护理教学查房
日期：20
14、
7、31 主持人：郑莉虹总带教 报告人：罗婷婷
查房内容：脑出血病人的护理
参加人员：上官晓艺 赖幼华 胡敏 魏梦兰 朱美姬 叶金清 徐香媚 李双姬 黄美蓉 曾水莲 郑莉虹：今天组织大家进行护理教学查房，根据1118钟二香的病情进行讨论，一起复习并简单讨论脑出血的护理相关知识，首先请罗婷婷报告病情。
罗婷婷：患者钟二香，女性，66岁，以“突发左侧肢体无力30分钟”为主诉入院于7.29日21:00时入院，入院查体：T 36.8℃，P 92次/分，R21次/分BP176/85mmHg，神志清楚，不能言语，但能示意，双侧瞳孔同圆等大，直径约0.20cm，对光反射迟钝，左侧肢体肌力0级，肌张力减低；右侧肢体肌力3级、肌张力正常。辅助检查：2014.07.29本院头颅CT（14-26453）示：1.右侧基底节区及右额叶脑出血并破入脑室系统。2.双侧丘脑、双侧半卵圆中心及左侧基底节区多发腔隙灶。3.老年性脑改变。初步诊断：1.右侧基底节区及右额叶脑出血并破入脑室；2.高血压病3级（极高危）；3.双侧丘脑、双侧半卵圆中心及左侧基底节区多发腔隙性脑梗塞。入院后予1．内科护理常规、一级护理、暂禁食，心电监护，监测生命征，告病重。2．完善相关检查3．入院后予进入临床路径管理，请外3科翁冰主任会诊后表示，暂时于我科行保守治疗，必要时转外3科手术治疗。予依达拉奉清除氧自由基，醒脑静醒脑开窍，泮托拉唑预防应激性溃疡，6-氨基己酸止血等对症处理；
4、目前病情较重，如病情进一步发展可能出现肺部感染、应激性溃疡，脑水肿致颅高压脑疝形成等并发症，严重时危及生命，病情及诊疗方案已告知患者家属，其表示知情同意。 郑莉虹：谈谈脑出血的定义。
上官晓艺：脑出血是指非外伤性脑实质内血管破裂引起的出血，约占全部脑卒中的20%～30%，发生的原因主要与脑血管的病变有关，即与高血脂、糖尿病、高血压、血管的老化、吸烟等密切相关。脑出血的患者往往由于情绪激动、费劲用力时突然发病，早期死亡率很高，约有半数病人于发病数日内死亡，幸存者中多数留有不同程度的运动障碍、认知障碍、言语吞咽障碍等后遗症。 郑莉虹：主要的病因有哪些？
赖幼华：1.冬秋季比夏季好发，这是因为冬天天气冷、血管收缩、血压上升。而夏季天气转热、血管扩张、血压下降的缘故。但是夏季中暑,出汗增多也会促发脑出血。 2.情绪激动会使血压突然升高,引起脑出血。
3.过度疲劳和用力过猛引起血压升高,成为脑出血后遗症的诱因。
4.过饱进餐和进食过分油腻的食物能使血液中的脂质增多,血液循环加快,血压突然上升,因而可导致脑出血。 郑莉虹：有哪些临床表现？
胡敏：1.运动和语言障碍：运动障碍以偏瘫较为多见；言语障碍主要表现为失语和言语含糊不清。
2.呕吐：约一半的病人发生呕吐，可能与脑出血时颅内压增高、眩晕发作、脑膜受到血液刺激有关。
3.意识障碍：表现为嗜睡或昏迷，程度与脑出血的部位、出血量和速度有关。在脑较深部位的短时间内大量出血，大多会出现意识障碍。
4.眼部症状：瞳孔不等大常发生于颅内压增高的病人；还可以有偏盲和眼球活动障碍，如脑出血病人在急性期常常两眼凝视大脑的出血侧。
5.头痛头晕:头痛是脑出血的首发症状，常常位于出血一侧的头部；有颅内压力增高时，疼痛可以发展到整个头部。头晕常与头痛伴发，特别是在小脑和脑干出血时。 郑莉虹：主要进行哪些检查？
魏梦兰：1.CT检查：颅脑CT扫描可清楚显示出血部位、破人量大小、血肿形态、是否破入脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和占位效应等。病灶多呈圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。
2.MRI和MRA检查：对发现结构异常，对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。
3.其他检查：包括血常规、血液生化、凝血功能、心电图检查和胸部X线摄片检查。外周白细胞可暂时增高，血糖和尿素氮水平也可暂时升高，凝血活酶时间和部分凝血活酶时间异常提示有凝血功能障碍。 郑莉虹：有哪些治疗方法？
罗婷婷：治疗原则为安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，以挽救生命，降低死亡率、残疾率和减少复发。
1.一般应卧床休息2～4周，保持安静，避免情绪激动和血压升高。严密观察体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征，注意瞳孔变化和意识改变。
2.保持呼吸道通畅，清理呼吸道分泌物或吸人物。必要时及时行气管插管或切开术；有意识障碍、消化道出血者：直禁食24～48小时，必要时应排空胃内容物。
3.水、电解质平衡和营养，每日入液量可按尿量+500ml计算，如有高热、多汗、呕吐，维持中心静脉压5～12mmHg或肺楔压在10～14mmHg水平。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。每日补钠、补钾、糖类、补充热量。
4.调整血糖，血糖过高或过低者，应及时纠正，维持血糖水平在6～9mmol/L之间。 5.明显头痛、过度烦躁不安者，可酌情适当给予镇静止痛剂；便秘者可选用缓泻剂。 6.降低颅内压，脑出血后脑水肿约在48小时达到高峰，维持3～5天后逐渐消退，可持续2～3周或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素。积极控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期治疗的重要环节。
7.一般来说，病情危重致颅内压过高，内科保守治疗效果不佳时，应及时进行外科手术治疗。 8.康复治疗，脑出血后，只要患者的生命体征平稳、病情不再进展，宜尽早进行康复治疗。早期分阶段综合康复治疗对恢复患者的神经功能，提高生活质量有益。 郑莉虹：护理措施有哪些？
上官晓艺：患者需要一个安静、舒适的环境，特别是发病2周内，应尽量减少探望，保持平和、稳定的情绪，避免各种不良情绪影响。绝对卧床休息2周，头部可轻轻向左右转动，应避免过度搬动或抬高头部，四肢可在床上进行小幅度翻动，每2小时一次，不必过分紧张。大小便须在床上进行，不可自行下床解便，以防再次出血的意外发生。
赖幼华：有些病员会出现烦躁不安、躁动的症状，对这样的病员我们会采取约束带、床档等保护措施，这样可防止病员自行拔除输液管或胃管、坠床等不必要的意外。可能有些家属于心不忍，我们理解家属的心情。一旦病情稳定，不再烦躁后，我们就会立即撤离对躯体的约束，但床档还需时时加护，特别是有气垫床的病人，严防坠床。病程中还会出现不同程度的头疼，例如头部胀痛、针刺样痛、剧烈疼痛等，这是最常见的症状。我们会予以合理的治疗。随着病情的好转，头疼会逐渐消失，因此您不必过度紧张，要学会分散注意力。如在治疗过程中，仍觉得痛得很厉害，不能耐受，请及时通知我们，以便医生能采取更有效的治疗方法。 胡敏：老年病人，心脑血管老化、脆性程度高，季节变化易诱发疾病。长期卧床易肺部感染，痰多不易咳出，药物祛痰，加强翻身、拍背，使痰液松动咳出，减轻肺部感染。无力咳痰者，采取吸痰措施，望能配合。长期卧床，皮肤受压超过2小时，易发生褥疮，应加强翻身。按摩受压处，保持皮肤清洁干燥。肢体放置功能位，防畸形。饮食：要营养丰富、低脂、清淡软食，如鸡蛋、豆制品等。进食困难者，可头偏向一侧，喂食速度慢，避免交谈，防呛咳、窒息。
魏梦兰：保持大便通畅，可食用香蕉、蜂蜜，多进水，加强适度翻身，按摩腹部，减少便秘发生。病人数天未解便或排便不畅，可使用缓泄剂，诱导排便。禁忌用力屏气排便，防再次脑出血。高血压是本病常见诱因。服用降压药物要按时定量，不随意增减药量，防血压骤升骤降，加重病情。
郑莉虹：今天我们一起复习了脑出血的有关护理知识，感谢大家的参与。
