*社区卫生服务中心 社区慢病随访制度
一、随访原则:
(一)个体化:根据患者病情,确定分类管理水平。同时考虑患者个人需求、心理及家庭因素,制定个体化的随访计划。
(二)综合性:干预和管理应包括:非药物治疗,药物治疗,相关指标和并发症监测,健康教育,患者自我管理及其支持等综合性措施。
(三)参与性:开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参与的能力,为患者提供咨询等健康指导。
(四)及时性:定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估,及时发现问题,并采取适当的干预措施。
(五)连续性:以社区卫生服务中心常规随访、综合医院阶段性诊疗,结合患者日常自我管理,组成对慢病患者的连续、动态管理。
二、随访管理
(1)对各类慢病患者,每年要提供至少2 次面对面的随访,每半年至少随访一次。
(2)已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心(站),应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。
(3)随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范(2011 年版)》执行。
(4)随访方式:预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。
*社区卫生服务中心 2016年1月5日
《社区慢病随访制度.doc》
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