申请更改结账方式审批单
尊敬的患者及家属：
如果您符合享受医保待遇的条件，需由自费更改为医保方式结账，按照医保政策有关规定，请提供以下资料并粘贴在本表背面：
1、患者本人身份证复印件（验原件），委托办理的需同时提供被委托人身份证复印件（验原件），新生儿需提供出生证明及监护人身份证复印件（验原件）；
2、社会保障卡复印件（验原件）；
3、因婚育范围内项目住院的，同时提供有效婚育证明材料（结婚证、深圳现居住地街道计划生育机构出具的全市统一的“计划生育证明”）；
4、非深户需提供由社保机构打印的缴费清单；
5、请患者本人在以下方框内按右手食指指模。
办理流程：
持本审批表及以上材料到原住院病区开《出院通知书》（少儿医保除外），到住院收费处各窗口办理。
申请人：
审核人：
审批人：
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上海自贸区外商投资企业申请公司合同和章程一般条款修改变更审批告知单
《永康古丽妇科医院申请更改结账方式审批单.doc》
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