BJZJ-83 秦 皇 岛 市 北 建 科 瑞 工 程 检 测 有 限 公 司 检 统一编号： 验 委 托 单 月 日 委托单位：国务院机关事务管理局北戴河服务局 施工单位：秦皇岛市北戴河区第五建筑安装工程 有限公司 工程名称：北戴河保一路武警营房改扩建项目 样品名称及规格：商混 C20 产地： 材料生产批号或编号： 样品历史及概况： （填项或在选项前打√）
1、试块成型日期 2013 年
2、养护条件：□标养
3、配合比编号： 检验目的与项目： 配合比设计：□普通 试块： 天 √抗压 □抗渗 √抗折 □抗渗 5 月 1 日 委托日期：2013 年 建设单位：国务院机关事务管理局北戴河服务局 项目名称： 使用部位：三层梁板柱梯 代表数量： 检验类别： □委托 样品状态：
4、钢筋连接母材编号：
5、钢筋连接操作人：
6、上岗证号： √见证 □复试 100*100*100（拆模） 样品数量：一组 □自然 √同条件 土工：□最小干密度 □压实系数= □水泥常规：标稠 凝结时间 安定性强度 □砂石常规：密度 级配 泥 泥块 针片含量 混凝土防冻剂： □减水率□凝结时间差□抗压强度□常压 泌水率比□含气量□28 天收缩率比□氯离子含量□渗透 高度比□50 次冻融强度损失比 钢筋、钢材或连接件：□拉伸 □弯曲 混凝土外加剂： □减水率□常压泌水率比□含气量□抗压强 度比□凝结时间差□收缩率比□氯离子含量□总碱量 混凝土防水剂： □净浆安定性□凝结时间差□抗压强度比□ 受检砼渗透高度比□48h 吸水率比□受检砼泌水率比□氯离 子含量□总碱量□受检混凝土收缩率比 砌筑砂浆增塑剂： □分层度□含气量□凝结时间差□抗压 强度□抗冻性 备注： 说明：
1、取样人和见证人应对样品的代表性负责。
2、检验委托单由委托方技术人员或送样人填写，字迹必须清楚。
3、见证检验委托单必须由见证人签字。 见证单位： 秦皇岛广泽工程项目管理有限公司 见 证 人： 地址：秦皇岛市北戴河区联峰路 116 号 送样人：刘杰 收样人： 电话：0335-4032732
