（注：
1、调查对象为市、县级医疗保健机构产房、门诊和乡镇卫生院妇产科医生；
2、每个市、县级机构访谈产检门诊、产房医生各1名，乡镇卫生院1名）
艾梅乙项目- - -妇产科医生问卷调查表市（州）县（市、区）乡（镇）；单位名称访谈对象：性别，年龄岁，学历，职务/职称
一、是否参加过艾梅乙项目相关知识培训？（是，否）。如参加过，请填写：
培训级别（打√）与次数：国家级（次）、省级（次）、市级（次）、
县级（次）、乡镇级（次）
二、所在科室（打√）（产检门诊，产科病房，其他）的一般情况：①人员：共有---人。其中，---人接受过相关培训，---人从事相关工作；②服务提供情况：（多选，打√）
产检门诊：早孕建卡，产前检查（B超，骨盆测量，宫高腹围，胎心监测）
产科病房：提供助产服务（平产，难产，剖宫产；不能提供），病床数张
三、预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播工作情况
1、检验：（打√）
①孕期HIV检测（-），临产前是否需要再次检测？（是，否） ②孕期HIV快速检测（+），下一步如何处理？（A.本院用另一种方法再次快
速检测，B.抽血送疾控中心，C.转诊到妇幼保健院，D.其他）
③临产时HIV快速检测（+），下一步如何处理？（A.本院用另一种方法再次
快速检测，B.抽血送疾控中心，C.转诊到妇幼保健院，D.其他）
2、检验结果告知
①HIV/梅毒检测（-），可以告知孕产妇没有感染艾滋病/梅毒。 （是，否） ②用2种不同方法快速检测HIV（+），可以告知孕产妇感染HIV。（是，否）
3、HIV阳性干预
①对艾滋病临床I期或II期， CD4+T淋巴细胞>350/mm3的HIV阳性孕产妇，建议采用（预防性用药方案，治疗性用药方案，其他方案-----）；
②孕期没有接受HIV检测，临产时才发现艾滋病感染的孕产妇，预防性用药
方案为（⒈单剂量NVP 200mg；⒉单剂量NVP 200mg，加AZT 300mg + 3TC 150mg，Bid，至产后7天；⒊马上要生了，母婴阻断意义不大，可以不用药）；
③产后才发现母亲感染HIV，所生婴儿用药方案为（⒈单剂量NVP 2mg/kg；⒉出生后6～12小时内尽早服用NVP，Qd，至母乳喂养停止后1周或生后4～6周；⒊已经生了，错失母婴阻断时机，无需用药）；
4、梅毒阳性干预：（多选，打√）
①孕产妇梅毒检测，哪些情况需要抗梅毒治疗：⒈快速检测（金标法）阳性
+酶免法阳性；⒉快速检测（金标法）阳性+RPR阳性；⒊快速检测（金标法）阳性+TRUST阳性；⒋酶免法阳性+RPR/TRUST阳性；⒌RPR/TRUST阳性+TPPA/TPHA阳性；⒍以上方法中任意一个阳性）。
②孕产妇梅毒、青霉素过敏，可选哪些替代方案：⒈头孢曲松，1克/日×10 天；⒉红霉素500mg，Qid×15天; ⒊四环素500mg，Qid×15天。
③梅毒感染孕产妇所生婴儿，预防性治疗方案：⒈普鲁卡因青霉素G，5万单位/Kg/日，肌内注射，连续15日；⒉水剂青霉素G，5万单位/Kg/日，分2次静脉滴注，连续10～14天；⒊苄星青霉素G，5万单位/Kg，分两侧臀部肌注。
5、阳性孕产妇所生婴儿追访：（多选，打√）
①HIV阳性孕产妇所生婴儿，出现哪些情况可诊断感染艾滋病：⒈ 生后6周至3个月，2次采足跟血做早期诊断检测，其中任何1次阳性；⒉生后6周、3个月或以后采足跟血，2次早期诊断检测均阳性；⒊18月龄静脉血抗体检测HIV确诊试验阳性。
②梅毒阳性孕产妇所生婴儿，出现哪些情况可诊断先天梅毒：⒈出生时非梅毒螺旋体试验（RPR/Trust）阳性；⒉暗视野显微镜检测到梅毒螺旋体；⒊梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；⒋出生时RPR阴性，但随访过程中转为阳性且有临床症状；⒌随访至18月龄时，梅毒螺旋体抗原血清学试验仍持续阳性。
四、对项目工作有哪些问题/困难，或意见/建议？
调查人员（签名）调查时间年月日
