XX县XX镇XX村委会农村
自办宴席申报登记表（样本）
一、基本情况
户名：＿＿＿性别：＿＿＿民族：＿＿＿年龄：＿＿＿岁， 联系电话：＿＿＿＿＿＿身份证号码：＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
家宴时间：＿＿＿＿＿＿＿＿制作场地：＿＿＿＿＿＿
规模：就餐人数：＿＿人；拟办桌数：＿＿桌；拟办餐次数：＿＿餐 厨师姓名：＿＿＿＿＿家庭住址：＿＿＿＿＿＿＿＿
厨师来源：家庭成员 ()亲朋好友 ()外请厨师() 厨师健康证：有 （）无（）
厨师健康状况：良好（）传染病 有（）无 （）皮肤病 有（） 无（）
其他从事宴席食品工作人员健康状况：良好 （）传染病有（）无（）皮肤病有()无()
二、主要食品原料及来源情况
主要菜肴原料品种：
水产品类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 畜禽类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 蔬菜类：名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 预包装食品级原料类名称：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 来源：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
三、加工制作场地卫生条件和卫生设施
使用水源：自来水（）、井水（）、河水 （）、其他（） 卫生设施：冷藏设施有（） 无（）、防蝇防尘设施有（） 无() 洗碗消毒设施：有()无() ，生熟分开：刀墩生熟是否分开：是() 否() ；餐具消毒方法：消毒柜()、煮沸消毒()、药物消毒()、蒸汽消毒()、未消毒()
主家有无储存或使用下列有毒有害物品：
毒鼠强()、氯化锌()、磷化铝()、亚硝酸盐 ()、剧毒农药()、其他()
四、其他需要说明的情况：
申报人（签名）：＿＿＿＿申报时间：＿年＿月＿日
注：表中空格必须如实填写，个选择项目在内( ) 打“√”。
