湖北省十堰市中医 医院
特殊检查（治疗）知情同意书
姓名：黄兴亮性别：男年龄：科别：针灸科特殊检查（治疗）名称：针刀整体松解术
特殊检查（治疗）可能出现的并发症及不良后果列举如下：
1、针刀整体松解术在麻醉下进行，可能产生麻醉意外。
2、施术中可能损伤重要神经、血管。
3、术后可能产生针眼感染。
4、针刀整体松解术后如需手法整骨，可能产生骨折。
5、其它：无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险
6、颈椎病每次针刀术后必须佩戴颈托一周；腰椎“回”字形针刀整体松解术后，必须绝对卧床休息一周，否则可能出现症状加重或低颅性头痛等不适。
7、根据您的病情，需做3次为1个疗程）。
根据患者目前的病情，需进行检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明该检查（治疗）的必要性及优缺点。由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该检查（治疗）可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果。本医师已充分向患者或患者近亲属（或代理人）交代。若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，是否同意检查（治疗），请书面表明意愿并签字。
谈话医师签名：
日期：年月日
本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾 病，需检查（治疗），并授权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）
日期：年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾 病，需行上述检查（治疗）。医师已告知可能发生的医疗风险及不良后果，本人拒绝接受该检查（治疗），由此导致的风险和不良后果由本人承担。因系本人意愿，以后以此不提出异议。患者（代理人）签名：
患者近亲属签名（注明与患者的关系）：
日期：年月日时分第1页共1页
