办在办理入院时本着认真负责的态度。
2、经常大批量、多批次借出病案。首先，大批量借出病案违反病案管理借阅管理规定，而且大批量反复借出病案会造成病案的丢失、损毁、错放、病案室工作效率降低等等严重后果。
3、迟交病历现象严重，扣钱相对过重，导致经常刚刚交上来，录入完又批量借回去整改，导致病案管理工作效率降低、病案利用难等现象。
4、按规定终末病历应当100%质控，目前我院的终末病历质控不足20%。终末病历仍然存在许多缺陷，例如：首页缺项多、病人住址不祥细，只填写惠州市、出生年月与年龄不符、身份证号码不填或乱编、损伤与中毒的外因空白、为了治愈和好转率把其他诊断写成主要诊断、诊断名称和手术名称不规范、有输血病人血液成份不填、病人血型不填写、手术切口等级和愈合情况填写错误等等。
5、病案的主要内容常常缺少：如缺少出院小结、入院记录、首次病程记录、术前讨论、手术记录、术后记录、危重病人讨论记录、死亡讨论记录、出院病案排列顺序紊乱不统一等等
6、打印病历内容模糊看不清，化验单打印内容太淡看不清楚，检查化验报告病人姓名打错或出现张冠李戴现象常有发生。
7.随意增加病案内容或改变格式，病案纸装规格不统一，参差不齐，新旧不一。
8、病案库房已经接近饱和，没有按规定预留5年的存放空间。
9、运行中的病历不能给病人或家属自行带到病案室复印，以免造成病案丢失。
10、刚出院还未回收到病案室的病历，医生随意叫病人到病案室来复印，增加医患之间的矛盾和怨恨，建议临床科应该先与病案室勾通联系。
11、无恒温（14-22C）恒湿（45%-60%）设备，无防潮防虫防霉措施、病案库房又是信息科的通道，往来人员多，存在病案不安全性。
12、建议给病案室增加阅览室和2-3台电脑终端，供各科室各类人员查阅资料用。
ｏ
第13篇：医院病案管理委员会工作制度
关于华宁瑞仁医院
成立医院病案管理委员会的通知
各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等规定，现成立医院病案管理委会
一、医院病案管理委员会委员 主 任：张登圣 副主任：梁红波
委 员：昌德周、闻冲林、普发德、李生如、李文艳、罗金平、何海、李艳、谢碧波、夏显花、王敏、李明丽、普壹。
二、医院病案管理委员会职责
1、在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。
3、根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
5、制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。
6、在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。
7、定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。
三、医院病案管理委员会工作制度
1、在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；委员于每月由病案室通知到病案室核查病历，每季度召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈。
3、制订本院病案管理制度，审定全院医用表格的式样，并监督实施。组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。
四、医院病案管理委员会工作计划
1、规范医院病历质量管理工作
首先要求建立建全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现住院病历、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施
2、加强病案规范书写培训
培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。
3、加强病案质量检查 每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：
①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。 ②病案质量（归档病案、现住院病历）并对相关情况分析反馈。 ③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。 病案管理委员会成员分工
主任委员：负责审核、制定医院病案管理工作的总体规划，并每季度召开一次会议，处理病案管理中的各种问题。
副主任委员：负责制定病案管理的各项规章制度和病案管理人员的岗位职责，督促检查病案管理制度的执行情况。组织监督各种形式的病案书写检查，负责处理病案工作中的各种争议。
各临床科室主任及质控医师:负责病案质量环节的检查、汇总，并及时做好反馈工作。
各科室护士长：负责检查病案中的各种护理质量。 病案室人员:
1、负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导，负责病案的回收、整理、登记、装订、归档、检查和保卫工作。
2、负责审查全院增添的疾病和手术名称，修正旧名称，并做好各项数据的统计、上报工作，负责临床科室收回已批改的病案，并及时归档。
华宁瑞仁医院 2013年12月25日
第14篇：医院病案科实习总结
医院病案科实习总结
开学伊始，回想暑假的点点滴滴，最充实的时候就是在同济医院病案科见习那段时间。每天都很有规律，早上七点左右起床，八点就要到病案科，中午午休半个小时，下午五点多才能下班。
病案科的任务很多也很繁琐，似乎每天都有做不完的活，那些老师阿姨们有时星期天也要加班。但是她们从来都不让我们加班，对于不懂的地方我们虚心向她们请教，她们都能耐心的赐教，她们对我们关爱有加，累了的时候就让我们休息，每次下班的时候都提醒我们把手用肥皂洗干净。
这段时间里，我学到了很多书本上学不到的知识，包括病历档案的存档流程，还有同济医院的管理文化及员工间的交流氛围。闲暇之余，翻翻病历，看看住院记录、一些检察诊断之类，也学到了很多医学知识。
在我去之前，我们班里已经有几位同学在那里见习，我向他们了解了见习内容及如何联系有关负责人等情况。我去的时候，就直接去找病案科主任，向她介绍我的情况，她很欢迎我们的到来，并为我们分配了任务。
刚开始，由于对整个工作流程不太明白，我就从基层做起，做那些很简单的工作如对刚送过来的病历进行去订书针，重新整理，排序，再装订，并书写病案号及封面的内容。科室的阿姨们对我们要求很严，在这里一丁点的差错都能造成天大的麻烦。每天都要整理几百份甚至上千份病历，稍不注意把一份小病历夹杂在另一份病历中，就要全科的人员全部出动，从这些病历中一份一份的查看，甚是麻烦。我在见习期间，就经历了好几起这样的事情。
病历装订之后，还要进行复查，以确定经整理的病历和送到病案科的病历数量一样，并且病案号和姓名，科室，日期都一致。对于曾经住过院的病人病历，还要把老病历查找出来，并和新病历装订在一起，以便病历的复印和医学研究。
整理好并确定无误之后，还要把病历的首页部分基本内容输入查询系统，以便复印或其他情况下需要病历基本情况时进行查询。这是个很细致很繁琐的工作，病案科的老师阿姨们不让我们去做。我注意了一下输入界面，很多需要填写的项目，几乎把整个首页的内容都涵盖了，老师阿姨们的输入速度很快，可见她们对工作的熟练程度。虽然很繁琐，很枯燥，但她们都能认真的完成每份病历的输入，没有任何抱怨，从中我学习到要认真对待我们的学习生活中的每一件事情，做好自己应该做的。
输入查询系统之后，就要检查并上架。检查病历的书写是否合格，是否漏写了很重要的内容或缺少必须的如手术知情书等病历，对于不合格的要提醒并通知相应的科室，让他们补齐。最近一两个月的病历，是按科室分别上架的。这样更方便寻找，因为需要复印近期的病历的很多。也方便医生教授及学生做病历研究，写科研论文之类。 对于在库房中上架，确实是件挺麻烦的事情。我和其他的一个同学，在老师的指导下，花了近三天的时间才把五月份的上千甚至上万份病历全部上架。库房里是按病案号顺序进行排序，同济医院的病人很多，病案号也很长，有七位，先把前四位相同的放在一起，然后再在前四位相同的病历中第五位数相同的分成几类，依次类推，直致把百位数以前的病历全部按病案号分好类，再在每一百份中进行排序，按次序上架。
最后几天，在复印室待了几天，由于每天都有很多人要求复印病历，作医疗保险，工伤保险，公司报销，法医鉴定及看病复查之类时使用。最近两年的病历都在库房中，又是按病案号排序，很容易查找，最难查找的是正在整理中的病历，又是翻看了一垒又一垒到最后才找到，有时候真是“踏破铁鞋无觅处”，最后才知道是被有些医生做科研借走了，或看错了年份，白费了很多时间把几百份病历查找了好几遍。这也教会了我们要细心做好工作，不然麻烦不说，白白耽搁了很多时间，影响了工作。
由于国家要求要保存病历20年，空间有限，只能把时间很久的病历扫描并输入系统，以便需要的时候打印出来。这也是很复杂的一项工作。 见习这段时间，我感触很多，更多的是对纸质病历弊端的思考。我在见习过后，花了一段时间对电子病历做了一下了解，浏览了有关网页，并结合以前在听讲座报告中作的笔记，对电子病历的有关现状做了一个总结。
在同济医院病案科见习期间，目睹了仓库中近两年十几万病历的海量容量，及科室上下十几号人员每天忙碌于病历的整理，繁琐又麻烦，稍不小心都会造成巨大的麻烦。有时候，就想如果电子病历得到实施并普及，那该是一件多么痛快人心的事啊!虽然对电子病历一知半解，只是从讲座和老师那里稍有了解。
像同济医院这样的全国知名的三级甲等医院，都没有推行电子病历，可想而知电子病历在中国的难以推行。电子病历(epr)这个概念已经提出几十年了，但至今未得到真正实施普及。其过程可谓历经风雨，艰难重重。 概念
如果对电子病历的定义只是简单的病历电子化文本化数据化，那就没有多少意义。它不仅包含所有医事人员执行业务的记录，各项检查，报告结果，影像材料及特殊检查，医嘱，护理记录等等，更应该是医疗过程的全面信息化，是动态的智能的信息源。更有利于医院间及医院和社区的病历共享和交流，以实现医学信息标准化，提高医院诊疗的效率。 意义
2004年美国布什总统提出十年之内在美国全面推行电子病历，一直没有多大进展。奥巴马上台之后，专门拨出巨款用于电子病历的开发实施普及。包括ibm,微软，因特尔等国际软件开发巨头不惜一切代价开发健康档案及电子病历系统，更不用说那些医院管理者，医院软件开发者及院校科研机构了。 其意义简单归结一下几点：
1.计算机应用面向临床的发展，提高医疗效率和质量。利于循证医学的发展，帮医生出主意，做研究。 2.为医院管理服务。
3.病人信息的异地共享，用于远程医疗及远程教育。
4.为客观医疗管理服务。可以提供大样本病历，为科研服务。想一下，如果使用一个好的统计软件，一天也许就可以写出一篇高水平的论文，而不用到病案科一本本查找病历，从临床医生龙飞凤舞的记录辨认总结。
第15篇：4医院病案室工作制度
病案室工作制度
一、病案室负责全院住院病案的收集，整理和管理工作。住院病案原则上应永久
保存。
二、负责为住院病人建立正规病案及复诊病人住院查号工作。督促各科室及时上缴病案（原则上为病人出院后10天），注意检查首页以及病案主要内容是否完整，同时要求依序管理、装订以及按住院号排列上架归档。病案室回收病案时应查点并签名，发现问题及时反馈有关科室。
三、负责临床各科室各类医疗报表的统计，要求填写完整、准确并妥善保管。
四、负责医疗质量统计，并根据统计指标定期或不定期分析医疗效率和医疗质量。
五、任何人不得私自留用病案，如需要应按规定办理手续，并按期归还，不得私 自复印。
六、病案资料具有保密性，必须由本院工作人员传送，任何情况下不充许将病 案交给病人或交付陪护人员、院外人员传送病案，以免丢失或发生其它问题。病 案管理人员必须严格保守病案中的一切秘密，不得随意泄露。
七、与司法有关调用的病案应在取得医院领导批准，持证明经医务部同意后出具 接待通知，方可查阅、摘抄或提出供复印件，与卫生事业管理有关的需求，原则上只提供统计资料
八、全院医务人员须按病案借阅规定使用病案。对借用的病案要妥善保管和爱护， 不得涂改、撕页、折散、转借和丢失，违反者按情节处理。院外医疗单位不予外 借病案。
九、病案如有遗失，处罚方法参照《沈丘光明眼科医院病案管理办法》。
十、病案库内要求配备消防器材，不得吸烟、防止病案受潮、霉变、虫蛀等
病案借阅制度
一、本院医生借阅病案。要办理借阅手续。凡翻阅病案、应在病案室进行，未经允许不得带出室外。
二、本院各级医师均可查阅病案。实习、进修医师原则上不允许借阅，须经医教科主任签字并办理手续。
三、因临床教学和科研等工作需要，借阅10份以下的，病案人员可当场提借如需大批量（最多不能超过30份）应当分批提借。
四、用于专题讨论或死亡讨论的病案须经主治医师以上人员同意及办理方可借出。
五、非直接从事临床、教学和科研工作的人员不得借阅。
六、病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得再借阅其他病案。
七、病案到期不归还，由病案管理人员通知本人两次，如不及时归还，从超过期限第三天起，每份病案每天扣20元
病案复印制度
根据《医疗机构病历管理规定》：
一、只受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： 1．患者本人及其代理人； 2.死亡患者近亲属及其代理人； 3.保险机构及公检法部门。
二、申请人按照下列要求提供有关证明材料： 1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2．申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
3.申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明,死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料；
4.申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者及其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
5.申请人为保险机构的，应当提供保险机构与患者签定的保险合同复印件，患者本人或者其代理人的授权同意书，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。
6．公安、司法机关因办案需要复印病案资料的，应出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明。
三、可以复印病案资料内容包括：门（急）病历、住院志（入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录,以上内容属于客观部分。死亡病历讨论和病程记录等主观病历不能复印。
四、复印病案应在申请人在场的情况下进行,复制后申请人核对无误，医疗机构加盖证明印记。医疗机构可按规定对申请者收取查询及工本费。
第16篇：医院病案质量管理委员会工作计划
医院病案质量管理委员会工作计划
1、规范医院病历质量管理工作，首先要求建立健全医院病案质量管理制度并由分管领导安排相关人员负责落实，使该项工作常态化，要求各科室每月对出院病案进行质控自查、登记、形成报告表，院质控小组每月对现症病案、归档病案进行抽查并向科室以书面形式反馈、每季在医疗质量分析会上对病案质量检查情况进行分析，提出整改措施。
2、加强病案规范书写培训，培训可从两个方面着手：一是院内培训，以科室为单位经常进行学习讨论，在平时的工作中对照《住院病历质量评价标准》客观、真实、准确、及时、完整地书写病案，在实践中不断提高病历书写质量。二是质控中心在每年上半年举办一期培训班，重点放在规范病案内容的书写。
3、加强病案质量检查，每季一次工作例会，分析工作开展及各自的病案质量管理情况。年底医院组织人员对各单位进行交叉检查，内容包括：
①病案质量管理工作，查有关资料，看是否做到长效管理。
②病案质量（归档病案、现症病案、）并对相关情况分析反馈。
③结合医疗安全形势重点督查病案中基本医疗制度的落实情况。
第17篇：医院病案管理委员会工作总结
2016年医院病案管理委员会工作总结
病案质量管理是医院质量管理的重要内容，其主要任务是制定管理目标，建立质量标准，完善各项规章制度，进行全员病案质量教育，建立评估系统，并且定期评价工作结果，进行总结和反馈，以达到并促进医院医疗水平和服务水平为目的。结合我院具体情况，病案委员会制订并实施了一系列切实可行的病案质量管理措施，狠抓医务人员的病案书写水平，最大限度的减少病案缺陷，使医院病案的内涵质量有了很大提高。
1、严格执行各项病历管理制度，确保病案质量达标，专人负责，层层把关，保证质量。根据卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求，对每位医生的病历进行检查，及时反馈，及时整改。
2、建立以分管院长为一级，病案质控组为二级，科主任、护士长为三级，值班医生为四级的质量管理体系，层层严格把关。科室每日晨会值班医生抽查5份运行病历，发现问题及时反馈给科室，及时改正；分管院长，病案质控组每个月抽查一个临床科室一个月的出院病历，发现问题及时反馈给临床科室及时改正。并把病案质控重心放在病案形成过程中，抓全程管理，将错误消灭在萌芽状态，以降低病案的返修率。
3、狠抓病案质量不放松，利用各种会议进行病案质量教育，强化制度管理，奖惩分明，新调入人员必须病历书写达标，要求科主任在其试工期间认真带教、筛选，对住院医生的病案进行经常性的督导和检查，使医院的病案质量从源头上有一个较高的起点。
4、病案室每月按时完成全院住院病历的疾病上传工作。月初及时对上月病历进行登记、整理、上架，保证病案资料的有序性、完整性及安全性。
5、严格病历回收管理制度，对于逾期未交者及时催交，并列入当月医疗考评，以保证出院病历的完整性及安全性。
6、严格病历复印制度，以保证患者隐私及医疗安全，精确认识病案管理的重要作用。
7、加强门急诊病历的质量管理，医务科跟质控科在第三季度进行了门急诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门急诊病历书写质量。
8、实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院相关制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。
医院病案管理委员会 2016年12月15日
第18篇：医院病案室个人工作总结
2014年个人总结
三、考勤方面：严格遵守考勤制度，按时参加医院及科室的各项学习、会议及考试，做到不迟到、不早退、不脱岗、不串岗，全年考勤全勤，无病假、事假，年休假由于工作需要还有4天未休。
四、取得的成绩：学会了编码工作并取得自治区级相应资质，学会了病案统计工作，能独立完成月报表、季度报表及网络直报，并能按时统计发放报表，完成继续教育学分31分。
当然在很多方面我仍旧存在许多的不足，遇事考虑不够周全、不够细致。现通过总结认识到自己所存在的问题，决心在以后的工作中加以改进和解决，及时完成领导给予的各项任务， 提高自身素质， 在以后的工作生活中确定自己的目标， 并向着自己定制的目标而去努力工作。篇2：2014年病案室工作总结及计划 2014年病案室工作总结及计划 2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况
科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000 余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证明等。
二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心
医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页
填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。
三．提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复
印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
四．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。
最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。
4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。
病案室篇3：病案室工作总结 2014年病案室工作总结
在本年度工作中，在院领导的正确指导下，坚持信息工作为医院科学管理服务的指导思想，突出综合信息工作为医院管理服务为临床一线服务的重点，圆满的完成了本年度信息科的各项工作任务。
病案在当今的作用越来越显著，它是今后医疗付款及医疗保险的依据，同时也是处理医疗纠纷的依据。因此，病案室是每个医院的重要环节之一。现将2014年病案室工作总结如下：
一、在工作中，保持病案室的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，按病案书写规范要求，保证病案完整，不错装、漏装，按每月序号顺序依次存档。
二、在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。
三、我们是一个新建医院，在新建病案室时，努力奋战，加班加点三个月，使我院病案、处方点评、抗生素应用等工作急步走向了正规化，基本达到了我市卫生部门的要求。
五、在负责抗生素合理应用与处方点评工作中，认真给大家讲解
了如何按国家卫生部规定合理应用抗生素及规范化书写处方，使我院抗生素合理应用合格率达98%，处方合格率达95%。
六、病案室是一项综合协调、中和服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我将继续学习并运用先进的病案资料管理方法和计算机知识，努力开展新业务、新技术，为医院的信息工作作出更大的贡献。
病案室
2015.1.10篇4：2014年病案室工作总结 2014年病案室工作总结 2014年已悄然离去，2015年款款走来，病案室是一项综合协调、中和服务的工作。回顾2014年病案室工作，科内人员在院领导及医务科领导的正确领导和大力支持下，始终“以病人为中心，以医疗质量为核心”，现将2014年病案室工作总结如下：
一、全院各项工作指标完成情况：
1、全院总住院人数：14461人次
2、全院出院人数：14439人次
3、全年门诊总人次：150615人次
4、病床使用率：83.9%
5、平均住院日：12.6天
6、病床周转次数：24.1次
7、治愈好转率：99.3%
8、入院3日确诊率：100%
9、甲级病历率：99.3%
10、无菌手术切口愈合率：91.9%
11、无菌手术切口感染率：0.3%
12、危、急、重病人占收治病人数：
13、危重病人抢救成功率：96.6%
14、入出院诊断符合率：99.9%
15、手术前后诊断符合率：100%
二、病历超时归档情况
0.82 全年病历3日归档率：93.2%，应归档病历份数：14240份，按期归档病历份数：13267份，迟归档病历份数：973份，迟归档病历天数：1393天。本年度10月份本院病历归档率为88.2%，未达到二甲标准要求（＞90%），分析原因主要有以下几点：
1、思想上不够重视，主管医师整理不及时，质控人员质检不及时。
2、转科病人涉及多个科室，原科室人员签字不及时。
3、上级医师签字不及时。
三、病历的保存
1、病历的储存和保留在病案管理工作中是一项重要的工作，病历库房是病历保护的关键环节。因我院条件有限，病历库房较紧张，在现有的条件下，库房能保持清洁、整齐、干燥，做到防火、防热、防潮、防光、防尘、防虫、防水。回收的病历能及时整理、装订、归档，保证每份病历的完整性，不错装、漏装。根据国际疾病分类与代码（icd-10）、手术操作分类（icd-9-cm-3）对每份出院病历进行疾病分类编码，同一病人多次住院已经做到病案号唯一。
2、已归档的病历如需借阅，在离开病案室前均能按规章制度办理借阅手续，并督促当事人及时归还。对归还的病历进行核对，使病历归还率、完整性达100%。对来院复印病历的人员均能做到热情接待，按相关规章制度严格办理相关手续，经医务科批准后予以复印。
四、数据的统计
医疗数据的统计反映医院主要工作负荷、医疗质量和工作效率、患者的疾病分类或分布等。科内人员每天能按时收集各类数据资料，定时完成每日、每月、年度的各类报表数据的统计工作，力求做到数据完整、准确、及时。
五、医德医风劳动纪律
科内人员能自觉遵守医院的各项规章制度，按时完成各项工作任务。于今
年10月份积极参加医院组织的“改善医院服务形象”活动。并根据工作岗位要求写出相应服务承诺，制定了活动计划，根据计划再次组织科内人员进行《医院管理手册》和《医院员工手册》学习，参照手册进行自查自纠，加强医院服务流程认知，加强科室成员自主服务意识。经过大家的努力在医院的“改善服务形象”的考核中取得了较好的成绩。
六、科室存在的不足之处：
1、病案室人员均非病案专业毕业的人员，在进行疾病分类编码或相关数据统计时因专业知识的缺乏，部分疾病进行分类编码、数据统计时难以做到100%的准确。
2、专业技术职称的缺乏，病案室人员目前病案专业初级技术职称人员只有2人，持有编码技能水平考试合格证书1人，离二甲检查标准仍有较大的差距。
3、科内个别人员工作效率不高，工作时有差漏现象，缺乏服务热情，做事欠积极主动，同事间协作性差。篇5：2012年病案室工作总结 2012年病案室工作总结及整改措施 2012年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况 科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7845 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：本院共调阅病案18650份病案，其中医保办借阅病案7845份，感管科共借阅病历 7845份，院内质控组借阅1534份，医务科借阅病案102份，临床药学办借阅病案1026份，临床医师借阅224份，送上级医院质控病历质量74份。2012年共复印252本病案。
二．以“二甲医院评审”的标准为工作中心, 在筹备创等级医院的工作中，科室人员能反复学习《二甲医院评审细则》，对《细则》中有关病案的要求进行分析，逐条进行对照，对标找差，逐步进行完善。医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页
填写内容进行了纠正，使首页填写不完整率从31.34%降至3%以内。 三．提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，以《二甲医院评审细则》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化，制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
四．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，医院为科室人员订阅《中国病案》杂志，丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，医院组织科室人员外出学习icd-10编码。将外院全面的诊断编码技术带回我院，提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院今后实现电子病历奠定了良好基础。
回顾一年来的工作，我们认识到，病案管理工作距离领导的要求、先进医院的管理水平有较大的差距。最后，我们将在以下方面进行整改。
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强 工作责任心，继续把住住院病案首页质量，协助医务部、临床科室保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更热情接待复印病案的病人及家属，做好登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高业务水平，积极参加各类培训学习，将所学的知识应用到工作中。
第19篇：二级医院病案管理工作制度
病案管理工作制度
1、定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。
2、严守病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。
3、病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续，用毕及时上架。
4、严禁非病案管理人员进入病案库房，出入病案库要锁门，以防被盗。
5、凡出院病案，应于患者出院后48小时内全部收回到病案室，死亡病案一周内收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行院内病案交接班制度。
6、住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。
7、做好病案库房“八防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防丢失、防鼠，保持病案整洁有序。病案库房严禁吸烟，禁止将明火带入库房。
8、严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。
9、病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。
10、病案室专人负责对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全，各级医师签名是否完整等，对于不完整者负责催回。
11、每月病案录完后，及时做网络备份。确保能及时为科室提供病案检索服务。
12、外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司等相关单位的介绍信，并做好登记，原件不得借出。
第20篇：医院病案管理年终总结分析
2015年病案统计组工作总结 2015年在医院领导的指导下，理清思路、明确任务，坚持病案统计工作为医院科学管理服务的指导思想，紧紧围绕医院发展建设为中心，全面履行职责，根据卫生部和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》。严格执行中国卫生统计调查制度，认真学习贯彻统计法。圆满的完成了病案室的各项工作任务。
（一）、上半年业务工作目标完成情况
病案室全体人员，服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全体人员齐心协力完成。病案室2015年全年完成 份病历的收集、编码、质检、归档上架等工作。
（二）、加强科室职能建设，做好服务
1、每月定期为财务科、护理部、考核办、统计局、卫计委、院领导等部门报送统计资料，随时为县市、局提供所需的病案统计数字。为医疗年终总结等提供各项统计指标，配合好医疗各科工作。补充和完善病案统计质量管理台账 。
2、按照病案管理原则认真做好病案首页书写质量质控和病案首页内涵质量质控工作，以保证医院病案首页的上报。坚持病案管理原则，坚持病历的保密制度和借阅手续制度，为公、检、法、医保等提供查阅依据。及时提供教学、科研、临床经验的总结以及医院管理所需的病历。
（三）、主要措施及取得的成效
1、提高科室管理水平，进一步完善各项工作制度
依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》中要求，修订了相关科室制度，使科室管理规范化，符合国家标准及要求，提高科室管理水平。
2、加强科室内涵建设，加强专业知识学习
采用卫生部发布的疾病分类icd-10与手术操作分类icd-9-cm-3，对出院病案进行分类编码。“住院病历首页”各项信息的定义符合《卫生部关于修订住院病案首页的通知》要求。对照《病案管理分册》寻找我院病案首页书写中存在问题，组织、反馈、督促全体人员不断学习、更新业务知识。 使我院病案首页质量在排名上得到了很大提高。
（四）、下一步工作打算
在病案管理中，需进一步加强工作责任心，继续把住住院病案质量关，不断提高病案首页书写质量，必须做好以下几点：
1、认真执行卫计委各种通知要求，在日常工作中把好病案首页书写关及各项统计工作，做到：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
2、不断加强病案管理知识内容学习。严格遵循各项病案管理原则、做好病案统计工作。 病案统计是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，我们将继续学习并运用先进的病案资料数字化管理方法，开展新业务、新技术，为医院的病案统计工作作出更大的努力！
病案统计组
2015年12月10日
- 2 -篇2：医院病案管理委员会工作总结 2012年„„医院病案管理委员会工作总结 2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：
1、今年我院在组织全体医务人员学习了广东省卫生厅下发的《广东省病历书写与管理规范》的基础上，于5月份制定了《住院病历书写奖惩细则》，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一年度大大减少。
2、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。
4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患，。
5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。
6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历
抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。 7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院《医院管理细则》进行处罚，有效提高了病历书写质量。
„„医院 医 务 科 „„医院病案管理委员会 2012年10月29日篇3：2014年上病案科工作总结
病案科2014上半年工作总结
今年上半年在院领导的正确领导下，在科室全体人员团结协作，共同努力下，圆满完成了各项工作，现总结汇报如下：
一、病案科的管理工作
1、科室人员在工作中，切实做好病案库的安全和对病案内容的保密工作。保持病案科的清洁、整齐、通风干燥。认真做好病案的回收、整理、装订、归档和保管工作。对每份出院病案进行整理，保证病案完整，不错装、漏装。上半年回收住院病案两万一千多份，回收急诊急救记录一万三千多份、门诊病历二千多份，门诊手术记录二千多份，儿科一日病房病历三千多份。
2、为了进一步加强病案管理，保障出院病历及时、完整地归档，四月份出台了《出院病历归档管理规定》，要求各临床科室严格按规定执行，归档时间不得延迟。从而保证了各种数据的统计和上报，缓解了患者往返多次的不良情绪。
3、定期审核病案首页各项目的病案原始数据，定期检查各个管理系统的数据库，及时修正因各种原因造成的信息数据错误，保障了相关数据库的顺利上报。
4、备份病案信息数据，保障信息数据安全。①、病案的所有数据资料及时进行备份处理（刻盘和转移至他处），安全保管，防止数据丢失；②、定期对备份数据进行恢复性实验。
5、病案管理系统各种故障时有发生，因维护及时，均在较短的时间内得到解决，保障了各系统的正常运行，工作得以顺利开展。
二、加强科室职能建设，做好服务
病案只有使用，才能体现其价值。现在病案使用频率越来越高。病案科人
员认真执行病案借阅、复印制度，努力为其提供快速、准确、细心和耐心的服务，打造良好的服务形象。
1、今年四月份安排窗口周日值班，从而解决了周日无法复印病例的问题。五月份开展了病历邮寄业务，从根本上解决了外地患者复印病历的问题，为患者节约了时间，节约了路费。把被动服务转变成主动服务，真正体现“以病人为中心”的服务理念，提供人性化病案复印服务，为构建和谐医院贡献力量。
2、为职能科室（感染管理科、党办室、护理部、医保科、质控办等）提供、查阅病案七千多份（次），为临床医、护提供病案六多份（次）。
3、复印病案四千六百多份（次），复印病案资料和医院各种文件材料共计五万余张。
三、加强科室内涵建设，加强岗位学习
病案科人员深入学习医学知识，掌握疾病系统分类、分类的原则、各系统的疾病特征等，在操作中做到了快速、准确，在疾病分类实际操作过程中能真正按照疾病病因、部位、临床表现和病理等进行正确的编码分类。大大提高了我院的医疗信息的准确性、可信性和有效性，为医疗信息的采集和利用提供了坚实可靠的信息数据平台，从而使相关工作得以顺利地开展。篇4：2014年病案室工作总结及计划 2014年病案室工作总结及计划 2014年，在院领导的大力支持下，病案室工作人员理清思路、明确任务，坚持病案工作为医院科学管理服务的指导思想，全面履行职责，突出为临床一线服务，圆满的完成了本年度病案室的各项工作任务。现将一年来工作情况总结如下: 一．全年业务工作目标完成情况
科室人员服从医院安排，重视本职工作，对随时或临时急需的工作，全科人员齐心协力完成。病案室全年共完成了7414 份病历的收集、整理、装订、编码、微机首页的录入、归档上架工作。借阅和复印是我科窗口岗位，病案工作人员能尽心尽职按法规而又不失灵活的做好此项工作。统计显示：甲级病历7413份，乙级病历1份，丙级病历。2014年共复印5000 余份病历，给药械科抽取近500份病历，全年为月度考核调阅病历700余份，调阅专项检查病历（药占比、医保）1300余份，接待上级部门各种检查抽病历200余份，为医保插外伤证明等。
二．以“二级医院复评审”的标准为工作重心
医疗质量的评审是医院评审的核心内容之一，而病案质量是医疗质量的重要内容。病案室按医院的要求对病历首页进行了质量控制，对部分医师填写容易忽略、领会不准确的首页
填写内容进行了纠正，使首页填写逐步规范化。
三．提高科室管理水平
进一步完善各项工作制度，以《二级医院复审》中的标准，科室修订了相关科室制度，使科室管理规范化、制度化，提高科室管理水平。同时严格按制度进行实际操作。病案管理的程序是病案管理工作的重点，对病案的借阅、录入、复
印等环节，要按相应的制度严格执行，尤其借阅方面，严格遵守制度显得尤为重要。对患者复印流程上，我们在严格执行制度时，灵活的掌握原则，使我们尽可能地避免与患者产生纠纷，做好医院为患者医疗环节的终末服务工作。在病历终末整理方面，尽可能的全面检查、发现病历存在缺页的问题及时与医师沟通，杜绝在病历归档后进行修改。
四．加强科室内涵建设
加强岗位学习，为使科室能持续性发展，科室每月组织本科室人员进行各种规章制度的学习，巩固和丰富专业知识。为加快医院信息系统建设步伐，适应医院建设发展和管理的需求，积极参加上级部门组织的学习，利用业余时间自学提高编码的准确率。并做好病案信息管理，对促进医疗、科研、预防工作的发展，搞好医院科学管理，为我院提高电子病历奠定了良好基础。回顾一年来的工作，我们认识到，我院病案管理工作距离宁医总院的管理水平有较大的差距。
最后，我们将在2015度对以下方面的工作进行整改：
1、病案首页质量控制。在病案首页质量管理中，需进一步加强工作责任心，继续把好住院病案首页质量关，协助临床科室，保障归档病案质量。
2、改善服务态度。病案室是一项综合协调、服务的工作，应具备强烈的事业心、高度的责任感和求真务实的工作态度。在今后的工作中，应更加热情接待复印病案的病人及家属，做好各种登记工作。
3、提高业务水平。从事病案管理工作的人员来自其他专业，本专业或相关专业的人员缺乏，更需要我们加强业务学习，不断提高自身的业务水平，积极参加各类培训学习、自学等形式将所学的知识应用到工作中。
4、规范医疗文书书写：为进一步加强病案质量管理，规范医疗文书书写，加强“三基三严”训练，全面推动我院医疗质量的提高，防范医疗纠纷，确保医疗安全。
病案室篇5：医务科2015年工作总结及2016年工作计划
宜城市中医医院医务科
2015年工作总结及2016年工作计划 2015年即将过去，在这一年里，医务科在院长、分管院长的领导下，围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，在医疗、科研、教学、中医药适宜技术推广、项目开展等领域，取得了一定的成绩，强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任制的落实、提高病历书写质量、加强执业管理、临床科室建设、中医药知识培训、对口支援工作、病案管理、医疗质量安全管理等方面总结如下：
一、执业管理
在工作中始终坚持要求各级各类卫生技术人员依法执业、持证上岗。按照《中华人民共和国执业医师法》要求，积极组织有关人员参加执业医师（执业助理医师）资格考试和注册工作，本年度共有9人参加执业医师（执业助理医师）资格考试，有6人注册执业医师（执业助理医师），其中4人为中医（中西医结合）。为加强医师执业管理，规范医师执业行为，我院作为中医类别考核机构在南江市卫生局的安排布署下，按照《宜城市2015年医师定期考核实施方案》要求，于2015年10月对全市中医类别执业（助理）医师进行了全面考核，我院108名中医类别医师经本机构考核委员会评审，工作成绩与职业道德评定两项全部合格，而且对每名被考核医师《医师定期考核表》进行了如实、完整的记录。此次参加业务水平测评考试的医师共94人，其中有较大部分人员本应参加简易程序考核，但因其所在卫生机构工作人员在医师定期考核信息管理系统上的误操作而选择了一般程序考核。通过参加统一组织进行的中医药专业理论及临床知识笔试，最终均全部考核合格。
二、医疗质量安全管理
严抓医疗质量，促医疗水平提高，医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心。我们围绕“以病人为中心”的方针开展工作，增强依法执业意识，强化制度管理，规范医疗行为，促进诊疗水平提高。 加强科室质量检查监督，规范医疗活动 在院质量管理领导小组的领导下，由分管院长主抓，每月定期对科室医疗质量进行检查，对科室出现的问题在每月的质控工作中进行通报，同时提出整改措施，促进科室不断规范医疗活动，提高医疗水平。严格考核，规范医疗行为。 认真做好医疗、医技质量考核工作，严格按院医疗核心制度、医疗工作制度、医院制定的管理规范开展管理工作。强化急危重症患者的重点监控，按照医疗操作规程标准开展医疗活动。 注意加强对日常工作中医疗核心制度的落实及岗位职责履行情况的监管，在每月一次的全院医疗质量检查考核及不定期科室抽查中，重点对医生值班交接班、各种医疗文书规范书写、重点病人查房、手术病人围手术期管理、手术分级管理、新技术新项目准入、三级医师查房、病人病情的沟通告知等进行控制，医院成立院科二级质量管理组织，对门急诊、手术室、外科、骨伤科、妇产科、五官科、口腔科、消毒供应室等进行重点控制、监督检查，力争将医疗安全隐患消灭于萌芽状态。
三、深入落实核心制度
1、加强核心制度的学习：本年度各项卫生检查工作中，核心制度的落实都是一项重点工作，医务科从医院及科室实际情况出发，督促科室对核心制度的学习，深化核心制度落实，规范诊疗行为。依托我院业务学习制度，利用业务学习时间，引导科室医疗人员加强对核心制度的学习。
2、加强知情告知，重视医患沟通：保证患者及其家属对疾病演变进展及治
疗情况的有效了解，打消其疑惑对抗心理，是确保医疗安全的有效途径，为此我院借鉴上级医院经验，根据有关病历书写要求，强调病历的完整性、真实性，着重从细节入手，加大对知情同意书签署及实际告知情况的监督，要求每位医师在向患者如实告知的同时还要将告知内容详细记录在同意书上，在每月的质量检查中，重点查看相关知情同意书的签署情况。
四、规范医疗行为 我院针对每个科室制定了医疗质量评价体系，每个月按照评价标准有科室进行督导检查。进一步规范了临床诊疗流程，提高了医疗质量。我科强化监督检查职能，每月统计科室开展情况，行政查房时对科室开展情况进行询问，查阅科室相关记录，了解科室实施情况。
五、病案管理 规范病历管理，提高病历书写质量，2015年医务科仍每周不定期到科室抽查环节病历，每月不定期到病案室抽查终末病历，。在环节病历方面重点督查病历书写及时性、三级查房的书写质量、治疗计划的合理性、病情告知的有效性等方面，做到及时发现、及时反馈、及时更正；终末病例的抽查中，医务科重点强调病历书写的高质量和完整性，包括大中型手术的术前讨论、为重症患者讨论的书写质量，依法执业，医嘱执行记录等。通过严抓病历质量，将各项规章制度落实到工作中的每个环节，并联合质控委员会逐步建立全院、科、组三级质控网络。在现场督察反馈的基础上追踪更正情况，对反馈后未及时更正者严格按照我院制定的“医疗文书质量考核奖惩办法”，针对不同问题进行相应处罚。医院为加强病案管理水平，配备专职病案管理人员，进行病案的收集、计算机录入、整理归档工作，病案室实行专人管理并委派专人进行病案质量把关，各科成立病案质量管 理小组，由科主任护士长直接负责出院病案的科级质量评分工作。
六、在临床科室建设
遵照《中医医院临床科室建设与管理指南》《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临床科室名称的通知》要求，对住院部中西科室分类进行了规范设置，对门诊部各内科诊断室的二级分科命名进行了整理、规范。皮肤科和骨伤科成功的通过省重点专科建设项目及襄阳市重点专科建设项目评审。
今年还重点加强了对开具疾病诊断证明书及转院转诊的监管，截止目前，共审核合格疾病诊断证明书1077份，转院转诊申报审批表52份。 截止2015年12月，我院今年共发生医疗争议投诉13例，除1例尚在进行后续治疗外，其余12例（卫生局主持调解参与了3例）均在认真沟通、交流后或以协议书的形式终结争议，未因医疗争议引发群体性事件。另外还有2例去年发生的医疗争议处于法院诉讼阶段。 2015年，医务科在取得了一些成绩的同时，也还存在者一些不足和问题。如：医务管理组织不够完善，制度不够健全，管理措施落实不到位以及服务临床一线的主动意识还有待加强等，这是在今后的工作中必须努力改进和完善的地方。2016年医务科工作计划安排如下。 2016年医务科工作计划 2016年医务科将围绕“以病人为中心，以发挥中医药特色优势为主题”开展各项工作，不断强化科学管理促进十三项核心制度和岗位责任制的落实，以提高病历书写质量、加强继续医学教育力度等措施，进一步加强医疗质量、医疗安全
的监督、管理和服务，保证医务科各项工作的全面发展，现将2016年本科工作计划安排如下。
一、新一轮绩效考核管理工作迫在眉睫，利用信息化手段精细化管理医院的挑战是我院的主要工作。围绕以上工作，医务科将本着“求稳定、谋发展”的思路，着重强化医政管理，着重加强医疗质量和医疗安全监管，着重提高医疗效率，继续深入开展医疗质量万里行、“三好一满意”等活动。最主要是在明年我们将使用大量人力物力进一步加强医疗质量安全管理内涵建设，以绩效考核管理为手段，切实解决及整改实际困难及问题、缺陷，讲落实、抓实效，努力为医院发展贡献力量。
二、以新一轮绩效考核管理工作为契机，提高医政管理水平。总结2015年医政工作的不足，以绩效管理为契机，我们将在2016年继续加强自身的质量及制度建设，主要包括完善科室各项规章制度；完善和更新各项委员会活动、会议记录；加强科室档案管理，加强检查督导力度，履行持续改进措施；紧紧围绕“以病人为中心”开展各项医疗工作，医疗质量是根本，患者安全是目的；转变工作作风，强化服务意识；由经验化管理逐步向科学化管理转变，由人情管理转向制度管理，由现场督查调查管理转向不断加强信息化管理；增强自主创新能力，与时俱进。
三、加强医疗质量安全管理，加强科室自身建设，管理情况有考核与绩效管理挂钩，包括以下主要内容：
1、每月不定期到科室参加交班、查房及有关讨论等医疗活动。
