宠爱有家宠物诊所住院申请
病例号
主人姓名电话号码
宠物品种宠物名字
宠物年龄宠物性别
在我院的初步诊断
我是上述宠物的主人（或监护人），我请求并授权宠物医院收留患病动物住院并采取相应治疗措施。
动物在住院期间所进行的治疗过程中，可能会出现预知以外的紧急情况，医院医生有权根据具体情况进行相应的治疗。如有必要，根据医生的诊断需要，可以对我的动物进行麻醉等有利治疗措施
医生已向我讲明住院治疗的基本方案，并已告知初步预后诊断，我理解医生不能许诺治疗效果和后果。我将积极配合医院的工作，随时保持与医院医生联系。
另外，按医院制度，主人须交一定的押金作为爱犬/猫的日常医药费和日常护理费。我同意交押金元，日元/日，当费用不足时及时配合医院续交。
住院动物在治愈出院时，我将及时按照医院的要求缴纳医疗费用并领回动物，逾期三天不领回动物（又不说明原因者），医院将视为我已放弃该动物，此时医院有权对动物进行处理，医院保留追究动物在治疗期间所有费用的权利。
以上内容清楚，我同意。根据宠物病情需要，申请住院。
入院时间：出院时间：
动物主人签字
年月日
《宠物住院申请.doc》
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