附件五
自愿选房安置申请书
临港开发区土地房屋征收中心：
我户属沙坪镇（街道） 村（社区） 社（组）拆迁待安置户，经全家商议，我代表我户全体家庭成员自愿提前申请在 选房安置。我户还房安置协议（含补充协议）中共应安置 人指标，在此申请将 等共 人指标（含、不含优购指标）提前进行安置。
经征收中心向我户宣传，我已知晓相关安置政策，并在此确认：
一、选定安置房的选房日期即为提前选房安置人员中新增人口和住房空指标办理的截止日期；
二、若我户自愿选定安置房后不签订《还房安置合同》和不办理入住手续，将按已安置处理，停发过渡费，以后新增人口和住房空指标不纳入住房安置。
三、我户自愿选定安置房后，不再退、换选安置房。
我户经全家同意，自愿遵守以上规定，自愿申请参加选房。 户主： 联系电话： 家庭成员：
年 月 日
社（组）意见：
村（社区）意见： 镇（街道）意见：
《自愿选房安置申请书( ).doc》
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