四川省医院 等级评审与复查日常监管考核暂行办法
第一章总则
第一条为加强对医院的宏观管理和分类指导，进一步推动医院评审工作深入实践。按照国家卫生和计划生育委员会《医院评审暂行办法》关于不定期重点检查的要求，依据《医疗机构管理条例》、《医疗机构校验管理办法》、《四川省医疗机构不良执业行为记分管理办法》等相关规定，制订本暂行办法（以下简称本办法）。
第二条本办法适用于四川省范围内申报等级评审或复查的医院（不含军队、武警部队医院和中医、中西医结合医院以及民族医医院，下同）。考核内容包括医院执业行为、医院改革与发展、医疗质量监督管理、行政管理四部分，每部分所占分值分别为300 分、300 分、200 分、200 分。考核根据卫生行政部门对医院日常监督管理情况进行加分或扣分，其中，加分合计不得超过50 分。扣分项每部分所扣分值不得超过该部分总分，医院凡有100 分分值扣分项一项或50 分分值扣分项三项者，直接判定为日常监管不合格。
医院日常监管考核总分为1000 分。医院日常监管考核总分扣除所有减分，加上所有加分，即为医院日常监管考核得分。
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第三条医院的日常监管工作按照属地分级负责的原则由各级卫生行政部门负责，各级卫生行政部门的日常监管情况将综合纳入医院评审和复查内容。
二级乙等及二级乙等以下医院等级评审与复查日常监管办法由各市州卫生局制定，报省卫生厅备案后实施。
第二章医院执业行为
第四条医院有以下行为者，每项扣100 分。
（一）伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》的。
（二）《医疗机构执业许可证》、《母婴保健技术服务执业许可证》、《放射诊疗许可证》未定期校验；
（三）遗弃患者，或因收费等原因延误急危重患者治疗造成严重后果。
（四）未经变更登记，医院擅自改变名称、主要负责人、诊疗科目、类别、经营性质、服务方式或执业地点的；
（五）医院超出核准登记的诊疗科目（许可项目）范围开展诊疗活动。
（六）未经批准开展非医学需要的胎儿性别鉴定及选择性别的人工终止妊娠手术；
第五条医院有以下行为者，每项扣50 分。
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（一）疏于管理，致使麻醉、精神药品流失，造成不良后果的。
（二）违反医院消毒、感染管理有关规定，造成严重的医院内感染性疾病暴发、传播。
（三）未经卫生行政部门批准，擅自开展需经审批的有关医疗技术的。
（四）未取得《医疗机构制剂许可证》，擅自配制和使用医疗治疗用制剂的。
（五）使用未经国家有关部门批准的药品、医疗器械、消毒剂、消毒器械、一次性使用医疗用品或者使用假劣药品、过期、失效药品及违禁药品、消毒剂的。
（六）未取得《医疗广告审查证明》发布医疗广告的，或《医疗广告审查证明》超出有效期，发布医疗广告；
（七）发布虚假、违规医疗广告，或者发布医疗广告的内容与卫生行政部门核发的《医疗机构执业许可证》内容不一致。
（八）未经许可，医院及其注册医师在我省医师多点执业试点地区范围外擅自开展医师多点执业。
（九）医院使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。
（十）医院未设立临床用血管理委员会，或未建立岗位责任制，制定相关规章制度、技术操作规程和质量管理体系。
（十一）医院未使用卫生行政部门指定血站提供的血液。
（十二）医院将用血量和经济收入作为工作考核指标的。
第六条医院有以下行为者，每项扣30 分。
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（一）暂缓校验期内，医院发布医疗服务信息和广告或开展门诊业务，收治新病人（急救除外）。
（二）违反规定购买、保管、使用、销毁毒麻和精神类药品。
（三）违反《侵权责任法》涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。
（四）开展诊疗活动中使用的医疗文书为非本医院标识。
（五）违法买卖、出借或转让标有本医院标识的票据、病历、处方笺以及各种检查的报告单、医学证明等文书及药品分装袋、制剂标签等行为。
（六）出具虚假证明文件或出具虚假医学检查报告。
（七）医疗废弃物未按照规定进行分类收集、存放、运输、交接及无害化处理，或医院对污水未按规定处理直接排放的。
（八）擅自提高服务收费价格、分解收费、重复收费。
（九）雇佣“医托”。
（十）未拟定临床用血计划或者一年内未对计划实施情况进行评估和考核的。
（十一）科研用血未经过省级卫生行政部门核准的。
（十二）对血液预定、接收、运送、入库、储存、出库、及库存预警等未进行有效管理的。
（十三）未指定人员负责血液的收领、发放工作，或未在血液发放和输血时进行核对，未严格执行临床输血技术规范，发生临床用血不良事件的。
（十四）未建立并严格执行临床用血申请管理制度和临床用血评价及公示制度。
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（十五）未按照相关要求在输血前履行知情告知义务签署知情同意书，或未建立并严格执行临床用血医学文书管理制度的。
（十六）未将临床用血相关知识培训纳入继续教育内容，或新上岗医务人员未接受岗前临床用血和无偿献血相关知识培训及考核。
（十七）发生临床用血不良事件后，未按相关规定进行报告，或针对临床用血不良事件未进行分析，提出处理和改进措施的。
（十八）未对放射诊疗工作场所、放射性同位数储存场所和防护设施进行放射防护检测或未定期进行放射诊疗设备及其相关设备稳定性检测、校正和维护保养的。
（十九）未组织放射诊疗工作人员接受专业技术、放射防护知识及有关规定的培训和健康检查或未按照规定使用安全防护装臵和个人防护用品的；
第七条医院有以下行为者，每项扣10 分。
（一）使用的大型医疗设备及工作人员无《大型医用设备上岗合格证》等资质。
（二）对医师外出会诊疏于管理。
（三）未按规定对医院相关信息、诊疗科目、诊疗时间、医疗服务价格、收费情况等进行公开，或者医院未规定和执行医务人员佩戴胸卡上岗。
第三章医院改革与发展
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第八条医院有以下行为者，每项扣50 分。
（一）未开展优质护理服务的。
（二）未按照国家、省、市的公立医院改革试点有关工作安排（包括取消药品加成），开展公立医院改革试点工作的。
（三）因医院改革与发展有关信息报送失误，造成严重后果或不良影响的。
（四）未按相关规定要求完成各类项目建设工作，或擅自变更项目资金用途、方式的。
（五）按照对口支援相关文件要求，支援医院与受援医院未按对口支援方案相关要求签订支援协议，或签订协议后未报卫生行政部门备案的，支援、受援双方各扣50 分。
（六）支援医院未按照对口支援方案规定的医务人员数量、职称和时间派驻医务人员的，支援医院扣50 分。
（七）因受援医院原因使援助工作流于形式的，受援医院扣50 分。
（八）承担我省县级医院骨干医师培训任务的医院未经卫生行政主管部门许可，未按相关规定要求的培训时间、培训对象、培训内容等接受或者派出骨干医师的。
第九条医院有以下行为者，每项扣３0 分：
（一）三级医院和县（市、区）人民医院医院未开展双休日门诊和节假日门诊的；
（二）二级甲等医院优质护理服务病房覆盖率未达到60%；
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三级医院医院优质护理服务病房覆盖率未达到75%；三级甲等医院优质护理服务病房覆盖率未达到90%的。
（三）二级以上医院未与辖区内5 所以上基层医疗卫生机构签订双向转诊协议，明确转诊流程以及双方责任义务的。
（四）开展双向转诊的上级医院，未定期选派中级以上职称医师到其签约的基层医院开展诊疗活动，或适时组织会诊、查房等活动的。
（五）开展双向转诊的医院未按相关要求报送双向转诊信息月报表的。
（六）护士配臵未达到《四川省卫生厅关于实施医疗机构护士岗位管理的通知》要求的。
第十条医院有以下行为者，每项扣20 分：
（一）未按要求开展医院间检验、检查结果互认的；
（二）未开展医疗服务和行业作风建设问题自查自纠的，对职工和患者的意见和建议不重视、不回应的。
（三）医院未按照创建平安医院要求和《四川省卫生厅关于进一步做好医疗机构安全生产工作的通知》精神开展相应工作的。
（四）综合医院对中医药工作无相应扶持政策，或未设立中医科（或民族医）的综合医院。
（五）公立医院改革试点指标未达到省医改工作阶段目标的。
（六）未按时报送公立医院改革有关信息（包括取消药品加成信息报送），或有迟报、漏报、谎报的。
（七）承担对口支援任务的医院下派的医务人员未经卫生行政主 7 / 14
管部门许可擅自脱岗，支援、受援双方隐瞒、谎报的，支援、受援双方各扣20 分。
（八）未按相关规定上报对口支援信息的。
（九）受援单位未定期组织支援医务人员和当地医务人员开展巡回医疗和流动医疗工作的。
第四章医疗质量监督管理
第十一条医院有以下行为者，每项扣50 分。
（一）发生重大安全生产责任事故。
（二）由于医疗质量、医疗行为、医疗服务等方面的过错、过失引发医疗纠纷，且处臵不力或未依法依规处臵，造成严重社会群体性事件或恶劣的社会影响。
（三）发生一级医疗事故，医院负完全或主要责任。
（四）未按相关要求设立抗菌药物管理工作机构，建立抗菌药物管理工作制度。
（五）未按照《医疗质量安全事件报告暂行规定》规定，向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门报告医疗质量安全事件。
第十二条医院有以下行为者，每项扣30 分。
（一）发生一级医疗事故，医院负次要责任或发生二级医疗事故，医院负完全或主要责任。
（二）连续发生同类医疗事故，不采取有效防范措施；
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（三）连续发生同类原因不明患者死亡事件，同时，存在管理不善因素。
（四）管理混乱，有严重事故隐患；
（五）未设立医患关系办公室或指定部门统一承担医院投诉管理工作的。
（六）每年不足三个不同专业开展质控工作，或一个评审周期内有一个及以上专业未开展质控工作的；（相关专业无市级质控中心的，可依托省级质控中心开展质控工作，若尚未建立省级质控中心的，暂不做要求。）
第十三条医院有以下行为者，每项扣20 分。
（一）医院无专职部门或人员负责医疗质量安全事件信息报告工作的。
（二）未开展医疗争议舆情监测或不配合卫生行政部门舆情监测工作的。
（三）对医疗质量安全事件应对不积极或因处理不正确造成严重影响的。
（四）实验室及其从事实验活动的管理不符合《医疗机构临床实验室管理办法》和《病原微生物实验室生物安全管理条例》规定的，违规开展工作的，造成不良后果的。
（五）二级及以上医院开展的检验项目未按要求全面参加国家或省临床检验质控中心组织的室间质评活动的；或参加室间质评不合格且未查找原因、及时整改的；或被暂停检测工作且未经省临床检验质 9 / 14
控中心审查合格，即恢复检测工作的。
第十四条医院发生二级医疗事故，医院负次要责任或发生三级医疗事故，医院负完全或主要责任的扣10 分。
第五章行政管理
第十五条医院有以下行为者，每项扣100 分。
（一）发生重大自然灾害、突发重大伤亡事故、传染病流行或者其他严重威胁人民生命健康的紧急情况时，不服从卫生行政部门的调遣；
（二）抗拒卫生行政执法监督或者拒不改正违法违规行为。
（三）发生重大安全生产责任事故，隐瞒、谎报、缓报、漏报的。
（四）发生突发公共卫生事件（含放射事件、院感事件、传染病疫情等），未按有关法律法规及时采取有效控制措施，隐瞒、缓报、谎报、漏报造成严重不良影响。
第十六条医院有以下行为者，每项扣50 分。
（一）未开展廉洁自律工作或未制定反对商业贿赂和杜绝医生索要红包的工作制度。
（二）发现有违规违纪行为，造成不良社会影响。
（三）对卫生执法监督部门反馈的不良执业行为记录，未进行整改落实的。
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（四）无行风群众满意度评议制度的。
第十七条医院有以下行为者，每项扣30 分。
（一）未按照规定向卫生行政部门报告医疗事故或重大医疗过失行为。
（二）不配合卫生行政部门接待和处理投诉、信访等工作。
（三）未按要求建立卫生监督执法日常监督专项档案。
（四）非卫生行政部门安排，或未向卫生行政部门申请备案，擅自组织义诊活动。
（五）未按时或未按相关要求在规定系统报送医院病案首页信息。
（六）医院群众满意度不定期抽样评议结果未达合格的。
第六章加分项目
第十八条医院积极开展以下工作，并取得省级及以上卫生行政部门、政府或主要媒体表彰或正面报道，取得较好社会满意度的，每项加2０分。
（一）鼓励医院探索机制体制改革，建立现代医院管理制度，对于建立了理事会等决策监督机构的。
（二）鼓励医院积极探索各项惠民便民措施，对于开展开展错峰门诊、日间手术等延伸医疗服务范围和“先诊疗，后结算”等惠民便民措施的。
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（三）进口药品、昂贵药品和自费药品的管理取得实效，使用比例呈现持续下降趋势。
（四）平安医院创建、院务公开、对口支援等工作。
（五）省级卫生行政部门规定的其他事项。
第十九条有效控制不合理医药费用过快增长，门诊费用、住院费用同比增长控制在规定比例内的，加10 分。
第二十条成功申报农村居民重大疾病省级定点救治医院的加1０分；成功申报农村居民重大疾病市（州）级定点救治医院的加5 分；
第七章考核方式
第二十一条省级卫生行政部门根据医院上交的日常监管考核材料，综合卫生执法监督检查材料情况、医疗质量控制中心质控情况以及省级卫生行政部门对医院日常监督管理情况，对医院日常监管部分进行考核评定。
第二十二条医院在现场检查结束之日起10 个工作日之内，以正式文件形式向市州卫生行政部门提交评审周期内的以下材料，市州卫生行政部门审核后，以正式文件形式报送至省级卫生行政部门。厅直属医院和国家卫生计生委驻川医院直接向省级卫生行政部门报送（加盖公章）。报送材料中如发现弄虚作假的，一经查证属实，按谎报部分 12 / 14
最高分数扣减医院日常监管得分，并对相关责任人进行严肃处理。
（一）开展相关业务的，提交相关证件复印件： 1.《医疗机构执业许可证》正本副本复印件； 2.《母婴保健技术服务执业许可证》复印件； 3.《放射诊疗许可证》复印件； 4.《医疗广告审查证明》复印件； 5.《医疗机构制剂许可证》复印件；
（二）需提交的相关情况说明：
1.医院改革与发展相关情况：便民、惠民及优质护理工作开展情况（包括在岗护士配臵情况）；取消药品加成工作情况，包括取消品规数，取消比列，开展时间等；对口支援工作情况，包括对口支援时间、派驻人员情况等（附对口支援协议复印件）；县级骨干医师培训工作情况；《双向转诊协议》复印件，及双向转诊工作开展情况；平安医院创建工作开展情况；承担省级及以上项目建设工作情况。
2.医疗质量管理情况：医院发生一级、二级、三级医疗事故数量及承担责任情况；医院拟定的临床用血计划；多点执业医师名单（开展医师多点执业试点医院）；
3.行政管理部分涉及的相关情况说明；
（三）涉及第六章加分项目的相关证明材料及登记卫生行政部门出具的医疗机构不良执业行为记分情况；
（四）其他相关材料。
第二十三条本办法自印发之日起施行，由四川省卫生厅负责解 13 / 14
释，原《四川省综合医院等级评审与复查日常监管考核办法（试行）》自行作废。
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