贵州国源矿业开发有限公司水城县化乐乡锦源煤矿“11·21”较大窒息事故调查报告
2017年11月21日15时，贵州国源矿业开发有限公司（以下简称国源公司）水城县化乐乡锦源煤矿（以下简称锦源煤矿）1211采面运输巷发生一起较大窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失434.4万元。
事故发生后，六盘水市副市长何枢、李恒超立即率员赶赴事故现场指挥抢险救援工作；贵州煤矿安全监察局也派员赶赴事故现场指导抢险救援工作。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《煤矿安全监察条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，成立了由贵州煤矿安监局水城监察分局牵头，六盘水市安全生产监督管理局、监察局、能源局、公安局、总工会等单位部门相关人员为成员，并邀请六盘水市人民检察院参加的锦源煤矿“11.21”事故调查组（以下简称事故调查组），对事故展开全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议及防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况
（一）公司概况。
国源公司成立于2010年11月8日，安全生产许可证证号（黔）MK安许证字〔1526〕，经济类型为其他有限责任公司，股份构成为西藏润达能源有限公司占股60%、自然人金都占股40%。下属锦源煤矿等19家煤矿，设计生产能力840万吨/年。国源公司设置有安全监察部、总工办、通防部、机运部、地测部等11个管理部门对下属煤矿的生产、安全等工作进行管理。
国源公司对停产矿井未安排包保，只要求对其通风、排水情况每月检查一次。2017年以来国源公司对锦源煤矿有记录的检查分别为6月1日和9月19日，均未提出监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等问题。
（二）煤矿概况。
锦源煤矿位于贵州省六盘水市水城县化乐镇，设计生产能力30万吨/年，属煤与瓦斯突出矿井。其股份构成为国源公司占股80%、自然人何维和张正袍分别占股10%。采矿许可证证号为C5200002011111120120279，有效期至2017年11月；安全生产许可证号（黔）MK安许可证字〔1218〕，有效至2016年8月8日。该矿2014年11月19日停产，至事故发生。
锦源煤矿采用斜井开拓，中央并列式通风。停产前布置有1
211、1504两个采煤工作面，暗主斜井、暗副斜井两个掘进工作面。
事故发生前，锦源煤矿留守人员有生产副矿长吴建湘（代行矿长职责）、机电副矿长雷举友、安全员3人、瓦检员3人、电工1人、钳工2人及调度员2人等共计13人。留守人员每天分3个班入井排水及巡查，每个班安排瓦检员和安全员各1名，其中，停产期间机电方面的问题由机电副矿长和电钳工负责处理。
（三）事故区域情况。
1211采面布置在2号煤层中，2013年11月形成并开始回采，2013年12月28日回采过程中遇到断层，为甩开断层，在运输巷开口往里320米处调整方位另掘了一段1211运输巷。新掘巷道长284米，采用锚网喷支护，净断面6平方米。新掘巷道贯通后，未回采过，距运输巷开口450米处到采面下出口形成了落差约6米的凹形巷道，煤矿在巷道最低处安设了一台潜水泵排水。
（四）煤矿停产期间的管理情况。
停产期间，矿制定多份安全技术措施，2017年9月10日制定的《锦源煤矿停产期间专项安全措施》报经国源公司批复。该《安全措施》规定“
1、矿井监测监控系统必须保持正常运行；
2、机电设备检修必须按机电设备检修操作规程执行，严禁带电作业，同时有瓦斯检查员现场检查瓦斯，严禁瓦斯超限作业”。
经调查，2017年以来，未按规定对甲烷检测仪器进行检验，煤矿现有的光学甲烷检测仪已经不能使用、便携式甲烷检测报警仪所测数据不准。在日常入井抽水和巡查中，仅瓦检员携带一台未检验的便携式甲烷检测报警仪；2017年4月份左右，安全监控系统完全不能使用直至事故发生。
二、水城县化乐镇人民政府日常监管情况
水城县安全生产委员会办公室10月30日转发《省安委会办公室转发国务院安委办关于切实落安全生产责任坚决防范遏制煤矿重特大事故的通知》的通知（水安办通〔2017〕86号），将锦源煤矿的安全监管主体由水城县安全生产监督管理局调整为水城县化乐镇人民政府。
化乐镇党政办于2017年11月1日收到该文件，11月2日交由分管安全的副镇长李玉龙，李玉龙请示镇长孔维新同意后，确定盯守锦源煤矿的镇级领导为副镇长尚芳（女），并上报水城县安全生产委员会办公室。但未将盯守的具体内容告知并将该文件送给尚芳。
在调查中，化乐镇的党委书记张德华及镇长孔维新均不清楚水安办通〔2017〕86号文件的具体内容。
三、事故发生经过及抢险救援情况
（一）事故发生经过。
2017年11月19日，1211采面运输巷的潜水泵损坏，机电副矿长雷举友安排瓦检员及安全员入井巡查时不要到1211采面去，由电钳工负责1211采面巡查工作。
11月21日9时50分，负责巡查1211采面的钳工何秀全升井后向矿调度员林玉团汇报，1211采面运输巷最低处水封棚了。10时左右，雷举友带领电工代顺银，钳工何秀全、蔡通入井更换1211采面运输巷的潜水泵。12时20分，4人升井吃饭。
13时左右4人未携带任何瓦斯检测设备再次入井更换水泵，直到16时30分，林玉团未接到4人的工作汇报，也未见人升井，便安排4点班的瓦检员吉学华和安全员李龙兵入井查看，在1211采面运输巷开口处，发现运输巷没有进风，怀疑可能出事了，便电话向林玉团汇报，19时8分，林玉团电话向生产副矿长吴建湘汇报了情况。
（二）事故报告经过。
2017年11月21日19时，矿调度员林玉团接到安全员李龙兵怀疑机电副矿长雷举友等4人可能出事的电话。19时8分林玉团将此情况向在水矿技校学习的生产副矿长吴建湘进行电话汇报。吴建湘接到汇报后，在回矿的路上，向国源公司进行汇报；22时42分向水城能安矿山救护有限公司打了召请电话。22时43分水城能安矿山救护有限公司向化乐镇人民政府汇报。接报后，有关部门均按要求进行了汇报。
（三）抢险救援经过及善后情况。
2017年21日22时42分，水城能安矿山救护有限公司接到锦源煤矿生产副矿长吴建湘召请电话，于23时20分到达锦源煤矿，23时40分入井侦查并搜救，22日0时10分，侦查到1211运输巷，巷内处于无风状态。22日3时左右在距1211采面运输巷开口450米处分发现遇难者代顺银、何秀全、蔡通，460米处发现遇难者雷举友。4名遇难人员于10时30分被运送出井，抢险救援工作结束。
水城能安矿山救护有限公司在搜救过程中急于救援，所测气体参数不全。22日16时30分，按抢险指挥部安排，六枝工矿（集团）有限责任公司救护大队、贵州贵能投资股份有限公司贵能救护队、水城能安矿山救护有限公司联合入井进行勘查，未发现巷道有被破坏的迹象，并重新测定了相关气体参数。在3人遇难处测定的气体浓度分别为瓦斯35%、二氧化碳1%、一氧化碳0、氧气浓度10%、温度21℃，在1人遇难处测定的气体浓度分别为瓦斯45%、二氧化碳2%、一氧化碳0、氧气浓度5%、温度22℃。
四、事故原因及性质
（一）直接原因。
作业人员在未进行气体检测，也未采取安全措施的情况下，进入瓦斯积聚的1211采面运输巷作业，因氧气含量不足窒息死亡，导致事故发生。
（二）间接原因。
1、1211采面运输巷因排水工作管理不到位，水淹巷道造成通风不畅，导致瓦斯积聚。
2、锦源煤矿停产期间安全管理工作不落实。未健全停产期间的管理制度和措施，值守安全管理混乱；安全监控系统长期不能正常使用，入井人员未按照规定携带便携式甲烷检测报警仪、检测作业点气体。
3、国源公司安全检查工作流于形式。未按规定对所属停产矿井进行检查，检查次数达不到规定要求；今年以来对锦源煤矿仅有的两次有记录中，均未提出监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等隐患。
4、化乐镇党委、政府未履行安全监管主体责任。在接到水城县关于停产（建）矿井监管主体转移的文件后，未立即传达并贯彻落实到位，造成对锦源煤矿安全监管缺位。
（三）事故性质。
经调查认定，国源公司锦源煤矿“11·21”较大窒息事故为一起责任事故。
五、对事故单位及责任人的处理建议
（一）建议给予行政处罚人员。
1、雷举友，锦源煤矿机电副矿长。未进行气体检测的情况下，违章指挥职工进入通风不畅的巷道内更换水泵，导致事故发生，对事故的发生负直接责任。鉴于已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、吴建湘，锦源煤矿生产副矿长，停产值守期间代行矿长职责。未健全停产期间的管理制度和措施并落实到位；对监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等隐患未及时组织整改。对事故的发生负主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第
（一）、
（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第
（二）项的规定，建议处4万元的罚款，并依据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产管理人员资格证（证号：第521A201410344号）。
3、聂新亮，中共党员，国源公司安全监察部副部长，主持安全监察部工作。在对锦源煤矿的两次检查过程中，未制定检查方案，且未指出其监测监控系统不能正常使用、甲烷检测仪器未定期检验等问题。对事故的发生负重要责任，违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第
（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元的罚款。
4、张忠德，中共党员，国源公司安全副总经理。对安全监察部未认履行职责失察，对事故的发生负重要责任。违反《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第
（三）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议处0.9万元的罚款。
5、赵彦青，中共党员，国源公司总经理。未认真督促、检查本单位的安全工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负重要责任。违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第
（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十一条第
二、三款，建议给予撤职处分，且五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
（二）建议给予党纪、政纪处分人员。
6、李玉龙，中共党员，化乐镇科技副镇长，分管安全生产工作。未严格按水安办通〔2017〕86号文件的要求，安排、组织好对锦源煤矿的盯守工作，对事故的发生负主要领导责任。建议同意水城县在事故发生后免去其科技副镇长职务并给予降低岗位等级的处分。
7、孔维新，化乐镇党委副书记，化乐镇镇长。对分管安全副镇长汇报的工作重视不够，未及时掌握长期停产矿井的监管主体调整到乡镇，造成监管缺位，对事故的发生负重要领导责任。建议同意水城县在事故发生后给予其党内严重警告的处分。
（三）对事故单位的处理建议。
锦源煤矿停产期间值守安全管理混乱，明知通风不畅，在未测定作业点气体的情况下冒险作业导致事故发生，对较大事故负有责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第
（二）项的规定，建议处60万元的罚款。
六、防范措施及建议
（一）长期停产煤矿要按照《煤矿安全规程》有关规定，重新制定停产期间的安全措施，确保监测监控系统能正常使用，配备足额的瓦斯检测仪器，按规定进行检定，入井巡查人员、抽水人员必须由瓦检员陪同，瓦检员必须携带检验合格有效的光学甲烷检测仪和便携式甲烷检测报警仪，严禁人员进入无风或停风巷。
（二）国源公司对长期停产的煤矿要按照公司要按照相关规定，按时到矿检查，并制定检查方案，不留死角，切实履行企业生产安全工作的主体职责。
（三）化乐镇党委、政府要严肃对待上级关于安全生产的相关文件，及时研究落实，确保监管到位。
（四）水城县要认真宣传贯彻国家、省关于分级监管的文件，同时研究制定对停工停产矿井盯守的职责及安全监管的方案，确保有关乡镇履行煤矿安全监管主体责任，杜绝类似事故再次发生。
附件：1.锦源煤矿“11.21”事故现场示意图。 2.事故调查组成员签名表。
锦源煤矿“11·21”事故调查组
2018年4月16日
