萍乡市第三人民医院
医政工作总结
根据《关于2012年全市医政工作要点》的要求，一年来在卫生局领导下，我院以围手术期质量与安全管理、临床路径实施、优质护理服务示范工程、院感、抗生素专项整治等为重点，以提高医疗质量，保障医疗安全为核心，狠抓各项工作措施的落实，全面完成了各项医政工作任务，现将工作情况总结如下：
一、医疗质量和医疗安全管理
（一）医疗质量
医疗质量是医院生存和发展的根本所在，狠抓医疗质量管理、全面提高医疗服务质量是医务科的首要任务。根据医院医疗质量管理的要求，健全了三级医疗质量控制体系，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，临床科室由科主任每周进行质量督导检查，医务科每月对各科室进行医疗质量督导检查，并每月以《质控工作简报》的形式进行反馈、督促改正，并按照医院目标管理方案进行相应的处罚。从7月份开始医务科加强了《质控工作简报》的内容建设，综合了护理、院感、抗菌药物管理及临床路径的内容，质控更全面，更有利于促进质控工作的持续改进。院领导高度重视医院医疗质量管理，不定期监督检查，针对重大医疗质量管理问题定期研究、分析，并作出分析评价，督促改进措施的落实。
1、核心制度管理：定期到各科室对首诊负责制度、三查七对制度、病历书写制度、危重病人抢救制度、三级医师查房制度、会诊制度、病例讨论制度、手术分级制度等医疗核心制度的执行情况进行了督导检查，按照教育、引导、批评相结合的原则，采取平时督促抽查和集中检查相结合的方法，对基础医疗质量和环节医疗质量进行严格把关。
2、病历质量管理：全年共组织全体医务人员进行病历书写方面的培训共3次，认真贯彻落实新规范，提高全院病历书写质量。严格按照《病历书写基本规范》的要求，每月对门诊病历、运行病历、归档病历及其相关医疗文书的书写进行检查。对医疗文书书写存在的问题进行反馈及制定整改措施。
3、学习培训：我科始终把学习作为提高医疗质量的首要条件，把《病历书写基本规范》、《处方管理办法》作为学习的重点，对新上岗及实习
进修人员进行岗前教育,经考试考核,合格后方可上岗。通过科室、医院两种形式组织医务人员学习，医务科每季度组织2次全院大讲课，科室每周开展小讲课，提高了医务人员的法律意识和基本素质。
（二）医疗安全管理和医疗纠纷处理
医疗安全与医疗质量是医院的立足之本，我科重点加强了对医务人员的职业道德、业务技术能力培训，特别是对卫生部分发的《医疗事故处理条例》、《医疗事故分级标准》、《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》的学习，以达到防范重大医疗过失行为和医疗事故的发生，不断提高医疗服务质量。今年共召开了2次全院的医疗安全会议，对医院发生的医疗纠纷进行通报、分析原因，提出整改措施，加强医务人员的医疗安全意识。
今年，我院共处理医疗纠纷2起，没有重大的医疗事故发生。对每起医疗纠纷的责任人及科室依照《2012年目标管理方案》进行了处罚，在医疗纠纷的处理上我院始终把握依法处理的原则，尽量使医院的损失降到最低限度。
二、处方点评与抗菌药物临床应用专项整治
1、成立了处方点评专家小组和处方点评工作小组，对处方点评工作提供专业的技术支持，多次组织了处方点评工作讨论会议，制定了《处方点评及结果奖惩办法》，强调对不合理处方干预措施，规范《医院药事管理四项通报制度》，加强了处方点评及药事管理工作的规范性。有1名临床药师专门从事处方点评工作、合理用药检查及抗菌药物临床应用管理工作，处方及病历点评结果每月及时提交至质控部门进行通报，由质控部门对点评结果进行相关的处罚。
2、为进一步规范我院抗菌药物的临床合理应用，依据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号），修订了《萍乡市第三人民医院抗菌药物分级管理制度》，并根据此管理办法制定了本院的《抗菌药物分线表》，对本机构医师和药师进行了抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考核合格后授予抗菌药物处方权及调剂权。
3、成立了抗菌药物管理工作小组，制定和完善了抗菌药物使用相关制度，签订了抗菌药物临床合理应用责任状，制定了抗菌药物的供应目录，品种数量和品规剂型都符合规定。
三、临床路径管理与合理检查、合理治疗
根据卫生部省卫生厅等相关文件精神，成立了医院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组及个案管理员，对有
关业务科室医务人员进行相关培训，筛选了20个病种在全院开展临床路径工作。实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组，指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
但目前临床路径工作尚在摸索阶段，临床路径工作还存在很多的不足：医院未实行电子病历，数据的收集不够完整，如未收集平均住院费用、药品费用及手术前住院天数等，也未收集对比的数据，临床路径的评价指标不完善，还有临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等过程评价资料不完整，指导评价小组的指导评价工作还不规范。要求今后临床路径指导评价小组要加强对我院试点科室的全方位指导，一是临床路径基础理论、管理方法和相关制度；二是临床路径主要内容、实施方法和评价制度。将培训资料下发至每一个试点科室，及时解决实施过程中的困难和问题。
四、改进医疗服务管理、优质护理服务
优化门诊服务流程，医务人员按照既定安排出诊率达95%以上，门诊各收费窗口均实现挂号与划价收费工作整合，全部实行信息化管理；设立了一站式服务台，提供导诊、咨询等便民服务，服务标识规范、清楚、醒目、协调，并提供候诊椅、电视等便民措施。暂未开展预约诊疗服务。
加强急诊绿色通道管理，进一步完善了急诊抢救病人的“绿色通道”，做到“三先一后”，即先检查先诊断先抢救治疗，后办入院手续及交费，保证患者在第一时间进行抢救治疗，并向病人提供24小时全天候急诊服务，成立了院前救小组，与120急救中心紧密联动，畅通绿色通道，危急重病人及时与相关科室沟通，做好抢救准备，为病人争取抢救时间。建立与社会救助、道路交通强制保险等救济支付制度之间的顺畅联系，对危重患者实行先救治再缴费。
设立了医务科、办公室接受、处理患者和医务人员的投诉，并在门急诊大厅以醒目标识公布投诉管理部门、地点、电话、联系人，投诉记录完整率100%，投诉答复及时率≥95%。
加强临床护理工作，强化基础护理，开展“优质护理服务”示范活动，开展“示范病房”创建工作，全面推进优质护理服务示范工程活动深入开展，全面改善医院服务，关爱患者，努务做到“服务好、质量好、群众满意”。
五、围手术期质量与安全管理
根据《江西省医疗机构手术分级管理规范（试行）》的要求，医院印发了《关于加强手术分级管理工作的通知》，建立了《手术分级管理制度》、《手术分级目录》、《手术分级管理规范》和《各科医师手术分级权限》，加强手术分级管理，规范各级医师手术权限，严格手术审批权限，把好手术审批关，为进一步规范围手术期诊疗服务行为，提高手术治疗的质量，保证手术的安全性，狠抓“术前、术中，术后”三个主要环节。
六、医院感染管理
不断加强医院感染的管理，并落实了相关岗位责任制度，根据本院实际制定了相关规章制度，每月或每个季度对临床科室进行环境监测、围手术期抗菌药物使用的督查等，督查内容从每月的质控报告反馈给科室，每年组织相关重点部门人员参加省院感培训并开展全院医护人员、新进人员、实习生及后勤人员学习院感知识。
手术室有外租手术器械的SOP；外来器械经清洗、检查、包装、灭菌处理流程后，进入手术室使用（但外来器械未在供应室处理）；手术器械的清洗、灭菌、包装等过程符合规范；手术室开展手术类别与空气净化级别相吻合；内镜清洗、灭菌符合“规范”要求。
目前暂未成立ICU、新生儿病房及血液透析室。
七、实验室达标验收整改、生物安全管理、临床用血
2010年我院通过临床实验室达标验收，对照临床实验室达标验收的反馈意见，制定了整改措施，除实验室面积因医疗用房不足未达要求，其它基本整改到位。
建立健全了临床实验室生物安全管理规章制度，临床实验室生物安全管理已备案，实验室生物安全防护设施基本齐全；成立了临床输血管理委员会，临床用血的规章制度齐全，血库房屋基本达标，配血室使用面积≥40m2，设施、设备齐全，临床合理用血达标，成分输血率达100%，临床输血符合输血指征。
八、国家基本药物制度实施、新一轮医院评审工作准备和“三好一满意”活动开展情况
积极贯彻落实国家基本药物制度的实施，成立基本药物工作领导小组，制定基本药物实施监督考核制度，制定本院的基本药物目录，基药品种配备比96%，基药使用金额占比30%，我院暂不是基本药物试点工作试点医院，暂未实行基药零差价销售。
医院成立了新一轮医院评审活动领导小组，由院长担任组长，下设医务科为创建工作办公室，由业务副院长担任主任、医务科科长担任副
主任，负责创建工作的组织领导、协调部署、督促检查、申报迎评等各项工作。5月17日召开了“二甲医院”新一轮评审动员大会，深入学习贯彻文件精神，提高对创建工作重要性、必要性的认识，进一步统一思想、明确任务、坚定信心，将《二级综合医院评审标准》及《二级综合医院评审实施细则》下发到各科室，要求各科室组织学习培训，形成人人认真学习解读标准，熟练掌握标准，严格实践标准的局面。目前医院等级评审工作尚在初期准备阶段，还未开展自评自查，下一步要尽快制定二甲创建工作计划，确保各项工作按步骤有条不紊地开展，医院全体干部、职工齐心协力，按时按质按量完成各自任务。
成立了“三好一满意”组织领导机构，制定了实施方案，方案中细化了工作措施，明确了责任要求。采用召开全院动员大会、中层干部会议、党员会议、患者座谈会、走访等方式开展“三好一满意”活动，并借此活动开展评选“医院优秀青年”、“优秀共产党员”活动，形成向先进典型学习的氛围。每月病区召开工休座谈会，并在召开患者座谈会的时候要适当吸收部分家属参加，由护理部牵头，通知相关责任科室参与会议，在适当的时候召开全院性的。每月护理部发放满意度调查表给患者，满意率都在90%以上。职工满意度调查一般都是职工代表会上，未单独设立表格。
回顾2012年的医政工作，从总体来说是稳步上升的，但也存在许多丞待解决的问题，如临床路径、优质护理服务工作均处于摸索阶段，还存在很多的不足，医务科承担了医务、科教、质控、基妇管理、传染病管理、应急管理等多项工作，人手相对较少，故而在管理的力度与细节上仍有许多不足。在以后的工作中，医院将会总结在医政工作中的经验教训，弥补不足，争取取得更好的成绩！
市三医院
2013年2月22日
