医院评审讲课要点
卫生部评价出陈虎副处长讲课要点：
一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。
二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。
三、新的关注点：
医院系统管理和整体服务水平
强调科室质量管理的作用
质量监控指标数据的应用
持续质量改进
四、方法：
追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。
五、追踪方法学的操作：
追踪患者、专项管理系统
员工参与为主
以开放式的问题发问
了解制度、流程与实际操作过程
确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度
六、系统追踪
评估组织系统、而非单一部门
评估医院内的团队协作
深入一线工作人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。
七、追踪过程
住院患者中，医疗服务横跨多科/多单元者
选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供服务的人员或提供此类服务的人员，对照实际标准规范如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该服务人员的证件资料，以审核其能力及资格。
浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点：
一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看”医疗服务，并进行分析，提出工作中存在的问题及改进方法。
追踪的重点在于质量和安全，核心是“以病人为中心”，强调患者安全及医疗质量的持续改进。
对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等，
考察在这些领域中医院管理的整个过程。
如药物管理的系统追踪：特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反应监测等。
二、重点实地部门访视
重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心 手卫生(依从性、正确率)
院感委员会计划的执行
感染监测指标体系
环境（无菌、清洁、污染、普通区域）
消毒与隔离程序
应急程序
抗菌药物与耐药警示管理
人员培训
追踪法与传统检查法的区别：
新的病人系统焦点：
面谈焦点在系统及过程
质量改进
过去的部分功能焦点：
以问题及回答方式而谈
质量控制
追踪方法学应用的意义
病人：改善病人安全、改善病人照护质量、改善就医流程
医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式
医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态 中国医院协会评价部王吉善解读评审细则：
追踪检查法检查内容如下：
结合使用评审检查申请书中提供的信息。
追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。
允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。
对单个患者的追踪活动：
对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。
追踪法是利用真实患者来分析医院医护服务系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会：
利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或服务的过程；评估各学科、各科室、各项目、各服务或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和服务中的重要职能；
评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。
单个追踪目标患者的选择标准：
1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者；
2、与系统追踪如感染预防控制和用药管理相关的患者；
3、跨治疗项目的患者，从医院转为家庭医疗的患者；
4、从其他医院来的转院患者；
5、当天或第二天即将出院的患者；
6、跨治疗项目的患者如从医院到长期医疗
检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的服务，以及他们之间的“交接”。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成部分，又考察这些部
分如何配合共同提供安全和高质量的医疗服务。
检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的服务强项，或者去患者接受质量和其他服务的任何地方，检查顺序可以变更。
案例：
追踪检查法-----用每一个细节确保医疗安全
“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。”
“住院病人用的热水瓶，原则上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。”“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括CT、磁共振都需要这样。”
“磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。”
“你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。”
上周，邵逸夫医院被4个老外“考官”从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的JCI复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。”邵逸夫医院何超院长拿着老外“考官”汇总的复评“成绩单”激动地向记者介绍：“你要知道，这是按照1033项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施安全等，除了17项管理方面的部分符合，其他全部达到满分，1000多项满分啊，连老外都竖起大拇指。”
用细节确保医疗安全
4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。”一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真。
以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。”检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出？最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官”的认可。
检查人员看到10%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物”，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。”老外一边提醒，一边记录。
这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“JCI的标准每年都在提高，都是为了保证病人的安全。”
访病人查医疗程序
JCI认证专家用“追踪检查法”查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。
检查组成员Richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗？”Richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。”男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。
“那你觉得自己在这里就医有什么感觉？”又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的
花衣服很像在家里，很亲切。在这里治疗很放心，有安全感。”男生说着自己笑起来。Richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手？”男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。”
随后Richard又追访了给男生诊治、手术的各个医生，看他们的手术流程、会诊等工作如何衔接。
