鼻饲的并发症
3.2 胃肠道并发症的护理 胃肠道方面的并发症是肠内营养支持过程中最常见的并发症。主要表现为恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻等。其中，腹胀、腹痛、便秘、腹泻常交替发生。护理时应注意病人有无恶心、呕吐，呕吐物的性状；有无腹痛、腹胀以及其程度和持续时间。每次鼻饲前应了解有无胃潴留并抽吸胃液观察其性状，如有异常应及时送检。观察大便颜色、性状及量，腹泻时要进行常规检查和培养。调整好“三度”即鼻饲液的浓度、温度及注入速度。
3.2.1 出现恶心和呕吐 本组发生率为33.3%。如有意识障碍,常造成误吸、肺部感染及败血症的发生。
3.2.1.1 原因 ①胃潴留；②快速灌注高渗营养液，单次喂养量过多；③营养液配方中脂肪成分过高；④不耐受乳糖；⑤肠内营养液的气味不佳。
3.2.1.2 预防及处理 ①喂养后2小时，胃内残留150ml以上，可考虑为胃潴留。观察病人口腔，鼻腔分泌物，分清是正常分泌物还是胃肠反流物，如是后者，需要严密观察，及时清除；同时调整体位，床头抬高，灌注速度由低到高，观察腹部有无腹胀，抽吸胃管观察胃液潴留量；如胃液潴留量超过150ml，应暂停滴注营养液2～4h，并及时通知医生，必要时可给予胃肠动力药、减少滴注量或改变喂养途径；②尽量使用等渗营养液；③使用低脂营养液，脂肪热量30%～40%；④改用无乳糖营养液，尽可能用整蛋白营养液；⑤添加调味剂，改善营养液的气味。
3.2.2 消化或吸收不良 指营养物质吸收障碍。其原因多样，如自身免疫病、短肠综合征等；本组病人发生率为30%。表现为不明原因的体重下降、脂肪泻、贫血、手足搐搦、出血、皮炎和水肿等。因此，临床上实施肠内营养时应密切监测，一旦出现消化或吸收不良症状，应改用肠外营养。
3.2.3 便秘 本组发生率为70%。长期卧床的老年病人大便秘结或次数减少，身体虚弱，肠蠕动减弱，或由于床上排便不习惯，或无力排便，使粪便在肠管内停留时间延长，致使粪便干燥；机体缺水；或鼻饲的流质中纤维素不足，易发生便秘。
预防及处理：应加强饮食指导，及时增加青菜和水果的量，以促进胃肠排空。协助翻身、拍背、抬高床头，鼓励适当活动四肢，腹部按摩，促进排便。同时注意出入水量的平衡，改用富含纤维素的肠内营养制剂。如仍不见效果要遵医嘱给予缓泻药、增加胃动力的药物，或给予灌肠。
3.2.4 腹泻 本组发生率为20%，原因多样，如纤维素摄入不足、速度太快（＞150ml/h）、喂养量太大（＞500ml/次）、微生物污染、冷的营养液、胃排空迅速等。护理：①注意调整食谱，应用含纤维素配方；②从小剂量及低浓度的肠内营养液开始实施，滴速由低到高；③操作卫生、规范；④鼻饲食物应加热至38～40℃；⑤延缓胃排空。
3.2.5 腹胀与肠痉挛 需与机械性或麻痹性肠梗阻鉴别，本组发生率为16.7%。因输注速度过快、营养液温度过低、高渗透压所致，应通过调整畅内营养制剂、降低营养液浓度、减慢输注速度或注意营养液温度来减轻或调节［2］。
3.3 代谢性并发症的护理 代谢性并发症的发生与营养液的质量管理、监测系统是否完善有关。
3.3.1 水代谢异常 高渗脱水，又称“管饲综合征”。常见于使用高渗和高蛋白质的营养液而又严格限制入水量的病人，本组发生率为3.3%。护理方法：①尽可能用等渗营养液或将营养液稀释至等渗；②适量增加水分；③监测每日的出入水量和电解质平衡。
3.3.2 糖代谢异常
3.3.2.1 高血糖 本组发生率为26.7%，常见于：①使用的营养液中糖量较高；②疾病急性期应激状态下糖耐量下降；③糖尿病病人。护理方法：①营养液可改用糖尿病专用制剂或降低滴注速度，静脉滴入或皮下注射胰岛素；②消除病人的应激因素，改用肠外营养。
3.3.2.2 低血糖 可见于皮下注射胰岛素而管饲饮食量不足；在治疗高血糖时突然停止喂养。本组发生率为10%。应调整胰岛素的注射量及保证管饲饮食量充足、搭配合理，或逐渐降减喂养速度［3］。
3.3.3 维生素缺乏、电解质和微量元素异常 多见于长期应用自制匀浆膳或低脂营养液的病人。本组发生率为30%。营养液改用肠内营养商品制剂或适当补充各种维生素、电解质和微量元素，适当补充必需脂肪酸。
3.4 机械性并发症的护理
3.4.1 鼻咽部及食管黏膜损伤 鼻咽部黏膜充血糜烂，常因胃管放置时间较长、压迫损伤鼻咽部黏膜所致。本组发生率为23.3%。应保持口、鼻腔的清洁，避免感染，营养配置合理，增强抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活动，都有可能使胶布脱落，导致胃管滑出。故每日更换抗过敏胶布，更换胶布时注意调整胃管的角度，并固定于鼻翼一侧的上部、中部或下部，以减少压迫时间。留置胃管的前段时间，可适当使用呋麻液滴鼻，收缩黏膜血管，防止黏膜充血水肿。一旦发现黏膜充血、水肿、糜烂等，应立即拔出胃管，更换鼻孔重置胃管，正确使用抗生素及黏膜保护剂。
3.4.2 鼻胃管堵塞 应先查明原因。堵管常因：①鼻饲液未调匀；②药丸未经研碎即注入鼻饲管； ③鼻饲液浓度高、黏稠度大、流速缓慢，黏附于管壁造成堵管。本组发生率为36.7%。因此，在鼻饲前后定时冲洗鼻胃管，连续输注肠内营养制剂时，每隔4～6小时用温开水冲洗胃管一次，防止营养物或食物沉淀于管腔内造成堵塞，应用高浓度肠内营养制剂时更需注意。通常，肠内营养制剂输注完毕后用30～50ml温开水冲洗管道，减少鼻饲液附着管壁，保持管腔壁的光滑，以免造成堵塞；自配鼻饲液用两层纱布过滤后再注入。采用温热水加压冲洗导管的方法可排除堵塞，或用注射器试向外负压抽取内容物；若因鼻饲液黏厚堵管，应告之医生后，拔除胃管，更换新管插入。
3.4.3 脱管及其预防 本组发生率为30%。在工作中要仔细观察病人的病情及情绪变化，做好耐心、细致的解释工作，尽量满足其需求，护理操作轻柔。由于鼻饲时间较长、留置胃管的不适，病人可能出现厌烦心理，护士应加强心理护理，采用语言和非语言沟通方式，使病人接受和配合鼻饲，防止自行拔除胃管。对焦躁不安，不配合管饲的病人，首先要做好思想工作，可酌情戴大小合适的棉布手套，以防自拔胃管。必要时给予约束带约束两上肢，同时观察局部血液循环情况。使用约束带前要向家属解释约束带使用目的及可能发生的并发症。
3.5 感染性并发症的护理 主要与营养液的污染和误吸有关。
3.5.1 吸入性肺炎 发生率为80%，误吸致吸入性肺炎是鼻饲饮食中最常见的并发症。
3.5.1.1 病因 ①意识障碍；②鼻饲管移位，体位不当，鼻饲液反流；③咳嗽和呕吐反射受损；④胃排空迟缓；⑤应用镇静剂及神经肌肉阻滞剂等引起［4］。
3.5.1.2 预防和护理 ①取合适的体位：病人的体位是预防误吸的关键。床头角度>30°的半卧位是减少反流的最佳体位，用此体位可借重力作用，加速胃的排空，减少胃内容物从扩张的胃向食管反流，还可使口咽部的分泌物向咽部聚积，以刺激吞咽、减少口咽部感染的机会。鼻饲后保持该体位30～60min再恢复原体位，以利于食物消化，防止因体位过低食物逆流发生误吸。②确保胃管位置正确，鼻饲前均需检查胃管位置，测量胃管长度，通过观察胃管穿出鼻孔或皮肤处的标记变化，可以及早发现胃管的移位。机械通气病人由于气管导管压迫、咳嗽反射减弱，对于异位置管不一定有强烈反应，通过回抽胃液、X线确认胃管位置，及早发现胃管移位。③正确更换鼻胃管：每次更换胃管的前一天晚上最后一次喂食后，将管口折住，迅速拔出，以免胃管内残留食物误入气管引起呛咳。④及时判断误吸：采用多种方法判断是否误吸，以便及时发现和处理。观察病人有无咳嗽及痰液性状，如含肠内营养制剂，提示有误吸。如有误吸常表现为呕吐、剧烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;发热、紫绀;SPO2降低。如昏迷程度较深往往症状不明显，误吸不容易被发现，需要仔细观察。一旦发生误吸应及时吸痰，应用抗生素；如有脓性痰、体温高，说明有肺部感染，应及时通知医生处理。⑤一旦发生误吸，立即停止鼻饲，保持呼吸道通畅，让病人取右侧卧位，吸出口鼻部反流物，尽早处理，以防发生意外。同时，遵医嘱静脉使用抗生素。
3.5.2 营养液污染 本组发生率为3.3%。预防方法：①注意鼻饲卫生。鼻饲液一定要现用现配，避免时间过长而发生腐败，管饲注入器每次使用后一定用开水冲洗干净备用。②仔细清洗双手，用酒精棉擦拭营养液瓶颈。每24小时更换一次性注射器。
鼻饲法操作并发症的预防与处理措施
【误吸】 预防：
1、操作前检查胃管的位置及证实胃管确实在胃内才可进行操作滴注。
2、鼻饲时协助病人取半卧位或抬高床头30-45度。
3、需翻身、吸痰的病人，应先翻身、吸痰后，再行鼻饲，以免引起呕吐或呛咳。
4、持续缓慢滴注营养液，鼻饲过程中注意观察病人有无呛咳、呼吸困难等。 处理：
1、如发生误吸出现呼吸困难时，应立即停止鼻饲，取头低右侧卧位。
2、清除口鼻腔及气道内吸入物。
3、如有肺部感染遵医嘱使用抗生素。 【腹泻】 预防：
1、袋中的鼻饲液悬挂不超过4-8小时，防止鼻饲也受污染。
2、胃肠功能差、乳糖不能耐受者，要慎用含牛奶的鼻饲液。
3、鼻饲液温度适宜。 处理：
1、腹泻频繁者可暂停鼻饲，并保持肛周皮肤清洁干燥。
2、遵医嘱用药。 【管道堵塞】 预防：
1、鼻饲前应检查鼻饲管是否通畅。
2、制作营养食物时要过滤，鼻饲片剂药物前必须碾碎。
3、每次鼻饲前后用少量温水冲洗管道，防止堵管。 处理：
1、在确定鼻饲管位置正常后，对已发生堵塞的鼻饲管，可用温开水冲洗，使之再通。
2、冲洗时注意用力不可过猛，阻力大时不可硬冲，查找原因或给予重新置管。
