胸外科诊疗规范
消化神经中心
第一章 胸部损伤性疾病
第一节
胸部损伤
【 病史采集 】
1．了解胸部损伤的致伤原因。如车祸、房屋倒塌、高处坠落、腹部压轧、急刹车、锐器伤、火器伤等。
2．症状：胸痛、咯血、呼吸困难、休克、伤口出血和漏气。 【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、脉搏、血压、体温、神志、面容、体位、全身系统检查。 2．专科检查：
（1）颈静脉、颈动脉、气管位置、皮下气肿。 （2）胸廓、肺部体征。
（3）心脏体征：心率、心音、心界、杂音、心律。
（4）腹部体征。
（5）伤口及伤道：位置、外观，伤口出血、漏气与否，出、入口及其大小。若已作封闭包扎者，应在手术准备就绪条件下，打开敷料进行检查。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规，电解质，出、凝血时间，血气分析。
2．器械检查：（1）胸部X线检查：胸部平片，胸部CT。（2）
1 心电图检查及监测。（3）超声心动图检查、胸部B超检查。
【 诊断要点 】
1．有胸部外伤史，胸部受到直接或间接暴力的作用，或有明确的刀刺伤、枪伤等。
2．受伤后出现胸痛、咯血、呼吸困难、休克等症状。
3．体征：气管移位、胸廓畸形、反常呼吸、局部压痛、叩诊鼓音、呼吸音减弱或消失、脉数、心音低钝、胸背部伤口等。
4．胸部X线平片或胸部CT可见胸腔积气、积液征、肋骨骨折、胸骨骨折、肺挫伤等征象。
【 早期处理原则 】
胸部损伤仅10%～15%需要外科手术处理，而超过80％以上者可经较简单处理而得到缓解，甚至立即挽救了伤者的生命，严重胸部损伤的病人伤情重，时间紧迫，早期的处理原则应为：先抢救再诊断，边治疗边诊断，不应强调完善各项检查和明确诊断而延误抢救时机，而应采取一切措施及早纠正呼吸和循环功能紊乱。需要紧急处理的有：
1．迅速解除呼吸道阻塞，保持呼吸道通畅。
2．开放性气胸者，应首先封闭开放的伤口。
3．张力性气胸应立即穿刺减压，接以活瓣排气针或作胸腔闭式引流。
4．心包填塞应立即开胸剪开心包减压，除去导致心包填塞的原因。
2 5．胸内大出血者，积极补充血容量，抗休克，并作好紧急开胸止血准备。
6．胸廓反常运动：急救时可用手压迫或用敷料加压包扎，随后再行呼吸器辅助呼吸或手术固定等确定性处理。
7．对多发伤中同时并有血气胸者，应先置胸腔闭式引流再作其他处理（如剖腹探查）。
第二节 肋骨骨折和胸骨骨折
【 病史采集 】
1．明确的胸部外伤史；
2．胸痛，尤其在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧；
3．呼吸困难或咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸、心率、血压、有无紫绀；
2．专科检查：
（1）受伤的局部胸壁肿胀、压痛；
（2）骨擦音、骨擦感；
（3）皮下气肿；
（4）胸廓畸形、胸壁塌陷、反常呼吸；
（5）气管移位（合并有气、血胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血气分析（重症）；
3 2．器械检查：（1）胸部X线拍片（正、侧位片，必要时加拍斜位片）；（2）心电图（胸骨骨折者）；（3）胸部CT（疑有血气胸或肺挫伤者可考虑做）。
【 诊断要点 】
胸部X线平片上有肋骨骨折或胸骨骨折征象。 【 鉴别诊断 】 1．肋骨结核； 2．恶性肿瘤转移所致肋骨破坏及病理性骨折。
【 治疗原则 】
1．闭合性单处肋骨骨折：止痛和防治肺部并发症；
2．闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）、外固定牵引、机械通气内固定和手术复位固定、控制反常呼吸；
3．开放性肋骨骨折：清创、手术复位固定、胸腔闭式引流及止痛。
4．胸骨骨折：止痛、卧床休息2周、固定、防治合并症。
【 疗效标准 】
1．治愈：伤后4～8周症状消失，X线胸片示骨折处骨痂形成，对位良好，各项并发症均已治愈。
2．好转：症状基本消失或缓解，各项并发症已好转。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三节 创伤性血气胸
4 【 病史采集 】
1．有胸部外伤史；
2．气促、呼吸困难和紫绀；
3．出血及休克症状。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、脉搏细数、血压下降、紫绀；
2．专科检查：（1）气管移位；（2）肋间隙饱满，可触及皮下气肿，患侧胸部叩诊为鼓音或浊音，呼吸音减弱或消失；（3）胸背部或上腹部可见伤口（开放性血气胸者）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规；
2．器械检查：胸部X线平片，胸部B超定位（血胸），必要时可做胸部CT；
3．特殊检查：胸腔穿刺，胸腔镜。
【 诊断要点 】
1．胸部受伤后有胸部积气及出血的临床表现；
2．X线胸片见胸腔积气、积液征；
3．胸穿抽出积血，或胸腔镜观察到胸腔积血。
【 鉴别诊断 】 1．自发性气胸、自发性血胸； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．张力性气胸需紧急处理，迅速穿刺或闭式引流排出胸腔内气体；
5 2．开放性气胸应迅速封闭胸部伤口，使之成为闭合性，再做检查和进一步处理；
3．单纯性血气胸可作胸腔穿刺抽出气体和积血；
4．开放性、张力性气胸经紧急处理后作胸腔闭式引流术；
5．开放性血气胸可作胸腔闭式引流术；
6．电视胸腔镜探查和剖胸探查指征：（1）进行性血胸；（2）凝固性血胸；（3）开放性、张力性气胸经闭式引流后持续漏气达48h者； （4）高度怀疑胸内其它脏器损伤或膈肌损伤者；（5）大量血胸伴严重休克者可不经任何辅助检查直送手术室作急诊剖胸或电视胸腔镜探查，以免延误抢救时机。
第四节 肺挫伤
【 病史采集 】
1．胸部猛烈钝击伤史；
2．胸痛、血痰或咯血、呼吸困难；
3．常伴有肋骨骨折、血气胸或其它部位伤。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、紫绀、心动过速；
2．专科检查：呼吸音减低及湿性 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、动脉血气分析；
2．器械检查：X线胸部平片，必要时可加做胸部CT。
6 【 诊断要点 】
1．胸部钝击伤后出现咯血（或血痰）和呼吸困难；
2．X线胸片示局限性或弥漫性斑点状或大片浸润性改变；
3．动脉血气分析示低氧血症而PaCO2正常或降低。
【 鉴别诊断 】
1．肺炎；
2．血胸；
3．肺爆震伤； 4．ARDS。
【 治疗原则 】
1．胸部理疗，协助翻身、拍背、鼓励排痰；
2．止痛；
3．吸氧；
4．清除呼吸道分泌物，给予雾化吸入；
5．可用类固醇激素；
6．限制晶体液输入量，可适当使用利尿剂；
7．呼吸功能不全加重可考虑用机械辅助呼吸。
第五节 成人呼吸窘迫综合
【 病史采集 】
1．严重损伤，尤其是肺挫伤、烧伤等，或大手术损伤；
2．肺部感染或严重肺外感染；
3．休克和DIC。
【 物理检查 】
1．全身检查：呼吸急促、甚至窘迫，呼吸频率达35次/分以上，紫绀，烦燥不安；
7 2．专科检查：初期肺部可无 罗音，进展期有 罗音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血气分析应反复监测，以助诊断、治疗及判断预后，血常规、尿常规、电解质、肝功能、肾功能；
2．器械检查：X线胸片。
【 诊断要点 】
1．严重损伤（尤其是胸部损伤）、严重感染合并休克之后24h～72h；
2．呼吸窘迫、呼吸频率＞35次／分，吸氧后仍无改善；
3．血气分析，PaO2≤8.0kPa（60mmHg），PaCO2＜4.8kPa（36mmHg）或增高（进展期），肺泡－动脉血氧梯度（PA-a DO2）≥13.5kPa（100mmHg）。
【 鉴别诊断 】 1．肺挫伤； 2．肺炎。
【 治疗原则 】
1．机械通气，首选PEEP,也可采用CPAP（初期）或IMV；
2．防治肺水肿，控制输液量；
3．防治感染；
4．适当选用血管活性药物。
第六节 胸腹联合伤
【 病史采集 】
1．下胸部和／或上腹部外伤史；
2．胸部伤后有腹部伤症状、体征或腹部伤后出现胸部症
8 状。
【 物理检查 】
1．全身检查：气促、脉搏增快、血压下降、紫绀；
2．专科检查：胸、腹部伤口及伤道情况，颈、胸部皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失，腹部压痛、膨隆、腹肌紧张、腹部移动性浊音。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规，尿常规，血、尿淀粉酶；
2．器械检查：X线胸片及腹部平片，必要时可加行胃肠造影；
3．特殊检查：胸腔穿刺，腹腔穿刺。 【 诊断要点 】
1．有刀锥、炮弹、火器穿通或因挤压、坠落、辗压而致下胸部和／或上腹部开放性或闭合性损伤史；
2．在有呼吸困难、紫绀、休克和颈、胸部皮下气肿者，又出现腹痛、呕吐或急性腹膜炎或腹腔内出血症状和体征；
3．X线胸片和腹部平片在证实血气胸、肋骨骨折等胸部损伤征象的同时，如示膈下游离气体、膈肌升高、膈面模糊、或胃泡或肠管进入胸腔等征象；
4．胸腔镜、腹腔镜、剖胸、剖腹探查时发现胸部损伤合并膈肌穿孔和破裂，并伴有腹腔内脏器的损伤。
【 鉴别诊断 】
9 1．单纯下胸部损伤刺激肋间神经而引起胸壁疼痛；
2．胸部、腹部的多发伤。
【 治疗原则 】
1．输血、补液抗休克；
2．胸腔闭式引流术，既可治疗，又可借以观察病情，确定剖胸、剖腹的顺序和方法；
3．严重血胸（1000ml以上），胸管内引流出食物残渣、胆汁或胃肠内容物或X线检查证实肺内有大的异物存留并伴大血肿者可先作剖胸探查或胸腔镜检查；
4．进行性贫血、腹穿阳性或有腹膜刺激症状者应果断地行剖腹探查，进行止血或修补，同时修补膈肌。
10 第二章 胸膜和胸壁疾病
第一节 气胸
【 病史采集 】
1．屏气、负重或突然用力时胸痛；
2．明确的胸部外伤史；
3．有结核病史；
4．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）呼吸困难； （3）咯血。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查：（1）头、颈、胸部皮下气肿、唇指紫绀；（2）气管移位； （3）肺部体征：肺部呼吸音减弱或消失，叩诊过清音或鼓音；（4）心率加快。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、电解质、血气分析；
2．器械检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT；（3）胸穿。
【 诊断要点 】
1．病史：屏气负重或突然用力史；明确外伤史及肺结核史，突发呼吸困难。
2．体征： （1）气管移位，头颈胸部皮下空肿；（2）肺部呼吸音减弱或消失；（3）心率加快。
11 3．实验室检查：（1）白细胞可增多；（2）血气分析，血氧饱和度下降，血氧分压下降；
4.影像学检查：（1）胸透或胸片：提示肺组织压缩；（2）胸部CT：提示肺组织压缩。
【 鉴别诊断 】 1．血胸； 2．心脏病，如心绞痛； 3．肋骨骨折； 4．胸部软组织损伤； 5．心脏外伤。
【 治疗原则 】
1．一般治疗：（1）体位，半坐卧位；（2）吸氧。
2．止痛，对症处理：（1）慎用吗啡类止痛药；（2）伴有肋骨骨折者可用胸带包扎固定，减轻疼痛。
3．专科处理：（1）胸穿抽气；（2）作胸腔闭式引流术； （3）电视胸腔镜肺裂伤修补术；（4）剖胸探查、肺裂伤修补术；（5）抗感染；（6）严重皮下气肿，可作皮下切开。
【 疗效标准 】 1．治愈：胸片或胸CT提示气胸已消失； 2．好转：肺已复张，胸管无逸气；
3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第二节 脓 胸
【 病史采集 】 1．肺部感染。
2．胸部外伤史。
3．胸部手术史。
12 4．血源性感染史。
5．症状：（1）胸痛，部位、性质、程度、持续时间；（2）高热； （3）呼吸困难；（4）食欲不振；（5）消瘦、营养不良；（6）咳嗽、咳痰。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查： （1）气管移位；（2）肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊有浊音，语颤减弱、呼吸音减弱或消失；（3）慢性脓胸，可出现杵状指（趾）。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、脓液的细菌培养及药敏试验。
2．影像学检查： （1）胸片；（2）胸部CT；（3）胸部B超。
3.胸腔穿刺：少量积脓（100～200ml），中等量（300～1000ml）。
4.胸腔镜检查。
【 诊断要点 】
1．病史：肺部感染、胸部手术、胸部外伤、身体其它部位感染史。
2．体征：（1）气管移位； （2）消瘦，营养不良，肋间隙改变，呼吸运动减弱，叩诊浊音，语颤减弱，呼吸音减弱或消失；（3）杵
13 状指（趾）。
3．实验室检查： （1）白细胞可增多，贫血；（2）脓液可有臭味，染色检查可证实有细菌，细菌培养可有阳性结果。
4.影像学检查：（1）胸透及胸片：有胸液及胸膜增厚；（2）胸部CT：有胸液及肺压缩；（3）胸部B超：有液性暗区。 5.胸腔穿刺：可抽出脓液。
6.胸腔镜检查：可见脓液。
【 鉴别诊断 】
1．血胸。2．结核性脓胸。3．气胸。 4．膈疝。
【 治疗原则 】
1．全身治疗，补充营养，补充电解质； 2．抗感染；
3．专科治疗：（1）胸腔穿刺，可先作B超定位后再作胸穿； （2）胸腔闭式引流； （3）电视胸腔镜辅助下脓胸清除术； （4）胸膜纤维板剥脱术；（5）胸廓成形术。 【 疗效标准 】
1．治愈：体温正常，白细胞正常，胸片或胸部CT无脓胸表现；
2．好转：症状、体征改善，实验室及肺部胸片CT检查均有改善；
3.未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或明显好转，病情稳定者可出
14 院。
第三节 胸膜间皮瘤
【 病史采集 】
1．大多数病人病史不典型。
2．症状：（1）咳嗽；（2）气促，呼吸困难；（3）胸痛部位、时间、程度。
【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。
2．专科检查： （1）唇、指、趾紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失；（5）锁骨上淋巴结可肿大。
【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、电解质、血气分析。
2．病理检查：胸水检查可发现肿瘤细胞；活检可证实诊断。
3．影像学检查：（1）胸片或胸透；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。 4.胸腔穿刺。 5.经皮胸膜活检。
6.电视胸腔镜下活检或肿瘤切除术。
15 【 诊断要点 】 1．有胸痛或气促者。
2．体征：（1）唇、指（趾）紫绀；（2）杵状指；（3）气管移位；（4）胸部饱满，叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。
3．实验室检查：（1）胸水检查可发现肿瘤细胞，活检可证实本诊断。
4.影像学检查： （1）胸片； （2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。
5.电视胸腔镜。 6.胸穿。
7.胸膜活检。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。2．肺癌。3．肺良性肿瘤。 【 治疗原则 】
凡间皮瘤病人均应接受手术。
1．局限性胸膜间皮瘤可作局部切除； 2．恶性间皮瘤作局部切除合并作肺叶切除； 3．放射治疗； 4．化学疗法； 5．生物疗法； 6．中医治疗； 7．免疫疗法。 【 疗效标准 】
1．治愈：胸膜间皮瘤切除术后恢复良好者；
16 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第四节 胸壁感染
【 病史采集 】
1．有其它器官或组织感染史。
2．症状：（1）发热、盗汗、恶寒；（2）胸痛、局部疼痛；（3）活动受限。 【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、面色、神志、体位。 2．专科检查：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，波动感；（3）局部皮温升高。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、肝、肾功能、细菌染色检查、细菌培养。
2．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT，或MRI；（3）胸部B超。
3.胸穿 4.切开引流。 【 诊断要点 】
1．病史：有其它器官或组织感染史。
2．体征：（1）胸部局部压痛；（2）局部隆起，有波动感；（3）
17 局部皮温升高。
3．实验室检查：（1）白细胞可增高；（2）细菌涂片、染色检查；（3）细菌培养。
4．影像学检查：（1）胸片；（2）胸部CT或MRI；（3）胸部B超。 5.胸穿。 6.切开引流。
【 鉴别诊断 】1．胸壁肿瘤。2．肺部肿瘤。 【 治疗原则 】
1．一般治疗：加强营养，纠正贫血、补充电解质； 2．抗感染； 3．对症处理；
4．专科处理：（1）穿刺；（2）切开排脓，切开减压；（3）病灶切除术；（4）对肋骨骨髓炎可作受累肋骨切除术。 【 疗效标准 】
1．治愈：无发热、病灶已清除，血象正常； 2．好转：病情明显好转； 3．未愈：未达到以上标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情稳定者可出院。
第三章
气管、支气管和肺疾病
第一节 气管疾病
【 病史采集 】
1．气管疾病主要包括气管创伤、气管肿瘤和多种原因引起的气管腔狭窄等所致的梗阻性疾病。
2．急性炎症常有发生，很少因之而致气道梗阻；慢性炎症可引起气管的粘膜肥厚和管壁纤维化，进而可阻碍气道流通；多有创伤
19 或陈旧性瘢痕狭窄病史。
3．气管原发性肿瘤大多发生于粘膜上皮和腺体，多数为恶性。气管继发性肿瘤大多来自邻近器官，如喉、食管、支气管和甲状腺等。
4．症状：（1）咳嗽，呈干咳，为刺激性，吐少量白色痰液，可有血性痰；（2）气急、喘鸣音，吸气期延长，呼吸困难可随体位变动而有所缓解；（3）声音嘶哑是气管肿瘤的晚期症状。 【 物理检查 】
1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、有无淋巴结肿大、霍纳征、上腔静脉阻塞征、紫绀等。
2．专科检查：（1）颈动脉、颈静脉；（2）气管位置、气管呼吸音、三凹征；（3）肺部体征、心脏体征。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、小便、大便常规、血沉、电解质、肝肾功能；
2．胸部X线检查； 3．气管镜检查、活检； 4．痰脱落细胞检查。 【 诊断要点 】
1．病史：长期刺激性干咳、痰中带血，伴进行性呼吸困难，即应考虑气管占位性病变之可能。急性或陈旧性气管创伤病史有助于诊断气管创伤或气管瘢痕狭窄。
20 2．体征：呼吸时出现特殊的喘鸣音，犹似鸭嘎声，吸气期延长，呼吸困难，出现典型的三凹征，甚至不能动弹，口唇紫绀，严重者发生窒息。
3．影像学检查：颈部侧位平片、气管断层片、CT扫描检查均能很好地帮助诊断气管疾病。
4.支气管镜的检查为气管肿瘤必不可少的诊断方法。
【 鉴别诊断 】 1．支气管哮喘症。2．中心型肺癌。3．气管邻近器官肿瘤。 【 治疗原则 】
1．气管手术的目的是切除病变，重建气道。
2．气管肿瘤的切除范围要求切缘距肿瘤上下各0.5cm。 3．手术只适用病变较为局限的病例，切除一般不宜超过6cm。 4．气管口径要求相近，以便重建气道不致狭窄，最理想手术方式为环形切除对端吻合术。
5．切缘游离不应超过上下各1cm，以免伤口血供受阻，切缘坏死。
6．对难以手术而气管梗阻症状严重者，可作气管内金属支架置入术。 【 疗效标准 】
1．治愈：病变切除、咳嗽、咯血及梗阻症状消失。 2．好转：病变部分切除，梗阻症状明显减轻。 3．未愈：未达到上述标准。
21 【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转而病情相对稳定者可出院。
第二节 支气管扩张症
【 病史采集 】 1．咳嗽、咳脓痰；2．咯血；3．反复发作呼吸道和肺部感染。 【 物理检查 】
1．全身检查：注意营养及发育，有无杵状指；
2．专科检查：（1）患肺叩诊可呈实音；（2）可有呼吸音减弱或听诊湿 罗音。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、血沉、肝功能、肾功能、记录每日排痰量，并送涂片、细菌培养及药敏试验；
2．影像学检查：胸部X线平片和透视；纤维支气管镜检查明确咯血来源；胸部CT；•支气管造影； 3．特殊检查，肺功能试验。 【 诊断要点 】
1．病史：持久反复咳嗽、吐脓痰史可追朔至童年，或反复咯血原因不明。
2．体征：营养、发育正常或较差，每次体格检查在胸部同一部位听到水泡音，可有杵状指。
3．X线检查：（1）胸部平片多无异常，少数病人肺纹理增粗，部分病人可见肺不张，肺纤维化及斑片状肺炎。（2）支气管造影是确诊支气管扩张症的可靠方法。可以确定扩张部位、范围、•病
22 理类型。此法一般不作为常规检查，除非考虑手术才予进行。 4．支气管镜检查：主要用于咯血来源不明，怀疑支气管肿瘤、支气管异物需要加以鉴别者。
【 鉴别诊断 】 1．肺脓肿。2．先天性肺囊肿。3．肺曲菌病。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）体位引流，促进排痰；（2）抗感染，选用敏感抗生素；（3）支持疗法，咯血多者，必要时给予输血。
2．手术治疗：
（1）手术指征及手术方式：
1）病变局限于一段、一叶、或多数者，可做肺段或肺叶切除术； 2）病变侵犯一侧肺叶甚至全肺，而对侧肺的功能良好者，可作肺叶甚至一侧全肺切除术；
3）双侧病变，若一侧肺的肺段或肺叶病变显著，而另侧病变轻微，确定痰或血主要来自病重一侧，可作单侧肺段或肺叶切除术； 4）双侧病变，若病变范围总肺容量不超过50％，切除后不致严重影响呼吸功能者，可根据情况一期或分期作双侧手术，先行病重一侧，分期间隔时间至少半年；
5）双侧病变范围广泛，一般不宜做手术治疗。但若反复大量咯血不止，积极内科治疗无效，能明确出血部位，可考虑切除出血的病肺；
6）紧急手术应在大咯血不止、病情危急、并经支纤镜检确定出血部位后方可施行。
23 （2）手术禁忌证： 1）一般情况差、心、肺、肝、肾功能不全，不能耐受手术者； 2）病变范围广泛，切除病肺后可能严重影响呼吸功能者； 3）合并肺气肿、哮喘或肺原性心脏病者。 3．特殊治疗，支气管动脉介入栓塞治疗。
第三节 肺结核外科
【 病史采集 】 1．呼吸道症状； 2．结核中毒症状。 【 物理检查 】 1．全身检查。
2．专科检查：（1）病变局限或部位较深可无异常体征；（2）病肺叩诊可呈浊音，听诊可有支气管肺泡呼吸音和湿 罗音；（3）严重者可有气管移位、患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄等。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉、抗O•和痰找抗酸杆菌（至少三次），OT试验，空腹血糖；
2．影像学检查：胸部X线平片（术前1个月之内），胸部CT（术前1个月之内），•纤维支气管镜检查。 【 诊断要点 】
1．病史：（1）全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退、体重减轻、盗汗等。（2）呼吸系统症状为咳嗽、粘痰或脓痰、咯血、胸痛、呼吸困难。
2．体征：早期可无异常体征。若病变范围较大，患者肺部呼吸运动减低，叩诊呈浊音，有时有湿 罗音，慢纤洞性结核伴纤维组织
24 增生和收缩，胸廓下陷，震颤减弱，气管移位，叩诊浊音而对侧可有代偿性肺气肿体征。
3．实验室检查及其他检查：
（1）结核菌检查：痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据，一次阳性者不应即作依据，须3次阳性者较为可靠。
（2）结核菌素试验：结核菌素试验呈强阳性（+++），特别是最近阴转阳者，常提示患者有活动性结核病灶。
（3）其他检查：活动性肺结核的血沉可增快，但无特异性。必要时可作支气管镜检或活组织检查助诊。
4．X线检查：（1）斑点结节状密度较高，边缘清楚的纤维包围的干酪灶。（2）云雾状或片状、密度较淡、边缘模糊的炎性渗出性病灶。（3）边缘完整、密度不均匀的球样病灶。（4）具有环形边界透亮区的空洞形成，一般有多种性质的病灶混合存在。 【 治疗原则 】
1．内科治疗：（1）抗结核药物治疗；（2）营养支持治疗；（3）其他对症治疗。 2．外科治疗：
（1）肺切除术适应证：1）空洞型肺结核，正规药物治疗2年以上不愈，痰菌阳性者；厚壁空洞；巨大空洞（直径＞3cm）；中、下叶及肺门部空洞； 2）较大结核球，有症状，痰菌阳性者； 3）毁损肺，对侧肺无病变或局限性病变经长期观察已稳定者； 4）结核性支气管扩张，位于中、下叶者； 5）支气管内膜结核并发支气管狭窄、
25 肺不张者； 6）疑有肺癌、或其他须做切除的病变者； 7）合并结核性脓胸，需切除病灶，同时行胸膜纤维板剥除术； 8）胸改失败、空洞未能闭合者； 9）慢性纤维干酪型或空洞型肺结核、排菌、反复咯血、久治不愈者。
（2）肺切除术禁忌证： 1）较新的病变未经充分观察与合理抗结核治疗者； 2）病变较广泛，同侧或对侧其他肺部有活动性结核者； 3）一般情况和心肺代偿能力差者。
（3）胸廓成形术适应证： 1）上叶空洞，病人一般情况差，不能耐受肺切除者； 2）上叶空洞，但中下叶亦有结核病灶，若作全肺切除，则创伤太大，肺功能丧失过多；若仅作上叶切除，术后中下肺叶可能代偿性膨胀，致残留病灶恶化； 3）一侧广泛肺结核灶，痰菌阳性，药物治疗无效，一般情况差，不能耐受全肺切除，但支气管变化不严重者。
（4）胸廓成形术禁忌证： 1）张力空洞、厚壁空洞以及位于中下叶或近纵隔处的空洞； 2）结核性球形病灶或结核性支气管扩张； 3）青少年病人，应尽量避免施行。 【 疗效标准 】
1．治愈：病灶已切除，症状及体征消失、痰菌阴性，无手术并发症。
2．好转：痰菌持续阴性，病变明显吸收。 3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
26
第四节 肺
癌
【 病史采集 】
1．有无刺激性咳嗽、咯血丝痰和胸痛，有无气短、发热和声嘶等；
2．详细了解吸烟情况；
3．有无其它部位肿瘤史，有无杵状指、关节肿大和疼痛等； 4．病人的年龄、职业、有害气体和物质接触的时间和环境； 5．有无肺癌家族史。 【 物理检查 】
1．全身检查，有无淋巴结肿大、霍纳征、柯兴征、上腔静脉阻塞征、骨关节病综合征等；
2．专科检查：（1）肺部 罗音，叩诊呈浊音；（2）肺部局限性哮鸣音；（3）胸腔积液体征。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血沉和痰找癌细胞（至少三次），胸水常规及找癌细胞；
2．影像学检查，胸部X线平片和透视、胸部CT、脑CT、•纤维支气管镜检查和腹部B超，有骨关节症状者，可考虑做全身骨ECT检查。
3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。 【 诊断要点 】
27 1．病史、45岁以上，长期抽烟或接触砷、铀等致癌因子，出现刺激性咳嗽、血痰、低热、胸痛等症状。
2．X线胸片可以病灶位置表现为典型的中央型肺不张或周围型肺癌块；对疑难病例可行支气管镜，CT扫描、核磁共振、经皮肺穿刺活检、纵隔镜及胸腔镜等检查。
3．痰液细胞学检查，可疑转移淋巴结活检等，有可能获得病理学诊断。
4．病灶病理分期，采用TNM分期。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）化学治疗。（2）放射治疗。（3）免疫治疗。
（4）中医药治疗。 2．手术治疗：
（1）适应证： 1）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期病变的非小细胞型肺癌； 2）对小细胞型肺癌，如无远处转移，可在放疗及化疗的准备下作手术切除。
（2）禁忌证： 1）有远处转移者； 2）心、肺、肝、肾功能不全，全身情况差者； 3）胸外（锁骨上、腋部）淋巴结转移者； 4）广泛肺门、纵隔淋巴结转移者。
3．特殊治疗：对中、晚期中央型肺癌，可考虑施行支气管动脉插管灌注化疗。 【 疗效标准 】
28 1．治愈：早期病侧经手术根除，包块消失无症状，情况良好，观察一年以上无复发，为近期治愈，观察5年以上无复发为痊愈。 2．好转：经治疗后症状减轻，病变缩小。 3．未愈：未达上述标准。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转且病情稳定者可出院。
29 第四章
食管疾病
第一节 贲门失弛缓症
【 病史采集 】
1．多为青壮年；
2．吞咽困难时重时轻，常伴反胃及呕吐未消化食物； 3．胸骨后饱胀不适或疼痛，有时并发呼吸道感染； 4．体重减轻、贫血。 【 物理检查 】
1．全身检查，消瘦、贫血貌；
2．专科检查，可无阳性体征，合并呼吸道并发症者则有相应体征。 【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿、大便常规，电解质，肝肾功能.2．影像学检查：（1）X线胸部平片；（2）钡餐检查。 3.内镜检查。 【 诊断要点 】
1．根据临床病史及钡餐检查所示的食管扩张膨大，下端呈鸟嘴状的特征即可确诊。
2．食管镜检查可排除癌症。
【 鉴别诊断 】 1．食管癌； 2．食管炎。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：适用于病程短且病情轻者：（1）饮食：少食多
30 餐、细嚼慢咽，避免刺激性饮食；（2）对症治疗：镇静、解痉；（3）扩张疗法：探条扩张术，气囊扩张术。
2．手术治疗：（1）食管下段贲门肌层切开术（经腹、经胸或胸腔镜）；（2）食管下段贲门肌层切开加抗返流术，适于术后较大可能发生返流者，如胃排空延迟，十二指肠胃返流或高胃酸；（3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动； 3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第二节 食管裂孔疝和返流性食管炎
【 病史采集 】
1．烧心，胸骨后疼痛，咽下疼痛和咽下困难； 2．饱胀感，大量进食后呕吐，上腹部不适，发紧感； 3．晚期可有营养不良、呕血和吸入性肺炎。 【 物理检查 】 一般无明显阳性体征。 【 辅助检查 】
1．实验室检查，血、尿及大便常规，电解质，肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片； 3.食管镜检查
31 4.食管测压及PH监测。
【 诊断要点 】 根据临床特征、钡餐检查、食管镜所见，结合食管测压及PH测定的结果，可明确食管裂孔疝及返流性食管炎的诊断，两者可同时存在，亦可单独发生。
【 鉴别诊断 】1．冠心病。2．消化性溃疡。 3．贲门失驰缓症。 4．食管癌。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）低脂饮食：少食多餐、忌烟酒、咖啡，减肥；（2）睡前2～3h不宜进食，睡时抬高床头15～20cm；（3）可用制酸剂（H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂）、吗丁啉、西沙比利等。 2．手术治疗：
（1）术式：疝修补术、抗返流术；
（2）手术指征： 1）出现胃－食管返流的并发症者，如出血、狭窄、溃疡、肺部并发症等； 2）久用药物无效，症状无缓解者； 3）婴儿和儿童有返流并发症者； 4）不管有无症状的Ⅱ型（食管旁疝）食管裂孔疝； 5）Barrett\'s食管； 6）合并上腹部其他病变者。 （3）贲门和食管下段切除，食管胃吻合术，适用于食管过度扩大，肌层纤维增生严重或肌层切开术后复发者。 【 疗效标准 】
1．治愈：症状消失，且无返流，能参加正常工作和社会活动； 2．好转：症状减轻，偶有下咽不畅和反酸，或胸骨后烧灼痛，但能参加一般的工作及社会活动；
32 3．无效：症状同前，影响生活和工作。
第三节 食管良性肿瘤
【 病史采集 】
1．食管良性肿瘤按发生部位可分为粘膜型（如息肉、纤维瘤和脂肪瘤等）和粘膜外型（如平滑肌瘤、囊肿等），食管平滑肌瘤占约3／4～4／5；
2．多数病程中无明显症状；
3．有症状者主要为进食时轻度梗阻、胸骨后钝痛等。 【 物理检查 】
一般无明显阳性体征。 【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、大便常规、肝、肾功能； 2．影像学检查： X线钡餐造影及摄片；
3.管镜检查，如粘膜正常则不宜作活检，以免影响以后手术摘除。【 诊断要点 】 X线食管造影示病变为光滑充盈缺损，粘膜无破坏。食管镜检查可见腔外肿物挤压食管壁，但食管粘膜正常完整。
【 鉴别诊断 】 1．纵隔肿瘤 2．正常左主支气管和主动脉弓产生的食管压迹。 3．食管癌。 【 治疗原则 】
1．粘膜型肿瘤均应手术切除。
2．粘膜外型肿瘤，如食管平滑肌瘤，可用电视胸腔镜或剖胸手术摘除。
33 3．巨大型食管良性肿瘤致大块粘膜受累，肌层退化者，需行食管部分切除及食管重建术。
第四节 食管癌及贲门癌
【 病史采集 】
1．早期为吞咽梗噎感，胸骨后烧灼感和食管内异物感； 2．典型症状为进行性吞咽困难； 3．呕吐、持续性胸背痛、声嘶。 【 物理检查 】
1．晚期有消瘦、体重明显减轻、贫血貌和锁骨上淋巴结肿大； 2．喉返神经受累，可出现声带麻痹；颈交感神经受累，可出现Horner综合征；
3．肝或腹内转移者，出现肝肿大或腹水。 【 辅助检查 】
1．实验室检查，血常规、尿常规、大便常规及隐血、电解质、肝肾功能；
2．影像学检查： X线钡餐透视及摄片，摄片应包括食管全长和胃；
3.食管及胃镜检查，细胞学活检。 【 诊断要点 】
1．早期根据临床表现，X线钡餐及食管镜细胞学检查等综合分析而确诊；
2．中晚期主要是根据X线食管造影及典型临床症状确诊，•可不
34 作食管镜及细胞学检查。
【 鉴别诊断 】 1．食管炎。 2．食管良性肿瘤，如食管平滑肌瘤。 3．贲门失弛缓症。 4．食管良性狭窄。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗： （1）营养支持治疗；（2）食管内金属支架置入，适用于胸段以下不能或不便手术切除，或并发食管－气管（或支气管）瘘的食管癌患者；（3）放射治疗，主要用于颈部食管癌，手术治疗前或后的辅助放疗以及不能手术切除的食管癌。 2．手术治疗：
（1）病变属0、Ⅰ、Ⅱ、及部分Ⅲ期者，在病人全身情况允许时，均应争取手术治疗；
（2）上胸段食管癌，病变属Ⅲ期者，全身情况较好，应采用术前放疗与手术切除的综合治疗；
（3）手术禁忌证： 1）临床及X线造影显示肿瘤范围广泛，或侵及相邻的重要器官，如气管、肺、•纵隔或心脏，已不能手术切除者； 2）已有远处转移征象，如骨骼、肝、肺、腹腔血性腹水或其他部位转移者； 3）有严重的心肺功能不全，不能负担手术者； 4）严重恶病质者。
（4）手术方法： 1）根治性食管癌、贲门癌切除及食管重建术是首选的手术方法，重建食管应尽可能用胃，在颈部或胸部行食管胃吻合术； 2）早期食管癌可不开胸，分别经颈、腹部切口行食管钝性剥离或内翻转拔脱术，于颈部作食管胃吻合；亦可用电视胸腔镜完
35 成胸段食管分离，再于颈部作食管胃吻合； 3）减状手术，如食管腔内金属支架置入术，胃造瘘术等，适用于晚期食管癌及贲门癌不能施行根治手术而进食明显梗阻者。
36 第五章
纵隔疾病
第一节 纵隔肿瘤
【 病史采集 】
1．症状与肿瘤大小、部位、性质及生长速度有关，多数无症状；
2．有时可有胸闷、胸痛、呼吸道症状、声嘶和食管受压症状。 【 物理检查 】
1．全身检查：（1）Horner综合征；（2）头、面、上肢肿胀发绀，颈浅静脉怒张等上腔静脉阻塞综合征；（3）颈部淋巴结肿大。 2．专科检查，重症肌无力表现。 【 辅助检查 】
1．实验室检查：血、尿常规、肝功能、肾功能和血电解质； 2．器械检查：胸部X平片，胸部CT，必要时加作胸部MRI以判断肿瘤有否侵犯胸部大血管；胸部B超可鉴别肿瘤为实质性，囊性亦或为血管性；考虑为胸骨后甲状腺肿需行ECT甲状腺显像。 3．特殊检查：（1）表浅肿大的淋巴结活检；（2）电视胸腔镜探查及活检。 【 诊断要点 】
1．症状与肿瘤大小、部位及生长速度有关、多数可无症状。可表现为胸痛，咳嗽、咯出毛发、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及全身乏力等，体征可表现为锁骨上淋巴结肿大，颈部包块、颈静脉怒张、Horner征，呼吸音异常、血管杂音等。
37 2．胸部X线检查可确定肿瘤部位、外形、密度、有无钙化等；肋骨、•脊柱等有无骨折破坏。
3．B超、CT扫描，核磁共振成像、放射线核素扫描、食管钡餐检查，•以及气管、食管镜检查等，均有助诊断。
【 鉴别诊断 】 1．肺结核。 2．肺部良性肿瘤。 3．肺脓肿。 4．纵隔肿瘤。 5．肺炎。 【 治疗原则 】
1．非手术治疗：（1）恶性淋巴源性肿瘤适用放射治疗。（2）恶性纵隔肿瘤已侵入邻近器官而无法切除，或已有远处转移者。（3）重症肌无力合并胸腺瘤应先作内科治疗，减轻肌无力症状。 2．手术治疗：不论良性或恶性纵隔肿瘤，一旦明确诊断，均宜手术切除。 【 疗效标准 】
1．治愈：肿瘤已切除，症状及体征消失，无手术后并发症。 2．好转：肿瘤姑息性切除或化疗、放疗后肿瘤缩小，症状体征明显减轻。
3．未愈：未达到上述标准者。
【 出院标准 】 凡达到临床治愈或好转，病情相对稳定者可出院。
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