丹寨县卫生监督局制
医院日常监督检查记录表
一、基本情况：
1、医疗机构：
法人：
2、《医疗机构执业许可证》有□ 无□ 效期：
年
月
日至
年
月
日
3、许可项目：
床位
二、医院感染管理：
1、医院感染管理组织，机构情况
⑴医院感染管理委员会（或小组）
有□ 无□
⑵建立例会制度
有□ 无□
抽查感染管理委员会例会记录
有□ 无□
⑶医院感染管理科(或小组)
有□ 无□
⑷医疗废物管理制度
有□ 无□
⑸一次性医疗用品管理制度（或规定）
有□ 无□
⑹消毒药械管理制度（或规定）
2、医院感染管理工作开展情况
⑴拟定对本单位人员感染控制培训计划
有□ 无□
⑵对本单位开展培训证明相关材料：
①医院感染相关法律法规
有□ 无□
②医院感染相关工作规范和标准
有□ 无□
③消毒隔离或院内感染性疾病的会诊或咨询
有□ 无□
⑶参加医院感染性疾病的会诊或咨询
是□ 否□
⑷参加医院建筑的改建或扩建工作认证
是□ 否□
抽查会议记录
有□ 无□
⑸开展危险因素监测、分析、反馈工作的证明材料
有□ 无□
三、传染病防治相关知识培训
1、对本医务人员开展传染病防治知识、技能培训的计划
有□ 无□
2、组织本单位人员学习传染病防治相关法律法规证明材料
有□ 无□
3、消毒隔离专业技术知识培训的证明材料
有□ 无□
四、疫情报告管理
1、传染病疫情报告管理的组织
有□ 无□
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5、污水排放前消毒质量监测记录
有□ 无□
6、法定检验机构的近期检验报告
有□ 无□
十、医疗废物管理
1、医疗废物管理制度
有□ 无□
2、医疗废物暂存点
有□ 无□
警示标识
有□ 无□
防盗措施
有□ 无□
防雨措施 有□ 无□
容器标识
有□ 无□
3、暂存点人员管理
专人□
兼职 □
无人管理□
4、医疗废物暂存点的管理制度
有□ 无□
5、医疗垃圾与生活垃圾是否分开存放
是□ 否□
6、医疗废物暂存是否有交接记录
有□ 无□
7、暂存点医疗废物处理方式
自行焚烧□
交给集中处理单位□ 十
一、放射卫生管理
1、《医疗机构执业许可证》有经核准登记的医学影像科诊疗科目
是□ 否□
2、取得《放射诊疗许可证》
是□ 否□
年检
是□ 否□
3、有无超范围开展诊疗活动
是□ 否□
4、质量控制与安全防护专（兼）职人员和制度
有□ 无□
5、放射事件应急预案
有□ 无□
6、放射诊疗工作人员职业健康监护档案
有□ 无□
7、放射诊疗工作人员资质
有□ 无□
2年内防护知识培训证明 有□ 无□
8、场所设置电离辐射警告标志和工作指示灯
有□ 无□
9、场所本年度或上一年度状态检测报告
有□ 无□
检测合格
是□ 否□
10、个人剂量计佩戴
是□ 否□
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11、新、改、扩放射诊疗场所
⑴控制效果评价
有□ 无□
⑵达到卫生标准要求（防护设施、机房位置、机房面积）
是□ 否□
⑶新、改、扩建设项目三同时
是□ 否□
12、设备性能检测本年度或上一年度状态检测报告
有□ 无□
检测合格
是□ 否□
13、安全防护用品（根据实际需要检查）
⑴工作人员防护用品：铅围裙□、铅手套□、铅帽□、铅围脖□、铅围脖□、铅椅□等）
⑵受检者防护用品：铅围裙□、铅手套□、铅围脖□、铅床单□ 十
二、职业健康体检机构
1、有职业健康体检诊疗资质
有□ 无□
证件有效
是□ 否□
2、开展放射诊疗仪器
台
防护服务器配备件数
3、规范职业健康体检
⑴体检规范
是□ 否□ ⑵建立管理档案
是□ 否□ ⑶体检医师执业资质
有□ 无□
人
上岗
人
3、职业病信息报告
是□ 否□
报告及时
是□ 否□
4、体检资料保存
是□ 否□
5、本年度或上一年度工作场所进行防护检测
是□ 否□ 十
三、医疗广告
1、有省级卫生行政部门批准《医疗广告证明》
有□ 无□
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2、广告内容合法
是□ 否□
3、超范围的医疗广告内容
有□ 无□
十四、其它
1、聘用非卫生技术人员开展诊疗活动
有□ 无□
2、出租、承包科室
有□ 无□
3、超范围开展执业活动
受检单位陪同人员：
卫生监督员：
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