7.24-9.6日县医院医共体家庭医生签约服务团队
下乡建档工作总结及存在问题汇报
建立完整、真实的健康档案，基层村医才能了解掌握村民的的健康需求，从而为村民提供优质、综合、连续的维护基本健康的服务，改变村民的不良行为习惯和生活习惯，提高村民的总体健康水平，改善整体老百姓的健康状况。
县医院医共体家庭医生签约服务团队（县医院医生+乡镇卫生院医生+村医---县、乡、村“1+1+1”师徒关系团队）于7.24--9.6日完成紧密型医共体所辖13个乡村的村民建立电子健康档案工作。
历时1个半月22个工作日，下派县医院医护人员、工程师共计260余人次，乡镇卫生院医师和村医70余人次，总计330余人次。走遍泥溪镇院区所辖13个乡村，通过采集人像，人脸识别为村民建立电子健康档案3209人，其中新增建立老年人档案205人、糖尿病档案26人、高血压档案113人、脑卒中患者档案8人、冠心病患者档案13人、残疾人档案5人。在建档过程中，同时增加对村民的随访服务工作，进行了健康体检，问诊居民身体健康的一般状况、生活方式、现存健康主要问题、既往住院治疗情况、主要用药情况等，详细记录于居民健康档案内；为村民测量血压、血糖，记录入档案，指导村民进一步确诊慢病，开展慢病服务，同时做出健康评价，指导村民进行健康危险因素控制等健康宣教。共随访3630人次。
县医院医共体办公室统一制作《医共体知识问答手册》等宣传资料，发放给村民，引导村民有健康问题第一时间咨询村医，树立村医 “基层健康守门人”岗位形象，落实基层首诊，分级诊疗和逐级转诊。
在下乡过程中，通过走访，以及和基层医务人员的交流中，发现基层基本公共卫生服务和基本医疗等工作存在较多问题，使医共体和紧密型医共体工作的推进存在一定难度。归纳如下：
一、按参合人头支付新农合基金 目前新农合只开通按病种、按住院患者总额预付，没有实现按参合人头支付给医共体牵头医院新农合基金。医共体和紧密型医共体建设、医共体内信息化建设等一系列工作由牵头医院独自承担，越来越大的经济压力阻碍了医共体工作发展进程。村医的电脑均为2012年县卫计委统一配备，今后的基本公共卫生服务和家庭医生签约服务工作依赖智慧医疗---信息化建设的开展，譬如建立居民电子健康档案是需要进行人脸识别，村医的电脑已经不能满足工作需要。村医在进行慢病随访工作中，对村民测量血糖、血脂时，需要用到试纸，这些费用目前由村医自行支付购买，村医很是为难，另外也不能保证试纸的质量，工作开展困难重重。
二、基层医疗机构医务人员缺乏 目前县级医院、乡镇卫生院医务人员等基层医疗机构医务人员缺乏，部分乡镇卫生院只有一到两个医务人员具有执业医师资格，其他人员均是一兼多职，跨专业兼职，导致专业不对口，执业不专业。
三、对基层医疗服务工作的管理方法亟待改变 管理层常以目标任务为核心，让村医无所适从，最后就采取杜撰慢病例数、闭门制造基本功卫生服务数字来应付管理层。造成长期以来的基本公共卫生服务和慢病信息数字虚假。在这些虚假工作的基础上，村医也无法再开展随访工作，对老百姓的健康状况的维护形同虚设。长此以来，失去了老百姓对村医、对医务工作者、乃至对医疗管理部门的最基本的信任，致使在整个医改过程中，基层医疗卫生机构是最薄弱、最难以推进的环节。
四、宣传力度不够 落实分级诊疗，村医职责须明朗化，老百姓须知道、熟知村医能够为他们完成的医疗服务工作的内容，和能明确了解应该享受的基本的医疗服务内容，这样就会形成老百姓向村医主动提出要求基本公共卫生服务项目，做到医群互动，形成良性循环。所以，政府部门需要在老百姓中大力宣传村医“健康守门人”职责和工作内容，引导老百姓有任何健康问题第一时间找到村医，促进落实基层首诊，而不是强行的要求村医转诊多少病例数的患者到县医院，这种做法违背了医改初衷：让老百姓拥有医改带来的实实在在的获得感。
五、双向转诊难点 需要开通绿色通道，简化村民就医流程。在落实分级诊疗过程中，村医转诊到县医院的患者，没有享受到“优先接诊、优先住院、优先检查”等便捷措施；县医院医共体范围内的双向转诊的患者，需要在转诊到的医院重新挂号、重新办理住院等一系列繁琐的程序，给老百姓带来更多的麻烦，不利于转诊工作的开展。开通绿色通道，实现“医疗、医保、医药”三医联动，需要信息化建设、农合结算办法等支撑。
六、家庭医生签约服务工作 县医院家庭医生签约服务团队已建成，并且以乡镇为单位分别创建家庭医生签约服务团队微信群，团队成员（县医院医生+乡镇卫生院医生+村医）全部进群，以利于工作的更好沟通和开展。家庭医生签约工作目前是卫计委主导管理工作，签约工作只限于乡镇卫生院和村医在完成，要求“包干到村”，县医院参与签约工作的医师基本没有介入工作。具不完全了解，家庭医生签约服务和履约工作，仍然存在类似于以往基本公共卫生服务工作同样的误区。
七、建档工作中发现的问题 本次下乡建档，对65岁以上老人的健康体检项目不完全，例如查体、血液生化、中医体质辨识等检查不能在现场完成，所以65岁以上老人的电子健康档案均为不合格档案，需要在下半年，进行一次老年人体检，确保电子健康档案的合格率。这项工作也是基本公共卫生服务的一项工作内容：每年对65岁以上老人进行一次免费体检。在建档过程中，发现部分村医不熟悉随访工作，对村民的健康引导作用较差。需要对村医进行提高随访工作质量——基本公共卫生服务业务培训。
八、村医管理方面存在的问题
1.全科医生培训 医共体建设工作的核心目标之一是强基层，提升 基层医疗机构的医疗健康服务水平。医改启动基层医疗机构全科医生特岗计划培训，是为了提升基层医疗卫生人才队伍建设。经了解，村医没有接受过全科医生培训占有绝大多数。基层医疗服务能力低下，村医执业素质不一致，希望开启对村医的全科医生培养。 2.村医素质提升 村医岗位人员需过滤，村医整体素质有待提高。 智慧医疗将进入医疗服务工作的各个角落，村医的基本功卫生服务和家庭医生签约服务工作很大程度依赖信息化及智慧医疗的深度推广。部分村医完全不会电脑操作，本次下乡见到有村医为村民建立电子健康档案工作时让其家属和在放假的孩子来完成，其家属和孩子均不是医疗专业，不懂医疗专业知识，根本无法从事建档工作，更不要说健康宣教、慢病康复指导等。不能保证居民健康档案的质量和可参考性，更不能确保后期慢病随访的及时性和准确性。 3.村医定编定岗难度大 有的村有村医2—3人，有的村是空白村；有的村医执业素质较好，有的村医缺乏基本的医疗专业知识。 4.限制村医有创治疗，譬如静脉输液等难于管理 部分偏远乡村，加上老百姓对疾病治疗方法的错误观念，有健康问题非常依赖村医。譬如老百姓感觉虚弱无力时，会要求村医为其输营养液。部分村医在村卫生室不开展输液，很有可能在家里或出诊给村民输液，而且药物是为网外购药，难以监控。仍然会普遍存在以药养医的现象，致使村医没有良好的精力和积极性致力于基本公共卫生服务和家庭医生签约服务。
