基本医疗保险的就医管理
信息来源:更新时间:2007-10-2
31、参保人员有哪些个人就医选择权？
参保人员就医选择权主要有：一是职工根据就近就医，方便管理的原则，可在当地的定点医疗机构自主选择医疗机构；二是根据我市医疗保险和医药卫生体制改革要求，参保人员选择自己满意的医生就诊，选择满意的护士服务;三是在就医时，可以在医院门诊药房购药，也可凭医生开具的处方在定点零售药店购药。
实行基本医疗保险后，扩大了个人就医的选择权，打破了由单位确定一家合同医院的限制，有利于使参保人员可以自主选择服务质量好、收费水平低的医疗机构，真正享受方便实惠的医疗服务。
2、参保人员如何就医看病和结算医药费？
参保人员患病，须持本人基本医疗保险证和“医疗保险卡”，到参保地社会保险机构确定的定点医疗机构中的任何一家就医。急救病人可以就近到医疗机构进行抢救，急救转住院治疗的，须到社会保险机构办理相应的手续。
门诊就医时，用个人帐户资金（个人帐户资金不够支付时个人用现金）与医疗机构直接结算。参保人员就医后，可以在就诊的医疗机构取药，也可凭诊治医生开具的处方在定点药店购药。
参保人员住院时，除按照住院个人应付的比例个人少量预交部分费用外（具体数额由就诊医院根据情况确定），医疗终结出院时，医疗费用属于个人应负担的，个人可以用个人帐户的资金或现金与医院结算；属于社会统筹基金应支付的费用，由医疗机构与市、县（区）医疗保险经办机构结算。
按规定应当纳入大额医疗互助资金解决的门诊、急诊和封顶线以上的大额医疗费用，先交所在单位汇总后，由单位到参保地的医疗保险经办机构审核报销。
3、外派工作的参保人员或异地安置的退休参保人员如何享受有关待遇？
参保人员外派工作或退休异地安置的，需办理异地就医手续。首先由参保人员填写《安顺市城镇职工基本医疗保险异地就医（住院）审批表》，选定本人异地就医的医疗机构（选择驻地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险则应选择该地乡以上公立非营利性医院），经参保单位签署意见（证明该参保人员确需异地就医），外派工作地或异地安置地的社会保险机构签署意见（证明该参保人员所选择的就医医疗机构的属性），然后将该表报参保地社会保险机构审批。
经批准异地就医的参保人员，其个人帐户资金，可按年发给，保障其看门诊的医疗费。住院治疗，则只能在所选定的医疗机构，发生的住院医疗费用由参保人员先行垫付，治疗终结后，凭就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。
4、参保人员外出在异地确需住院治疗时，怎么办？
参保人员外出，在外出地因病确需住院治疗的，须选择该地的基本医疗保险定点医疗机构，如该地尚未实施基本医疗保险应在该地乡以上非营利性医院住院。发生的医疗费用由参保人员或参保单位先行垫付，治疗终结后，凭单位证明、就诊医院开出的有效收据（发票）、所有费用清单（一日清）、用药处方、大型（昂贵）诊疗单据（或复印件）、医嘱、出院小结到社会保险机构审核报销。
5、基本医疗保险参保人员有哪些权利和义务？
按照义务与权利对等的原则，保障参保人员应享受的医疗保险待遇。参保单位和人员应当按时足额缴纳医疗保险费，自觉遵守基本医疗保险的有关规定，这是每个参保单位和参保人员应尽的义务。同时，凡是按时足额缴纳医疗保险费的参保人员都有权利按规定享受医疗保险待遇。如发生有关医疗费用的问题时，有权进行咨询和申诉。
6、什么是“社会保障卡”？它的主要功能是什么？
“社会保障卡”（ 以下简称“保障卡”） 是政府为社会提供服务、为参保人员提供社会保障和社会服务的工具。保障卡是利用集成电路卡（即IC卡）技术实现信息收集、识别、共享和交换的一种工具，也是持卡人的个人信息与本市社会保险信息平台的交互接口。利用IC卡这一现代支付工具取代传统的现金支付,以现代技术取代传统业务的手工管理,以实现信息系统一体化管理。
保障卡在城镇职工基本医疗保险中是一个信息交换的工具，主要功能有记载持卡人的个人基本信息，包括个人帐户信息、历次门诊、住院信息等多种信息。持卡人可到医院看病，实时扣减个人帐户金额，然后由医院与社保经办机构进行结算，持卡人不用再到医保经办机构报销，方便了参保人员。
7、实行基本医疗保险后，离休干部、老红军和二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇如何处理？
遵照国务院《决定》精神，实行基本医疗保险后，离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。
为进一步作好离休干部的医药费管理工作，充分体现党和政府对他们的关心和照顾政策，我市遵照中央及省的有关文件精神，制定了相应的政策。按照“单位尽责，社会统筹，财
政支持，加强管理”的原则，建立和逐步完善离休干部医药费保障机制和财政支持机制，确保离休干部的医药费按规定实报实销。
8、如何保障下岗职工的医疗待遇？
国家对下岗职工参加基本医疗保险给予了特殊的照顾政策，规定国有企业下岗职工单位缴费和个人缴费均由再就业服务中心按照当地上年度职工平均工资的60%为基数缴纳，下岗职工与其他人员同样建立个人帐户，享受相同的基本医疗待遇。这些政策可以有效减轻下岗职工个人负担，确保了下岗职工的基本医疗待遇。
9、对退休人员的医疗待遇有哪些特殊照顾措施？享受退休参保人员待遇有何规定？
按照国务院《决定》，本市的医疗保险有关政策提高了退休参保人员的医疗待遇。一是退休人员参加基本医疗保险个人不用缴费，二是退休人员个人帐户划入比例高于在职人员，三是退休人员住院，个人负担比例比在职参保人员负担比例降低3个百分点。
享受退休参保人员待遇的条件有：
一是退休人员所在单位必须参保，并按时足额缴纳基本医疗保险费；
二是退休参保人员的缴费年限须男性满25周年，女性满20周年。《实施方案》实施以前参加工作的，经组织人事、劳动保障行政部门认定符合国家规定的连续工龄视同缴费年限，可与《实施方案》实施后的实际缴费年限合并计算。
10、怎样建立和健全基本医疗保险基金管理和监督机制？
基本医疗保险基金是职工的“救命钱”，为保证其安全、合理、有效使用，必须建立健全基本医疗保险基金的管理和监督机制。为此，国家制定了一系列政策措施：一是将基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用；二是社会保险经办机构的事业经费由财政预算解决，不得从基本医疗保险基金中提取；三是社会保险经办机构要建立健全基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度；四是劳动保障行政部门和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理，审计部门要定期对基本医疗保险基金的收支情况和社会保险经办机构的管理情况进行审计；五是设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的社会保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
11、当前医药卫生体制正在进行哪些改革？
当前全国在进行医疗保险制度改革的同时，也在进行着城镇医药卫生体制改革。国务院为医疗保险制度改革和医药卫生体制改革确定了一个共同的总体目标，就是要用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务，努力满足广大人民群众基本医疗服务的需要。目前，我市在稳步推进医疗保险制度改革，加快推进医疗机构和药品生产流通体制改革的步伐。卫生部门对医疗机构实行营利性和非营利性医疗机构分类管理，做好区域卫生
规划，大力发展社区医疗服务机构，建立新的医疗机构运行机制，促进医院之间、药店与药房之间、医生之间的竞争，从制度上解决“以药养医”问题，降低成本，给患者提供及时、方便、放心、优质的医疗服务。药品监督管理部门正在进一步加大药品管理监督力度；物价部门在逐步建立科学的药品价格管理机制，保证为患者提供安全有效、价格合理的药品。
我市一些医疗机构为适应改革需要，率先垂范，有的开始进行药品集中招标采购试点；有的为患者提供住院医疗费明细单；还有的允许患者自己选医生、选药品。这许多的改革办法和措施, 标志着我市传统的医疗服务模式中正在逐步引入市场竞争机制，表明了全市医疗机构和广大医务工作者积极投身改革，为患者提供费用低廉、方便优良的医疗服务的决心和信心，并开始得到社会各界的充分肯定和广大群众的普遍欢迎。
12、计算个人应负担的医疗费用及国家公务员医疗补助金的实例
例、某退休参保人员，2002年2月在规定的二级定点医院住院（本年度首次住院）20天，发生医疗费用9800元，其中：使用目录外药品费用280元，乙类目录药品费用200元，CT检查费用600元，床位费200元; 2002年5月该参保人在上次住院的医院第二次住院15天，发生医疗费用7200元，其中：使用乙类目录药品费用800元，床位费150元。该参保人每次住院个人应负担多少医疗费用？若该参保人为享受国家公务员医疗补助的对象, 在一个结算年度仅有此两次住院，其个人负担部分可获国家公务员医疗补助否? 可获多少补助？ 解：第一次住院
一、按规定须由个人自付的费用为 ：
使用目录外药品的费用280元
二、按规定应先由个人自付一定比例的费用为：
1）使用乙类目录药品的费用200×15%=30（元）
2）特殊检查（CT）的费用600×15%=90（元）
3) 按比例个人负担的符合标准的床位费用200×10%=20（元）
三、按比例由个人负担的费用为：
因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：
9800-280-30-90-20=9380（元）
所以：由个负担的费用为：
1）第一次住院的起付线570元
2）起付线以上至5000元的部分（5000-570）×（16-3）%=575.9(元)
3) 5000元至10000元的部分（9380-5000）×
（14-3）%=481.8(元)
则该参保人第一次住院个人应负担的医疗费用为：
280+30+90+20+570+575.9+481.8= 2047.7(元)
其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：
30+90+20+570+575.9+481.8= 1767.7（元）
第二次住院
一、应先由个人自付一定比例的费用为：
1)使用乙类目录药品的费用800×15%=120（元）
2）按比例个人负担的符合标准的床位费用150×10%=15(元)
二、按比例由个人负担的费用为：
因为： 纳入基本医疗保险统筹基金按比例支付的医疗费用为：
7200-120-15=7065（元）
此次住院费用与第一次住院费用累加为
9380+7065=16445（元）
所以：由个负担的费用为：
1）第二次住院的起付线570元×50%=285（元）
2）5000元至10000元的部分(10000-9380)×（14-3）%=68.2（元）3）10000元至15000元部分（15000-10000）×（12-3）%=450（元）
4）15000元至封顶线的部分 （16445-15000）×（10-3）%=101.15（元） 则该参保人第二次住院个人应负担的医疗费用为：
120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）
其中：符合基本医疗保险支付范围的个人负担费用为：
120+15+285+68.2+450+101.15=1039.35（元）
国家公务员医疗补助金
根据《安顺市国家公务员医疗补助暂行办法》的规定，我市享受国家公务员医疗补助的参保人员，在一个结算年度内，符合基本医疗保险支付范围内的个人承担的住院医疗费用超过1200元后即可获得补助，该参保人的个人负担部分已超过1200元，可获得补助。其可获补助的金额为：
〔（1767.7+1039.35）-1200〕×55%=883.88(元)
