南京市城镇职工基本医疗保险
参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表
办理流程请见本表背面
参保人员申请恶性肿瘤门诊治疗办理流程
一、领表
患有恶性肿瘤的参保人员,在三级定点医院就诊时领取《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》(一式两份),并填写个人资料。
二、认定
患者持本表、《市民卡》(原《南京社会保障卡》)及相关就诊资料,到三级定点医院请专科主任医师确诊签字,医院医保办审核盖章。
三、送件
用人单位(区社会保险管理服务中心)经办人或患者家属带医院审核确认后的《参保人员恶性肿瘤门诊治疗申请表》、患者近期一寸免冠彩色照片一张和下列材料之一,到市医保中心办理审核准入手续:
(一)确诊为恶性肿瘤的病理报告原件及复印件;
(二)确诊为恶性肿瘤的出院小结原件及复印件;
(三)无法做病理的患者,提供诊断为恶性肿瘤的其他相关检查报告原件及复印件和《疾病诊断证明书》原件。
《恶性肿瘤.doc》
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