护理疑难病例讨论
姓名:张应德
性别:男 年龄:65岁入院日期:2016-09-11 主诉 :右下肢烧伤并疼痛约2小时
入院查体:T:36.7℃
P:72次/分R:20次/分 BP:180/100mmHg 表情痛苦,神志清楚,,头颅无异常,桶状胸,肋间隙增宽,双侧叩诊过清音,双肺呼吸音粗燥,可闻及干湿啰音机哮鸣音,心率72次/分,律齐,腹部平软,右大腿下段以远肿胀,表皮撕脱,大部分创面苍白水肿,弹性降低,无渗液,少部分创面粉红,可见血管栓塞。 诊断:
1、右下肢深II°-III°烧伤 面积6%
2、慢阻肺急性加重
3、高血压病
既往慢性咳嗽,咳痰10余年,妹每年发病3月以上,高血压病史8年,未予合理药物治疗。
诊疗计划:
1、科护理常规、外用湿润烧伤膏
2、头孢美唑+左氧氟沙星抗感染
3、不他奈德平踹
4、非洛地平将血压
5、适当补液,止痛,对症治疗
6、三大常规,肝肾功,电解质等相关检查
7、交代病情
病情告知:住院期间随时可能发生破伤风,创面感染,感染性休克,突发心脑血管疾病危及生命,原有基础疾病加重危及生命,创面一旦感染,烧伤深度加深,后期可能植皮或瘢痕形成,其治疗时间长,费用高。
于2016-09-11 23:10患者突发胸闷、呼吸急促,喘息、心率增快,立即予心电监护、中流量吸氧,地塞米松20mg+二羟丙茶碱0.5g+5%GS抗炎、平喘、地塞米松10mf静推,呋塞米20mg静推利尿,请呼吸内科及ICU会诊及对症抢救治疗,后患者病情逐渐好转,密切观察病情变化。
呼吸内科会诊诊断考虑为:1 慢阻肺-哮喘重叠综合症?
2 急性左心衰?
3肺栓塞?
呼吸内科会诊建议:完善血气分析、D-D,心肌标志物、脑纳钛,
胸部CT等检查,解痉、平喘对症支持患者水电解质和酸碱平衡。
2016-9-12血常规检查 白细胞:14.3^10^9/L 中性粒细胞百分比96.6%。
2016-9-17血常规检查 白细胞:17.61^10^9/L 中性粒细胞百分比91.2%。
护理诊断:1.患者及家属不配合治疗。
2.右下肢发生感染
讨论: 1.与费用过高有关 2.医患沟通不到位 3.合理运用抗生素
4.严格无菌操作