加强乡村医生队伍建设的思考与探索
— 以三明市大田县为例 章思铖，叶 鋆，王 安，王 玮
摘要：结合乡村卫生室与基础设施的现状，针对乡村医生队伍整体服务能力、乡医基本保障等当下队伍建设过程中存在的问题，阐述探索乡村医生队伍建设的重要意义，并从资金来源、人才培养制度、政策落实、双向转诊模式等相应方面探讨加强途径与措施。 关键词：乡村医生；队伍建设；问题；对策
自1985年起，农村广大的“赤脚医生”队伍逐渐转变为乡村医生。取得乡村医生执业证书，在村医疗卫生机构从事预防、保健和一般医疗服务的医生称为乡村医生。直至今日，乡村医生仍是离广大农民群众最近的医疗群体，是农村居民获得最基本医疗卫生服务的有效保障，他们的工作积极性、医疗水平和责任心等直接关系到农村卫生工作的发展。而目前，乡村医生队伍建设仍然是农村三级卫生服务体系中最薄弱的环节，有些地区甚至出现了乡村医生空白村，直接影响了农民的就医问题和医疗改革的进程。因此，无论从当前或长远看，都要加强乡村医生的队伍建设。[2]
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一、乡村医生队伍现状与问题（根据修改意见，问题应当从数量、质量、结构、能力四方面来谈，比如数量少、年龄老化、青黄不接，这都只反映了数量问题，质量可以从学历和医疗水平来谈（我觉得和能力有点重复，你看还有没有其他的点），结构的话，乡村医生主要是哪一类的医生？与大医院各科室齐全来比，结构方面存在什么问题？）
（一）年龄老化断层严重，乡村医生数量有限 大田县位于福建省中部，辖18个乡镇，273个村（居），共有18家乡镇卫生院（社区卫生服务中心），村级卫生所（站、室）372家。虽然平均每个村拥有一个以上的卫生服务点，但在一些偏远且人口较少的村庄没有卫生所，而人口较多的村庄同时拥有多个卫生所，这就使得那些在“空白村”的农民不得不走上好几公里去另一个村看病，极为不便。此外，村卫生室基础设施仍不完善，仍以听诊器、体温表、血压计“老三件”为主要设备，不能满足人民群众日益增长的医疗需求，导致农民一旦有医疗需求就到县市级医院，缺乏对乡村卫生所的信任。长此以往，乡村卫生所的设备使用率降低，进而缺少更新换代的动力，如此恶性循环，无法解决百姓在家门口看病的问题。因此，乡村医生人数以及乡村医生队伍建设投入资金在数量上的不足，成为了阻遏乡村医生队伍进一步发展的因素之一（这句话从数量上进行描述，但无法改变整段都在讲卫生室覆盖不足这一环境问题，而非队伍问题）。
（二）常见药品种类不全，医疗服务质量较差 近年来，随着经济社会的发展，越来越多的农村
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人口涌入城市，尤其是外出务工的青壮年，同时也带走了学龄的孩子。于是，农村略显萧条。大量流失的人口即病源（讲的是环境因素），加上由于村卫生所的报销比例低于乡卫生院的，农民更愿意选择去规模更大，报销更多的乡卫生院，这就使得村卫生所的患者数量大大减少。加上近年来药品零差率制度实施后，村医不能靠卖药为生，生活难以为继，缺少了丰富药品种类的动力，使得适合患者病情的药品供应缺失，极大地影响了国民健康。
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因此，由于乡村服务对象的减少带来的乡村医生服务质量的下降也是乡村医生队伍的现状之一。（只有最后一句点到服务水平/质量不高，问题同第一段）
（三）基本保障缺乏，行医风险提高（不行） 据了解，当地政府为了给村医提供补助，一般通过购买服务的方式，将村医纳入卫生院编外合同制人员管理，让他们成为基层网络最末端的卫生服务人员，（讲的是当下的医疗体制，而非队伍建设问题）做好公共卫生服务等工作。由于村医属于体制外人员，虽然承担了大量的公共义务，但是却仍然被以“农民”对待，缺乏相应的养老保险，失业保险等。被认为是个体经营的村卫生所，医疗条件简陋，医疗风险很难避免。现有体制下村医一旦出现医疗事故，全部赔偿由个人承担。现在的医疗纠纷赔偿动辄十万八万，这对村医家庭是无法承受之重，也是很多村医离队的重要原因。因此，调整好乡村医生队伍中的乡医、村医、乡村个体职业医生在体制上的结构关系，让乡村医生“老有所依，老有所养，看病放心”也成为了稳定乡村医生队伍最基本的改革方向。
（四）后劲力量补充不足，服务能力水平较低 乡村卫生所基础设备的落后，地理位置的偏远，福利待遇的低下，使得许多年轻的医生觉得到乡村从业无法充分实现自己的价值，于是乡村医生青黄不接日趋严重（数量、年龄）。现在的乡村医生大多是上世纪的“赤脚医生”演变而来，他们或因对医疗卫生事业毕生的热爱，或因年老无法再从事他业而继续坚守在自己的岗位。这些乡村医生缺少系统理论知识的教育，缺少足够的规范化的技术培训，缺少应对各种复杂多样病例的临床经验（医疗水平）。他们中有的往往不是拥有几十年的临床经验，而是一个经验用了几十年。这就导致了他们往往无法应对一些较急、较复杂、较重病症的病例。因此，乡村医生服务能力较低且缺少后进力量的补充成为制约乡村医生队伍建设的又一难题。
二、加强乡村医生队伍建设的作用和意义
（一）有助于医疗资源下沉，促进医疗机会的公平人人都应享有接受完善医疗服务的权利。当前我国医疗资源严重分配不均。一方面，基层力量不足，导致群众稍微大一点的病都更愿意前往大城市就诊。另一方面，偏远农村地区医疗资源覆盖不全面，乡镇卫生院的医疗服务无法覆盖偏远的村子（偏远农村资源覆盖不全面，是否跟基层力量不足有重叠？，要不要考虑重新构思一下
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这两句话）。而乡村医生是这些村镇的主要医疗服务提供者，故加强队伍建设有助于医疗资源配置合理化、上层医疗资源惠及基层，地方群众的生命得到更好的保障，促进基层医疗卫生服务均等化（这半句话是否可以删去？）。这对于促进我国医药卫生事业长远健康发展、保障和改善民生具有重要意义。
（二）增加医学毕业生就业途径 现在的医学毕业生大多不愿意前往乡村就业，因为乡村医疗资源少，农村人口少接触的病例少，不利于个人发展。加上待遇不好（“不好”显得有点含糊，也不够严谨），使得医学毕业生都远离乡村。许多乡医的子女在报考医学院校后也不再愿意回到家乡就职。加强乡村医生队伍建设，提升乡村医生整体素质，完善乡村医生的职能定位、晋升制度、薪酬待遇等，将乡村医生这一岗位建设得更具吸引力，无疑可以帮助有意愿回到家乡，为家乡建设出力的医学毕业生扫清障碍，增加其就业途径。
（三）为分级诊疗制度的确立奠定基础 分级诊疗制度是我国合理分配医疗资源的重要举措。这一措施有利于改变我国过去无序就医的旧机制，建立科学配置和使用医疗资源（病句？）、有序就医的新机制。本次调研得知，大田县各村的基础卫生服务均以乡镇卫生院向乡村医生购买服务的形式实现，实际走在基本医疗服务最前线的是乡村医生。可见，乡村医生是分级诊疗制度的网底，是这一制度最末端的组成部分，也是最基础的组成部分。村民能否获得完善的基础卫生服务，和乡村医生的素质密切相关。乡村医生队伍建设得是否合理完备，与分级诊疗制度能否有效运行有着重大的联系。
三、加强乡村医生队伍建设的途径与措施（解决对策应与问题相对应，增加资金投入等等都是对改善基层医疗，而非切实解决队伍建设存在的问题）
（一）加大各方资金投入，优化基础资源配置 为了给百姓建成家门口的放心卫生所，就必须大量引入资金。资金来源可以是政府支持，也可以是社会资本。据了解，屏山乡发展有旅游业和茶业，因此，屏山乡政府可将每年这部分的财政收入划分一块来支持基层医疗卫生事业发展，包括填补一些村庄没有卫生室的空白，对门诊室、治疗室等硬件设施的升级以及彩超仪，X光机等诊断设备的添置。资金不足的部分也可申报大田县政府支援。社会资本方面可以效仿建立希望小学的模式，召集社会爱心人士，建立希望卫生所。
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（二）探索双向转诊模式，补全基本药品名单 百姓常道看病难，难道看病真的难吗？其实非也。难就难在所有患者都要看最好的大夫、用最好的资源。双向转诊模式是为了充分调动各层次医疗资源为患者服务应运而生的。
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5乡村卫生所由于基础设施以及服务水平的限制，只能解决一些常见问题，而将一些重症患者转诊到上级医院大田县，这样就避免了无论大病小病都往大医院跑的拥挤局面，使得真正有需要的患者能够及时就医。而在大医院接受诊治后进入康复阶段的患者
则返回至基层医院，腾出资源给后面的重症患者利用。例如，生活在屏山乡的农民生病了，他的第一级诊疗机构应当是屏山乡卫生所或卫生院，如果当地治疗手段有限，再视病情严重情况而定，由屏山乡卫生所荐往大田县医院和三明市医院。同样的，当患者在三明市医院获得有效诊治后则可返回大田县医院和屏山乡卫生所进行康复治疗，最后安全返回家中调养。所以，双向转诊模式可以有效解决患者看病难的问题，实现医疗资源合理利用，更解决了乡村卫生所病源减少的问题，促进了社会公平。同时，由于药品零差率制度实施带来的药品种类在乡村卫生所单一的问题，有关部门应当重视并及时补全基本药品名单，给百姓带去健康。
（三）落实相关补偿到位，购买保险降低风险 目前大田县全县265个村所全部实施药品零差率销售，以药养医的模式被叫停，当地的乡医认为单靠行医不能支撑家庭支出。所以，除了如今每月补贴每位村医的100元之外，还应当把药品差价的损失补上，且补偿要落实到位，不可拖欠、挪用。同时，医疗风险是悬在乡村医生头上的利刃，政府应当建立医疗事故责任风险分担机制，为乡村医生购买相应保险，由政府分担一部分医疗事故责任，减少乡村医生行医过程中的心理压力，激发出他们的积极性和热情为人民服务。
（四）健全培养培训制度，完善政策吸引人才 改变乡村医疗人才体系的封闭与停滞状态是乡村医生队伍建设的当务之急。优化人才结构、疏通人才流动渠道，从培养培训做起，也从完善各方面好的政策开始。当前乡村医生技术水平仍有待提高，应加强大田县、三明市医院与屏山乡卫生院，乡卫生院与乡医之间的纵向合作，乡医能定期到县市医院培训，包括临床技能、理论知识甚至一些前沿技术，并给予经费支持来规范乡村医生的职业行为，并提高其服务能力。同时，应积极打破乡医在体制内而村医在体制外的不合理局面，实现乡村医生待遇一体化新政策。最后，在人才流通渠道方面，可以返聘曾在大田县或三明市医院任职的老医生下乡，给他们提供良好的生活条件。同时号召在县市医院工作的年轻医生以单位人的身份下乡体验，如此，整个基层医疗卫生体系就会逐渐丰满起来。 参考文献：
[1] 国务院.乡村医生从业管理条例：中华人民共和国国务院令第386号[EB/OL].（2003-08-5） [2016-03-01].http://www.daodoc.com/mohzcfgs/pfg/200804/30766.shtml.[2]赵学飞，格朝斌.乡村医生队伍建设的路径思考[J].产业与科技论坛，2010,9（3）：249-250.[3]李曙雁，杨增美，肖泰洪.聊城市农村公立卫生室问题调查研究[J].山东省农业管理干部学院学报，2012，29（3）：30-32.[4]魏星.浅谈新医改后乡镇卫生院运行中的问题即对策[J].职工法律天地，2015,（2）：285.[5]魏星.新医改后加强乡村医生队伍建设的思考[J].职工法律天地，2015,（3）：258.[10]
[6]张开宁，温益群，梁苹.从赤脚医生到乡村医生[M].昆明：云南人民出版社，2002：10.[7]国务院.关于推进分级诊疗制度建设的指导意见：国办发〔2015〕70号[EB/OL].（2015-09-14）[2016-02-03].http://www.daodoc.com/yzygj/s3593g/201509/c30041e1016a427f9477774c9e864eb4.shtml.[8]王虎峰.分级诊疗是医疗服务精细化的必由之路[EB/OL].（2015-09-14）[2016-02-03].http://www.daodoc.com/yzygj/s3594r/201509/4a8c175a3d174b2c956b1163d33b8304.shtml.[9]全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）[EB/OL].（2015-03-30）[2016-02-03].http://www.daodoc.com/guihuaxxs/s3585u/201503/6f403fed54754e4f916bcceac28c197a.shtml.[10]夏松青，胡晓翔.对乡村医生队伍建设的几点思考[J].中国实用乡村医生杂志，2011，18（10）：23-25.
一、总体要求和主要目标
(一)总体要求。坚持保基本、强基层、建机制，从我国国情和基本医疗卫生制度长远建设出发，改革乡村医生服务模式和激励机制，落实和完善乡村医生补偿、养老和培养培训政策，加强医疗卫生服务监管，稳定和优化乡村医生队伍，全面提升村级医疗卫生服务水平。
(二)主要目标。通过10年左右的努力，力争使乡村医生总体具备中专及以上学历，逐步具备执业助理医师及以上资格，乡村医生各方面合理待遇得到较好保障，基本建成一支素质较高、适应需要的乡村医生队伍，促进基层首诊、分级诊疗制度的建立，更好保障农村居民享受均等化的基本公共卫生服务和安全、有效、方便、价廉的基本医疗服务。
二、明确乡村医生功能任务
(三)明确乡村医生职责。乡村医生(包括在村卫生室执业的执业医师、执业助理医师，下同)主要负责向农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，并承担卫生计生行政部门委托的其他医疗卫生服务相关工作。
(四)合理配置乡村医生。随着基本公共卫生服务的深入开展和基层首诊、分级诊疗制度的逐步建立，各地要综合考虑辖区服务人口、服务现状和预期需求以及地理条件等因素，合理配置乡村医生，原则上依照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生。
三、加强乡村医生管理
(五)严格乡村医生执业准入。在村卫生室执业的医护人员必须具备相应的资格并按规定进行注册。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员，应当具备执业医师或执业助理医师资
格。条件不具备的地区，要严格依照《乡村医生从业管理条例》要求，由省级人民政府制订具有中等医学专业学历的人员或者经培训达到中等医学专业水平的人员进入村卫生室执业的具体办
(六)规范乡村医生业务管理。县级卫生计生行政部门依照《中华人民共和国执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关规定，切实加强乡村医生执业管理和服务质量监管，促进合理用药，提高医疗卫生服务的安全性和有效性。
(七)规范开展乡村医生考核。在县级卫生计生行政部门的统一组织下，由乡镇卫生院定期对乡村医生开展考核。考核内容包括乡村医生提供的基本医疗和基本公共卫生服务的数量、质量和群众满意度，乡村医生学习培训情况以及医德医风等情况。考核结果作为乡村医生执业注册和财政补助的主要依据。
四、优化乡村医生学历结构
(八)加强继续教育。各地要依照《全国乡村医生教育规划(2011—2020年)》要求，切实加强乡村医生教育和培养工作。鼓励符合条件的在岗乡村医生进入中、高等医学(卫生)院校(含中医药院校)接受医学学历教育，提高整体学历层次。对于按规定参加学历教育并取得医学相应学历的在岗乡村医生，政府对其学费可予以适当补助。
(九)实施订单定向培养。加强农村订单定向医学生免费培养工作，重点实施面向村卫生室的3年制中、高职免费医学生培养。免费医学生主要招收农村生源。
五、提高乡村医生岗位吸引力
(十)拓宽乡村医生发展空间。在同等条件下，乡镇卫生院优先聘用获得执业医师、执业助理医师资格的乡村医生，进一步吸引执业医师、执业助理医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。鼓励各地结合实际开展乡村一体化管理试点，依照国家政策规定的程序和要求聘用具有执业医师、执业助理医师资格的乡村医生。
(十一)规范开展乡村医生岗位培训。各地要依托县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院，开展乡村医生岗位培训。乡村医生每年接受免费培训不少于2次，累计培训时间不少于2周;各地可选派具有执业医师或执业助理医师资格的优秀乡村医生到省、市级医院接受免费培训;乡村医生每3—5年免费到县级医疗卫生机构或有条件的中心乡镇卫生院脱产进修，进修时间原则上不少于1个月。乡村医生应学习中医药知识，运用中医药技能防治疾病。到村卫生室工作的医学院校本科毕业生优先参加住院医师规范化培训。
六、转变乡村医生服务模式
(十二)开展契约式服务。各地要结合实际，探索开展乡村医生和农村居民的签约服务。乡村医生或由乡镇卫生院业务骨干(含全科医生)和乡村医生组成团队与农村居民签订一定期限的服
务协议，建立相对稳定的契约服务关系，提供约定的基本医疗卫生服务，并按规定收取服务费。服务费由医保基金、基本公共卫生服务经费和签约居民分担，具体标准和保障范围由各地根据当地医疗卫生服务水平、签约人群结构以及医保基金和基本公共卫生服务经费承受能力等因素确定。乡村医生提供签约服务，除按规定收取服务费外，不得另行收取其他费用。加大适宜技术的推广力度，鼓励乡村医生提供个性化的健康服务，并按有关规定收取费用。
(十三)建立乡村全科执业助理医师制度。做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。在现行的执业助理医师资格考试中增设乡村全科执业助理医师资格考试。乡村全科执业助理医师资格考试依照国家医师资格考试相关规定，由国家行业主管部门制定考试大纲，统一组织，单独命题，考试合格的发放乡村全科执业助理医师资格证书，限定在乡镇卫生院或村卫生室执业。取得乡村全科执业助理医师资格的人员可以按规定参加医师资格考试
