2013年上半年医院病案室工作总结
在当今法治社会，随着病人维权意识越来越强，以及《执业医师法》，和《医疗事故处理条例》相继出台，由病案引起的医疗纠纷越来越多，病案作为一种重要诉讼证据，也显得非常重要。最新发布的《医疗事故处理办法》明确规定，患者有权查阅和复印门诊病历.住院日志.体温单.化验单等病历资料。这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管，病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开。事实上，目前随着《律师法》.《民事诉讼法》的颁布，病案资料已经向律师.司法部门公开。当出现医疗纠纷，医患双方诉诸法庭时，病案将作为诊疗过程中医务人员具体诊疗行为，病人病情变化，治疗后病情转归等原始记录，都是法律部门进行技术鉴定，司法鉴定，判断是非，划分责任的重要依据。即使我们在疾病诊断过程中没有是非，但由于病案记录不及时，不完整，不准确，甚至有错误，也有可能在纠纷处置和事故鉴定处于被动地位，同时，法院要求我们医疗部门在法庭上举证责任倒置。在一些医疗纠纷鉴定，一般不让当事医生陈述，多凭病案内容及病人书面陈述情况鉴定，如果医院提供不出或提供一份漏洞百出或记录前后矛盾的病案，鉴定肯定不利于医院。同时，病案也是医生临床进行正确诊断，选择治疗方案和护理的科学依据。由些可见，病案回收和管理是多么重要。
当前我院回收病案有以下规定：
1.所有病历在患者出院5天内，死亡病历一周内回收至病案室，遇“五一.十一.元旦，春节”等长假可适当顺延，但在正常工作日第一日归档。
2.严格执行院内病案交接制度，临床科室与病案室人员交接查收后，在“病历交接登记本”上签名，病案室及时向临床科室查询没归档病历下落。
3.对没归病历，以护理部工作日志为准，以科室所收病案为辅，以收到的病历与护理部工作日志上记录出院病人相核实，查出所在科室相差病历，定期以出院名册形式通知各科室，相互督查。
从1—11月病历回收情况看，情况有一定好转，推拿按摩科，肛肠科病历回收率比较高。
但仍然存在以下问题： 1.病历不能按时交
每周星期二星期五病案室人员到各科室收病历，会出现由于科室主任没签字或还没整理完等原因，延迟交病历，慢慢积累下来就出现有的科室现在连8.9月份病历都没交上来的现象也时有发生。我甚至在个别医生办公室抽屉发现几年前没交的病历。这样不仅使病案不能及时回收，同时，也增加了信息科录入.整.排病历的工作量。
2.病历号重复
我们病历号都是以病人的住院号为准，住院号是由电脑顺序排列的，就象身份证号一样，不可能出现重号，产生这种现象的根本原因是医生书写病历时粗心大意造成的。
3.病历号前后不一致 在同一份病历中，通常会出现首页.小结，病程记录与医嘱护理记录.体温表等完全不一样的几个住院号。
对于以上问题，我们信息科将加大病案回收力度，每月统计病案归档情况，及时向有关科室反馈。同时，将病案回收情况纳入科室考核内容，对于不能及时上交病历的科室和个人，或者书写病历不负责的医生，在年终考核.评优评先.晋升晋级时，我们信息科保留建议权和否决权.对于没按期上交的病历，严格按照医院制定的规章制度进行奖罚。在病案回收这项工作中，除信息科逐月核查，主要靠科室加强管理，科主任.护士长是病案质量.数量完成情况的最佳管理者，各科室对每日入院.出院病人做到心中有数，把医生完成出院病案作为一项督导内容，每日督促，连续督收，并将病案回收作为管理工作一部分，有督查，有记录，这样相互监督，才能更好的完成这项工作。
对于病案管理，我们信息科及时将回收病历进行整理，装订，核对，编号，上架，并将病案首页录入电脑。临床医生借阅病历时，需填写《住院病案借出登记》并签字，对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改.拆散.丢失.转借他人，带离院外，复印或者复制。病案借阅期限为两周，若不及时归还，不得借阅其他病案。
患者需复印出院归档病历的，需提供身份证由医务科开具证明，病案室人员陪同在院复印。
随着医院现代化管理水平的不断提高，病案管理也将会更上一个新台级，我们将努力学习新的管理知识，更新先进管理理念，使病案管理水平得到进一步提高，为医院又好又快发展提供强有力的基础保障。
