2013年1月份医疗质控简报
一、医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况医疗业务概况
1、门、急诊工作量：1月份全院门急诊量为19686人次，比去年12月份增加500人次，增长1.0%。其中：门诊量为19358人次，比去年12月份增加218人次，增长1.0%；急诊量为328人次，比去年12月增加33人次，增长1.1%。
2、住院人数：1月份全院入院人数为1326人次，比去年12月增加50人次，上升1.9%。
3、出院人数：1月份全院出院人数为1260人次，比去年12月减少20人次，下降2%。
4、全院手术总例数：1月份全院手术总例数299例，比去年12月减少5例，下降6.1%。
5、床位使用率：1月份全院平均床位使用率119.8%
6、床位周转次数：1月份床位周转次数为4.5次。
二、医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结医疗质量小结
1、部分科室依法执业意识仍然有待加强：总的来说，4月份各科室在依法执业方面较3月份有明显改善，但仍有部分科室上级医师对下级医师的监管力度不够，对下级医师及无执业医师证书的医务人员所书写的病历未能及时进行审查修改及签名。
2、在架病历运行情况：4月份医务部每周不定期对临床科室在架病历进行了抽查，4月份在架病历的书写质量较上个月有了明显的提高，大多数医务人员能及时、规范、认真地完成各项医疗文献书写；但仍有部分医务人员存在着病历书写不及时、字迹潦草的现象。
3、出院病历抽查情况：4月份共抽查了全院临床科室出院病历26份，结果为Ⅰ级病历19份（占68%），Ⅱ级病历9份（占32%）。
4、4月份各临床科室未出现传染病的漏报现象，全院共发现各类类法定传染病7例，其中，肺结核病5例，病毒性肝炎 2例。以上7例法定传染病均已按规定登记并及时进行了网络直报。
5、本月共组织临床医务人员业务知识培训1次。
6、全院医务人员医德医风继续保持良好态势，医患沟通比较平稳，4月无新发医疗纠纷。
三、存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足存在的缺陷与不足
（一）在架病历质量检查情况： 四月份医务部不定期对临床科室在架病历的运行情况进行了抽查，检查的项目分别有：时限检查、依法执业、三级医师查房记录形式及科内质控检查等。抽查发现存在的问题如下：
1、时限检查：仍然有一些医师不能按时完成病历的书写，如日常病程记录8天未记录
等。
2、依法执业： （1）无执业医师证书的医务人员所书写的病历无上级医师审查修改及签名。
3、三级医师查房： （1）查房记录上级医师签名不及时，部分科室查房记录只有上级医师盖章，无签名，存在着安全隐患。 （2）查房记录与术前小结混合在一起记录，不符合病历书写的规范要求。
4、手术质量控制： （1）手术记录由第一助手书写，主刀医师未及时签名。
（2）手术同意书上级医师签名不及时。 （3）手术安全核查表无手术医师签名。
5、其他： （1）字迹潦草，不易辨认。 （2）病历书写格式不规范。
（二）出院病历质量检查情况：
1、病历首页漏填、错填现象普遍存在。
2、部分病历存在着简化字的现象。
3、近三分之一的病历缺小便或大便检查结果单
4、查房记录描述过简，大部分查房记录无简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果及鉴别诊断等，查房记录流于形式，未能对下级医师起到真正提高的作用。
5、现病史描述过简（无具体受伤部位及入院前治疗经过的描述）。
6、术后首次病程记录过简（无手术时间及术后诊断）。
7、部分出院病历病人住院超过一个月，无阶段小结。
8、少数病历无术后第三天病程记录。
（三）处方抽查情况：
1、患者一般情况及临床诊断填写不具体：如未填写科别、临床诊断为外伤。
2、字迹潦草、不易辨认。
3、处方中有错别字：如丹参写成丹生。
4、缺单位剂量：如脑心通胶囊5盒Sig：3﹟tid
5、剂型不准确：如左氧氟沙星注射液写成左氧氟沙星。
6、处方药量超过规定天数用量：处方量一般不得超过
7日用量，如硫糖铝片 0.2×100﹟×3瓶Sig：4﹟tid
四、整改措施整改措施整改措施整改措施
1、按照上级卫生主管部门对医疗机构依法执业及《湖南省医疗机构病历书写规范与管理规定》的要求，针对我院存在的一些问题，医务部将不定期对在架病历进行抽查。并将抽查的情况及时反馈给科主任，科主任要加大对科内质控的监管力度。在切实履行技术指导和科内医疗管理职责的同时要加强科室内的质量自查工作。对病历抽查中存在的问题，按照医院相关规定进行处罚，采取措施，杜绝我院病历书写不及时的问题及非技术人员单独开展诊疗活动的行为。
2、科室质控小组没有开展有效的质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院医疗质量持续改进。
Xxxx医院医务科、质控办
二0一三年一月二十八日
