xx大学,资格种类:(高中、小学、幼儿园)院系:xxxxx 专业班级:xx
四川省教师资格申请人员体格检查表
1.以上内容由受检者如实填写。
2.填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分:
一、内科
血压:mmHg心率:次/分
营养状况
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其它
二、外科
身高:
浅表淋巴
脊柱
四肢
关节
平趾足
皮肤
颈部
外生殖器
其他
医师签名公分体重:公斤医师签名:
三、五官科:
1、眼:
裸眼视力:右左
矫正视力:右矫正度数左矫正度数
色觉检查:彩色图案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
2、耳:
听 力:右米左米
耳 疾
3、鼻:
嗅 觉:
鼻及鼻窦疾病
4、其他
外貌异常口吃
医师签名:
化验检查
血常规小便常规
血糖:总胆红素:
肝功:ALTAST
总蛋白:白蛋白:
两对半
肾功:尿素氮肌肝:
1、心电图
医师签名:
2、B超
医师签名:
3、胸部X光片
医师签名:
4、其他
医师签名:
体检结论:
负责医师签名:
体检医院意见:
体检医院盖章
年月日
《大学生体检表样本.doc》
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