外伤患者自查承诺书
患者姓名:
性别 :
年龄:
家庭住址:
参合卡号:
卡主姓名:
所患病种:
住何医院:
1、外伤经过:________________________________________________________________________________________________
2、患者承诺:本人___,因患___于_年_月 _日在___医院治疗。住院治疗费用全部由自已承担,不牵涉其它单位或个人赔偿,如承诺不实,故意骗取新农合补偿,自愿承担相关法律后果。
患者签名: 年 月 日
3、证明单位(人)承诺:___乡(镇)___村__组村民___,因患___在___医院住院治疗,外伤系其自己造成,治疗费用全部自行承担,不牵涉其它单位或个人赔偿,如证明不实,协助患者骗取新农合补偿,自愿承担相关法律后果。
村卫生室负责人签名:
盖章(公章)
村委会负责人签名:
盖章(公章)
年
月
日
《外伤患者自查承诺书(最新).doc》
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