响水乡卫计中心 2014年慢性病管理工作总结
根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》规定的《老年人健康管理服务规范》《高血压患者健康管理服务规范》《2型糖尿病患者健康管理服务规范》《重性精神疾病患者管理服务规范》的相关要求；在毕节市双山新区计生卫生局的正确领导下、在响水乡人民政府相关部门的指导配合下，结合本辖区实际情况，我中心制定了《慢性病患者管理服务项目实施方案》并成立了慢性病防治工作领导小组。
在公共卫生科科长的正确带领下，我慢性病管理工作组对本辖区内65岁以上老年人、原发性高血压和2型糖尿病、重症精神病进行了筛查统计管理工作，对已确诊的原发性高血压患者、2型糖尿病及重症精神病患者纳入了规范管理，现将一年来工作总结汇总如下：
一、认真落实慢病防治指导思想
2014年度，我卫计中心‘公共卫生科’大力开展以高血压、糖尿病、重症精神病为重点的慢病防治工作，并结合控烟、控酒、饮食、心理干预等措施，积极开展健康宣教与促进，并开展了分别以高血压、糖尿病、重型精神疾病为重点的科普讲座以及健康知识讲座，对已确诊的高血压、糖尿病患者以及高危人群进行随诊、随访工作并指导患者的用药，详细了解患者的患病情况以及病情的发展情况，做到最大程度的降低人群主要危险因素，有效地控制辖区慢病的发病率和死亡率。
二、建立居民健康档案
按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求，在我辖区内各村村医及村防保人员的积极配合下，我慢性病管理工作组在本年度为辖区内纳入管理的慢性病管理患者及65岁以上老年人进行了居民健康档案的建立工作，规范建立65岁以上老年人档案2276人/份，建档率为83.58%；规范建立高血压患者健康档案1475人/份，建档率为96.53%；规范建立2型糖尿病患者健康档案65人/份，建档率为98.48%，规范建立重性精神疾病患者健康档案69人/份，建档率为100%；档案项目填写基本达到规范化。
三、老年人、高血压、2型糖尿病及重症精神病人的管理
1、辖区基本情况，65岁以上老年人及慢性病管理患者概况
我辖区内管辖15个行政村，管辖人口39751人，辖区内村卫生室及诊所22座，村医及村防保人员30人，辖区65岁以上老年人2723人，高血压患者1528人，糖尿病患者66人，重型精神疾病患者69人，本年度在各村的大力配合下，我慢性病管理工作组为辖区内居民进行了免费体格检查，参加体检人数为2911人次，并在统筹管理的慢性病患者中进行了针对性的健康咨询及免费义诊，对其生活习惯、饮食、用药及自我保健方面进行了全面指导。
2、慢性病管理统筹
对我辖区高血压患者、2型糖尿病患者及重性精神疾病患者进行登记管理，每年进行四次定期随访，并进行一次全面体格检查，每次随访进行面对面访视，询问病情及用药情况，使随访率达到98%以上。并在饮食、用药、运动、心理等生活习惯方面进行指导；对重症精神病患者建档建卡配合专业机构相关专家给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，并进行随访和指导。
3、65岁以上老年人管理
2014年内我辖区共新增65岁以上老年人262人，死亡老年人140人，现我辖区累计管理老年人2723人，并规范建立档案，规范化管理率达98%以上本年度为老年人免费健康宣传90余次，开展健康专项咨询活动10余次，为辖区内老年人提供免费健康检查（一般体格检查、心电图、血常规、血糖、血生化等），累计体检65岁以上老年人2620余人，健康体检率为98以上。
4、高血压管理
我卫计中心及各村卫生室还开展落实35岁以上首诊测血压制度，2014年内我辖区共发现原发性高血压患者394人，并建立健全高血压患者健康管理登记。2014年内规范化管理高血压病人1528人，规范化管理率达98%以上，本年度对管辖高血压患者进行跟踪随访及用药指导5909次，控制高危人群1021余人。
5、2型糖尿病患者管理
我辖区本年度进行血糖筛查60余次，发现新增2型糖尿病患者33人，并对其进行建档，现累计规范管理2型糖尿病患者66人，死亡糖尿病患者1人，管理率100%，跟踪随访及血糖测试249次，控制预防高血糖反应20余次。
6、重性精神疾病管理
我辖区管理重症精神病69人，全部登记，并建立、建全重性精神疾病患者档案和网络登记，无一例漏登管理病人，精神病排查登记率100%；每年对例精神病病人随访4次以上，我们采取上门随访和电话随访两种形式，全面掌握全乡精神病患者的基本情况。配合专业机构人士上门给重症精神病人进行心理疏导和康复指导，有效地提高了病人的服药依从性，加强了对患者病情的控制，获得了患者及家属的好评。
四、2015年老年人及慢性病健康管理工作安排 在毕节市双山新区计生卫生局的正确引导下，在响水乡人民政府相关工作组的正确带领下，我响水乡卫计中心将认真落实好65岁以上老年人的统计工作，继续开展健康咨询指导及义诊活动；继续落实开展首诊测血压制度，认真做好高血压患者跟踪随访、用药指导及相关生活方式指导；继续落实好2型糖尿病患者筛查登记管理及随访工作；继续规范化筛查、随访、管理重性精神疾病患者；力求做到发现慢性病患者及时建档、建卡，按要求进行随访工作，对慢性病患者进行健康教育，进行生活方式指导，使慢性病管理工作能达到未病先防的根本性目标，我相信，在我们的给他努力下，我辖区内的慢性病患者健康管理工作将迎来一个崭新的明天。
响水乡卫计中心（公共卫生科（慢性病管理室））
2014年12月13日
