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辽宁朝阳供电公司触电人身死亡
事故调查报告书（摘要）
6月25日，辽宁省电力有限公司朝阳供电公司送电工区带电班在66千伏木瓦线56号塔进行安装防绕击避雷针作业中，安装机出现异常，工作负责人杨某某指定王×（死者，工作票签发人）作临时监护人，随即登塔查看安装机异常原因。在对安装机进行调试过程中，王某擅自登塔，发生A相引流线对人体放电，由19米高处坠落地面，经抢救无效死亡。
一、事故经过
朝阳供电公司为降低线路雷击跳闸率，采取在输电线路上安装防绕击避雷针的措施，并制定了《66千伏至220千伏线路带电安装防绕击避雷针安全技术组织措施》，送电工区于2009年6月25日进行该项作业。
6月25日8时00分，王×（死者）签发了带电作业票（带电班012-0048），工作内容为在66千伏木瓦线53号至59号、72号至77号塔及架空地线上安装防绕击避雷针。当日工作地点为66千伏木瓦线56号塔，计划工作时间为2009年 6月25日 8时30 分～2009年6月25日18时00 分，实际开工时间为11时10分。
工作负责人:杨××（带电班班长）
工作班成员:郑××、陈××等8人。
2009年6月25日10时30分，班组人员到达作业现场。工作负责人杨××宣读工作票、布臵工作任务及本项目安全措施后，11时10分工作班成员开始作业。
工作分工：工作负责人杨××负责监护，郑××、陈××负责塔上安装防绕击避雷针，其他6名工作班成员负责地面配合工作，王×（死者）受工区领导指派检查指导现场作业。
11时15分，郑××、陈××二人在安装防绕击避雷针过程中，由于安装机出现异常，安装工作不能正常进行，工作负责人杨××在指定工作票签发人王×作临时监护人后，登塔查看安装机异常原因，在对安装机调试时，突然听见放电声（根据SOE记录为12时12分），看见工作票签发人王×由56号塔高处坠落地面，经抢救无效死亡。
二、事故原因
1．王×（死者）作为非工作班成员擅自登塔且没有与带电部位保持足够的安全距离，属严重违章，是造成本次事故的直接原因。
2．工作负责人杨××（监护人）脱离监护岗位，擅自登塔作业，没有履行监护责任，使作业失去监护，是造成本次事故的主要原因。
3．工作班成员安全意识、责任心不强，没有制止现场违章行为（非工作班成员登塔作业），是造成本次事故的另一原因。
三、预防事故重复发生的措施
1．在辽宁省公司范围内迅速开展为期50天的安全专项
活动，认真吸取事故教训，全面排查安全隐患，评估安全生产状况，及时解决问题，降低安全风险，防止安全事故的再次发生。
朝阳供电公司所属生产单位立即停产整顿一周，送电工区停产整顿两周，整顿工作由朝阳供电公司安全第一责任人负全责，认真吸取事故教训，深入开展“反违章”活动，制定详细的排查整改计划，认真落实，整改结束后报辽宁省公司安监部。
2．各级领导干部要认真履行岗位职责，严格落实、执行安全工作规程的有关要求，亲自部署、检查指导，减少不必要的会议，集中精力做好安全生产工作。
3．各级管理人员要重心下沉，深入基层，掌握生产现场第一手信息，模范遵守各项规章制度，严禁非列入工作票成员的管理人员参加现场作业。
4．提高培训的针对性和实效性，不断强化各级人员特别是现场作业人员的安全意识和业务素质。特别是对新设备的安装及新技术的使用，组织厂家或技术人员对作业人员进行严格、细致地培训，使作业人员熟练掌握操作和使用技能。
5．提高工作班成员的安全意识，在作业中相互关心工作安全并监督《安规》的执行和现场安全措施的落实，做到“三不伤害”。
6．在较为复杂、危险的施工作业环境中，如出现短时间无法解决的施工作业问题应暂时停止工作，脱离危险施工作业环境，待制定出具体解决方案后方可继续施工作业。
7．对攀爬中易发生人身触电的杆塔施工作业前应加装临时阻挡装臵及警示标志。
四、对事故的责任分析和对责任者的处理意见
1．朝阳供电公司送电工区检修专工王×（死者），是现场工作票签发人（非工作班成员），也是送电工区派往作业现场安全技术把关的管理人员，擅自登塔，造成触电死亡，是本次事故的主要责任者。鉴于本人已死亡，免于处罚。
2．朝阳供电公司送电工区带电班班长杨××，是本次作业的工作负责人、监护人，在工作过程中没有全过程履行监护责任，违反《电力安全工作规程》２.5.1条“在线路停电时进行作业，工作负责人在班组成员确无触电危险的条件下，可以参加工作”的规定，作业中脱离监护岗位参加安装作业，未能及时发现和制止现场人员的不安全行为，对本次事故负主要责任。免去带电班班长职务，给予留用察看两年处分。
3．朝阳供电公司送电工区带电班6名负责地面配合工作的工作班成员，违反《电力安全工作规程》2.3.11.5的规定，作业中没有做到相互关心工作安全，没有制止王×登塔的违章行为，对事故的发生负有责任。分别给予通报批评处分，各罚款1200元。
4．朝阳供电公司送电工区安全员王××，未履行安全监督职责，安全监督管理不力，对《安全组织技术措施》把关不严，对本次事故负有管理责任，给予行政记过处分，罚款2000元。
5．朝阳供电公司送电工区党支部书记阎××，未严格履行安全生产管理职责，对职工教育不力、管理不严，对本次事故负领导责任，给予行政记大过处分，罚款5000元。
6．朝阳供电公司送电工区主任兰××，未严格履行安全管理职责，对员工安全教育不力，对工区安全管理不严，对本次事故负领导责任，给予撤职处分。
7．朝阳供电公司安监部线路安全监督专工曹××，管理不到位，监督不力，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款1000元。
8．朝阳供电公司安监部主任王×，对批复的《安全技术组织措施》的落实监督不到位，监督不力，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款4000元。
9．朝阳供电公司生技部线路专工周××，对带电安装防绕击避雷针工作培训工作未到位，现场的安全措施未能切实把关，对本次事故负管理责任，给予行政警告处分，罚款2000元。
10．朝阳供电公司生技部副主任陆×，对带电安装防绕击避雷针工作管理不到位，方案不落实，对本次事故负管理责任。给予行政记过处分，罚款3000元。
11．朝阳供电公司生技部主任旋××，在布臵生产工作的同时没有布臵落实相应的安全措施，对事故的发生负管理责任，给予行政警告处分，罚款4000元。
12．朝阳供电公司主管生产副总经理张××，未严格履行安全生产管理职责，对员工安全教育培训组织不力，管理
不力，对本次事故负直接领导责任，给予行政记大过处分，罚款5000元。
13．朝阳供电公司总经理张××，对相关部门履行安全职责监督不力，对本次事故负领导责任，给予行政记过处分，罚款6000元。
14．朝阳供电公司党委书记朱×，对安全教育和围绕安全生产开展思想政治工作不力，对本次事故负有领导责任，给予行政警告处分，罚款6000元。
15．朝阳供电公司工会主席闫××，对安全生产监督不力，对本次事故负领导责任，给予行政警告处分，罚款4000元。
16．辽宁省电力有限公司安全监察部对基层单位安全生产工作监督、管理不力，给予安监部主任王××行政警告处分。给予安监部副主任刘××通报批评。各罚款5000元。
17．辽宁省电力有限公司生产技术部对基层单位开展事故隐患排查的指导力度不够，没有及早发现设备隐患，给予生技部主任李××行政警告处分。生产技术部副主任张×按照辽宁省电力有限公司安全生产分片包干规定，对朝阳供电公司发生的人身死亡事故负连带责任，给予通报批评。各罚款4000元。
18．辽宁省电力有限公司副总工程师熊××对本次事故负领导责任，罚款3000元。
19．辽宁省电力有限公司总经理燕××、分管安全生产副总经理刘××对本次事故负领导责任，各罚款5000元。
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