代注外购药品知情同意书
尊敬的患者及陪同人员：
按照国家卫生和计划生育委员会相关医疗操作规程要求，并鉴于注射、静脉输液治疗具有较大医疗风险，盖亚诊所善意拒绝患者外购药品来本诊所用药治疗。但根据您的执意且强烈的要求以及本行业职业道德，本诊所将为您进行您外购药品的注射或静脉输液治疗。为了您的健康及生命安全，根据《医疗安全管理制度》知情同意原则，现将有关事项向您及陪同人员说明如下：
1、任何药物都有一定的毒、副作用。
2、药品有着严格的生产、转运、储存、使用规定。患者外购药品的质量在以下情况下可能出现假药、变质、失效等情况：(1)在医院、药店存储或销售过程中；(2)患者购买后存储过程中；(3)在无资质单位购买药品；(4)医疗机构、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题等。虽然患者已经提供处方、注射单或药品购买发票，但仍然可能会出现无法预知的后果。
3、注射、静脉输液治疗具有高风险性，请注意青霉素类、头孢类等需作皮试药品虽已做皮试结果呈阴性，但在注射、静脉输液过程中、过程后、甚至几天后仍可能出现因患者自身原因而出现的不可预知的后果，不良反应包括但不限于注射、输液反应（含迟发反应），过敏性休克（含迟发反应）。因为患者代注药品非本诊所药品，所以本诊所无法承诺完全避免以上问题。但是，为了患者的健康及生命安全，医护人员谨严格遵守操作规程，并将上述风险降至最低程度。如果仍出现以上问题，患者及家属承担全部责任，本诊所及相关医护人员不承担任何责任。
4、在为您进行外购药品注射或输液治疗前，您必须提供由注册在正规医疗机构中的执业医师签全名开具的注射单、输液执行单或处置单等原件，无法提供恕不能为您提供相应服务。同时，在输液时需要您有成年同伴陪同，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。在输液过程中，您不能自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。请您在输液完毕后观察20-30分钟并经医护人员允许后方可离开。 患者在此确认：
本人已用足够时间阅读上文(或由陪同人员或医护人员向我宣读)并充分理解其含义,能够达到其各项要求。对于本人及陪同人员提出的问题,医护人员已经进行了详细的解答。
本人申请该诊所医护人员为本人进行外购药品注射或输液治疗,承诺出现任何后果一律由本人负责，并愿意承担由此而产生的费用，且相关后果和责任与该诊所及相关医护人员无关。（本人已经详细阅读并充分理解上述意义，承诺一切后果由本人负责。）
患 者（签名）： 年 月 日 时 分。
陪同人员（签名）： 年 月 日 时 分。与患者的关系：
告知医师（签名）： 执行护士（签名）： 年 月 日 时 分
