二O一二年度工作总结
——医疗管理股
二O一二年度是党的十八大胜利召开的一年，是城镇职工基本医疗保险实行市级统筹的第一年。一年来，在局领导班子的正确领导下、在股室同志的努力下和全体同事的帮助支持下，全面完成了各项年度目标工作任务。现就一年来的工作总结如下：
一、认真检查二O一一《服务协议》履行情况，逗硬考核 年初，按照通人社发[2011] 291号文件、通人社发[2011] 293号文件的要求，配合人社局对全县23家定点医疗机构、71家定点零售药店（诊所）进行了全面考核，并于2012年6月8日召开了全县“两定单位”管理工作会议，通报了考核结果：限期整改3个定点医疗机构、6个定点零售药店（诊所），停止服务协议1个定点医疗机构、2个定点零售药店（诊所）。根据服务协议和考核结果，扣取两定点单位保证金285991元。特别是在对县人民医院、县中医院的检查过程中，认真分析和对比了城镇职工、城镇居民和新农合的全部医疗费用构成情况、单病种医疗费用构成情况，为制定2012年度的服务协议指标和两定点单位管理奠定了坚实的基础。
二、规范“两定点”单位管理，全面签订《医疗服务协议》 针对2011年度巴中市全市和本县的住院病人医疗费用过高的情况，我县和汉中市三二O一医院接洽，带领县人民医院、县中医院的分管院长、医保科长、科主任等人专程到汉中市三二O一医院进行考察学习，结合通江县的实际和2012年巴中市两定点单位统一服务协议文本，修订了《服务协议》，与29家定点医疗机构、79家定点零售药店（诊所）签订了服务协议，签订率达96.5%；收集和完善了70家定点零售药店（诊所）的备查材料（批文、营业执照、药品经营许可证、法人身份证复印件、印鉴等），建立了两定单位管理的档案。
三、强化两定点单位日常监管
1、定点零售药店（诊所）的监管：
八月、十月分别对城区的定点零售药店（诊所）进行抽查，并针对发现的问题要求整改。重点是对14家特殊疾病再定点单位的处方管理、价格管理、药品进销存管理的监督检查，防止和杜绝透现、突击结算、以药易药等违规行为的发生。
2、定点医疗机构的监管：
一是强化人均费用的监管：从六月份开始，每月都针对县人民医院、县中医院的人均费用进行分析和对比，及时向院方通报，提出整改意见和建议；
二是防范分解住院：通过金保信息系统对县人民医院、县中医院的住院情况进行查阅，针对出入院时间重叠的诊断、辅检、医嘱和实际用药情况进行对比分析，给院方指出分解住院人员的现象，杜绝类似行为的再次发生；
三是及时调查处理投诉案件：因患者的投诉，对县人民医院使用自费药品未履行告知义务、县中医院主治医师无适应症用药、超疗程用药等两例行为，组织专家进行调查研究，及时向院方通报处理结果，引起了院方和医师的重视，降低住院费用，减轻了患者的负担。两例案件涉及违规金额6803.8元，处院方违约金6790.80。
四、加强日常管理工作
1、严格门诊特殊疾病的审批：严格按照巴中市人社局制定的巴中市基本医疗保险门诊慢性特殊疾病（含门诊大病）认定标准审核特殊疾病申报表和附件，防止和杜绝假冒现象的发生。全年共审核批准符合标准的城镇职工一类特殊疾病929人、二类特殊疾病131人，城镇居民门诊特殊疾病41人，并全部实现网络登记。
2、加强外伤病人的调查：抽出专门的工作人员，深入到家庭、
单位、医院等地对外伤人员进行调查核实，全年共调查核实符合基本医疗保险报销范围的外伤病人161人次，属于工伤保险报销范围的3人次，不符合基本医疗保险报销范围的2人次，涉及金额31870.81元。
3、深入医院查房：为防止冒名住院，挤出时间深入到县城各医院对278人次住院病人员的身份信息进行当场核对，未发现冒名顶替行为。
4、登记备案退休人员异地医疗：全年共登记备案城镇职工退休人员异地医疗109人次，城镇居民异地医疗26人次。
5、完善档案归档管理：抓住全省社保档案达标验收契机，严格按照全国统一标准，把从2009年以来的档案进行分类归档、录入软件，预计在2013年4月底前全面完成。
6、做好基金运行分析：按照市医保局的要求，做好半年和年度两次基金运行分析，为后期的科学管理和决策提供了依据。
虽然工作取得了一定的成绩，但还存在以下不足：
1、医疗费用下降幅度不是很大，成效不是很显著；
2、医保医师备案制度没有得到有效的推行；
3、查房时间安排不够。
来年工作计划：
1、进一步加强管控，降低人均住院费用；
2、细化服务协议指标，达到目标切实可行；
3、配合市医疗保险管理局实施城乡统筹和总额付费制度的实施；
4、抓好医疗管理的日常工作，争取出特色。
二O一三年一月十日
