7月31日15时14分，220kV×× I线6
18、×× Ⅱ线616型号为EPAC3000的距离保护Z5动作出口跳闸。当时，保护检修人员在进行××变220kV故障录波屏改造工作，7月30日完成了电流回路的过渡工作，7月31日进行屏顶小母线过渡，用二次线对小母线进行跨接过渡之后，工作负责人没有复核故障录波屏Ⅱ(50P)屏顶小母线下引电缆Z-120(50P故障录波屏Ⅱ一66P 220kV、110kV母线充电保护屏)的具体回路，开始拆除屏顶小母线，在拆除“-KM”小母线后，监护人员发现保护装置发PT断线信号，同时，×× I线618EPAC3000保护、×× Ⅱ线616EPAC3000保护动作跳闸，现场作业人员立即停止工作，并开始查找原因。调取跳闸报文显示Ua、Ub、Uc(PT二次电压)都为零。在确保一次设备无故障后，16时28分恢复×× I线送电，17时21分恢复××Ⅱ线送电。
暴露问题：
(1)EPAC3000保护装置存在重大隐患：在三相失压时，不能向国产微机保护一样，闭锁保护装置，防止保护误动，其距离Z5段定义为退出，但实际不能通过软压板、控制字等手段可靠退出。若是存在电压小母线快分开关跳闸、隔离开关辅助接点接触不到位、电压切换重动继电器用直流小母线快分开关跳闸等任一因素发生，均会导致线路跳闸。
(2)回路的设计存在一定的隐患，××变电压切换回路的设计都放在辅助继电器屏上，通过重动继电器进行各间隔电压回路的分配，且无自保持功能，只要直流消失，各间隔电压回路将消失，将导致误动保护的概率增大。
(3)现场作业人员对回路不熟悉，前期勘察不仔细，导致危险点分析不到位，未采取完善的控制措施。
防止对策：
(1)制订整改方案立即对×× I线、×× Ⅱ线配置的EPAC3000距离保护装置进行整改，彻底消除三相电压回路同时失压后保护装置误动的隐患。
(2)改进和完善电压切换回路，防止电压切换回路的直流消失时引起保护装置交流电压消失，导致保护误动。
(3)规范管理，做好前期勘察工作，进一步完善作业指导书编写，确保危险点分析、事故预想和控制措施考虑充分，符合现场实际，实行到位。
6月27日晚，雷雨大风天气，22时51分，330kV×× I线发生C相瞬时性接地故障，同期××变1号、2号主变压器CST-141B微机差动保护动作，高压侧3
310、3320、3321开关未跳闸，致使110kVI、II段母线失压，造成由××供电的6座110kV变电站失压，甩负荷78MW。28日0时53分，所有失电110kV变电站恢复供电。
330kV×变电站由于盐涨影响，新建330kV××变电站替代330kV×变电站，一期工程建设330kV部分，两台主变压器和110kV设备暂时留在×变电站。××通过两条新建330kV联络线带×变两台主变压器和110kV及35kV系统运行。
×主变压器两套差动保护采用北京四方公司的CST-141B和CST-143B微机差动保护装置(2000年前产品)。在×变电站没有改造以前，330kV是3／2接线，1号、2号主变压器差动保护按3卷4侧模式整定，投运后运行一直正常。2007年4—5月份×主变压器高压侧设备在××变电站新建后，为满足主变压器保护和测控要求，在1号、2号主变压器高压侧(×变电站内)各加装了1组TA，根据四方公司提供的CST-141B及CST-143B装置技术说明书要求，主变压器保护整定由三卷四侧模式调整为三卷三侧模式。改造后的CST-141B主变压器差动保护装置不能适应三卷三侧模式，出现了整定模式与内部逻辑判断不一致问题，致使CST-141B主变压器差动保护装置误动作；同时许继厂生产的WGQ-871远跳装置存在100ms的固有延时，不符合主变压器差动保护快速动作跳闸要求，致使3
310、3320、3321开关未能跳闸，造成事故扩大。
暴露问题：
(1)继电保护工作人员过分依赖厂家，对厂家的产品和说明书没有主动提出疑问。
(2)施工单位的高压试验人员在5月29日对3312开关气体压力继电器进行缺陷处理时不彻底，且未向运行人员说明情况，致使3312开关气体压力降低闭锁重合闸的缺陷一直存在到事故前。
(3)运行单位对××330kV开关气体继电器存在的缺陷未能引起足够重视，对施工单位的缺陷处理结果没有深究，使缺陷未能得到及时消除。
(4)3311开关操作箱三跳和永跳继电器动作功率偏低，不满足十八项反措的要求，抗直流干扰能力低，易误动。
防止对策：
(1)在引进新保护装置时，对保护人员提前进行培训，以利于定值计算和验收工作的有效开展。
(2)施工企业要明确规定在施工调试阶段发现的任何问题都要通过正常渠道反馈意见，防止一线员工自作主张。
(3)由生产部牵头组织技术人员对综自站后台机的信息进行分类，提交综自厂家实施。
(4)新变电站验收前，应由建设单位组织相关技术人员按照验收规范结合国网公司制定的十八项反措计划，编制验收大纲，便于及时发现基建过程中存在的隐性问题。
(5)送变工程公司立即对××变电站的330kV开关气体继电器压力接点进行检查，如确定气体继电器存在缺陷，应尽快联系厂家进行更换。
××供电局10kV开闭所因误调度，造成带地线合闸刀的恶性误操作事故
专业：
调度运行
出处：
供电企业作业安全风险辨识防范手册：第四册 调度专业 创建单位： 国家电网公司
10kV××开闭所事故前运行方式：10kV 601号运行(开闭所主供电源)，10kV I段母线运行，611号、614号运行、612号开关停用；lOkV 612线路侧挂地线1组，6121号闸刀在分位，110kV ××变电站10kV ××线带612线负荷。
3月21日，××供电局调通中心调度室值班员××依据设备检修申请票(2005-03-137)，于9时36分下令在10kV××开闭所10kV612号开关出线电缆侧挂地线1组，许可612号开关柜自动化改造工作可以进行。中午时分当值副班××在准备(2005-03-137)的复电票时，由于对应恢复的方式不明确，打电话询问方式专责过程中，方式专责××明确答复了恢复方式，同时又交代了当天需要进行方式倒换的其他10kV线路。导致当值副班××理解发生歧义，在填写倒换10kV线路典型运行方式的调度指令票时，错误将尚处于检修的1OkV612线填写进操作任务，当值正班××审核也未发现错误，15时20分调度下令配网操作队合上612线1号杆闸刀，造成带地线合闸的恶性误操作事故。110kV××变电站10kV 628号开关保护动作跳闸，15时54分调度下令拉开612线1号杆闸刀，10kV628号开关送电正常。
暴露问题：
(1)当值调度员严重违反《电业安全工作规程》和《调规》，未严格审查检修工作票内容，工作中失去监护。
(2)调度员安全意识淡薄，思想认识错误。
(3)调度体系管理混乱，方式专责对方式票批注不严谨。
(4)配网中心管理不到位，导致配网线路倒闸操作与具有变电性质的开闭所倒闸操作之间脱节，操作未统一协调、安排。
防止对策：
(1)3月28日前组织调通中心全体职工学习《电业安全工作规程》和《调规》。供电局全面停产整顿学习，层层落实安全生产责任制。
(2)3月22日开始由调通中心方式专责下达给调度室的任务必须以书面的形式通知。
(3)强化配网管理的指导原则，优化配网管理流程，完成对配网操作队与调度联系管理制度的修订。3月28日开始，严格执行配网操作队由一人接受调度命令的规定。
XX公司220kV变电站运行人员事故处理时，带负荷拉刀闸，
导致人身灼伤事故
事
事故类型： 触电 编号： 72
故类型：
专业：
变电
出处：
供电企业作业安全风险辨识防范手册：第四册 调度专业 创建单位： 国家电网公司
误操
1．事故前变电站运行方式：1号、2号主变压器运行，220kVIM接25A、251运行，220kVⅡM接25B、作 252运行，25M开关为母联运行，旁路母线冷备用；110kVIM接15A、1
53、1
55、1
57、159运行、ⅡM接15B、1
52、1
56、158运行，15M为母联运行，151接ⅡM热备用；95A带10kVIM各馈线运行；95B带10kVⅡM各馈线运行(906接于该段母线运行)；900开关为热备用，1号、2号站用变压器分列运行。
2月24日12时34分47秒，220kV××变电站10kV 906(接于10kVⅡ段母线)线路故障，906线路保护过流Ⅱ段、过流Ⅲ段动作，开关拒动。12时34分49秒××变电站2号主变压器10kV侧电抗器过流保护动作跳2号主变压器三侧断路器，5秒钟后(12时34分54秒)10kV母分备自投动作合900断路器成功(现场检查906线路上跌落物烧熔，故障消失)。1号、2号站用变发生缺相故障。
值班长洪××指挥全站人员处理事故，站长陈××作为操作监护人与副值班工刘××处理906开关柜故障。洪××、陈××先检查后台监控机显示器：906开关在合位，显示线路无电流。12时44分在监控台上遥控操作断906开关不成功，陈××和刘××到开关
室现场操作“电动紧急分闸按钮”后，现场开关位置指示仍处于合闸位置；12时50分回到主控室汇报，陈××再次检查监控机显示该开关仍在合位，显示线路无电流;值班长洪××派操作人员去隔离故障间隔，陈××、刘××带上“手动紧急分闸按钮”专用操作工具准备出发时，变电部主任吴××赶到现场，三人一同进入开关室。13时10分操作人员用专用工具操作“手动紧急分闸按钮”，开关跳闸，906开关位置指示处于分闸位置，13时18分由刘××操作断9062隔离开关时，发生弧光短路，电弧将操作人刘××、监护人陈××及变电部主任吴××灼伤。经××市第一医院诊断，吴××烧伤面积72％(其中Ⅲ度44％)；刘××烧伤面积65％(其中Ⅲ度33％)；陈××烧伤面积Ⅱ度10％。
事故后现场检查发现：906开关分闸线圈烧坏，操作机构A、B相拐臂与绝缘拉杆连接处松脱，906开关C相主触头已断开，A、B相仍在接通状态。综自系统逆变电源由于受故障冲击，综自设备瞬时失去交流电源，监控后台机通信中断，监控后台机上不能实时刷新900开关备自投动作后的数据。
暴露问题：
(1)906断路器在线路故障时拒动是造成2号主变压器三侧越级跳闸的直接原因。
(2)906断路器操动机构的A、B两相拐臂与绝缘拉杆连接松脱造成A、B两相虚分，在断开9062刀闸时产生弧光短路；由于906柜压力释放通道设计不合理，下柜前门强度不足，弧光短路时被电弧气浪冲开，造成现场人员被电弧灼伤。开关柜的上述问题是人员被电弧灼伤的直接原因。
(3)综自系统受故障冲击后运行异常，不能准确指示线路电流，给运行人员判断造成假象，是事故的间接原因。
(4)运行人员安全防范意识、自我保护意识不强，危险点分析不够，运行技术不过硬，在处理事故过程中对已呈缺陷状态的设备的处理未能采取更谨慎的处理方式。
(5)该开关设备最近一次在2002年4月7日小修各项目合格，虽然没有超周期检修，但未能确保检修周期内设备处于完好状态。
防止对策：
(1)对同类型开关开展专项普查，立即停用与故障开关同型号、同产家的开关。
(2)对与故障开关同型号、同产家的开关已运行5年以上的，安排厂家协助大修改造，确保断路器可靠分合闸，确保防爆能力符合要求。
(3)检查所有类似故障开关柜的防爆措施，确保在柜内发生短路产生电弧时，能把气流从柜体背面或顶部排出，保证操作人员的安全。对达不到要求的，请厂家结合检修整改。
(4)检查各类运行中的中置柜正面柜门是否关牢，其门上观察窗的强度是否满足要求，不满足要求的立即整改。
(5)高压开关设备的选型必须选用通过内部燃弧试验的产品。
(6)检查综自系统的逆变装置电源，确保逆变装置优先采用站内直流系统电源，站用交流输入作为备用，避免事故发生时交流电源异常对逆变装置及综自设备的冲击，进而导致死机、瘫痪等故障的发生。
(7)运行人员在操作过程特别是故障处理前都应认真做好危险点分析，并采取相应的安全措施。
(8)结合“爱心活动”、“平安工程”，加强生产人员危险意识和自我保护意识的教育及业务培训。
编××局配电事故抢修班在抢修工作中，误碰带电设备，发
号：
生触电事故
75
专业：
配电
出处：
供电企业作业安全风险辨识防范手册：第四册 调度专业 创建单位： 国家电网公司
7月1日9时20分，××局配电事故抢修班接到××市×学校的报修电话：该校生活用10kV配电变压器跌落保险三相均脱落。9时30分左右，抢修班人员张×、崔×到达现场，经初步检查发现，变压器高压桩头有放电痕迹，地面上有被电弧烧死的老鼠一只，判断为老鼠引起的高压三相短路。经卸下熔断器、更换熔丝后，重新装设熔断器欲恢复供电，张×先将C相熔断器用令克棒挂上后，在挂A相熔断器时，因设备锈蚀等原因，熔断器A相未能用令克棒挂上，张×即爬上变压器支架，欲直接用手装设熔断器，此时因C相熔断器未取下，张×在攀爬过程中，左手抓握变压器A相高压桩头时，触电从变压器支架上跌落地面，左手、腹部、双膝关节处被电击伤。
暴露问题：
(1)严重习惯性违章。
(2)抢修人员在工作时对工作地点的不安全点认识不清。
(3)思想麻痹，工作中未监护到位。
(4)安全基础不够牢固，安全管理中有漏洞；反事故不够牢固。
防止对策：
(1)更换××变520开关TA变比和2号主变中压侧套管TA变比，从600／5提高至1200／5。
(2)调整××变2号主变差速断的定值至7倍。
(3)完善110kV其他变电站备用电源自投装置。
(4)××变改为双主变并列运行。
事故类型： 触电、高处坠落 编号： 76
××电力调度通信中心，因遗漏工作申请，发生恶性误调度
事故
专业：
调度运行
出处：
供电企业作业安全风险辨识防范手册：第四册 调度专业 创建单位： 国家电网公司
事故类型： 误操作 编号： 74
由于××工业新区新建两条公路，要求220kV2248线相应进行拆旧建新的工程(工程总计新建25基铁塔及相应线路)。5月31日起为满足公路施工要求，2248线路停电。在2248线路停电期间，××电厂突然针对2248线路 厂内部分设备提出了工作申请，并经网调批准同意。
6月3日网调调度员仅根据××电厂的工作申请单，对2248线进行了复役操作拟票，遗漏了2248线路施工的工作申请单。有关调度员在审核2248复役操作票时，也未经仔细核对和检查，即将操作票内容分别预发给××电厂和220kV××变电站。
下午15时30分××电厂汇报2248线工作结束，具备复役条件。调度员还是未能仔细进行核对和检查，且疏忽了调度模拟屏上2248线路“有人工作”的警示标志。在2248线路热备用后，17时03分发令合2248线路××侧开关，导致2248线路××侧开关带线路工作接地线合闸，幸未造成人员伤亡。
暴露问题：
(1)调度人员安全意识淡薄，思想麻痹。
(2)调度人员按照线路停服役管理规定，未认真工作申请停服役申请单是事故发生的主要原因。
(3)调度人员思想麻痹，送电前未认真审核现场所有工作已结束。
防止对策：
(1)对职工进行安全教育培训，提高职工个人安全意识意识和能力，防止意外事故的发生。
(2)学习调度工作申请票相关规定。
8月18日上午6时27分，××供电所1OkV152线因雷击造成单相接地，×局县调通知××供电所安排人员事故巡线。该所安全员方××安排两组人员巡线：一组由王×(死者)负责带领2名职工、2名民工到1OkV152线富石支线巡线；另一组由宋××负责到1OkV152线主线上巡线。王×小组巡线至富石支线××电站(并网小水电)时，根据线路故障情况判断认为故障点可能在富石支线××电站变压器上，打算对该变压器进行绝缘测试。9时30分左右，王×进入该落地变压器的院子内，2名职工和2名民工跟随其后10余米处。随后，王×在未采取任何安全措施的情况下(验电笔、操作棒和接地线放在现场的汽车上)，就去拆变压器的高压端子，造成触电。其他人员听到王×喊了一声：“有电”，立即赶到院内时，发现王×已倒在地上，失去知觉。事故发生后，现场人员立即对王×就地进行急救，并迅速派人到当地乡卫生所请来医生共同施救，同时马上电告县局领导。县局领导接到电话后马上派出两艘摩托艇和县医院医生一起赶赴出事地。王×在两位医生的护送下，于12时左右被送到县第一医院，经过两个多小时的抢救，王×于2005年8月18日下午14时30分左右死亡。
暴露问题：
(1)巡线工作小组负责人王×的安全意识极为淡薄，缺乏自我保护意识，没有执行《安规》中明确的“事故巡线应始终认为线路带电”的规定，在事故巡线中未将事故线路视为带电。
(2)现场工作人员违章作业严重，首先现场无票工作，其次未等工作人员到齐并进行“二交一查”后即盲目开始工作，更为严重的是在现场作业竟未采取“停电、验电、挂接地线”等安全技术措施。
(3)用户设备管理存在严重安全隐患，放置落地式变压器的院子没有防止人员随意进入的永久性固定大门，安全措施不完善。用户电工在现场未严格执行工作许可制度，未制止王×违章作业。
(4)工作人员在现场工作时，对于用户产权的设备运行维护权限概念不强。由用户设备缺陷引起电力部门管辖设备运行异常时，应督促用户自行处理或受委托后进行处理。在没有得到用户委托前，电力部门不得擅自对用户设备进行任何工作。
防止对策：
(1)开展安全整顿，深刻吸取事故教训，提高安全意识，深入排查安全管理存在的问题和安全隐患。
(2)增强安全制度的执行力，坚决与习惯性违章作斗争，加大对安全违章的考核惩处力度，杜绝无票、无人监护工作，停电工作规范停电、验电、挂接地线等技术措施，配足安全工器具，正确规范使用安全工器具。
(3)重视安全教育培训，结合供电所实际，有针对性地开展安全规程制度培训。
7月底，××开发有限公司李××到×电力局×供电营业所申请办理×镇×村板栗冰库用电，×供电营业所受理申请后，由该所职工柳×(兼局设计室成员)进行项目设计，柳×于8月6日完成了施工图设计和预算，且通知用户前来签订设计合同(合同至今尚未签订，设计资料也未交付)。8月11日，用户李×在供电营业所兰×带领下到×电力有限公司×分公司要求尽快进行工程建设，并交了2.5万元工程预付款给×分公司(未签订施工合同)，×分公司同意先发部分施工材料。×供电营业所在既未拿到设计资料和×分公司的委托施工协议、施工联系单，也未编制施工方案和进行安全技术交底的情况下组织进行了工程施工。
8月21日开始，由×供电营业所电管员兰×(工作负责人)、黄×、谢×、高×、专职电工厉×、许×、刘×及民工李×、刘×、吴×组成的施工队伍对该工程进行施工，8月23日在6号杆洞开挖深度严重不够(实际埋深65cm，要求埋深170cm)的情况下未向供电营业所汇报而擅自立了杆(10m拔梢杆)。9月9日上午完成8～10号(终端杆)耐张段放、紧线工作，下午14时10分开始进行5～8号耐张段放、紧线工作，具体分工是厉×(死者)负责6号杆、刘×负责7号杆的护线定位绑扎工作，高×和3个民工负责放拉线，谢×负责5号杆耐张挂头工作，黄×负责8号杆紧线工作。当放完5～8号耐张段的第一根导线(截面35mm2)尚未开始紧线时，15时左右，6号杆因埋深严重不足发生倒杆，正在杆上的厉×随杆向公路侧(面向大号侧右边)倒下，扒在已倒的6号杆上。事故发生后，现场施工人员随即赶到，将厉×的保险带与副带解下，将伤者抬至公路旁；一边拦下公路段的车，将伤者于15时35分送至××县人民医院，医院立即组织抢救。因伤者心血管破裂内出血过多，在经历了两个多小时的全力抢救无效后，于18时10分死亡。
暴露问题：
(1)6号杆倒杆直接原因是杆子埋深仅65cm，严重不足引起(而且表面覆土松软)。在调查过程中，施工人员均表示知道规范、规定要求，明知实际埋深远少于规定要求，仍然强行立杆、登杆，反映了施工人员的安全、质量意识极其淡薄，并埋下了事故祸根。
(2)工作负责人兰×，在明知杆坑埋深不够情况下，强行立杆，立杆后又未对杆子进行加固补强处理。严重违章指挥，是导致本次事故的主要原因。
(3)死者厉×安全意识极其淡薄，自我保护意识不强，明知杆子埋深严重不足，未提出异议和拒绝作业。也是造成本次事故的重要原因。
(4)×公司、×分公司管理意识不到位。供电所作为×分公司承担具体施工的队伍，没有任务单，人员借用手续未办理。在这样混乱的管理模式下，供电所人员混岗，为事故埋下了隐患。
(5)严重违反施工作业票制度和现场勘测制度。在整个工程施工过程中，只有1张立杆和1张紧线施工作业票。
(6)×供电营业所柳×在明知道水泥杆埋深严重不足的情况下，仍然签发施工作业票，未履行自身安全职责。
(7)×供电营业所在整个施工过程中，没有对现场进行全过程的监督检查、质量把关。
(8)工程的组织流程严重不规范。从工程的申请办理—项目设计—工程的接收—任务的安排等环节的相关合同、协议没有签订，图纸没有交付。
(9)工程的安全技术保证体系没落实。施工方案没有编制，安全技术交底没有进行。在不具备施工条件下进行施工。
防止对策：
(1)必须全面、认真、细致地对“9．9”倒杆人身死亡事故进行分析、讨论，针对事故暴露出的问题，举一反三，深刻吸取教训。要结合目前正在开展的“反事故斗争”、“基建安全月”以及×市电力系统的“反人身伤害专项活动”，按照××电业局《关于规范供电所安全管理的通知》要求，认真查找本单位存在的管理漏洞和安全隐患，立即组织整改，明确责任人和整改期限。特别对在建和运行中的杆塔基础、拉线埋深进行全面检查、整改，确保工作人员的作业安全。
(2)加强安全教育和培训工作，切实提高员工业务素质和对危险因素的辨析力。重新组织一次全员《安规》和岗位技能考试，对考试不合格者要补考、重考，直至合格。特别是要加强对电管员、专职电工的安全、技术业务培训，在他们当中有相当一部分人员文化低，吸收新技术、新知识能力差，切实提高他们的岗位技能和必要的安全生产知识，才能采取正确的安全措施，对不具备作业人员基本条件的坚决予以辞退。供电所应加强对下属电工的管理，真正将其纳入统一的安全管理范畴。
(3)加强安全监督管理，严格执行安全规程规定。要制定完善的施工方案，认真落实现场勘测制度和现场安全技术措施，严格执行安全技术交底制度。加大现场安全稽查与考核力度，严肃查处各类违章行为，以“三铁”手段反“三违”，确保施工现场作业安全。
加快推进现场标准化、规范化作业，以规范和标准来约束员工的行为，确保施工作业过程中的人身安全。
(4)××局、××局要彻底梳理××公司与分公司之间的关系，制定清晰的安全工作职责，对当前供电所“一套班子、两块牌子”承担两种工作任务的模式必须重新慎重思考并作出彻底的调整。
(5)进一步规范工程的运转程序，对不合格的运转程序，立即组织整改、规范。根据《安规》对原有安全生产和安全管理规章制度进行全面梳理、修改完善。根据国家电网公司《安全生产工作奖惩规定》和《安全生产职责规范》来修订完善本单位的《安全生产 工作奖惩规定实施细则》和《安全生产责任制》。
(6)各单位要立即将本通报传达到每个职工，结合本单位、班组实际，查自身情况，认真组织分析讨论，吸取事故教训，举一反三，落实各项防范措施，防止类似事故的发生，避免职工再次受到伤害。单位领导应在各自管理范围深入推进反事故斗争活动，发动全体员工共同参与，采取扎实有效的事故防范措施确保各类现场职工的生命安全。
