申
请
金堂县医疗保险管理局：
金堂县赵镇康乐康药店位于金堂县赵镇金沙街16
5、167号，于2014年7月9日注册的一家连锁加盟药店，药店经营面积102.84平方米。2014年8月我药店本着自愿为基本医疗保险参保人员服务原则，向金堂县人力资源和社会保障局递交定点零售药店相关申请资料进行审核和现场检验等综合评审，于 年 月 日，以金人社发【2014】58号文批准同意我药店为基本医疗保险定点零售药店。
按照文件通知，我药店按程序完成联网专线、管理服务软件、小键盘安装，现已具备为参保群众购药刷卡服务的相应条件，特申请与贵局签订基本医疗保险定点零售药店服务协议书。协议签订后我药店承诺自觉遵守《成都市医疗保险定点零售药店服务协议书》有关规定，建立、完善医保管理制度，落实专人负责医保管理工作，坚决杜绝违反医疗保险规定使用个人医保金，坚决杜绝协助持卡人刷医保卡购买日用品、化妆品、主副食品等违反基本医疗保险基金支付范围外的商品，不摆放日用品、主副食品等商品。
特此申请
申请人：
年 月 日
《社保刷卡申请.doc》
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