附件1
学生分散实习申请表
二级学院： 班级：学生姓名 移动电话 实习
单 位
地 址
指导教师
职称
学 号
QQ号
实习
名 称
部门单位(部
门电话
移动
姓名
电话
固定办公
（职务） 电话
固定家长
移动电话
申请分散实习的理由及承诺：
（1） 理由 （2） 承诺 本人在实习期间，严格要求自已，遵守国家法律法规及学校、实习单位有关的规章制度，按照学校的实习规定和实习大纲完成实习任务；注意生产安全和人身安全，并对自己在实习期间的行为和安全负责；实习结束后，按
移动电话
电话
固定
电话
时返校参加考核。
实习生签名：
年 月 日
接收单位意见（注明提供的岗位及实习内容）
二级学院 审核意见
主管领导签字：
（加盖公章） 年 月 日
注：学生在提交分散实习申请表的同时，要将实习单位接收函交学院。
附件2
实习单位接收函
钦州学院 学院：
我单位经研究，同意接收贵院20 届 专业 同学等 人，到我单位 部门进行专业实习。实习时间从
年 月 日到 年 月 日。
实习期间，我单位将严格管理，精心指导。
特此函达
实习单位（公章）：
年 月 日
附：实习单位指导教师姓名：
职务/职称（技术等级）
联系电话： （办公） （手机）
实习单位详细地址：
实习单位联系人：
实习单位联系电话：
《钦州学院学生分散实习申请表―实习单位接收函讲解.doc》
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