XX社区创建慢性病综合防
控实施方案
根据《海南省“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案（2012-2015年）》（琼府„2012‟59号）、《海南省慢性病防治工作规划（2012-2015年）》（琼卫疾控„2013‟3号）《海南省慢性非传染性疾病综合防控示范区创建工作实施方案》（琼卫疾控„2013‟36号）的要求，为加快推进我市创建省级慢性非传染性疾病综合防控示范区工作，加强我市慢性非传染性疾病（以下简称“慢性病”）的防治，切实保障人民群众身体健康，结合我社区实际，制定本工作方案。
一、工作目标
完善政府主导、部门协作、社区行动、全民参与的慢病综合防控机制。通过开展健康教育和健康促进、早诊早治、慢病规范化管理等工作，有效防控慢病，减轻慢病负担。 具体指标如下：
1、知识知晓率：全市人群慢性病知识知晓率达到80%以上；自我血压水平知晓率达到80%以上；腰围体重知晓率达到80%以上；血糖水平知晓率达到30%以上。
2、健康行为形成率：成年男性吸烟率在现有基础上下降5%，人均每日食盐摄入量低于8 克,平均每天运动量6000 步以上的成年人的比例达到35%以上。
3、慢性病早期发现率：高血压、糖尿病登记率不低于本地调查患病率或全国平均患病率的60%；干预人群重点癌症早诊率不低于50%。
4、慢性病管理率：高血压、糖尿病患者规范化管理率分别不低于38%和30%。
5、慢性病控制率：高血压患者血压控制率不低于30%，、糖尿病患者血糖控制率不低于25%。
6、死因监测率：医疗机构死亡网络报告覆盖率100%，漏报率小于5%，审核率95%以上，不明原因疾病死亡构成5%以下，编码错误率5%以下。
二、工作内容
（一）开展慢病诊断。 收集、整理辖区内基础信息和资料，建立基础信息数据库，分析主要慢病及危险因素流行情况，确定重点目标人群，明确主要策略和行动措施。
（二）广泛开展健康教育和健康促进活动。 1.开展重点场所、重点区域慢病防控知识宣传。督促各类公共场所禁止吸烟。定期播放慢病防治科普宣传片，发放慢病防治宣传材料。 2.开展慢病防控知识宣传。在辖区内设置健康教育宣传栏，定期开展健康宣传活动。定期邀请专家医师开展慢病防控知识讲座和咨询活动，并定期更新宣传栏内容。 3.开展学校慢病防控知识宣传教育。为学生开设健康教育课，其中合理膳食、慢病防控知识授课时间每学期不少于2学时。利用家长学校、幼儿园家长会等形式，每年至少举办2次合理膳食、口腔保健等知识讲座。 4.开展重点卫生日主题宣传活动。以高血压日、糖尿病日、肿瘤防治宣传周、世界无烟日、全民健身日、全民健康生活方式行动日、全国爱牙日、世界肝炎日等为契机，开展合理膳食、慢病防控知识宣传活动，动员和发动辖区共建单位、小区居民积极参加。 5.开展全民健康教育大讲堂。定期邀请医务工作者在社区广场举办健康知识咨询、讲座，提高居民慢病防治知识知晓率，倡导健康生活方式。6.举办社区居民健康知识竞赛活动及各项健身比赛活动。
（三）深入开展全民健康生活方式行动。 1.广泛开展群众性健身活动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，大力宣传日行1万步，健康一二一活动。 2.在社区健康教育活动室设有控油壶、控盐勺、BMI尺等的健康教育服务包，指导家庭控油、控盐、控制体重，养成健康生活方式。 3.对辖区餐饮业管理者和从业人员定期进行健康膳食知识与技能培训，在机关、企事业单位、学校食堂和公共餐厅建立健康饮食宣传制度，广泛宣传合理膳食和慢病防治知识。 4.推广食品营养成分标签，引导居民购买食品时只购买低糖、低脂和低盐等健康食品。 5.积极开展全民健康生活方式行动示范创建活动，起到以点带面、典型引路的作用。
（四）居民慢病管理。 1.及时发现慢病高危人群，采取预防性干预措施 （1）通过对全镇居民建立健康档案、老年人健康查体等途径，积极发现高血压、糖尿病高危人群。 （2）实行医疗机构35岁以上病人首诊测血压制度，对所有初次就诊患者测量血压并首诊登记，35 岁以上人群首诊测血压率95%以上。 （3）规范慢病高危人群管理。对发现的慢病高危人群建立个人管理档案，选择适宜的干预手段对高危人群进行合理膳食、慢病防控等健康指导，每年至少开展4次随访。加强高危人群健康教育，提高慢病防治认识，增强自我保健意识，培养自测血压、血糖、体重、腰围等自我管理和定期检测技能。
（五）开展慢病综合监测。 1.死因监测。组织开展全人群死亡登记工作，及时准确收集居民病伤死亡统计信息。 2.慢病发病监测，建立登记报告制度。
三、保障措施
（一）加强组织领导，落实目标责任。成立由社区书记任组长的金色新城社区慢病综合防控示范区创建领导小组。领导小组下设副组长、组员，负责制定方案、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。
（二）加强督导考核，落实各项措施。把慢病综合防控工作作为关注民生、服务民生、为居民办实事的重要内容，按照职责分工认真抓好落实。领导小组要加强对创建工作的督导检查，定期召开会议，检查落实社区创建工作进展情况，确保各项任务落到实处。
