解放军第三○二医院
病程记录
科别：NICU 姓名： 住院号： ID号：
入院记录姓名： 性别： 年龄： 民族： 出生日期
主诉：皮肤黄染 天
现病史：患儿为第 胎，第 产，孕 周， 经 出生，Apgar评分10分，出生体重 克，羊水清亮，脐带绕颈 周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量 。生后 天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后 天经皮测胆 mg/dl，精神反应尚可，体温正常，无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿出生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色黄。
流行病史：有明确肝炎病人接触史，患儿 HBsAg阳性。
过去史：母孕期体健。开始喂奶时间：生后 小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后 小时。已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。
个人史：生于三O二医院，第 胎，第 产，孕 周，剖宫产/自然分娩，无窒息史，出生体重 克，1分钟阿氏评分 分，5分钟阿氏评 分。母亲血型
家族史：父母体健， 为HBsAg阳性，否认家族性遗传性疾病史。 病史情况属实
患方签字： 签字人与患者关系： 签字时间：
体格检查
T ℃ P 次/分 R 次/分 W kg 身长 cm 头围 cm 血压 mmHg 发育正常，营养良好，面容安静，体位自动。皮肤粘膜色泽正常，皮肤巩膜重度黄染，皮肤弹性正常，皮肤湿度正常，皮疹无，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟 cm，张力正常，后囟 cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无
家庭住址： 出生医院： 入院时间： 记录时间： 病史陈述者：
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科别：NICU 姓名： 住院号： ID号：
充血，耳外观无畸形。颈部无抵抗，无颈静脉扩张，气管位置居中。胸部外观正常，肋间隙正常，无三凹征。呼吸运动对称，呼吸节律规则，叩诊清音，双侧呼吸音清，罗音无。心尖博动点距第V肋间左锁骨中线内 厘米，无震颤，心前区无隆起，心界正常，心率 次/分，心音有力，心律齐，无心脏杂音。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脏未触及，脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。颈无抵抗，膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常
辅助检查：
初步诊断 新生儿高胆红素血症
医师签名：
签字时间：
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科别：NICU 姓名： 住院号： ID号：
病程记录
2011-7-15 患儿 ，女性，初生/天，汉族，因“皮肤黄染 天”于2011-7-15以“新生儿高胆红素血症”收入院。
一、病例特点：
1、患儿女性，初生/天，起病 ；
2、生于三O二医院，第4胎，第1产，孕38周，剖宫产，无窒息史，出生体重3300克，1分钟阿氏评分10分，5分钟阿氏评10分。有明确肝炎病人接触史，患儿 HBsAg阳性。母孕期体健。开始喂奶时间：生后2小时，按需哺乳。母乳喂养，排便时间：生后 24小时内。 小时内已接种乙肝疫苗。出生已应用乙肝免疫球蛋白。
3、患儿为第 胎，第 产，孕 周， 经 出生，Apgar评分10分，出生体重 克，羊水清亮，脐带绕颈 周，胎盘无异常，无胎儿窘迫，胎膜早破18小时。生后已开奶，母乳喂养，吃奶量同前。生后 天皮肤出现黄染，有进行性加重，生后 天经皮测胆 mg/dl，精神反应尚可，体温正常无嗜睡、惊厥、易激惹，以新生儿高胆红素血症收入新生儿科。患儿生后已排正常黄色便，小便量正常，小便颜色正常。
4、查体：T 36.6℃、P140次/分、R 40次/分、W 2.8kg、身长50cm、头围34cm。发育正常，营养良好，体位自动。皮肤重度黄染，皮肤弹性、湿度正常，无出血点，无水肿。浅表淋巴结无肿大。头颅外观正常，无水肿，前囟1.0×1.0cm，张力正常，后囟0.5×0.5cm，无头颅血肿，无眼睑水肿，结膜正常，眼球正常，无眼球震颤，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大、等圆，对光反射正常，无鼻扇，口唇红润，口腔粘膜光滑，咽部无充血，耳外观无畸形。心肺无明显异常。腹部外观平坦，无胃肠型，无蠕动波，腹式呼吸正常，脐带未脱落，脐轮无红肿，脐窝无分泌物，无腹部静脉曲张，腹壁柔软，无腹部包块，肝脾脏未触及。肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动正常，关节正常，无下肢水肿，四肢末梢暖。睾丸已降，无鞘膜积液，无尿道下裂。肛门存在。膝腱反射正常，肌张力正常。吞咽反射正常，觅食反射正常，握持反射正常，拥抱反射正常，吸吮反射正常。
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5、辅助检查结果：。
二、拟诊讨论：
1、新生儿高胆红素血症：该病诊断标准为：生后24小时之内出现黄疸，胆红素浓度大于6mg/dL；足月儿血清胆红素大于12.9mg/dL，早产儿大于15mg/dL；血清结合胆红素大于2mg/dL；血清胆红素每天上升大于5mg/dL。该患儿生后3天出现皮肤黄染几，生后8天微量胆红素22.5mg/L，故本诊断明确。分析有以下原因可能
⑴新生儿ABO血型不合溶血病：本病是因母婴血型不合，母亲的血性抗体通过胎盘引起新生儿红细胞破坏，临床表现为生后24小时内出现黄疸并迅速加重，或伴有程度不同的贫血、肝脾肿大，严重者出现核黄疸，诊断的主要依据是血清特异性免疫抗体的检查。该患儿不存在母婴血型不合，故不考虑本病。
⑵围产因素：主要包括母亲方面的因素，如疾病、药物、年龄等，分娩方式，新生儿方面的因素如胎盘、脐带异常、胎儿窘迫等因素，另因早产儿肝脏不成熟，对胆红素代谢不完全，常引起高胆红素血症。上述因素均可增加新生儿高胆红素血症的危险性。
⑶感染因素：细菌和病毒的感染皆可导致溶血，从而引起胆红素增高，多见于细菌感染所引起的败血症、肺炎、脑膜炎等，临床表现除高胆外可伴随相应的临床症状，该患儿吃奶好，无发热，精神发应好，查体及辅助检查均未见明显异常，故目前暂不考虑该因素。
⑷母乳性黄疸：该病的主要特点是新生儿母乳喂养后未结合胆红素升高，足月儿多见，临床出现高胆红素血症，黄疸程度以轻度至中度为主，重度较少见，患儿血清胆红素一般在12-20mg/dL之间，以间接胆红素升高为主，患儿的一般情况良好，生长发育正常，肝脾不大，肝功能正常。根据黄疸高峰出现时间可分为早发型和迟发型两类，如除外溶血、围产、感染等因素引起的高胆红素血症，可考虑诊断本病。
⑸原因不明：在引起高胆红素血症的原因中，有25%为原因不明，排除上述病因后可考虑为原因不明引起的高胆红素血症。
2、新生儿胆红素脑病：未结合胆红素可通过血脑屏障作用于脑细胞引起脑损
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科别：NICU 姓名： 住院号： ID号：
伤及中毒性脑病，胆红素脑病多于出生后4-10天出现神经症状，血清胆红素发生域值是18-20mg/dL。该患儿未出现拒乳、嗜睡、易激惹等相应神经系统症状，但仍需注意本病可能。
三、初步诊断 新生儿高胆红素血症
四、诊疗计划：
（一）拟查项目
1、
2、
3、
4、
（二）诊疗计划、
1、光疗，监测微量胆红素变化。
2、监护生命体征。
3、完善检查以明确诊断。
4、必要时静点白蛋白降低胆红素水平。
5、向家属交代病情。
6、向上级医师汇报病历。
完成日期 2011-9-3 2011-9-3 2011-9-3 2011-9-3
医生签字：
